Módulo: Dietoterapia 2016/2017 Berta Escudero Sánchez

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1 UNIDAD 5. DIETOTERAPIA DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS ALIMENTOS. ÍNDICE 1. Introducción. 2. Clasificación actual de las reacciones adversas a los alimentos. 3. Alergia alimentaria. 4. Principales tipos de alergias alimentarias 5. Pseudoalergia alimentaria. 6. Intolerancia alimentaria. Principales tipos de intolerancias alimentarias. 7. Etiquetado alimentario. Alérgenos alimentarios. Restauración colectiva. 1) INTRODUCCIÓN La mayoría de las personas pueden comer una gran variedad de alimentos sin problemas. No obstante, en un pequeño porcentaje de la población hay determinados alimentos o componentes de alimentos que pueden provocar reacciones adversas, que pueden ser desde pequeñas erupciones hasta reacciones alérgicas graves. Una reacción alimentaria adversa es una respuesta clínicamente anormal a la ingesta de un alimento, ya esté mediada o no por factores inmunitarios. Las reacciones adversas a los alimentos pueden deberse a una alergia alimentaria o a una intolerancia alimentaria. Aunque una de cada tres personas creen que son "alérgicas" a algunos alimentos, la prevalencia real de la alergia alimentaria es tan sólo de un 2% en la población adulta. En la población infantil, la incidencia es superior al 3-7%, aunque la mayoría superan las alergias alimentarias antes de comenzar a ir al colegio. Qué diferencia hay entre alergia alimentaria e intolerancia alimentaria? Las reacciones adversas a los alimentos se confunden frecuentemente con las alergias alimentarias. En muchos casos, dichas reacciones se deben a algún otro factor (quizás una intoxicación alimentaria, una aversión psicológica a un alimento, o una intolerancia a un ingrediente de un alimento). La alergia alimentaria es una forma específica de intolerancia a un alimento o uno de sus componentes, que activa el sistema inmunológico. Un alérgeno (proteína del alimento causante, que en la mayoría de la gente no produce reacciones adversas) provoca una serie de reacciones en cadena en el sistema inmunológico, entre ellas la producción de anticuerpos. Dichos anticuerpos provocan la segregación de sustancias químicas, como la histamina, que produce varios síntomas, como picor, moqueo, tos o trastornos respiratorios. Frecuentemente, las alergias a los alimentos o a sus componentes se heredan, y normalmente se identifican en los primeros años de vida. La intolerancia alimentaria afecta al metabolismo, pero no al sistema inmunológico del cuerpo. Un buen ejemplo es la intolerancia a la lactosa, que se da en ciertas personas por la carencia de una enzima digestiva llamada lactasa, que descompone el azúcar de la leche. 2) CLASIFICACIÓN ACTUAL DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS ALIMENTOS Actualmente se considera que existe alergia alimentaria siempre que aparece una reacción inmunológica, sea ésta mediada o no por anticuerpos IgE, como respuesta a la ingesta de un determinado alimento. Existen distintas clasificaciones, siendo una de las más aceptadas la de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI), publicada en 1995, en la que se diferencian dos grandes grupos (reacciones tóxicas y reacciones no tóxicas). La Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica en su página web para familiares propone la siguiente. 1

2 Clasificación de las reacciones adversas a alimentos Tóxicos internos Tóxica Tóxicos externos No tóxica No inmunológica (Intolerancia) Inmunológica (Alergia o hipersensibilidad) Enzimática Metabólica Farmacológica Indeterminada Mediada por IgE No mediada por IgE (antes intolerancias) Las reacciones tóxicas ocurrirán en todos los individuos expuestos cuando la dosis sea suficientemente elevada. Los compuestos tóxicos pueden ser externos, ocasionándose durante el procesamiento de los alimentos o por contaminantes (microbios, venenos, pesticidas ), y causando toxiinfecciones alimentarias como gastroenteritis, salmonelosis, etc.; o pueden ser tóxicos internos naturales en el alimento (setas venenosas). Estas reacciones tóxicas pueden, en ocasiones, manifestarse de forma similar a las reacciones alérgicas. Las reacciones no tóxicas dependen de la susceptibilidad individual a un cierto alimento, y sólo ocurren en una proporción pequeña de personas. Dentro de estas reacciones no tóxicas encontramos: las que no son producidas por un mecanismo inmunológico o intolerancias, y las que están mediadas por mecanismo inmunológico o alergias. 3) ALERGIA ALIMENTARIA 3.1. En qué consiste una reacción alérgica? El sistema inmunológico generalmente protege al cuerpo de las proteínas extrañas dañinas, generando una reacción para eliminarlas. La alergia se da esencialmente cuando el "sistema inmunológico no funciona bien", y percibe una sustancia normalmente inocua como si fuera una amenaza (un alérgeno), y lo ataca con las defensas inmunológicas del cuerpo. Cuando hay una reacción alérgica real, el cuerpo produce anticuerpos (una proteína que específicamente se une a otra proteína llamada antígeno -en este caso el alérgeno- para neutralizarla y eliminarla del cuerpo). Los anticuerpos conocidos como inmunoglobulina E (IgE) reaccionan ante los alérgenos, y esto a su vez produce una reacción en los mastocitos (células de los tejidos) y los basófilos (un tipo de célula de la sangre). Los mastocitos se encuentran en la superficie de la piel y en las membranas mucosas de la nariz, del aparato respiratorio, los ojos y el intestino. Los mastocitos segregan una sustancia denominada histamina y otras, como leucotrienos y prostaglandinas, que provocan síntomas alérgicos, como los que se enumeran en la Tabla 1. Generalmente, se producen reacciones adversas de forma inmediata, que normalmente son localizadas. Algunas reacciones alérgicas tardan horas o incluso días en desarrollarse desde el momento de la exposición a la proteína extraña. Normalmente se denominan "reacciones de hipersensibilidad retardada". Afortunadamente, la mayoría de las reacciones alérgicas a los alimentos son relativamente leves, excepto en el caso de un número reducido de personas que experimentan una reacción grave con peligro de muerte, que se conoce como anafilaxis. Una reacción anafiláctica se puede producir a los pocos minutos de la exposición y requiere tratamiento médico inmediato. Los cacahuetes son uno de los alimentos que pueden provocar un "shock anafiláctico, que es una peligrosa reacción que se caracteriza por una caída súbita de la presión sanguínea y quien la sufre puede morir de una parada cardiaca, a no ser que se le administre inmediatamente adrenalina, para abrir las vías respiratorias. 2

3 Síntomas de las reacciones alérgicas a los alimentos Respiratorios Moqueo o congestión nasal Estornudos Asma (dificultad para respirar) Tos Sibilancia Trastornos respiratorios Cutáneos Inflamación de labios, boca, lengua, cara y/o la garganta (angioedema) Urticaria Erupciones o enrojecimiento Picazón (prurito) Eczema Gastrointestinales Dolor abdominal Diarrea Náuseas Vómitos Cólicos Hinchazón Sistémicos Shock anafiláctico (shock generalizado grave) Neurológicos Cefalea Migraña Ansiedad Epilepsia Cuál es el tratamiento de estos síntomas? En las reacciones leves a moderadas, se emplean antihistamínicos y/o corticoides, por vía tópica, oral o inhalada, dependiendo del órgano afectado. En reacciones de tipo digestivo no hay tratamiento específico, aunque es importante la rehidratación en caso de vómitos y diarreas persistentes, aportando líquidos y realizando la dieta que recomiende el médico especialista. Puede ser útil también el uso de probióticos siempre que éstos no contengan el alérgeno. En las reacciones graves con reacciones sistémicas y de rápida progresión, el tratamiento de elección es la adrenalina. Existen en nuestro país dos marcas de autoinyectores de adrenalina para el tratamiento de urgencia de la anafilaxia, Altellus y Jext, que todo paciente en riesgo de sufrir una anafilaxia debe llevar consigo en todo momento. 3

4 3.2. Qué personas corren el riesgo de sufrir alergias alimentarias? Conocer los antecedentes familiares es la mejor forma de poder predecir la posibilidad de que haya problemas provocados por alergias alimentarias. Los niños con una madre o un padre alérgico tienen el doble de posibilidades de desarrollar una alergia alimentaria, que los niños cuyos padres no padecen alergias. Si tanto el padre como la madre son alérgicos, el riesgo es de cuatro a seis veces mayor. Se ha demostrado que la lactancia materna reduce el riesgo de sufrir alergias alimentarias, en comparación con aquellos bebés que son alimentados con preparados para lactantes. Parece que la única manera de proteger en alguna medida a los niños que nacen en familias, en las que hay algún familiar directo que tenga alergias, es que se continúe con la lactancia materna durante 6 meses Cuál es la prevalencia de las alergias alimentarias? Es importante destacar que la cantidad de reacciones adversas a alimentos va en aumento, sobre todo en lo que se refiere a las alergias, sin que haya una causa clara del porqué; se habla de diferentes causas que unidas pueden desencadenarlas: contaminación ambiental, exceso de higiene, alimentación poco natural etc. Aún así, se calcula que la prevalencia de las alergias alimentarias es mucho menor de lo que cree el público. Aunque una de cada tres personas afirma ser alérgica a algún alimento, la incidencia real es bastante baja. Gracias a estudios de doble ciego, se ha estimado que el promedio de alergias alimentarias en la población adulta es aproximadamente de un 1-2%. La prevalencia es mayor entre los niños pequeños, y se calcula que un 3-7% sufren alergias. Afortunadamente entre el 80% y 90% superan estas alergias antes de los 3 años. Mientras que las alergias al huevo y la leche de vaca pueden desaparecer, las alergias a los frutos secos, las legumbres, el pescado y el marisco suelen permanecer durante toda la vida del individuo Diagnóstico, tratamiento y prevención de las alergias alimentarias Diagnóstico Para diagnosticar una alergia es importante realizar una exploración física junto con una historia clínica y dietética minuciosa y detallada para intentar relacionar síntomas con alimentos ingeridos. A continuación, se realizará una prueba de punción cutánea (test cutáneo: prick-test) o una determinación de anticuerpos específicos (Ig E) en sangre. Y por último, se confirmará una prueba de supresión-provocación, es decir, una prueba de exposición controlada para confirmar o descartar una posible alergia a los alimentos. Para la realización de la prueba de supresión-provocación se procede de la siguiente manera: 1ª fase. Supresión: consiste en eliminar completamente de la dieta el alimento sospechoso hasta que desaparezcan los síntomas (15 días). Si no hay un alimento claro que resulte sospechoso, se evitarán los alimentos que más frecuentemente provocan reacciones alérgicas. 2ª fase. Provocación o prueba de exposición: consiste en la exposición de la persona al alérgeno en pequeñísimas cantidades y bajo circunstancias controladas. Así se confirma el diagnóstico. Prevención y tratamiento El único tratamiento eficaz al 100% a día de hoy es evitar completamente el alimento de la dieta (diferencia con respecto a intolerancias). Hay que tener especial cuidado en la elección de alimentos procesados puesto que los alérgenos pueden aparecer en numerosos productos de forma enmascarada o con denominaciones desconocidas y pueden ser ingeridos inadvertidamente. Una nueva legislación obliga a que aparezcan en los etiquetados todos los alérgenos. 4

5 Al manipular los alimentos se deben extremar las precauciones para evitar contaminaciones cruzadas. Lo más habitual es el uso de antihistamínicos y corticoides. Es aconsejable, además, que todas las personas alérgicas tengan a mano (en el trabajo, en casa ) epinefrina (adrenalina) inyectable por si hubiera una ingesta accidental del alérgeno. En algunas de las alergias típicamente infantiles: proteínas de leche de vaca y huevo, se puede probar a introducir de nuevos los alimentos porque son alergias que suelen remitir con la edad (4-5 años). Algunos factores que pueden contribuir a la prevención de alergias son: La introducción de la alimentación complementaria junto con la lactancia materna. Evitar la introducción demasiado temprana de estos alimentos. A diferencia de las intolerancias, es más fácil que una alergia remita si se elimina totalmente el alérgeno cuanto antes Qué alimentos suelen causar alergias alimentarias? Aunque se pueden dar reacciones alérgicas a cualquier alimento o componente del mismo, algunas se dan con mayor frecuencia que otras. Los alérgenos alimenticios más comunes son la leche de vaca, los huevos, la soja, el trigo, los crustáceos, las frutas, los cacahuetes y los frutos secos, como las nueces. 4) PRINCIPALES TIPOS DE ALERGIAS ALIMENTARIAS 4.1. Alergia a la proteína de la leche de vaca La alergia a la proteína de la leche de vaca es más común en bebés y niños, especialmente cuando hay antecedentes familiares de alergia. Se da en un 0,5-4% de los bebés y su prevalencia disminuye con la edad. Los síntomas más comunes son los vómitos y la diarrea, aunque las reacciones adversas pueden variar de una persona a otra. Afortunadamente, las reacciones a la proteína de la leche vaca generalmente remiten pronto y la incidencia en niños de más edad y en adultos es mucho menor. Las proteínas son las responsables de la alergenicidad de la leche: CASEINAS: son el 80% de las proteínas de la leche: o Alfa caseina 42% o Betacaseina 25% o Kappacaseina 13% SEROPROTEINAS: las proteínas del suero son un 20% del total de la leche. o Betalactoglobulina 10% o Alfalactoalbumina 5% o Seroalbumina 2% o Inmunoglobulinas bovinas 3% Cuando comienza la lactancia artificial los niños reciben un tipo de leche conocida como leche de inicio y luego leche de continuación, la denominación médica correcta de este tipo de leche para alimentar a lactantes es fórmula adaptada. Estas fórmulas se fabrican a partir de leche de vaca, pero realizando modificaciones para acercarse lo máximo posible a la composición de la leche materna. Se añade suero láctico para que la relación proteínas séricas/caseína pase de 20/80 de la leche de vaca a 40/60 que tienen las fórmulas adaptadas. El inconveniente es el aumento que sufren en betalactoglobulina, esta es una proteína totalmente extraña para la especie humana ya que no existe en la leche materna. Por ello, es una proteína muy alergénica que se introduce en la alimentación del lactante en el momento en que se están estableciendo los mecanismos de tolerancia inmunológica. La caseína, también llamada alérgeno mayor se considera la responsable de la persistencia de la alergia. 5

6 La alerginicidad de la leche de vaca se puede reducir mediante el uso de diferentes tratamientos en el procesamiento de los productos lácteos. El tratamiento térmico desnaturaliza algunas de las proteínas lácteas, reduciendo su alergenicidad. Por este motivo, algunas personas sensibles a la leche pueden tolerar productos con leche esterilizada o evaporada, pero no la leche pasteurizada. Otros procesos lácteos, como la degradación enzimática de las proteínas en péptidos, también pueden reducir la posible alergenicidad de las proteínas del lactosuero. En los productos fermentados, como el yogur, y en los quesos, la estructura de las proteínas lácteas no cambia mucho y por ello, conservan su alergenicidad. Tratamiento: Dieta estricta de eliminación de leche, derivados y productos que la contengan, mientras no se compruebe tolerancia. Excluyendo también leche de cabra y oveja, ya que por la similitud de sus proteínas, puede producir igualmente reacción alérgica. Si se mantiene la lactancia materna, la madre seguirá una dieta sin PLV. Si se establece lactancia artificial se usarán fórmulas especiales siguiendo las recomendaciones del alergólogo. Se debe prestar atención rigurosa al etiquetado de los alimentos, teniendo en cuenta que podemos encontrar leche como alérgeno oculto. Las PLV se encuentran en lácteos y derivados, pero también están presentes en otros productos manufacturados como pan, fiambres, embutidos, pescados congelados, golosinas, conservas, cosméticos y medicamentos. También es destacable la presencia de PLV en cantidades traza en alimentos que originalmente no las contiene, como consecuencia de contaminación industrial, debida a fabricación conjunta con otros alimentos que si tienen PLV, o en la misma cadena de fabricación. Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche. La lactosa, al ser un azúcar, no provoca una reacción del sistema inmunitario, pero hay proteínas que la acompañan y que no se pueden eliminar en los procesos de purificación y ellas pueden desencadenar reacciones en individuos muy sensibilizados. Se recomienda siempre limitar al máximo el consumo de productos industriales. También es muy recomendable que el alérgico porte, en un brazalete, pulsera o chapa identificativa, con letra clara y bien visible, su calidad de alérgico y a qué alimento en concreto lo es. Se debe consultar al médico especialista la conveniencia de llevar adrenalina autoinyectable (ALTELLUS o JEXT), y que paciente, familiares y cuidadores tengan el entrenamiento necesario para su administración. Se debe advertir siempre al médico y al farmacéutico la condición de alérgico y, aún así, ante cualquier medicamento, se debe leer cuidadosamente el prospecto en el apartado de composición. Cuando se confirma un diagnóstico de alergia a la proteína de la leche, es importante asegurarse de que se mantiene una dieta equilibrada y saludable, especialmente durante el crecimiento y desarrollo de los niños. Es esencial contar con el asesoramiento de un dietista titulado para garantizar una ingesta óptima de nutrientes como el calcio, el magnesio, y las vitaminas A, D B2 y B12. El consumo de sardinas y salmón con espinas (en lata) y de verduras verdes cocidas, como el brócoli, ayuda a mantener las ingestas recomendadas de calcio Alergia al huevo El huevo es la causa más frecuente de alergia alimentaria en niños. Suele aparecer antes de los dos años de vida y desaparece en los primeros 6 años. La prevalencia estimada de la alergia al huevo según las fuentes oscila entre 0.5 % y el 2 % de la población infantil, aunque la sensibilización según pruebas cutáneas y laboratorio puede alcanzar el 5%. En general la población más afectada son menores de 5 años. El huevo es junto con la leche, el alérgeno que con mayor frecuencia se encuentra implicado en los pacientes con dermatitis atópica, síntomas digestivos y patología respiratoria asociada por inhalantes. 6

7 Según estudios publicados se habla de obtención de tolerancia de un 55% con una edad media de 6 años. Mediante prueba de provocación se ha visto que el huevo cocido es menos alergénico que el crudo, siendo práctica habitual provocaciones por separado de clara cocida y clara cruda. Muchos niños toleran el huevo cocido introduciéndose en su alimentación, permaneciendo su alergia a huevo crudo. Según diversos estudios la reactividad al huevo es un marcador de riesgo de sensibilización a aeroalérgenos y desarrollo de rinitis y asma a partir de los 5 años de edad, siendo mayor la incidencia si se padece dermatitis atópica. En general, los alérgicos al huevo reaccionan principalmente a la ingesta de la clara. Aunque la yema de huevo tiene diversas proteínas, la clara contiene los alérgenos mayores. Los alérgenos mayores son: Clara: Ovomucoide 11% Ovoalbúmina 54% Ovotransferrina o conalbumina 12% Ovomucina 1,5% Lisozima 3,5 % El Ovomucoide es la proteína más importante como causa de reacción alérgica posiblemente a su mayor resistencia al calor y a la acción enzimática digestiva. La Ovotransferrina y la Lisozima son menos estables al calor y resultan alérgenos más débiles. Yema: Se encuentran tres fracciones proteicas principales: Gránulos Livetinas Lipoproteínas de baja densidad. La a-livetina o albúmina sérica está presente en plumas, carne y huevo de gallina, lo que explica la aparición del síndrome ave-huevo, en el que el paciente presenta síntomas de alergia al inhalar partículas de plumas o comer huevo y carne de gallina. Existe reactividad cruzada entre proteínas de la clara y de la yema, y entre huevos de distintos pájaros (gallina,pavo,pato). Tratamiento: El único tratamiento actual de la alergia al huevo es evitar su ingestión y los alimentos que lo contienen mediante una dieta de exclusión estricta. Puede encontrarse huevo o sus proteínas en productos de pastelería o bollería en general, pan, pastas, fiambres, patés, embutidos, sucedáneos de huevo, caramelos, helados, cremas, flanes, quesos, gelatinas, consomés, sopas, algunas margarinas y salsas. Algunos cereales de desayuno, cafés cremosos y también algunos vinos y cervezas aclarados con clara de huevo. El huevo puede estar oculto en otros alimentos como elemento secundario y en pequeñas cantidades no declaradas ni percibidas de entrada por el paciente, al utilizarse por sus propiedades como emulsionante, abrillantador, clarificador o simplemente como puede aparecer como contaminante en los útiles de cocina o en el aceite en el que se haya cocinado previamente huevo. Las proteínas de huevo deben aparecer en las etiquetas de los alimentos como: albúmina, coagulante, emulsificante, globulina, lecitina o E-322, livetina, lisozima, ovoalbúmina, ovomucina, ovomucoide, ovovitelina, vitelina o E-161b (luteína, pigmento amarillo). No hay que olvidar que existe reacción cruzada entre las proteínas de la clara y yema, y también entre huevos de diversos pájaros (gallina, pato, pavo, gaviota, codorniz). Es necesario prestar atención a productos cosméticos (jabones, geles, cremas, champús). 7

8 Pequeñas cantidades de huevo pueden contaminar los utensilios de cocina y no debe utilizarse para el paciente el mismo aceite en el que se haya cocinado previamente huevo. Algunos medicamentos, preparados vitamínicos o gotas nasales contienen lisozima y en algunos inductores anestésicos se encuentran otros derivados del huevo. Es conocido el riesgo de posible presencia de pequeñas cantidades de proteínas de huevo en las vacunas víricas cultivadas en embriones de pollo. El riesgo de reacción adversa es muy bajo y existen protocolos para garantizar la seguridad en la administración de la vacuna triple vírica con los extractos convencionales Alergia a pescados y mariscos El pescado es, junto al marisco, uno de los alimentos que mayor número de alergias provoca. Sus propias proteínas, la histamina que puede contener y el parásito anisakis pueden causar reacciones alérgicas. España es un país de gran consumo de pescado, por lo tanto es bastante común la alergia a los pescados. La alergia al pescado es una reacción de hipersensibilidad de mecanismo inmunológico. Generalmente es una alergia mediada por IgE, con síntomas inmediatos. Pero también puede haber reacciones de tipo no IgE mediado, a partir de 1-2 horas de su ingestión, produciendo vómitos repetidos, a veces acompañados de diarrea y decaimiento, dolor abdominal, e hipotensión. Los alérgicos a pescado suelen estar sensibilizados a varias familias de ellos, aunque hay alérgicos a una única familia. En España se observa que el gallo, merluza y pescadilla son los que más reacciones suelen dar. Son menos comunes las reacciones a pez espada, caballa, atún. Un bebé con lactancia materna puede presentar una reacción al pescado debido a las proteínas que le llegan a través de la leche de la madre. También puede darse durante la introducción del pescado en niños y en personas de cualquier edad. Aunque los alérgicos al pescado pueden reaccionar a crustáceos y otros mariscos no se ha demostrado reactividad cruzada entre estos alimentos. Las reacciones alérgicas mediadas por IgE al pescado y los mariscos pueden resultar severas y a menudo son causa de la anafilaxia. La ingestión de pescados puede producir en las siguiente 1/2 hora a 2 horas síntomas de prurito bucal, urticaria, etc. Y en algunos casos la inhalación de sus olores (al abrir la nevera, entrar en la pescadería) o vapores (al cocinarlos) episodios de rinitis y/o asma. El contacto con el pescado también puede producir prurito y ronchas locales (pesca, cocina). Estos síntomas pueden darse solos o conjuntamente. La prevalencia en la alergia a alimentos depende en parte de los hábitos alimenticios de la población. En los niños el pescado ocupa el tercer lugar de incidencia después de la leche y el huevo. La alergia causada por pescado o marisco es más duradera en su sensibilización y puede perdurar durante décadas o para toda la vida. De hecho es el alimento responsable del 12-14% de alergias en adultos en España. En estos casos, el único tratamiento probado y eficaz consiste en llevar una dieta exenta de pescado y derivados o del pescado causante, sin olvidar que hay otros productos en el mercado que incluyen entre sus ingredientes diversos componentes de los pescados. Los mayores alérgenos del pescado son unas proteínas llamadas parvoalbúminas. Estas proteínas son específicas para cada especie, aunque son similares entre las distintas especies. A continuación se detallan las especies de pescado de mayor consumo en España: Condrictios: Cazón y Raya Osteictios: o Anguiliformes: Anguila, Congrio o Cupleiformes: Sardina, Boquerón, Salmón, Trucha 8

9 o o o o o Escombriformes: Palometa, Jurel, Atún blanco, Atún rojo, Caballa, Pez espada Gadiformes: Bacalao, Bacaladilla, Merluza Loliformes,Perciformes:Rape,Lubina,Salmonete,Mero,Besugo breca,dorada,dentón Pleuronectiformes: Gallo, Rodaballo, Lenguado Scorpeniformes: Cabracho En el caso de algunos pescados, como puede ser el atún, los distintos métodos de preparación pueden alterar su alergenicidad y favorecer la tolerancia. Algunos individuos toleran el atún en conserva presentando síntomas alérgicos con el atún fresco. Tratamiento: Los niños alérgicos a algún pescado lo suelen ser también a la mayoría de los pescados. Por lo tanto, se recomienda que, cuando un niño sea alérgico al pescado, evite la ingestión de cualquier otro pescado (tanto blanco como azul), hasta que el especialista no le indique lo contrario. En principio, no es necesario evitar otros productos del mar, como crustáceos (gambas, langostinos, cigalas, etc.), cefalópodos (calamares, pulpo) o moluscos (mejillones, almejas, caracoles de mar, etc.). Sin embargo, y dado que con frecuencia se cocinan platos en los que se mezclan ingredientes diversos (pescados o caldo de pescado, crustáceos y/o moluscos), puede existir cierta confusión respecto a cuál de estos ha sido el auténtico responsable de la reacción del alérgico. Además, hay que tener en cuenta que las personas con alergia al pescado pueden tener reacciones tras la ingesta de otros alimentos como carnes de animales (cerdo, gallina, etc.) alimentados con harinas de pescado. Se debe recordar que el pescado se encuentra también formando parte de: Sopas, pizzas, paella, rollitos congelados de cangrejo, pollos alimentados con harinas de pescado, gelatinas, productos enriquecidos con vitaminas u omega 3 cuando son sacados de aceite de pescados, harinas de pescado, vinos. En medicamentos (tabletas o suspensiones de hígado de bacalao). Incluso se utiliza para la elaboración de colas o pegamentos (adhesivo de los sellos y encuadernaciones de libros). Los individuos alérgicos al pescado deberían ser cuidadosos cuando comen en un restaurante. Deberían evitar los restaurantes de pescados y mariscos, debido al riesgo de contaminación a que están expuestas las comidas que no son a base de pescado al tomar contacto con mostradores, espátulas, aceite de cocina, freidoras o parrillas en las que se preparó el pescado. Además, la proteína de pescado puede ser transportada por el aire durante la preparación y provocar una reacción alérgica. Algunos individuos han tenido reacciones tras caminar a través de un mercado de pescados. Recordar que se debe evitar darle alimentos que hayan sido fritos en aceite en el que previamente se haya cocinado pescado, o que hayan sido cocinados en recipientes o manipulados con utensilios previamente utilizados en la elaboración de platos con pescado, y que no hayan sido previamente lavados y enjuagados concienzudamente. Si el paciente alérgico al pescado tiene asma o urticaria, se debe observar si tiene agudizaciones cuando se cocina pescado en casa (aunque el alérgico no llegue a comerlo), cuando entra en una pescadería, o en un bar/restaurante en el que se esté cocinando pescado, etc. En los alérgicos al pescado, se recomienda incluir en la dieta habitual aceites de semillas (girasol, soja, maíz) y frutos secos (siempre que sean tolerados), en cantidades moderadas, por su contribución en el aporte en ácidos grasos insaturados, de características comparables a la grasa saludable propia de los pescados. Por último, se debe tener en cuenta que, las personas que han sufrido infección por Anisakis en alguna ocasión tienen mayor probabilidad de desarrollar una alergia al pescado que tarda 9

10 años en remitir. Así como, se debe tener en cuenta que, con respecto a grupo de los mariscos, son los crustáceos (gamba, langostino y similares) los que mayor alergenidad. Le siguen los bivalvos (marisco de concha: mejillón, ostras, almejas, etc.), y por último, los moluscos (sepia, pulpo, calamar). Además, es importante destacar que existe reactividad cruzada entre mariscos y ácaros Alergia a cacahuetes y frutos secos El cacahuete pertenece a la familia de las leguminosas, pero es considerado como fruto seco por su contenido en aceite. La alergia a los frutos secos se considera una afección importante, ya que comienza a una edad temprana, dura toda la vida y puede ser fatal. Los cacahuetes, también conocidos como manises, y los frutos secos como las almendras, las castañas, las avellanas y las nueces pueden provocar síntomas, incluso aunque el contacto haya sido mínimo, con la piel intacta o por inhalación. La alergia a los frutos secos es una de las alergias alimentarias más frecuentes, aunque su prevalencia varía en función de la edad y la zona geográfica. Esto puede ser debido, entre otros, a factores genéticos o factores ambientales (más exposición a estos alimentos en épocas infantiles). Las encuestas alimentarias realizadas a la población general, muestran que la prevalencia de alergia a los frutos secos se sitúa cerca del 1% de la población. Cabe decir también, que mientras en países como en EEUU y en Francia el cacahuete es uno de los alimentos más implicado habitualmente, en otros países como en España parece ser una causa menos frecuente. En Europa la avellana es el fruto seco que más problemas alérgicos ocasionan y en España, hay estudios que señalan la almendra y la nuez como los más frecuentes. La sensibilización a frutas fresca, sobre todo de la familia de las rosáceas (melocotón, albaricoque...) aparece asociada a la alergia a frutos secos en muchas ocasiones, coincidiendo con la sensibilización al polen. Alérgenos: La identificación de los distintos alérgenos permite explicar las reactividades cruzadas entre los distintos frutos secos y entre éstos y otros alimentos de origen vegetal, pólenes y látex. En la avellana el alérgeno principal, denominado Cor A1, es una proteína de homóloga al alérgeno principal del abedul, lo que explicaría la reactividad cruzada entre ambos. En la almendra, se ha caracterizado la amandina o proteína de almacenamiento principal. En la castaña se ha demostrado la presencia de PTL (proteínas transportadoras de lípidos) que determina la reactividad cruzada con algunos pólenes. También se ha identificado un alérgeno de la familia de las quitinasas, homólogo a otros alérgenos del aguacate y la banana, e implicado en la reactividad cruzada entre éstos y látex. En el pistacho, de la familia de las anacardiáceas, se han descrito PTL que justificarían reactividad cruzada con otros alimentos de origen vegetal. El anacardo, de la misma familia (anacardiáceas) presenta frecuentemente reactividad cruzada con el pistacho. En la nuez, los estudios se han centrado en uno de los alérgenos principales, el Jug R1, que pertenece a la familia de las albúminas. Reactividad cruzada: Los pacientes alérgicos a frutos secos presentan frecuentemente sensibilización a otras sustancias de origen vegetal. Este hecho puede deberse a la existencia de determinantes antigénicos comunes o a una hipersensibilidad coincidente a antígenos no relacionados. 10

11 Alergia a otros frutos secos: Con frecuencia quien presenta alergia a un fruto seco suele presentar reacciones con otros. Se han descrito asociaciones entre varios frutos secos sin que pueda hablarse de grupos de frutos secos que se asocien con más frecuencia. Así, algunos estudios sugieren reactividad cruzada entre la nuez, la avellana y la almendra. Entre la avellana y las semillas de sésamo se han descrito varias proteínas con reactividad cruzada. Entre el anacardo y el pistacho, ambos de la misma familia botánica, también existiría reactividad cruzada. Alergia a pólenes: Frecuente es la asociación de los frutos al polen de abedul, artemisia y gramíneas. Como la relación existente entre la avellana y el polen de abedul. A otras sustancias de origen vegetal: Existe una larga lista de asociaciones entre frutos secos y otros alimentos de origen vegetal. También con látex. Es frecuente la asociación entre castañas, plátanos, aguacates y látex, ya que todos ellos poseen alérgenos identificados como quitinasas de clase 1. Tratamiento: El único tratamiento de la alergia a los frutos secos es la dieta de exclusión y en caso de niños atópicos es la prevención retrasando su introducción en la dieta. En el caso de los frutos secos, al pertenecer a familias botánicas diferentes, puede ser que se toleren algunos y otros no. En general, hasta un tercio de los casos de reacciones anafilácticas puede presentar una segunda ola de síntomas que ocurren varias horas después del ataque inicial; por lo tanto, podría ser necesaria la permanencia del alérgico bajo observación en una clínica o un hospital durante 4 a 8 horas después de la reacción. Se debe advertir siempre al médico y al farmacéutico la condición de alérgico y, aún así, ante cualquier medicamento, se debe leer cuidadosamente el prospecto en el apartado de composición. Con el fin de evitar los alimentos que contengan frutos secos, es importante leer las etiquetas de los alimentos. Incluso hay productos que no son alimenticios, pero contienen ingredientes que podrían causar reacciones adversas en alérgicos a los frutos secos o a los maníes, como los cosméticos y productos de higiene personal Alergia a las legumbres Las legumbres se utilizan como alimento (guisante, alubias, soja, lentejas, garbanzos, cacahuetes) o como espesantes y estabilizantes en alimentos envasados (goma arábiga E- 414, goma tragacanto E-413, guar E-412, algarrobo o garrofín E-410). Las principales especies responsables de reacciones alérgicas son la lenteja, guisante, cacahuete, soja y altramuz. La judía blanca o pinta es la que menos reacciones alérgicas producen en la población infantil española. Son legumbres también: almorta, haba, alfalfa. Además, se utilizan gomas vegetales de leguminosas en la industria alimentaria (goma arábiga, traga canto, garrofín, guar), farmacéutica (goma arábiga, guar), textil (goma guar), de impresión (goma arábiga, guar). 11

12 4.6. Alergia a frutas y verduras Existe una asociación entre estas alergias a frutas y las alergias a inhalantes (pólenes), y el conocido síndrome látex-frutas. Los síntomas más frecuentes son los orofaríngeos, aunque pueden desarrollarse algunas reacciones potencialmente graves. Son de tipo inmediato, aparecen dentro de la primera hora tras la ingestión. Alérgenos: Los alérgenos más importantes son las proteínas siguientes: PR-2: Plátano, patata, tomate PR-3 (quitinasas): Castaña, aguacate, plátano PR-4 (quitinasas): Nabo PR-5 (taumatina): Manzana, cereza, pimiento, kiwi, uva PR-10 : Manzana, cereza, albaricoque, pera, apio, zanahoria, avellana patata, perejil PR-14 (Proteínas transportadoras de lípidos): Melocotón, manzana, cereza, albaricoque, ciruela, soja, espárrago, lechuga, uva y zanahoria Profilinas: Gran variedad de frutas y hortalizas Proteasas: Papaya, higo, piña, kiwi, soja, melón Tratamiento: El tratamiento de la alergia a frutas y hortalizas es su prevención. El alergólogo, una vez diagnosticada, indicará los alimentos a evitar y pautará la dieta basada en su evitación. En niños alérgicos a frutas introducir las frutas exóticas con precaución, vigilar posibles reacciones a pólenes y en alérgicos a plátano, kiwi, castaña y/o aguacate vigilar posibles reacciones a látex. En las frutas de carácter estacional, pueden producirse reacciones a frutas que en temporadas anteriores eran toleradas. También se recomienda pelar la fruta, ya que algunos alérgenos se encuentran en la piel. Parece ser que algunos tratamientos mediante vacunas para la alergia a determinados pólenes, pueden mejorar la alergia a las frutas que están asociadas a ese polen. Además, en los últimos años se está investigando en el desarrollo de vacunas sublinguales específicas. Las frutas pueden estar ocultas en los siguientes alimentos: Aromas (medicinas, chucherías, pasta de dientes) Yogures y otros postres lácteos Zumos Macedonias Potitos Cereales, chocolates, tartas, pan, helados, gelatinas (con frutas) Frutas escarchadas y frutas desecadas (ejemplo: orejones) Se recomienda siempre limitar al máximo el consumo de productos industriales. Asociación pólenes y alimentos en España Gramíneas: Tomate, cacahuete, rosáceas, melón, sandía Artemisa: Rosáceas (melocoton, níspero. nectarina, manzana, fresa, pera, escaramujo, etc.), semilla de girasol, miel y alimentos vegetales en general Plantago: Melón Plátano de sombra: Avellana, cacahuete, plátano, manzana, apio, maíz, garbanzo, lechuga 12

13 4.7. Alergia a cereales Es importante diferenciar entre alergia a cereales y celiaquía. La celiaquía es una enteropatía (enfermedad intestinal por mala absorción) crónica. Tiene una base inmune y un fondo genético pero no es una enfermedad IgE mediada, como ocurre en las alergias. Pese a las diferencias en diagnóstico y tipo de reacción, el tratamiento será el mismo, la dieta estricta de exclusión. La harina de trigo, cebada, avena, etc. pueden ser causa de alergia alimentaria en cualquier edad. La alergia al arroz es hasta 6 veces más frecuente en los adultos que en los niños. Actualmente se tiende a retrasar la introducción de cereales en lactantes. Nunca se inicia antes de los 4 meses, pero lo más normal es introducirlos a los 5-6 meses (cada vez más a los 6 meses). Alérgenos: Los cereales contienen numerosas proteínas con poder alergénico. Los principales alérgenos de cereales son proteínas de reserva (como el gluten de trigo) y otras proteínas que protegen al grano de ataques de hongos, bacterias o insectos. Se ha considerado que las globulinas y gluteínas son los antígenos responsables de la hipersensibilidad inmediata frente a los cereales ingeridos, mientras que en el asma producida por inhalación de harina (enfermedad del panadero) las albúminas serían los alérgenos más importantes. En la celiaquía hay una afección causada por una reacción a determinadas proteínas, llamadas prolaminas. El trigo, la cebada y el centeno son especies de gramíneas. En la composición de sus semillas intervienen diferentes clases de proteínas: las solubles y las insolubles. Las proteínas solubles constituyen el 25% de las proteínas de las semillas y numerosos estudios han confirmado su importancia en las repuestas mediadas por IgE, tanto por su papel en la dermatitis atópica como en la sensibilización inhalatoria. Las gramíneas son la causa más frecuente de alergia respiratoria en España y Europa. Las gramíneas son muy abundantes y las podemos dividir en gramíneas espontáneas, que son las que crecen solas en los bordes de los caminos y las gramíneas cultivadas o cereales, como el trigo, cebada y centeno. Por la extensa distribución y su grado de alergenidad es el polen más importante. Presenta reactividad cruzada entre todas, es decir, que las personas alérgicas a gramíneas, generalmente, lo son a todos los pólenes, sean salvajes o de cultivo. Durante el período polínico, la fruta con piel y sin lavar puede contener en la superficie granos de polen impactados que pueden ocasionar dermatitis y picor o inflamación de la boca. Sin embargo, no existe reactividad cruzada entre alergia respiratoria a gramíneas y alergia alimentaria a cereales. La mayoría de pacientes con alergia a gramíneas consumen cereales sin problemas. Tratamiento: La clave será como siempre una dieta estricta de exclusión, tanto del cereal como de los productos que lo contengan. Los alérgicos a los cereales, lo son a sus proteínas y, en teoría, toleran bien las grasas extraídas de ellos. Así, la mayoría de los alérgicos al maíz tolerará el aceite de maíz, especialmente cuando esté altamente refinado. Sin embargo, no puede descartarse la contaminación de dichos aceites con proteínas residuales del mismo cereal. Se recomienda siempre limitar al máximo el consumo de productos industriales y una lectura cuidadosa del etiquetado. 13

14 Cuando en el etiquetado aparece el producto vegetal sin más especificaciones (leche vegetal, grasa vegetal, caldo vegetal, etc.) evitaremos el consumo de dicho producto hasta conocer su composición exacta. TRIGO Los productos del trigo se encuentran en muchos alimentos. Con el fin de evitar los alimentos que contienen trigo, es importante leer bien las etiquetas de los alimentos. A continuación se detalla cómo leer una etiqueta para una dieta libre de trigo: Evitar los alimentos que contengan cualquiera de los siguientes ingredientes: migas de pan, salvado, extracto de cereal, cuscús, galletas saladas, harina enriquecida, harina, gluten, harina de trigo sin cernir, harina con un contenido elevado en gluten, harina alta en proteína, escanda, gluten vital, salvado de trigo, germen de trigo, malta de trigo, almidón de trigo, harina de trigo entero. También otros ingredientes pueden indicar la presencia de proteína de trigo: almidón gelatinizado, proteína vegetal hidrolizada, kamut, almidón de los alimentos modificado, almidón modificado, condimentos naturales, salsa de soya, almidón vegetal, chicles. Para realizar correctamente la dieta de exclusión de trigo se debe tener en cuenta el siguiente listado de alimentos no permitidos: Bebidas: bebidas de cereales, sustitutos del café, bebidas hechas con productos del trigo: cerveza, cerveza sin alcohol. Polvos para bebidas de chocolate instantáneo. Panes y cereales: pan blanco o integral, pan rallado, panecillos. Roscas, panecillos dulces, magdalenas, tostadas francesas, bizcocho tostado, panecillos. Mezclas preparadas para hacer bizcochos, panes y panecillos. Pan de maíz, pan de patata o pan de soya, a menos que esté hecho sin harina de trigo o derivados. Cereales hechos de harina, trigo o aquellos a los que se les ha añadido productos del trigo o malta. Bizcochos, crackers y galletas saladas. Sémola, cuscus. Postres: pasteles, pastelillos, merengues comerciales, helado, sorbete, barquillos. Galletas, polvos preparados o pudín envasado que contenga harina de trigo. Galletas integrales, roscas. Huevos: No permitidos: suflés o huevos cremosos hechos con productos del trigo. Grasas: cualquier aderezo de ensalada espesado o salsa con harina de trigo o productos del trigo. Fruta: frutas machacadas con cereales. Carne, pescado, aves: todas las carnes empanadas o pasadas por harina que contengan relleno como el pan de carne, las salchichas de frankfurt, las salchichas o las hamburguesas de carne preparadas. Leche y productos lácteos: leche malteada, bebidas lácteas que contengan cereal de trigo en polvo o productos del trigo. Requesón con almidón modificado u otros ingredientes que contengan trigo. Patatas y pasta: patatas horneadas con pan rallado. Fideos, espaguetis, macarrones y otros productos de pasta preparados con harina de trigo o sémola. Cuscus. Sopa: sopas cremas, a menos que estén hechas sin harina de trigo. Sopas con fideos o de letras. Sopa espesada con harina de trigo. Dulces: dulces de chocolate que contengan malta, dulces con extracto de cereal. Vegetales y hortalizas: vegetales combinados con productos del trigo. Vegetales apanados o pasados por harina. Varios: productos de malta, salsas espesadas con harina de trigo. Glutamato de sodio (MSG), ablandadores de la carne que contengan MSG, alimentos orientales preparados sazonados con MSG, salsa de soja. ARROZ Podemos encontrar arroz en el sake (licor japonés) así como en los licuados de arroz en tiendas de dietética. MAIZ El maíz es un alérgeno difícil de eliminar puesto que se encuentra en forma de almidón en muchos productos elaborados. Contienen maíz y por lo tanto hay que eliminar en la dieta de 14

15 exclusión: Levadura en polvo, caramelo (suele usarse jarabe de maíz), dextrina, maltodextrina, dextrosa, fructosa, azúcar invertido, jarabe invertido, malta, jarabe de malta, extracto de malta, mono y diglicéridos, glutamato monosódico, sobitol, almidón. Recordar que se debe evitar darle alimentos que hayan sido fritos en aceite en el que previamente se haya cocinado rebozados, o que hayan sido cocinados en recipientes o manipulados con utensilios previamente utilizados en la elaboración de platos rebozados, y que no hayan sido previamente lavados y enjuagados concienzudamente Alergia a aditivos alimentarios Los aditivos llevan usándose desde hace años y su empleo se ha convertido en una práctica habitual de la industria. Como consecuencia, la población ha incrementado notablemente la exposición a los mismos, particularmente en alimentos procesados, lo cual ha contribuido a crear un nuevo entorno en el intestino, favoreciendo el desarrollo de reacciones adversas. Se calcula que existen unas sustancias con estas características y más de dos terceras partes de los productos que consumimos diariamente los contienen. Su naturaleza es variable siendo algunos naturales y otros de síntesis, y aunque generalmente son proteínas en diferentes formas, también pueden ser polisacáridos o grasas complejas. Las reacciones adversas que pueden producir se dividen en 2 grandes tipos: 1. Reacciones alérgicas mediadas por un mecanismo inmunológico: Los más frecuentemente implicados son los colorantes, sobre todo del tipo azoico. 2. Reacciones de intolerancia o idiosincrasia, de mecanismo no inmunológico, en la mayoría de casos desconocido. Aunque no existen grandes estudios que lo demuestren parece ser que la gran mayoría de reacciones a los aditivos alimentarios pertenecen a este segundo tipo, es decir, reacciones de intolerancia más que de alergia en sí misma. La sintomatología clínica atribuida a los aditivos alimentarios es muy amplia siendo los síntomas más comunes aquellos que afectan al aparato respiratorio (particularmente asma y rinitis) y la piel (urticaria y angioedema, dermatitis de contacto, etc). En casos extremos, consumir un alimento al cual una persona está muy sensibilizada puede llegar a causar una reacción de gravedad, llamada anafilaxia. Los colorantes son los aditivos mas frecuentemente implicados en reacciones, de ellos la tartracina (colorante amarillo) es el mas relacionado con urticaria crónica y asma. Entre los conservantes, se ha demostrado que los sulfitos (comidas preparadas, deshidratados) pueden producir cuadros asmáticos, cuadros anafilácticos y eritema. Los benzoatos (bebidas carbonatadas, zumos) han sido relacionados como causantes de urticaria y angioedema. El glutamato monosódico es el responsable del "síndrome del restaurante chino" y los nitritos pueden producir. Se estima que entre un 5-10% de urticarias crónicas en población adulta, se deben, al menos en parte, a algún tipo de reacción adversa a los aditivos. Los aditivos alimentarios son sustancias que se emplean para una mejora de las características de los alimentos. Dado que un cierto número de ellos no posee ninguna propiedad nutritiva, han de ser completamente inocuos en las concentraciones habitualmente empleadas. No obstante, debido a que su implicación en cuadros alérgicos se ha relacionado científicamente, se hace necesario acotar mejor las concentraciones, los grupos de población y los niveles de consumo aceptables. Aunque se han intentado varias formas de tratamiento, hoy en día se sabe que el único método eficaz es hacer una buena dieta de exclusión del aditivo o aditivos implicados, lo cual a menudo 15

16 no es nada fácil debido a la gran distribución de los mismos y a los defectos del etiquetado de productos. En el caso de los aditivos, los procesos agudos están más relacionados con intolerancias que no con alergias. Normalmente estas reacciones se deben a consumos excesivos o a una especial sensibilidad en los consumidores. Entre los diversos aditivos a los que conviene prestar atención destacan: Colorantes: elevado consumo, sobre todo de tartracina puede inducir la aparición de síntomas alérgicos o similares a los alérgicos, aunque a un reducido grupo de población sensible. Benzoatos: sustancias que pueden dar lugar a reacciones de sensibilización o de intolerancia. Aspartame: Induce a problemas, pero sólo en individuos sensibles, por lo que se hace necesario leer las etiquetas, a fin de prevenir su consumo en fenilcetonúricos. Glutamato monosódico: conocido aditivo causante del llamado síndrome del restaurante chino; causa afecciones en personas sensibles tras el consumo de cantidades muy elevadas de aditivo. Otros: se han descrito conservantes como los nitritos o los sulfitos como potencialmente inductores de reacciones de intolerancia. 5) PSEUDOALERGIA ALIMENTARIA 5.1. Déficit de DAO La falsa alergia o pseudoalergia es una reacción adversa que surge tras la ingesta de sustancias con cierta actividad farmacológica, como son las aminas opresoras: dopamina, tiramina e histamina. Los alimentos pueden contener o pueden provocar la liberación de estas sustancias que son las causantes de síntomas. Los síntomas son similares a los de las alergias porque en ambos tipos de reacciones hay una sustancia común que es la histamina (causante de síntomas), sin embargo, en las pseudoalergias no hay intervención alguna del sistema inmunológico y por lo tanto no hay formación de anticuerpos; en un análisis de sangre no aparecería elevada la Ig E. La brusca liberación de histamina (también otras aminas vasoactivas) produce modificaciones en los procesos normales de vasodilatación y vasoconstricción. Los motivos que pueden desencadenar éste tipo de reacciones son: 1. La ingesta de alimentos ricos en sustancias histamino liberadoras entre ellas la tiramina o la feniletilamina. 2. La ingesta de alimentos que directamente son ricos en histamina. Los alimentos más ricos en histamina son los pescados poco frescos. Alimentos como vinos, quesos, frutas y verduras: tomate maduro, espinacas, habas, col, fresas, plátano, aguacate, uvas, cítricos; embutidos, pescados y mariscos poco frescos o congelados: sardinas, anchoas, arenques, atún, caviar; cerveza y chocolate, entre otros, contienen histamina o hacen que se libere dicha sustancia. Cada paciente debe descubrir qué cantidad de estos alimentos puede ingerir y cuál es su propio nivel de tolerancia a partir del cual pueden aparecer síntomas. Esto es importante a la hora de aplicar una dieta. Una vez se ha descartado mediante análisis que no se trata de una alergia, hay que tomar una serie de medidas tanto de prevención como de tratamiento: Es preferible consumir alimentos lo más frescos posibles (sin procesados), es decir, sin envase ni conservación de ningún tipo. (Dentro del grupo de los cereales se deben consumir los exentos en gluten pues parece que las pseudoalergias tienen alguna relación con esta intolerancia). 16

17 No se deben consumir alimentos con alto contenido en histamina o histaminoliberadores durante algunos días para que remitan los síntomas. Una vez han desaparecido (15 días) se permite volver a consumirlos con moderación. Se ha demostrado que uno de los factores de riesgo en la aparición de pseudoalergias es la ingesta desequilibrada; el consumo de grandes cantidades de un mismo grupo de alimentos pueden llevar a la acumulación de estas sustancias y provocar los síntomas (lácteos fermentados, pescados en conserva o ahumados etc.) Si la dieta es variada es más difícil que aparezcan. El Déficit de DAO es una alteración en el metabolismo de la histamina alimentaria que se presenta cuando hay poca actividad de la enzima DiAminoOxidasa (DAO), es decir, cuando por algún motivo se crea una deficiencia considerable en la actividad funcional de la enzima más importante en la metabolización de la histamina. Al existir una desproporción entre la histamina ingerida o liberada por las células que la almacenan en el organismo, y la capacidad de metabolizarla, se produce la acumulación de histamina en plasma y la aparición de los efectos adversos. En gente sana, la histamina proveniente de la dieta es degradada rápidamente por la enzima DiAminoOxidasa (DAO), pero en personas con baja actividad de ésta amina oxidasa se tiene el riesgo de sufrir lo que algunos referencian como histaminosis alimentaria o intolerancia a la histamina. A diferencia de la alergia alimentaria, la aparición de los síntomas o efectos adversos, no está ligada al consumo de un alimento concreto, sino que puede asociarse a una amplia gama de alimentos con contenidos variables de histamina, incluso pueden aparecer síntomas después del consumo de productos con niveles bajos de histamina. Esto supone una dificultad a la hora de establecer una dosis máxima tolerable, de hecho todavía no existe un consenso claro sobre este valor. Síntomas: migrañas, cefaleas, urticaria, psoriasis, piel atópica, asma, intestino irritable, estreñimiento, hinchazón, dolor muscular, fibromialgia, vómitos, fatiga crónica, etc. En la infancia y en la adolescencia se ha relacionado el déficit de DAO con TDAH. 6) INTOLERANCIA ALIMENTARIA La intolerancia alimentaria puede tener síntomas similares a los de una alergia (entre ellos náuseas, diarrea y dolor abdominal), sin embargo el sistema inmunológico no interviene en las reacciones que se producen de la misma manera. La intolerancia alimentaria se da cuando el cuerpo no puede digerir correctamente un alimento o uno de sus componentes. Mientras que las personas que tienen realmente alergias alimentarias necesitan generalmente eliminar el alimento causante de su dieta, las personas que sufren una intolerancia pueden consumir pequeñas cantidades del alimento o del componente alimenticio, sin que se den síntomas, excepto en el caso de personas que sean sensibles al gluten o al sulfito. Las principales diferencias de la intolerancia con respecto a las alergias y pseudoalergias son que no hay liberación de histamina. Con respecto a las alergias, no hay intervención del sistema inmunitario, y por lo tanto, no es posible la detección de anticuerpos específicos. Excepción: intolerancia al gluten: además de la imposibilidad de digerir el gluten y del daño intestinal, hay un componente inmunológico en esta enfermedad Intolerancia a la lactosa La lactosa (galactosa + glucosa) es el azúcar que se encuentra en la leche. Normalmente, la enzima lactasa, que está presente en el intestino delgado, descompone la lactosa en azúcares más simples (glucosa y galactosa), para que puedan ser absorbidos por el torrente sanguíneo. Cuando la actividad de la enzima es demasiado baja, la lactosa no se puede digerir, y pasa al intestino grueso, donde es fermentada por las bacterias de la flora intestinal. Esto puede provocar síntomas como flatulencia, dolor, hinchazón, gases, vómitos y diarrea. 17

18 La cantidad de leche y productos lácteos que puede producir síntomas de intolerancia varía mucho. Algunas personas que tienen una baja actividad intestinal de lactasa pueden tomarse un vaso de leche sin experimentar ninguna molestia. Igualmente, los quesos duros, debido a su contenido bajo en lactosa, y los productos de leche fermentada, como el yogur, normalmente son bien tolerados. Además, se puede mejorar la tolerancia en personas sensibles, si se consumen alimentos que contienen lactosa como parte de las comidas, y se reduce la cantidad de alimentos ricos en lactosa que se ingieren de una sola vez. Tipos de intolerancia: Intolerancia primaria genética: progresiva e incurable. Se produce una pérdida progresiva de la producción de enzima lactasa irrecuperable. Solo se alivian los síntomas con la suspensión total de la ingesta de leche y derivados. Intolerancia secundaria: temporal y curable. La disminución de la lactasa es secundaria, ya que provoca un daño intestinal temporal que tiene otras causas. Una vez la persona está curada y cuando la mucosa intestinal se he regenerado, desaparece la intolerancia a la lactosa. Intolerancia total/intolerancia parcial. Pruebas diagnósticas: Test del hidrógeno en aliento. Al paciente se le suministra una solución de lactosa (25-50 g de lactosa en ml de agua) y a intervalos posteriores de tiempo de 15 minutos se le hace soplar en unas probetas. Cuando los azúcares no digeridos son transportados al intestino grueso, las bacterias presentes allí lo utilizarán como alimento creando hidrógeno como producto de desecho. El hidrógeno es absorbido por el caudal de sangre y expedido en la respiración. El hidrógeno detectado en la respiración indica que el azúcar ha entrado en el intestino grueso no habiendo sido bien absorbido en el intestino delgado. Se debe constatar un aumento del hidrógeno en la respiración tras la ingesta de la lactosa y en base al resultado se determinará su grado de intolerancia. Test sanguíneo de sobrecarga de lactosa. Primero al paciente se le hace una extracción de sangre para conocer su glucemia basal. Después, como en el test del hidrógeno, se le suministran 100 gramos de lactosa en una solución con agua. Seguidamente pasados 60 y 120 minutos se toman de nuevo muestras de sangre. Si no se produce la liberación de la glucosa -por la ausencia de la acción de la lactasa- no se produce una absorción de la glucosa al torrente sanguíneo a través de la pared intestinal y por tanto no se incrementa el nivel de glucosa en la sangre y por tanto se puede decir que existe una intolerancia a la lactosa. Se puede afirmar que existe intolerancia a la lactosa si la glucemia después de la toma de la lactosa no sube más de 14,4mg/dl respecto al valor basal (inicial). La sensibilidad a la lactosa puede variar ampliamente, algunas personas notan sus efectos de forma inmediata tras consumir pequeñas cantidades, mientras otras tienen un umbral de sensibilidad más alto y es más difícil de observar su relación causa-efecto. Dependiendo del nivel de intolerancia, cada persona tolerará una cantidad más o menos alta de lactosa al día. Hay personas que permanecen de forma asintomática toda su vida si no sobrepasan una determinada cantidad de lactosa al día. Así nos encontraremos con personas que toleran perfectamente los quesos (que contienen si son curados muy poca lactosa) o los yogures (dónde gracias a sus bacterias parte de la lactosa se ha convertido en ácido láctico) y en cambio presentan síntomas claros al ingerir un vaso de leche. Cada persona debe conocer cuál es su nivel de tolerancia. La sensibilidad puede también cambiar con el tiempo y con el estado general de salud. Un episodio agudo de diarrea, causada por una infección, puede reducir temporalmente los niveles de lactasa y hacer más sensible a la lactosa de forma temporal. Sensibilidad lactosa: Alta: cantidad diaria tolerada (1-4 g). Media: cantidad diaria tolerada (5-8 g). Baja: cantidad diaria tolerada (9-12 g)- 18

19 La falta de leche en la dieta puede producir falta de Calcio, Vitamina D (necesaria para la absorción del Calcio), Riboflavina y proteínas. Las complicaciones más comunes son la pérdida de peso y la malnutrición. Por tanto, resulta esencial consumir otros productos ricos en estas sustancias, así como las dosis diarias recomendadas de vitamina A, C, Fósforo, Magnesio y Potasio (los cuáles ayudan a la absorción del calcio). Fuentes alternativas de obtención: Calcio: Sardinas, salmón, tofu, gambas, col, espinacas,... Vitamina D: Aunque la crea el propio organismo cuando se expone al sol, una rica fuente es el hígado de bacalao. Desde hace unos años se puede encontrar en el mercado marcas de leche cuya lactosa se ha eliminado o hidrolizado previamente de forma parcial llamándose bajas en lactosa o total sin lactosa. También se pueden encontrar suplementos de lactasa en forma de pastilla/cápsula que permiten consumir productos lácteos. Se recomiendan para uso esporádico si se come fuera de casa y no se está seguro de si los platos contienen o no lactosa. Estas pastillas lo que hacen es aportar a nuestro organismo la lactasa que necesitamos para desdoblar la lactosa de una comida en concreto, así que se deberán tomar cada vez que se haga una comida porque su efecto es momentáneo Intolerancia al gluten El gluten es una glucoproteína que se encuentra en cereales de consumo habituales como el trigo, la cebada, el centeno o la avena (aunque con este último cereal existe controversia), y en otros cereales que son de uso menos frecuente como la espelta o trigo salvaje y el triticale (mezcla de trigo y centeno) o el kamut. Algunos cereales libres de gluten son: el arroz y el maíz, y los pseudocereales como quinoa, amaranto, el tef y el mijo. La enfermedad celíaca, también llamada intolerancia la gluten, enteropatía por gluten o esprúe celiaco es una intolerancia permanente que se puede diagnosticar a cualquier edad. El motivo por le que se produce es que nuestro organismo no dispone de las enzimas necesarias para digerirlo completamente. La enfermedad celiaca es una enfermedad sistemática autoinmune caracterizada por la intolerancia permanente y crónica al gluten, concretamente a la fracción de las prolaminas que forman las gliadinas contenidas en el gluten. La padecen personas que están predispuestas genéticamente y se caracteriza por una lesión de la mucosa del intestino delgado que provoca una atrofia de las vellosidades intestinales. Esta atrofia produce una inadecuada absorción de los nutrientes de los alimentos con los consiguientes problemas como son: desnutrición y pérdida de peso, esteatorrea, diarrea crónica, hinchazón abdominal, fatiga, anemia, problemas de crecimiento y desarrollo en niños, etc. Si se sospecha de un caso de celiaquía, se debe acudir a un médico especialista (gastroenterólogo) y consultarle acerca de los síntomas. A continuación, se procederá a realizar un análisis de sangre, para ver si se detectan los anticuerpos típicos de la celiaquía (transglutaminasa IgA). Si el resultado del análisis es positivo, se complementa con una biopsia de intestino delgado. Si se constata que las sospechas eran ciertas y el paciente es celíaco, tan solo queda una posibilidad para la terapia: llevar una dieta estrictamente libre de gluten. En España, es la enfermedad crónica intestinal más frecuente. No se debe confundir la celiaquía con la alergia al gluten ni con la sensibilidad al gluten. Las pruebas que son determinantes para el diagnóstico de esta última, son: estudio genético, estudio inmunológico, pruebas cutáneas, endoscopia intestinal, biopsia intestinal. Sus síntomas se relacionan con dolores osteoarticulares y musculares, fatiga y cambios de comportamiento. Normalmente se pueden conseguir listas de alimentos sin gluten en los centros locales de información dietética y en las asociaciones de apoyo relacionadas con enfermedad celiaca. Cuando se elimina el gluten de la dieta, el intestino se regenera gradualmente, y desaparecen los síntomas. 19

20 De forma enmascarada pueden contener gluten: salsas (Ketchup y mostaza), sopas preparadas, conservas, postres lácteos, chocolate, chicle y golosinas, helados, sucedáneos de marisco, sucedáneo de café y fiambres Otras intolerancias Ø Intolerancias a aminoácidos Existen unas 50 intolerancias a aminoácidos provocadas por alteraciones enzimáticas. El único tratamiento en este caso consiste en reducir el aminoácido de la dieta (no eliminar porque se suele tratar de aa esenciales). Las más importantes son: Fenilcetonuria ( PKU, oligofrenia fenilpirúvica o enfermedad de folling) Es la intolerancia a aminoácidos más frecuente. Consiste en la intolerancia a la fenilalanina por un déficit de fenilalanina hidroxilasa que la transforma en tirosina en el hígado. Se puede diagnosticar con la presencia de ácido fenilpirúvico en orina. Se suele detectar hacia el primer año de vida que es cuando los síntomas (deficiencia mental, convulsiones, hiperreflexia) se hacen más evidentes. Para prevenir la aparición de los síntomas se realiza una prueba a todos los neonatos a las 48 horas después del nacimiento. El tratamiento consiste en reducir la ingesta de este aminoácido de la dieta, aunque no del todo puesto que es esencial e imprescindible para el crecimiento. Si se detecta en los primeros días de vida y se comienza el tratamiento, no aparece ningún síntoma. Hacia los 6 años tiene poco efecto y en adultos ninguno. La cantidad de fenilaalanina a aportar nunca es la misma puesto que depende del grado de déficit de la fenilalanina hidroxilasa y el déficit depende de cada persona; así pues la cantidad de fenilalanina a ingerir se establece en función de los niveles de este aminoácido en la sangre (debe rondar los 4-10 mg/dl). El lactante debe ingerir una fórmula láctea especial como alimento principal sin eliminar completamente la lactancia materna. Los alimentos ricos en fenilalanina son todas las fuentes de proteínas de origen animal: leche (materna y de vaca), huevos, carnes y pescados. Además existe un edulcorante (aspartamo) que es rico en fenilalanina y debe ser evitado. Puesto que resulta complicado ajustar la cantidad de proteínas a través de la dieta, tanto en esta intolerancia como en otras se suelen eliminar completamente las fuentes de proteínas de la dieta y se aporta la pequeña cantidad que se necesita de cada tipo de aminoácido con fórmulas de alimentación artificial. Alcaptonuria Consiste en el déficit de una oxidasa del ácido homogenístico que es un metabolito intermedio de la fenilalanina, del triptófano (aa aromáticos: esenciales) y de la tirosina (no esencial: derivado de fenilalanina: precursor de las hormonas del tiroides), de las catecolaminas (la adrenalina, la dopamina, la noradrenalina) y de la melanina. Es mucho menos frecuente que la anterior y suele aparecer hacia los 30 años. El síntoma típico es el dolor en las articulaciones por acumulación de ácido homogenístico. Un síntoma muy llamativo es que la orina se vuelve de color pardo o negro al contacto con el aire. Otras complicaciones que pueden aparecer son: insuficiencia de la válvula mitral (corazón) y cálculos renales (por acumulación de ácido homogenístico en ambos). 20

21 El tratamiento dietético consiste en disminuir todas las fuentes de fenilalanina (alimentos proteicos de origen animal), de triptófano (origen animal y además la soja, los frutos secos y algunas frutas) y de tirosina (pescado, almendras, semillas de calabaza y sésamo, garbanzos y lentejas). En definitiva, reducir la cantidad de todos los alimentos proteicos, ya sean de origen animal o vegetal algunas frutas. (A veces se hace necesario la aplicación de fórmulas de alimentación artificial). Leucinosis La orina y sudor de estos pacientes desprende un olor dulzón como a miel de arce. Consiste en la intolerancia a los aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina y valina) por un déficit en una enzima (descaboxilasa cetoacidótica) que metaboliza tanto estos aminoácidos como sus metabolitos (cetoácidos). La acumulación en sangre de estos aa y de sus metabolitos provocan efectos tóxicos a nivel cerebral: retraso mental, convulsiones, espasmos Se puede detectar en fases muy precoces, es decir hacia los doce meses con falta de interés por el medio, irritabilidad (igual que fenilcetonuria). El tratamiento dietético consiste en reducir el aporte de leu., ile., val., eliminando los alimentos proteicos de origen animal y reduciendo algo los de origen vegetal puesto que su contenido en aa ramificados es menor. Resulta complicado controlar el aporte de proteínas así pues a veces se eliminan todos los alimentos proteicos de la dieta y las proteínas se aportan en forma de preparados especiales (alimentación artificial). Homocistinuria Consiste en un aumento en la concentración de homocisteína (metabolito) y su precursor, la metionina (aa esencial), disminuyendo los niveles de cisteína (aa no esencial derivado de metionina) y de glutatión reductasa (potente antioxidante). Los síntomas son neurológicos y también pueden ser óseos, oculares y vasculares. El tratamiento consiste en reducir la metionina de la dieta (alimentos proteicos de todo tipo) y aportar suplementos de vitamina B6 (cofactor de las enzimas deficitarias: favorece su efecto). Ø Intolerancia a glúcidos: Fructosemia, Galactosemia, Isomaltosa, Trehalosa Aparte de la intolerancia a la lactosa existen otras alteraciones provocadas por déficit de enzimas que actúan bien a nivel de la digestión o del metabolismo intermedio de estos glúcidos y que además suelen tener un componente hereditario. Estas intolerancias suelen tener síntomas típicos de las malabsorciones como distensión abdominal, diarrea y flatulencias. Intolerancia a la fructosa o frutosemia. Se deben eliminar la fructosa y la sacarosa (glucosa+fructosa). Así pues se deben excluir de la dieta alimentos como las frutas, verduras, azúcar, miel, bebidas refrescantes azucaradas y la mayor parte de los productos manufacturados ya sean dulces o salados: tipo galletas saladas, caldos de carne, salsas, algunas conservas y muchos fármacos en forma de jarabes. Intolerancia a la galactosa o galactosemia. Con síntomas digestivos y no digestivos a nivel renal, hepático y cerebral. Se debe excluir de la dieta además de la galactosa, la lactosa; en definitiva los lácteos. Intolerancia a la isomaltosa. La isomaltosa no se ingiere tal cual en los alimentos sino a partir de los almidones de la patata y el trigo. Estos alimentos se sustituirán por arroz y maíz. 21

22 Intolerancia a la trehalosa, presente exclusivamente en las setas. Módulo: Dietoterapia 7) ETIQUETADO ALIMENTARIO. ALÉRGENOS ALIMENTARIOS. RESTAURACIÓN COLECTIVA. Hoy en día se reconoce que las alergias alimentarias son un tema importante en la seguridad alimentaria y la industria alimenticia debe procurar ayudar a aquellos que sufren alergias a seleccionar una dieta adecuada y fiable. Los fabricantes tienen que utilizar buenos criterios a la hora de utilizar como ingredientes los principales alérgenos graves, avisar sobre la presencia o posible presencia de dichos alérgenos en los productos, y evitar la contaminación adventicia de los alimentos, con alérgenos que estén presentes en otros productos. Estos temas se pueden solucionar si se siguen las Normas de Correcta Fabricación (Good Manufacturing Practices -(GMP), que incluyen la implementación de los sistemas de Análisis de Riesgos y Punto de Control Crítico (Hazard Análisis y Critical Control Point,HACCP), que implican una estrecha cooperación con los proveedores de materias primas y otros puntos de la cadena de abastecimiento de alimentos. El desarrollo adecuado de fórmulas y controles asegura que el producto alimenticio preparado contiene sólo los ingredientes que se especifican en sus formulaciones. También se deben tomar precauciones para evitar el contacto de las materias durante el almacenamiento, manipulación y procesamiento de las mismas, cuando se utilizan equipos de producción compartidos Etiquetado de los alérgenos alimentarios El día 13 de diciembre de 2014 entró en vigor el reglamento de la Unión Europea sobre la información de alimentos que contengan alguno de los 14 alérgenos de declaración obligatoria. En el año 2011 se aprobó por la Unión Europea el Reglamento 1169/2011 sobre la información alimentaria facilitada al consumidor donde se listan las sustancias que pueden suponer un riesgo para las personas con alergia o en otros casos con intolerancia a determinados alimentos. Se específica un grupo de 14 alérgenos que son de declaración obligatoria en todos los productos envasados o no, que contengan estos alimentos o trazas de ellos. El consumidor tendrá acceso a la información sobre los ingredientes, incluidos los puestos a su disposición en bares y restaurantes, comedores escolares u hospitales, y los vendidos a granel. 22