75. AUTOANÁLISIS DE GLUCEMIA CAPILAR. CUÁNDO?, DÓNDE?, POR QUÉ? L.

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1 75. AUTOANÁLISIS DE GLUCEMIA CAPILAR. CUÁNDO?, DÓNDE?, POR QUÉ? L. Garcia Carrascal (Ponente) M.T. Ramirez Canca, F. de la Cruz Lopez, M.T. Anton Cantera, R. Guerrero Martín, S. Torres Moreno U.G.C. Los Boliches Introducción: el autoanálisis se acepta como parte integral del autocontrol de los diabéticos tratados con insulina, si bien, la evidencia científica hasta el momento no aclara su utilidad en los que no siguen esta terapia. Por tanto, la decisión para utilizarlo con tal fin se basa en consensos con diferentes criterios entre ellos, los recursos del sistema sanitario y los costes. La utilidad del autoanálisis puede estar justificada porque éste se ha asociado a: Un mejor control glucémico. Prevención de complicaciones. Mejoría de la de calidad de vida y mayor proporción de autonomía para el diabético y su familia. Disminución de la frecuentación a los servicios sanitarios. A su vez, el autoanálisis podría tener las siguientes indicaciones: Obtención y mantenimiento de los valores glucémicos normales (sobre todo en pacientes tratados con insulina) Prevención y detección de la hipoglucemia. Prevención y detección de las hiperglucemias en procesos intercurrentes. Ajustes de tratamiento. Valoración de la insulinoterapia en la diabetes gestacional. Motivación al diabético y aumento de su adherencia terapéutica. A la hora de considerar la indicación del autoanálisis deberemos considerar una serie de factores: Tipo de diabetes: Tipo de tratamiento:

2 - Modificación de estilo de vida (MEV) - Antidiabéticos orales (ADO); tipo de ADO - Insulina. Tipo de insulinoterapia Grado de control: es preciso realizar autoanálisis de glucemia o incrementar la frecuencia de los mismos en las siguientes situaciones: - Inicio de tratamiento insulínico o antidiabéticos orales para realizar los ajustes de tratamiento. - Mal control glucémico o situación de descompensación hiperglucémica para realizar las modificaciones precisas en el tratamiento. - Pacientes con grandes oscilaciones en sus cifras de glucemia y en aquellos con episodios frecuentes de hipoglucemia o incapacidad para reconocerla. - Circunstancias especiales. Según objetivos de control: - Optimización del control metabólico: alcanzar un control glucémico estable y estricto (de acuerdo a los objetivos pactados con el paciente) - Embarazo: la diabetes durante el embarazo puede tener importantes consecuencias tanto para la madre como para el recién nacido, por tanto, el objetivo será conseguir un control óptimo. En el caso de la diabetes pregestacional está indicado el tratamiento insulínico intensificado, con la frecuencia de autoanálisis que lleva implícita, sin embargo en los casos de diabetes gestacional existe controversia sobre la frecuencia y el momento del día de los controles. - Ausencia de síntomas: en determinados diabéticos, bien por la edad, bien por la existencia de una expectativa de vida reducida u otras circunstancias, el objetivo debe ser mantenerlo asintomático evitando la aparición de hiperglucemias e hipoglucemias, por lo que puede indicarse determinaciones de glucemia más esporádicas o incluso la realización de glucosurias. Manejo/control de resultados: - Autocontrol (el paciente utiliza los resultados para el control de su diabetes) - Control clínico (profesionales)

3 Descompensaciones por situaciones de especial complejidad: - Cambio de tratamiento - Enfermedad intercurrente: pacientes oncológicos, trasplantes, tratamiento con esteroides, etc. - Descompensaciones agudas o subagudas - Embarazo y planificación del embarazo Actividades de riesgo: laboral, deportiva, etc. A su vez, deberemos tener presente que para una mayor efectividad del autoanálisis de glucemia capilar (AGC), se recomienda: - Educación con entrenamiento apropiado en la utilización del glucómetro, interpretación de los resultados y modificación de los elementos del tratamiento en función de las glucemias. - Registro de resultados, con indicación de la hora, dosis y tipo de tratamiento realizado y circunstancias intercurrentes. - Revisión anual de la cumplimentación del programa educativo. A pesar de la importancia de que la realización frecuente del autocontrol de la glucosa en sangre está bien establecido para el ajuste de las dosis de insulina, el valor de la automonitorización de la glucosa en sangre en pacientes con diabetes tipo 2 no tratados con insulina ha sido más controvertida debido, en parte, a la escasez de estudios longitudinales con buen diseño. Los últimos datos de ensayos controlados aleatorios y un meta análisis de los ensayos controlados aleatorios, junto con los resultados preliminares de un estudio observacional de cohortes a gran escala, apoyan el uso del autocontrol de la glucemia en estos pacientes. Las recomendaciones más actuales de diferentes organizaciones de diabetes varían ampliamente en sus sugerencias para el método, la técnica, el tiempo y la frecuencia del automonitoreo para los pacientes con la diabetes tipo 2 no tratados con insulina. Dichas diferencias también se ven reflejadas en nuestro Centro de Salud donde cada facultativo según su criterio indica un determinado número de autocontroles en función del tratamiento y control del diabético, observándose por tanto, una falta de uniformidad en cuanto a dichas pautas según los profesionales.

4 Objetivos: desdehace ya un tiempo ronda por nuestra cabeza la idea de realizar un protocolo de unificación de criterios de autocontroles de glucemia capilar, ajustándose lo más fehacientemente a las directrices actuales en dicha materia y valorar si realmente estábamos haciéndolo correctamente con nuestros diabéticos, debido a la cada vez más importante y creciente prevalencia de la diabetes y los costos económicos asociados al uso de la automonitorización de la glucosa en sangre, debido principalmente a un aumento de la diabetes tipo 2 existiendo, por tanto, una clara necesidad de evaluar las características clínicas, metabólicas y costo-efectividad de la automonitorización de la glucosa en sangre. Fue a raíz de la puesta en marcha del Decreto 307/2009, de 21 de julio del 2009 y publicado en BOJA en día 5 de Agosto de dicho año, que define la actuación de la enfermería en el ámbito de la prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía, se hace necesario la adopción de determinadas pautas y procedimientos de actuación que garanticen su adecuada aplicación en lo referente a pacientes no hospitalizados, cuando se comenzó a elaborar un protocolo sobre determinaciones de glucemia capilar en diabéticos en nuestro Centro de Salud. Conforme establece el artículo 5.2 de dicho Decreto, sobre el establecimiento de protocolos y/o pautas de utilización específicas de productos sanitarios, para las tiras reactivas se adoptarán las Pautas de utilización de tiras reactivas para el autoanálisis de glucemia capilar que se recogen en el Anexo III de la Resolución de 31 de Julio del 2009 de aplicación del decreto 307/2009, de 21 de Julio Estas pautas han sido acordadas y consensuadas por el Grupo Multidisciplinar de Expertos para la Revisión y Actualización del Proceso Asistencial Integrado Diabetes en Una vez revisadas por algunos integrantes del equipo de nuestra Centro de Salud, las pautas de actuación de tiras reactivas para el autoanálisis de la glucemia capilar, se observó que existían una serie de puntos poco precisos o incluso no aclarados que hacían inviable la armonización de dicha utilización por parte del personal de enfermería. Para poder subsanar dicho déficit, se elaboró un protocolo que tuviera presente la evidencia científica actual en dicha materia, aclarase dichos puntos y siguiese las directrices del Decreto. Para lo cual se elaboró un protocolo teniendo en cuenta los siguientes puntos:

5 Tipo de diabetes: - Diabetes mellitus tipo 1 - Diabetes mellitus tipo 2 - Diabetes gestacional. Control glucémico: - Control estable - Inicio y Control inestable Tratamiento prescrito: - Modificaciones del estilo de vida y/o Antidiabéticos orales no hipoglucemiantes. - Modificaciones del estilo de vida + Antidiabéticos orales hipoglucemiantes. - Modificaciones del estilo de vida + antidiabéticos orales + Insulina. - Modificaciones estilo de vida + Insulina. (Insulina basal, bifásica, pauta basal-bolo o bomba de insulina) Frecuencia de los autocontroles Momento de realización de los autocontroles Número de autocontroles máximo cada 28 días en función del grado de control y tratamiento del paciente. La unificación de criterios permitiría valorar si en nuestro Centro de Salud la prescripción de las tiras para autocontrol de la glucemia capilar se ajusta a las directrices actuales, si existe un deterioro del control glucémico medido por el valor de la HbA1c y si el coste económico de las mismas es el idóneo. Metodología: para responder a estas preguntas, una vez puesto en marcha dicho protocolo se realizará un seguimiento del mismo a los 6 y 12 meses. El primer punto conflictivo que encontramos a la hora de elaborar el protocolo fue el definir qué se entiende por control estable, ya que el Decreto en función de que el control sea o no estable indica la autorización de un determinado número de determinaciones u otro. Todas la Guías de Práctica Clínica (GPC), de las principales sociedades científicas, tanto extranjeras: Asociación Americana de Diabetes (ADA), Federación Internacional de Diabetes (IDF), El Instituto Nacional de Excelencia

6 Clínica (NICE) y la Sociedad Canadiense de Diabetes (CDA); como nacionales: Sociedad Española de Diabetes, Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria y el Sistema Nacional de Salud han otorgado una extraordinaria importancia al valor de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como imagen del control glucémico, aunque no siempre en el mismo nivel. A su vez, los algoritmos de tratamiento de los diabéticos publicados en los últimos años se centran en los niveles de HbA1c como eje de control glucémico. El Consenso sobre manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la ADA/EASD gira alrededor de la cifra del 7% en HbA1c, tanto para la iniciación de los fármacos orales, la continuación de éstos o para el ajuste de las pautas de insulinización. El algoritmo NICE 2008 tiene la novedad de usar distintos niveles de HbA1c entre los primeros escalones (HbA1c 6.5%) y los más avanzados (HbA1c 7.5%). Por último, el algoritmo de la Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud de España (2008) también lo centra en la cifra del 7% aunque indicando siempre que los objetivos deben individuarse. Nosotros, en nuestro protocolo, hemos utilizado también el valor de la HbA1c como criterio de control de la diabetes, indicando que el paciente diabético presenta un control estable cuando su valor de HbA1c es < 7% e inestable si el valor de la HbA1c es 7%. Otro punto que debimos aclarar y que el decreto no lo hacía, era en qué momento del día debería el diabético realizarse los autocontroles (ya que aunque indicaba el número de determinaciones al día de glucemia capilar en función del tipo de tratamiento del diabético, no indicaba cuando se deben de realizar dichas determinaciones). Este hecho podría conducir a una falta de uniformidad a la hora de indicarle al diabético cuando se debe de realizar los controles, y por tanto, debería aclararse. Para ello, se elaboró un protocolo en el cual en función del tipo de tratamiento que tenía el diabético y el grado de control se prescribirían un número máximo de tiras cada 28 días indicando a su vez en qué momento del día se deberán realizar los controles. Para facilitar al personal de enfermería la identificación de forma clara del tipo de tratamiento que presenta el diabético, en el protocolo se adjunta un Vademécum actualizado de todos los tipos de antidiabéticos e insulinas según principios activos y marcas comerciales.

7 Una vez confeccionado el protocolo se pensó realizar una reunión con todo el personal que intervendría en la realización del mismo (personal médico y de enfermería). Aunque en principio se pidió una reunión conjunta, por problemas de organización funcional no pudo ser, teniendo una primera reunión con el personal médico al cual se le expuso dicho protocolo con objeto de discutirlo y realizar las modificaciones oportunas. Posteriormente se tuvo una reunión con el personal de enfermería que sería el que realmente llevaría a cabo el protocolo, explicándosele dicho protocolo y se discutiéndose los posibles errores, dudas para de esta manera realizar las correcciones oportunas. Una vez unificados los criterios tanto del personal médico como de enfermería se puso en funcionamiento dicho protocolo en Abril del 2010 realizándose un seguimiento por parte del personal responsable del mismo para ver si surgían problemas, que en principio no se habían detectado, y que con la práctica del día a día pudieran haber surgido. Resultados: hemos de destacar que la aceptación por parte de los pacientes ha sido prácticamente unánime a lo que ha contribuido de forma importante el interés puesto por parte de enfermería en la puesta en marcha de dicho protocolo. Actualmente, aunque ya tenemos los datos de control glucémico durante los primeros 6 meses de la puesta en marcha del protocolo (entendiéndose como tal el valor de la HbA1c), estamos a la espera de los datos de farmacia en el mismo periodo de tiempo. Para evaluar el grado de control glucémico de nuestros pacientes hemos utilizado como anteriormente se ha expuesto el valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c). Se han obtenido los valores correspondientes a los meses de Abril-Septiembre ambos inclusive de dicha HbA1c en diabéticos con un valor < 8% y un valor < 7%. A su vez se han obtenido el valor medio de la HbA1c < 8% y HbA1c < 7% en tantos por ciento tanto de dicho periodo como del periodo similar del año Dichos datos se exponen a continuación. HbA1c < 7% Abril % % Mayo % % Junio % %

8 Julio % % Agosto % % Septiembre % % Octubre 54.95% 55.09% Media % % Como se puede observar en el periodo objeto de seguimiento, tanto en el año 2009 como en el 2010 no existen diferencias significativas en relación al control glucémico. Observamos un mayor número de diabéticos con una HbA1c < 7% en el periodo correspondiente al año 2010 en relación al año 2009, si bien hemos de tener presente que en el 2010 hemos partido de un valor superior que en el Si tenemos en cuenta dicha diferencia prácticamente los datos son muy similares en ambos años. Estos datos indican que en el periodo de seguimiento del Protocolo de tiras de glucemia capilar, el control glucémico determinado por el % de pacientes con valores de HbA1c < del 7% no se ha visto afectado. Por último, los datos aportados por el Distrito Sanitario sobre gasto farmacéutico en relación a la prescripción de tiras reactivas de glucemia, para valorar si el gasto farmacéutico que presentaba el Centro se ajustaba a dicho Protocolo, en el sentido de haber elevado o disminuido dicho gasto. Gasto % Total gasto distrito Gasto Distrito Boliches Oct 09-Febr , % ,84 Abril -Oct , % ,76 Como se puede observar, se ha producido una reducción en el gasto farmacéutico tanto el Boliches como en el Distrito Sanitario. Boliches % Distrito % 26795, % 55523,08 La reducción en el gasto farmacéutico llevada a cabo por Boliches (26795,76 ) corresponde al 48.26% de la reducción del gasto total del Distrito sanitario Costa del Sol en el periodo de estudio (Abril-Octubre 2010). Conclusiones: por tanto, podemos concluir en espera de los datos de seguimiento anuales que:

9 Ha existido una buena aceptación del Protocolo por parte tanto por los profesionales como por los pacientes. No se ha producido una disminución en el control metabólico. Se ha obtenido en el periodo de seguimiento una reducción del 21.19% en el gasto farmacéutico.