El objetivo de este artículo es dar a conocer la Fisioterapia Respiratoria. (FR), aclarar algunos conceptos como qué es, en qué consiste, quien debe

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1 EL RETO DE HACER FISIOTERAPIA RESPIRATORIA. Pilar Raga Poveda. Fisioterapeuta colegiado 3394 Madrid. RESUMEN El objetivo de este artículo es dar a conocer la Fisioterapia Respiratoria (FR), aclarar algunos conceptos como qué es, en qué consiste, quien debe realizarla, las técnicas más adecuadas y los riesgos derivados de la misma, ya que en ocasiones existe información contradictoria entre los distintos profesionales sanitarios. Introducción: Actualmente existe un incremento de la incidencia de las patologías respiratorias, que suponen un elevado coste social y económico. La FR aplica un conjunto de procedimientos cuyo objetivo es la prevención, curación y estabilización de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar. Material y método: revisión retrospectiva descriptiva de artículos publicados sobre fisioterapia respiratoria. Discusión: las opiniones opuestas de los diferentes profesionales sanitarios implicados en el tratamiento de patologías respiratorias, hace necesario un diálogo para llegar a un acuerdo de cara a poder explicar a los padres determinados principios en cuanto al tratamiento de estos problemas. Conclusión: La FR debe realizarla un fisioterapeuta especializado en este campo. La indicación de la misma en patologías respiratorias secretantes mejora la calidad de vida. Existe evidencia científica demostrada de la 1

2 utilidad de las técnicas francesas como ELPr y la tos. Otras técnicas como el clapping y el uso de humidificadores están contraindicados. Es importante la colaboración de los padres en el tratamiento. PALABRAS CLAVE: Fisioterapia respiratoria, equipo multidisciplinar beneficios, calidad de vida, técnicas, especialización. INTRODUCCIÓN La fisioterapia respiratoria (FR) es una es una especialidad de la Fisioterapia, basada en el conocimiento del sistema respiratorio y las alteraciones fisiopatológicas del aparato respiratorio. Desarrolla, establece y aplica un conjunto de procedimientos fisioterápicos que tienen como objetivo la prevención, curación y, en su caso, la estabilización de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar. El objetivo terapéutico es facilitar la eliminación de moco que produce la obstrucción bronquial, reducir el riesgo de infecciones, mejorar la mecánica ventilatoria, la capacidad pulmonar, prevenir las deformidades costovertebrales, mantener un adecuado patrón respiratorio y aumentar la tolerancia al ejercicio (1). En definitiva mejorar la calidad de vida del paciente tanto en la fase aguda como en la crónica. En la actualidad estamos asistiendo a un incremento de la incidencia y prevalencia de las patologías respiratorias que cursan con secreciones, tos, dificultad respiratoria y problemas ventilatorios (bronquiolitis, hiperreactividad bronquial, broncoespasmos, asma, displasia 2

3 broncopulmonar, EPOC, neumonías) vinculadas a diferentes factores como, factores medioambientales (tabaquismo activo y pasivo, inhalación de agentes tóxicos en el medio laboral, contaminación) y factores genéticos (2) Las patologías respiratorias, suponen un elevado coste económico y social en términos de días de hospitalización, bajas laborales y mortalidad precoz. Por otra parte, el continuo desarrollo e innovación tecnológicos plantea constantemente nuevos retos terapéuticos. La FR disminuye la necesidad de medicación, facilita la expectoración, evita los ingresos hospitalarios y la asistencia a servicios de urgencias, mejora la respiración, el sueño, la alimentación, evita las infecciones respiratorias frecuentes y lo más importante mejora la calidad de vida y disminuye el absentismo escolar A parte de la fibrosis quística y la EPOC, que son las patologías más conocidas en las que se puede aplicar la FR, también se ha comprobado que es de gran utilidad y que puede aportar beneficios en el tratamiento de la bronquiolitis, asma, broncoespasmos, displasia broncopulmonar (prematuros), en pre y post cirugía torácica y abdominal y en catarros de vías altas. MATERIAL/ MÉTODO 3

4 Se realiza una revisión retrospectiva descritiva de artículos publicados sobre fisioterapia respiratoria en revistas científicas de Pediatría y Fisioterapia, libros de fisioterapia y jornadas de Pediatría. DISCUSIÓN Durante las sesiones de fisioterapia respiratoria, realizadas los padres suelen tener las mismas dudas y preguntas y a veces información contradictoria por parte de Pediatras, Neumólogos, Rehabiliatadores, Alergólos y Fisioterapeutas. Existe evidencia científica demostrada en cuanto al beneficio que la FR puede aportar en el tratamiento de niños con patología respiratoria (1-8). Así numerosos estudios demuestran la eficacia de la FR en neonatos y lactantes con ventilación mecánica, ya que mejoran el volumen corriente y la oxigenación a corto plazo. Igualmente en pacientes con asma bronquial y fibrosis quística se realizan ejercicios para prolongar el tiempo espiratorio, ejercicios de ventilación controlada, descendiendo el volumen de reserva espiratorio. (1, 4,9) Tratamiento conjunto de médicos y fisioterapeutas. Somos un equipo multidisciplinar. Los Fisioterapeutas tenemos que trabajar en equipo junto con los Médicos rehabilitadores, Pediatras, Neumólogos y Alergólogos. El tratamiento médico es compatible con el de fisioterapia respiratoria y muy recomendable, un tratamiento no excluye al otro y, de hecho, es complementario, debiendo existir un diálogo entre médicos y Fisioterapeutas respiratorios ya que todos tienen un objetivo común, que es el de mejorar la calidad de vida de niños con problemas respiratorios. 4

5 Quien debe hacer fisioterapia respiratoria. La FR la debe realizar siempre un Fisioterapeuta que, debe estar formado en fisioterapia respiratoria, no solo desde el punto de vista teórico, si no que debe tener un amplio número de horas de formación práctica. Las técnicas de fisioterapia respiratoria las deben realizar personal cualificado y ampliamente formado en este campo. Ser fisioterapeuta respiratorio o el terapeuta respiratorio, como lo llaman en otros países, implica una especialización, una forma de trabajar, encontrándose entre sus funciones principales la de contribuir a la eliminación de secreciones y al entrenamiento muscular respiratorio (10). Técnicas de fisioterapia. Estas técnicas deben ser adaptadas a la edad, no debiéndose aplicar las mismas técnicas a pacientes pediátricos que a adultos. La única referencia objetiva directa de los efectos de la fisioterapia respiratoria es por la auscultación, de ahí la importancia de la misma en la valoración del paciente. Muchos de los estudios en los que se apoyan los profesionales para desaconsejar la fisioterapia respiratoria están basados en el método anglosajón Conventional Chest Physical Therapy (CCPT) que consiste en el clapping, drenaje postural y expiración forzada. Estas técnicas se consideran muy agresivas para los niños menores de 2 años, según la escuela francesa, encontrando entre los efectos observados después de una CCPT el colapso bronquial, aumento de sibilancias, desaturación y 5

6 taquicardia, que pueden explicar el desinterés de los anglosajones por la fisioterapia respiratoria en las bronquiolitis aguda (5,11). A pesar de todo esto, todavía podemos ver como en ocasiones se recomienda a los padres el clapping (contraindicado desde el 1994 en la Conferencia del consenso de FR de Lyon). La escuela francesa, promueve las técnicas de espiración lenta prolongada (ELPr) asociada a la tos provocada (TP), lo que contribuye a una mejora clínica de los síntomas de obstrucción bronquial en patologías respiratorias y no presenta riesgos (4,6). Sesiones de fisioterapia respiratoria, cuando realizarlas. Si el Fisioterapeuta respiratorio tiene la función de ayudar a eliminar el moco y a expulsarlo a través de las técnicas de fisioterapia respiratoria, se debe acudir a su consulta cuando haya secreciones tanto a nivel de vías altas como a nivel pulmonar. En niños se realizan las sesiones siempre que haya secreciones y éstas deben llevarse a cabo durante el proceso agudo, no cuando el mismo haya finalizado. La duración de la sesión depende del estado del niño, cansancio y cantidad de secreciones, durando normalmente unos minutos (12), en lactantes y en pacientes muy afectados las sesiones serán más cortas (se recomiendan unos 5-10 minutos), pero ésto puede variar en función de lo expuesto anteriormente y de la valoración del Fisioterapeuta (2). 6

7 Por qué no se aplica sistemáticamente en España? En Francia el 98% de los lactantes se beneficia de un tratamiento ambulatorio de fisioterapia respiratoria, ésta representa el 75% de la actividad de los fisioterapeutas que trabajan en clínica privada (7). En España todavía no se prescribe la fisioterapia respiratoria debido a dos razones principales, por un lado el hecho de que muchos profesionales sanitarios no conocen los beneficios que ésta puede aportar y por otra la falta de fisioterapeutas con experiencia suficiente para aplicar estas técnicas en pacientes pediátricos (4). La mayoría de los artículos que rechazan el uso de la FR en población pediátrica se basan en los estudios anglosajones (11). Riesgos derivados de la fisioterapia respiratoria. En muchos estudios anglosajones se insiste en que uno de los principales riesgos de la fisioterapia respiratoria es la fractura costal (1,3-5) Un estudio observacional realizado en 35 clínicas privadas francesas que incluía a 647 pacientes con edades comprendidas entre los 1 y 24 meses, y realizando sesiones demostró que no se había constatado ninguna fractura costal aplicando correctamente las técnicas propuestas en el Consenso de Lyon y as características clínicas y funcionales tienden a mejorar en mas de un 60% de los casos aplicando 3 sesiones (7). Humidificadores / Aerosoles 7

8 El empleo de humidificadores como tratamiento sintomático de afecciones del aparato respiratorio queda limitado a la laringitis y al resfriado común. En la laringitis está indicada la aplicación de vapor frío y en los catarros, el aire húmedo caliente, no está claro el beneficio de su aplicación y su eficacia no está probada científicamente. Los humidificadores están contraindicados en niños que tienen broncoespasmos de repetición, en niños asmáticos y en alérgicos por el riesgo de dispersión de alérgenos y contaminantes desencadenantes de posibles crisis (13). Una alternativa a los humidificadores, es el empleo de aerosoles para fluidificar las secreciones, su utilización puede ser antes o después de la sesión de fisioterapia respiratoria (depende de nuestro objetivo terapéutico) y a veces se utiliza como complemento a ésta. Los padres también pueden emplearlo en casa como medida terapeútica complementaria al tratamiento médico (14). Antibióticos: El 80% de las infecciones respiratoria son de origen vírico y esto no justifica un tratamiento antibioterápico ya que suelen remitir espontáneamente con la ayuda de un tratamiento sintomático (hidratación, antipiréticos y fisioterapia de desobstrucción de las vías aéreas). 8

9 La antibioterapia de rutina no está indicada. Los mucoliticos y mocoreguladores no son aconsejables para tratar la acumulación de secreciones. Su acción invivo no está demostrada, su carácter a veces irritativo puede prolongar la tos que a su vez mantiene la hipersecreción (14). No hay que abstenerse de prescribir precozmente la fisioterapia antes que los antibióticos, puesto que es un tratamiento de bajo coste, poco riesgo y altos beneficios. Educación terapéutica: Es conveniente, enseñar a los padres a identificar cuando su hijo presenta problemas respiratorios, signos fáciles de conocer, como aleteo nasal, balanceo tóraco-abdominal, así como enseñarles la técnica de desobstrucción nasofaríngea (lavado nasal) como medida preventiva para evitar el acúmulo de secreciones con el riesgo de infección que esto conlleva (4, 8). La integración de las familias de los pacientes y su implicación deben contribuir a perdurar los conocimientos aprendidos. Estos conocimientos deben ser revisados para saber si los pacientes están realizando bien las técnicas en el caso del asma y de la fibrosis quística. (15) También es importante, enseñar tanto al niño como a los familiares a evitar la aparición o progresión de las deformidades torácicas, de la 9

10 columna vertebral y y manejo de uso de la ventilación mecánica en las fases avanzadas de la enfermedad en patologías más graves como enfermedades neuromusculares. (12) Qué pueden hacer los padres? 1. Lavados nasales: se recomiendo hacerlos antes de las comidas, de dormir y antes de ponerle el broncodilatador o cualquier medicación inhalada, si el niño tiene abundantes secreciones va a comer menos, a dormir peor Se pueden hacer varios lavados nasales al día. Los lavados se pueden hacer tumbado de lado y se limpia primero el orificio que queda arriba, después girar la cabeza al niño y limpiar el otro, si son niños que han tenido otitis de repetición mejor hacerlo sentado. 2. Lavarse a menudo las manos. 3. Si se está constipado evitar darle besos al niño. 4. Darles de beber mucha agua para que el moco sea menos espeso. 5. Fraccionar las comidas. 6. Evitar fumar en presencia de los niños (incluso en habitaciones dónde van a estar posteriormente). 7. Colocar el cabecero de la cuna más elevada, poner un cojín debajo del colchón para elevarlo. 8. Airear y controlar la temperatura de la habitación que no debe ser superior a 19 ºC. CONCLUSIÓN 10

11 La eficacia de la fisioterapia en el tratamiento de la desobstrucción bronquial ha sido reconocida y aceptada por todos los miembros del jurado del Consenso celebrado en Lyon en La fisioterapia respiratoria ayuda a reducir la obstrucción bronquial y es un tratamiento complementario a los métodos convencionales, evita la toma excesiva de medicación y disminuye el número de días de hospitalización. El fisioterapeuta especializado en FR es el único que puede realizar estas técnicas, no debiéndose realizar por otros profesionales sanitarios, para obtener el máximo beneficio y minimizar los riesgos (fracturas costales, irritación, etc). Actualmente está demostrado que los pacientes con patología respiratoria crónica mejoran con programas de reeducación respiratoria individualizados. Los pacientes con enfermedad respiratoria (obstructiva y restrictiva) sintomáticos deberían ser incluidos en estos programas. También deberían tratarse las patologías agudas con hipersecreción bronquial (2). El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los años, perpetuándose el uso de fármacos y medidas terapéuticas basadas en consensos de expertos o extrapolaciones de datos. Sin embargo, no se ha demostrado ningún tratamiento farmacológico que sea capaz de alterar significativamente el curso natural de la enfermedad. Incluso menos del 11

12 10% de los ensayos realizados sobre el tratamiento de la bronquiolitis reúne los requisitos de potencia y tamaño muestral adecuados (3). La indicación de la fisioterapia respiratoria en las bronquiolitis agudas se fundamenta en la observación de la mejora clínica, ocupando la fisioterapia un lugar importante en la curación del niño (9). La FR se ha convertido en una indicación absoluta más que en una indicación racional en el manejo de la bronquiolitis (4). Los signos clínicos y funcionales tienen tendencia a mejorar en el 60% de los casos en 3 sesiones (7). BIBLIOGRAFÍA (1) Guía esencial de rehabilitación infantil. Espinosa, Arroyo, Martín, Ruiz, Moreno. Editorial panamericana. (2) L. González Doniz, S. Souto Camba. La Fisioterapia Respiratoria en España: una aproximación a su realidad. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2005; 08 : vol.08 núm 02. (3) Efficacité des techniques de kinésithérapie respiratoire après chirurgie abdominale haute dans la lutte contre les complications respiratoires. Disponible en (4) P. Raga Poveda. Revisión sobre los artículos más recientes publicados sobre el efecto de la fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis. Revista Fisioterapia y calidad de vida; 2009; 12(2) 12

13 (5) P. Raga Poveda. Propuesta de un protocolo de tratamiento de fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis basado en la práctica francesa. Revista Fisioterapia y calidad de vida; 2009; 12(2) (6) G. Postiaux, R. Dubois, E. Marchand, M. Demay, J. Jacquy, M. Mangiaracina. Effets de la kinésithérapie respiratoire associant Expiration Lente Prolongée et Toux Provoquée dans la bronchiolite du nourrisson. Kinesither Rev 2006;(55):35-41 (7) La kinésithérapie respiratoire ambulatoire du nourrisson est-elle pourvoyeuse de traumatisme thoracique?a. Chapuis, A. Maurric- Drouet, É. Beauvois. Kinésithérapie, la revue Vol 10, N décembre 2010 pp (8) A. Montero La fisioterapia respiratoria acorta el proceso de bronquiolitis en niños y previene recaídas. 28 Octubre (9) Bronchiolite VRS. Paris. Hôpital Saint Vincent de Paul Nov. Available from 118/dangers_bronchiolite_VRS.igwsh. (10) Carlin BW. Pulmonary rehabilitation and chronic lung disease: opportunities for the respiratory therapist. Respir Care Aug; 54(8): (11) F. Martinón-Torres. Tratamiento de la bronquiolitis aguda: de las evidencias teóricas a la práctica clínica XIV Jornadas de pediatría en atención primaria Vitoria-Gasteiz, de Noviembre (12) (13) J.Trenchs Sáinz de la Maza, V; Domingo Garau, A; García-Tornel 13

14 Florensa, S; Gaspà Martí. Humidificadores domésticos: qué se sabe de ellos?. An Pediatr (Barc). 2002; 57: vol.57 núm 03. (14) G. Postiaux. Fisioterapia respiratoria en el niño. 1era edición Editorial McGraw Hill. (2000) (15) Y.Carcano, S. Allexandre, S. Godineau, L. Gallot, N. Buisine, A. Abbar, V. Demey, H. Gauchez, M. Catto, S. B. Kharraz. Éducation du patient Kinésithérapeute donc éducateur, place de l éducation dans un centre de rééducation (rehabilitation respiratoire) Kinésithérapie, la revue Vol 4, N 31 - juillet 2004 pp