GLAUCOMA. CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL MÉDICO, SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO

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2 GLAUCOMA. CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL MÉDICO, SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO COLEGIO OFICIAL DE FARMACEUTICOS DE TOLEDO SEPTIEMBRE, 2014

3 Introducción El glaucoma es una neuropatía óptica que puede producir una pérdida del campo visual progresivo hasta, incluso, la ceguera. Presión intraocular (PIO) En el glaucoma, la presión intraocular (PIO) es el factor de riesgo más importante. Esta presión puede producirse por un aumento de la producción de humor acuoso, si bien, en la mayoría de los casos es secundaria a una reducción del drenaje de dicho humor. La PIO es necesaria para mantener la forma semiesférica del globo ocular. Se consideran valores normales una oscilación entre 11 y 21 mm de Hg. No obstante, en algunos pacientes se puede producir lesión glaucomatosa con PIO inferior a 21 mm de Hg (glaucoma con tensión normal) y otros pacientes pueden permanecer indemnes con PIO de hasta 30 mm de Hg. El nivel de PIO es heredado por lo que los familiares de primer grado de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto primario tienen valores de PIO más altos. Los valores de PIO fluctúan con el latido cardíaco, la presión arterial y la respiración e incluso con el momento del día, siendo los valores más altos entre las 8 y las 12 horas de la mañana. Tipos de glaucoma El tipo de glaucoma más frecuente, que afecta al 2% de la población mayor de 40 años y causa el 16% de la ceguera, es el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Generalmente es bilateral, no siempre simétrico (pueden perder antes la visión de uno de los ojos) y asintomático. La causa principal es una PIO superior a 21 mm de Hg por la obstaculización del drenaje del humor acuoso. El campo visual comienza a verse afectado con ligeras asimetrías de visión entre ambos ojos y podría pasar a pérdidas de visión (denominados escotomas) en la región superonasal de dicho campo (con un ojo tapado y el otro ojo mirando al frente, éste último no vería puntos en las zonas inferotemporales). Los campos visuales seguirían contrayéndose hasta quedarse en un islote temporal de dicho campo (con un ojo cerrado y el otro mirando al frente, éste sólo vería puntos en la zona nasal) o a una ceguera total. Se envía un optotipo que puede ser útil para la detección de estas asimetrías y escotomas. El glaucoma primario de ángulo estrecho ocurre, sobre todo, en mujeres mayores de 40 años, hipermétropes. Los ojos son más pequeños y se obstaculiza la salida del humor acuoso produciéndose un ataque de glaucoma agudo con una brusca elevación de la PIO (incluso de 60 mm de Hg) provocando un brusco edema corneal, dolor ocular, semimidriasis, cefalea hemicraneal del lado afectado, malestar general, náuseas y vómitos. Si la obstrucción es transitoria se producirá un ataque de glaucoma subagudo en el que los edemas corneales son los responsables de la visión de arco iris alrededor de las luces, visión de humo, dolor ocular y cefalea hemicraneal. Generalmente es bilateral. En otros casos tenemos glaucomas secundarios. Los glaucomas neovasculares (debidos a trombosis de la vena central de la retina, diabetes mellitus, tumores ) en los que la isquemia de la retina provoca una revascularización que impide el drenaje del humor acuoso. Los glaucomas traumáticos, también secundarios, ocurren como consecuencia de traumas oculares que provocan bloqueo o alteración del drenaje por presencia de coágulos o por rotura de estructuras necesarias. Suelen ser afecciones unilaterales. Cuando aparece esporádicamente antes de los 3 años de edad, se trata del glaucoma congénito. Tratamiento farmacológico El principal objetivo del tratamiento farmacológico es evitar la afectación funcional de la visión mediante la disminución de la presión ocular. Se desconoce el nivel seguro de PIO, pero se considera que la progresión es infrecuente con valores inferiores a 16 mm de Hg. El tratamiento debe ser permanente dado que si el paciente suspende su administración la PIO vuelve a los valores patológicos. La mayoría de los medicamentos se administran por vía tópica, en forma de colirios. Para mejorar el cumplimiento, se debe informar sobre los medicamentos utilizados, cómo administrarlos y efectos adversos que pueden producirse. Se le preguntará en las visitas de seguimiento si ha experimentado algún efecto adverso.

4 Para minimizar la absorción sistémica y, por tanto, los efectos secundarios, debe instruirse al paciente para que realice la oclusión del saco lagrimal (aplicando presión) o que cierre los ojos al menos 3 minutos después de la instilación. Con estas actuaciones, además, se prolonga el contacto del fármaco con el ojo aumentando su eficacia terapéutica. Efectos adversos más frecuentes de los fármacos antiglaucomatosos EFECTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES DE LOS FARMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS Familia Fármacos Locales Sistémicos Colinérgicos Pilocarpina ( Isoptocarpina, Colircusí pilocarpina). Hiperemia conjuntival, miopización, fluctuaciones en la visión, mala visión nocturna, desprendimiento de retina, uveítis. Sobredosificación: mareos, diarrea, temblor, bradicardia, hipotensión. Simpaticomiméticos Apracloninida ( Iopimax). Brimonidina (Alfadina, Alphagan Brimonidina Combigan). Blanqueamiento conjuntival, retracción palpebral, midriasis, alta incidencia de blefaroconjuntivitis alérgica. Extrasístoles, hipertensión arterial, ansiedad. Hipotensión, somnolencia, depresión SNC (niños), miosis. Betabloqueantes Inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC) Timolol (Timogel, Timolol, Cusimolol, Timoftol, Timabak, Cosopt). Carteolol (Arteoptic, Elebloc, Mikela oftálmico). Levobunolol (Betagan). Betaxolol (Betoptic). Dorzolamina (Arusopt, Dorzolamida, Trusopt, Casopt, Dorzolamide/Timol ol). Brinzolamida ( Azopt, Azarga). Descenso en la producción lagrimal. Picor, quemazón y alteraciones del gusto (sabor metálico), edema corneal, visión borrosa. Disminución de la frecuencia cardiaca, disminución de la contractilidad, enlentecimiento de la conducción, menos tolerancia al ejercicio. Broncoconstricción. Incremento de los niveles de colesterol y triglicéridos. Depresión, disminución de la libido. Nefrolitasis. Paresias, anorexia, disminución de la libido, hirsutismo y depresión, acidosis metabólica, discrasias sanguíneas.

5 Análogos de las prostaglandinas Latanoprost (Arulatan, Latanoprost, Tonlit, Xatatan, Xelor, Benglau, Theoprost, Arucom, Latanoprost/Timol ol, Xalacom, Monoprost). Unoproston. Bimatoprost. (Lumigan, Ganfort). Tafluprost (Salflutan). Travoprost (Travatan, Duotrav). Hiperemia, crecimiento de pestañas, pigmentación irdiana, uveítis, edema macular cistoide, pigmentación palpebral, quistes iridianos. Bibliografía Patologías oftalmológicas frecuentes. J. M. Martinez de la Casa; M. Serrador García. Escuela de Medicina. Departamento de Oftalmología. Curso de oftalmología º año de Medicina. Glaucoma. E. Maul de la Puente. Aula de la Farmacia. Volumen 10, Nº 103; Julio-Agosto 2014 Enfermedades oculares de los mayores. E. Marco Carmena. Pharm Care esp. 2012; 14(5): Adherencia al tratamiento del glaucoma en pacientes de una farmacia comunitaria. D. Barris Blundell. Oftalmología clínica. J. J. Kanski.

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7 PACIENTE Nº: PROTOCOLO DE POSIBLES CRITERIOS DE DERIVACIÓN Y FACTORES DE RIESGO PARA EL GLAUCOMA. La mitad de los pacientes con glaucoma no sabe que lo tiene porque generalmente no produce síntomas evidentes, como dolor o pérdida brusca de visión. Solo en el caso de un ataque agudo de glaucoma podemos notar que el ojo envejece y produce dolor intenso, que puede ir acompañado nauseas vómitos y visión borrosa. En la mayoría de los casos el paciente no es consciente de que padece glaucoma hasta que ha perdido parte del campo visual. Si se reduce la presión del ojo en las primeras etapas del glaucoma, podemos detener el progreso de la enfermedad y ayudar a proteger la visión. En consecuencia es importante que ante cualquiera de los siguientes factores de riesgo o síntomas, derivemos al paciente al médico para su valoración por el especialista. FACTORES DE RIESGO / SINTOMAS SI NO Mayores de 60 años Diabetes Miopía o hipermetropía alta, más de 6 d Antecedentes familiares de glaucoma Toma de corticoides Dolor intenso y enrojecimiento Dificultad para bajar escaleras o caídas habituales Inseguridad en la conducción sobre todo por la noche Cirugía refractiva Enfermedades oculares Traumatismos oculares Como prevención se aconsejan revisiones anuales a los pacientes con factores de riesgo, control de la tensión ocular en caso de tenerla elevada, no fumar, cuidar la alimentación y realizar ejercicio moderado. Muchos casos de glaucoma avanzado podrían evitarse mediante su detección temprana a partir de la revisión oftalmológica. RESULTADO DE LA DERIVACIÓN:

8 PACIENTE Nº: PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EN EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA Este protocolo consta de 13 preguntas que debe hacer a sus pacientes con glaucoma con la finalidad de conocer si está cumpliendo bien el tratamiento. Es importante que insista en la extremada importancia de mantener una adherencia estricta al tratamiento y en la rutina para instilar los colirios procurando que se haga siempre a la misma hora. 1.- Qué enfermedades oculares tiene que colirios utiliza (incluidas las lágrimas)? ENFERMEDAD MEDICAMENTO POSOLOGÍA 2.- Al ponerse las gotas nota algo que le moleste como ojo rojo, crecimiento de pestañas, irritación, dolor, paso a boca? 3.- En caso afirmativo acude al médico o deja el tratamiento hasta la siguiente visita? 4.- Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos para el glaucoma? 5.- Toma la medicación siempre a la misma hora? 6.- Se lava las manos usted o quien le ponga las gotas, antes y después de la aplicación? 7.- Inclina la cabeza hacia atrás y con el dedo índice de la misma mano separa el párpado inferir del ojo para formar una especie de saco, dejando caer el medicamento en él y cierra los ojos suavemente, manteniéndolos así durante 1 ó 2 minutos?

9 8.- Tras la administración del colirio presiona con el dedo medio de la misma mano el ángulo interno del ojo? (Para reducir la posibilidad de absorción sistémica del fármaco). 9.- Si utiliza más de un colirio Espera de 10 a 15 minutos entre la instilación de cada medicamento? (Para evitar el efecto lavado del segundo fármaco) Tiene cuidado de que la punta del aplicador no entra en contacto con ninguna superficie, incluida la del ojo Mantiene siempre el envase bien cerrado? (En el momento en que se abre un colirio, éste pierde su esterilidad y su estabilidad, pudiéndose utilizar únicamente durante 30 días) Sabe usted que el envase puede que no esté totalmente lleno y no por ello es defectuoso? (De esa manera se facilita la salida de las gotas) Si la posología indica una única administración al día Sabe que debe administrarse por la noche, poco antes de acostarse? (Así se obtiene el efecto óptimo). 14. Sabe que este tratamiento puede colorear su iris, haciéndolo más oscuro? 15.- Si usa lentes de contacto blandas Sabe que debe quitárselas antes de ponerse el tratamiento y no ponérselas de nuevo hasta pasados 15 minutos al menos?