ÍNDICE. INTRODUCCIÓN Guía para el manejo de la HPN. HPN COMO ENTIDAD VS SITUACIONES CON CLONA GPI NEG (CLONA HPN) Dr.

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2 06 INTRODUCCIÓN Guía para el manejo de la HPN 10 HPN COMO ENTIDAD VS SITUACIONES CON CLONA GPI NEG (CLONA HPN) Dr. Enrique Colado ÍNDICE 14 CMF EN LA HPN: DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN Dr. Alberto Orfao EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN HPN Dra. Ana Gaya MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: ECULIZUMAB Dres. Ana Villegas y Álvaro Urbano

3 32 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: ALOTRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO Y TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Dr. Carlos Vallejo ÍNDICE MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Dr. Vicente Vicente MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: TRATA- MIENTO DE SOPORTE ( ANTICOAGULANTE) Dra. Beatriz Arrizabalaga 44 REGISTRO DE LA HPN Dr. Montse López 48 REFERENCIAS

4 GUÍA PARA EL MANEJO DE LA HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA 06/07 INTRODUCCIÓN La hemogloginuria paroxística nocturna (HPN), también conocida como Síndrome de Marchiafava-Michelli, es una hemopatía adquirida poco frecuente de la que aún quedan aspectos por conocer. Se presenta principalmente en el adulto joven, aunque existen casos que debutan en la infancia o en la senectud. La HPN es consecuencia de la expansión clonal no maligna de células progenitoras hematopoyéticas que han adquirido una mutación somática en el gen pig-a (fosfatidil inositol glucano A), situado en el brazo corto del cromosoma X. Como consecuencia de la misma, las células afectas son deficientes en una serie de proteínas que se anclan a la membrana a través del glucosil-fosfatidil-inositol (GPIAP). Entre ellas, se encuentran MIRL (inhibidor de la lisis reactiva de la membrana; CD59) y DAF (factor acelerador de la degradación del complemento; CD55). Estas glucoproteínas son reguladoras fisiológicas de la actividad lítica del complemento y su déficit provoca la existencia hemólisis intravascular crónica, característica de la HPN. Más compleja es la explicación fisiopatológica de la hipercoagulabilidad, la insuficiencia medular y la distonía de la musculatura lisa que pueden presentan los pacientes. La expresividad clínica de la HPN es muy variable, desde casos con escasa sintomatología hasta casos muy graves e incapacitantes. La supervivencia media de la HPN se sitúa en torno a los años tras el diagnóstico. Los fenómenos tromboembólicos, característicamente recurrentes y de localización atípica (abdominal, visceral, cerebral, cutánea), ocurren en casi la mitad de los pacientes y constituyen la principal causa de mortalidad de la enfermedad. El diagnóstico clásico de la HPN se ha basado en tests que demuestran el incremento de la sensibilidad de los hematíes a la lisis mediada por com-

5 INTRODUCCIÓN plemento (Ham, sacarosa). Hoy en día, la demostración del déficit de GPI-AP (CD55, CD59) en las células sanguíneas por citometría de flujo es el método de elección y está al alcance de la mayoría de los centros. Por el contrario, la identificación de mutaciones en el gen pig-a tiene unos requerimientos técnicos que la hacen irrealizable fuera de laboratorios especializados. El tratamiento actual de los pacientes con HPN debe basarse en el mejor conocimiento fisiopatológico de la enfermedad. La prevención y el manejo precoz de ciertas circunstancias (infecciones, esfuerzos físicos, estrés, etcétera) pueden evitar el desarrollo de 2 un brote de hemólisis aguda, cuyo tratamiento se basa en la hidratación y los corticoides. El soporte trasfusional debe ser individualizado y juicioso, entre otras razones porque puede ser el desencadenante de un brote hemolítico. La pertinencia o no del empleo de anticoagulación universal en los pacientes con HPN es un tema aún debatido. Sí existe consenso en la conveniencia de la anticoagulación permanente de los pacientes con antecedentes de trombosis o con factores de riesgo protrombótico adicionales, así como en el empleo de tratamiento trombolítico precoz en el manejo de las trombosis establecidas, siempre que sea posible. te avance en el manejo de los pacientes con HPN. La administración de eculizumab ha demostrado reducir, de forma muy significativa, no sólo la hemólisis intravascular y los requerimientos trasfusionales, sino también los temidos fenómenos tromboembólicos, con escasos efectos secundarios. Con todo, ahora más que nunca, resulta necesario elaborar guías de actuación clínica para facilitar a los facultativos el manejo de los pacientes con esta infrecuente enfermedad. 08/09 En el futuro, la terapia génica, mediante la inserción de un gen pig-a normal, podría suponer la curación de la HPN. Sin embargo, en la actualidad, el único tratamiento curativo de la enfermedad es el alotrasplante hematopoyético. Debido a la morbi-mortalidad asociada a dicho procedimiento, la indicación del trasplante debe establecerse de forma cuidadosa, en base a los factores de riesgo individuales de cada paciente. El empleo de acondicionamientos de intensidad reducida puede reducir el riesgo del trasplante en algunos pacientes. La reciente introducción del eculizumab (anticuerpo monoclonal dirigido frente a la fracción C5 del complemento) ha supuesto un importan-

6 La Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN) es una enfermedad clonal debida a una mutación somática con pérdida de función de PIGA a nivel de una célula madre hemopoyética. 1, 2 Las células derivadas de estos precursores son deficientes de forma parcial o completa en proteínas que precisan anclaje a membrana mediante un grupo glicosil fosfatidilinositol, particularmente proteínas reguladoras de complemento CD55 y CD59, 3 cuya deficiencia provoca la aparición de hemolisis intravascular que suele ser la manifestación principal de la enfermedad, aunque la HPN puede presentarse como un Síndrome de Insuficiencia Medular o como Trombofilia. 1, 4 10/11 Dr. Enrique Colado HPN COMO ENTIDAD VS SITUACIONES CON CLONA GPI NEG (CLONA HPN) El diagnóstico de la HPN no se reduce solamente a la demostración de los efectos de la mutación en PIGA, si no que debe de ser correlacionado con la clínica y datos biológicos del paciente. El grupo IPIG (International PNH Interest Group) ha definido varias subcategorias: 1 HPN clásica Pacientes con datos de hemólisis intravascular o trombosis sin evidencias de fracaso medular, suelen presentar clonas HPN grandes y con médula ósea normal o con hiperplasia roja. HPN en el contexto de otra patología hematológica Pacientes con datos claros de hemólisis (aunque más leve que en la forma clásica) y otra patología hematológica primaria como Anemia Aplásica, Síndrome Mielodisplásico o Mielofibrosis Primaria. HPN subclínica Principalmente en síndromes de insuficiencia medular. En estos pacientes, no existen datos de hemólisis, pero se detectan clones HPN por técnicas de citometría de flujo. La importancia de este grupo reside en su importancia pronóstica y terapéutica. 5, 6

7 HPN COMO ENTIDAD VS SITUACIONES CON CLONA GPI NEG (CLONA HPN) Dentro de este grupo diferenciamos: 12/13 HPN-Anemia Aplásica (HPN-AA) HPN en hasta el 70% de los pacientes diagnosticados de Anemia Aplásica. 5, 7 HPN-Síndrome Mielodisplásico (HPN-SMD) más frecuente en SMD hipoplásicos, en pacientes HLA-DR15+, citogenética normal, trombocitopenia y con buena respuesta al tratamiento inmunosupresor. 5, 8 04 Situaciones con clona GPI negativa que no son HPN: Se pueden detectar clones HPN en donantes sanos o pacientes tratados con Alentuzumab, aunque siempre los clones eran menores de 0,01% y no existía clínica de HPN clásica ni HPN-AA. Clasificación de la HPN Categoría Hemolisis Clon HPN Médula ósea Clásica +++ Población grande de células GPI negativas Hiperplasia eritroide con morfología normal HPN en el contexto de otra patología hematológica +/++ Población de tamaño variable Diagnóstica de otra patología hematológica Subclínica - Población pequeña, normalmente <0,1% de células GPI negativas Diagnóstica de otra patología hematológica Dr. Enrique Colado

8 Identificación de células deficitarias en glicosilfosfatidilinositol (GPI) en el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) 14/15 01 MÉTODO Actualmente, la citometria de flujo es el método de elección para la identificación de células deficitarias en GPI, de utilidad en el diagnóstico, clasificación y monitorización de pacientes con diferentes formas clínicas de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). 02 CRITERIO DIAGNÓSTICO Para un diagnóstico de certeza de HPN y la identificación del déficit de expresión de GPI, es necesaria la demostración del defecto de expresión en al menos dos líneas hematopoyéticas distintas de al menos dos marcadores (dos proteínas asociadas a GPI o una proteína asociada a GPI y FLAER) diferentes. Dr. Alberto Orfao CMF EN LA HPN: DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN MUESTRA La sangre periférica (SP) constituye la fuente de células hematopoyéticas más adecuada para el rastreo diagnóstico de HPN; no obstante, este puede alcanzarse también en muchos casos en muestras de médula ósea. POBLACIONES CELULARES DE INTERÉS Las poblaciones celulares más adecuadas para la identificación del déficit de expresión de proteínas asociadas a GPI son las poblaciones leucocitarias de granulocito neutrófilo y monocito ya que dentro de las poblaciones celulares representadas en SP en números suficientes, estas constituyen las subpoblaciones celulares que suelen mostrar un mayor grado de afectación, debido a su corta vida media.

9 CMF EN LA HPN: DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN 05 MARCADORES ASOCIADOS A GPI Resulta especialmente útil la investigación del déficit de expresión de CD16 (y/o CD66b y/o CD24) en granulocitos neutrófilos y de CD14 en monocitos. Alternativamente puede emplearse un derivado fluorescente de la toxina bacteriana aerolisina (FLAER), capaz de unirse a GPI en las distintas subpoblaciones de leucocitos, (incluidos los granulocitos neutrófilos y monocitos) y plaquetas (pero no los hematíes). En este caso debe investigarse además la expresión de un marcador (de los mencionados anteriormente) asociado a línea de granulocito neutrófilo. Los marcadores antes mencionados pueden emplearse en combinaciones de 4 o más fluorescencias, pudiendo variar enormemente los resultados dependiendo de los clones de anticuerpos monoclonales empleados (por ej.: el clon B73.1 no detecta la expresión de la proteína CD16 anclada a la membrana través de GPI, en granulocitos neutrófilos) y sus respectivos conjugados fluorescentes (p.ej.: el empleo de CD64 requiere de un fluorocromo sensible como la PE para una distinción clara entre monocitos, granulocitos neutrófilos y linfocitos). Pueden tomarse como referencia las siguientes combinaciones de 3, 4 o >4 fluorescencias), para el primer paso: 16/17 Cuando se evidencia un defecto en la expresión de proteínas asociadas a GPI en granulocitos neutrófilos y monocitos, conviene completar el estudio a través de la evaluación de CD59 en hematíes, con el fin de definir el tipo de hematíes presentes en SP, su grado de afectación y Tres fluorescencias: A) CD16-FITC, CD64-PE, CD45-PerCP y CD14-FITC, CD64-PE, CD45-PerCP o, B) FLAER, CD64-PE, CD45-PerCP y CD16-FITC, CD64-PE, CD45-PerCP niveles de expresión de CD59. Cuatro fluorescencias: 06 COMBINACIONES DE MARCADORES El estudio de las proteínas asociadas a GPI antes referidas debe combinarse C) CD16-FITC, CD64-PE, CD45-PerCP, CD14-APC D) FLAER, CD64-PE, CD45-PerCP, CD16-APC con el marcaje adicional con anticuerpos monoclonales que permitan la identificación correcta e inequívoca de las subpoblaciones de interés (y de los estadios madurativos avanzados de las mismas). Así, para la distinción de monocitos y granulocitos neutrófilos maduros resulta útil el marcaje simultáneo para CD64 y CD45, en combinación con las carac- Cinco fluorescencias (con identificación adicional de monocitos maduros con IREM2): E) CD16-FITC, CD64-PE, CD14-PerCP, IREM2-APC, CD45-PECY7, o F) FLAER, CD64-PE, CD45-PerCP, IREM-2 APC, CD16-PECy7 terísticas de dispersión de luz (dispersión frontal o FSC y dispersión lateral o SSC). Con el objetivo de incrementar la sensibilidad de detección del método puede resultar útil el empleo de anticuerpos adicionales como Y, para el segundo paso: G) CD235a-FITC, CD59-PE, CD61-PerCP IREM2 para exclusión de los precursores de monocitos y/o CCR3 para la exclusión de aquellos eosinófilos que pudieran quedar incluidos dentro de la población de granulocito neutrófilo. En el caso de los hematíes debe emplearse un marcador específico para su identificación combinado con otro marcador que permita excluir las plaquetas de forma específica. 07 Clones deficitarios en GPI en pacientes con sospecha de síndrome mielodisplásico (SMD) y aplasia medular (AM). Para la investigación de la presencia de clones de células con déficit de expresión de proteínas asociadas a GPI en médula ósea de sujetos con SMD Dr. Alberto Orfao

10 CMF EN LA HPN: DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN y AM se recomienda adaptar el panel de anticuerpos al panel empleado habitualmente para el estudio de ambas entidades, tal como recomienda el grupo EuroFlow (Tabla 1; van Dongen et al, Leukemia, 24, 2010); alternati- tíes, lavado y fijación en liquido isotónico con fijador). En caso de emplear la técnica FLAER, debe seguirse además el protocolo recomendado por el fabricante para el análisis de este marcador. 18/19 vamente pueden emplearse también las combinaciones de marcadores en 3 o mas fluorescencias, referidas arriba: 09 ADQUISICIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS De forma previa a la adquisición de datos en el citómetro de flujo, este TABLA 1 Panel EuroFlow para la clasificación de SMD: tubos informativos a la horade realizar un rastreo diagnóstico de células deficitarias en proteínas asociadas a GPI. debe de haber sido calibrado adecuadamente de forma óptima para la lectura de marcajes fluorescentes en i) leucocitos y ii) hematíes de SP, empleando condiciones diferentes adecuadas para una de estas dos poblaciones celulares. Se recomienda la adquisición de un numero suficiente eventos (mínimo eventos correspondientes a leucocitos) para Tubo Pacific Blue Pacific Orange Pacific Blue FITC PE PerCP -Cy5.5 PE -Cy7 Pacific Blue objetivo alcanzar una sensibilidad para la detección de poblaciones representadas en la muestra en frecuencias de 0.05% con una precisión elevada en el recuento CV<10% cuando esta represente 0.1% (o más) de la celularidad 1 HLADR CD45 CD16 CD13 CD34 CD117 CD11 B CD10 Diagnóstico y subclasificación de LMA/ MDS y HPN especialmente enfocado a línea de neutrófilo global de la muestra. En caso de requerirse una mayor sensibilidad, debería incrementarse el numero de células analizadas. Para el análisis de datos se requiere de herramientas informáticas con- 2 HLADR CD45 CD35 CD64 CD34 CD117 IREM 2 CD14 Diagnóstico y subclasificación de LMA/MDS y HPN especialmente enfocado a línea monocítica vencionales que permitan a través de un análisis multiparamétrico identificara las subpoblaciones de granulocitos neutrófilos y monolitos maduros así como, en su caso, de los hematíes. Especialmente importante durante el análisis, resulta la comparación automática con poblaciones de referencia de granulocitos neutrófilos, monocitos y/o hematíes normales y deficitários 08 PREPARACIÓN DE MUESTRAS Tanto el anticoagulante como las condiciones de transporte, almacenamiento y preparación de la muestra empleados para el estudio de la expresión de proteínas asociadas a GPI en poblaciones leucocitarias de SP, debe hacerse según técnicas convencionales utilizando inmunofluorescencia directa (marcaje con los anticuerpos monoclonales seguido de lisis de los hema- 10 en GPI disponibles en el programa informático INFINICYT. CONTROLES Habitualmente, la identificación de células deficitarias en GPI, requiere de controles negativos y positivos (o positivos con diferentes niveles de expresión), para cada uno de los marcadores empleados. Para ello pueden emplearse controles internos de la propia muestra, no siendo aconsejable Dr. Alberto Orfao

11 CMF EN LA HPN: DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN 11 el procesamiento en paralelo de una muestra control adicional. Así, CD45 muestra una expresión progresivamente creciente desde las plaquetas (negativas; situadas en la región de FSC/SSC de pequeñas partículas o debris ) hasta los granulocitos neutrófilos, monocitos y linfocitos; CD64 muestra expresión decreciente desde los monocitos (expresión fuerte) y los precursores de granulocito neutrófilo hasta el neutrófilo maduro y los linfocitos que suelen ser negativos; CD14 habitualmente se expresa exclusivamente en precursores de monocito y monocito maduro (aunque ocasionalmente muestra positividad también en granulocito neutrófilo, especialmente en SMD) y CD16, únicamente resulta positivo en células NK, células dendríticas monocitoides y tanto en los precursores de granulocito neutrófilo (intensidad variable) como en el neutrófilo maduro (intensidad fuerte); La expresión de IREM2 esta restringida a monolito maduro y célula dendríticas monocitoide. INDICACIONES La estrategia descrita en esta guía serviría tanto para el rastreo diagnóstico como para la monitorización de HPN en sus diferentes formas clínicas, en ausencia o no de tratamiento de la enfermedad. VARIABLE TIPO DE MUESTRA POBLACIONES PREFERENTES MARCADORES GPI MARCADORES ADICIONALES COMBINACIONES DE MARCADORES PARA ESTUDIO DE LEUCO- CITOS ANEXO I // TABLA RESUMEN 1 er paso 2º paso 1 er paso Alternativa 2º paso RECOMENDACIÓN Sangre periférica granulocito neutrófilo y monocito hematíes CD16 en granulocito neutrófilo*, y CD14 en monocito FLAER en granulocito, monocito y linfocitos ycd16 en granulocito neutrófilo. CD59 en hematíes CD45 y CD64 en el estudio de leucocitos CD235a y CD61 en el estudio de hematíes CD16-FITC, CD64-PE, -PerCP, CD14-APC FLAER, CD64-PE, CD45-PerCP, CD16-APC 20/21 En la actualidad se recomienda hacer un rastreo diagnóstico ante la sospecha de HPN. (Ver Sección XXX). Además, se recomienda realizar monitorización de pacientes en tratamiento con eculizumab en el momento de iniciar el tratamiento, a los 6 y 12 meses y, posteriormente con periodicidad anual. En los casos no tratados así como en las formas subclínicas de HPN se recomienda realizar una monitorización con periodicidad anual que evalúe el tamaño del clon deficitario en proteínas asociadas a GPI. Finalmente, debe realizarse la monitorización del clon deficitario en GPI ante la observación de cambios en el comportamiento clínico de a enfermedad. COMBINACIONES DE MARCADORES PARA ESTUDIO DE HEMATÍES CONTROLES INDICACIONES CD235a-FITC, CD59-PE, CD61-PerCP Internos (poblaciones positivas y negativos o con diferente intensidad de fluorescencia) para cada marcador Diagnóstico // Monitorización *: CD66b y CD24 podrían emplearse como marcadores alternativos a CD16. Dr. Alberto Orfao

12 01 Indicaciones de estudio La HPN es una enfermedad sistémica caracterizada por la presencia de múltiples manifestaciones derivadas tanto de la presencia de una hemólisis crónica intravascular como de los frecuentes fenómenos trombóticos asociados 1. Es imprescindible la realización de una historia clínica detallada que incluya una exhaustiva anamnesis y exploración física destinadas a detectar la presencia de los síntomas y signos más característicos como los derivados de la hemólisis intravascular (orinas oscuras, ictericia), de la anemia (astenia, disnea), de la disfunción de la musculatura lisa (letargia, disfagia, dolor abdominal e impotencia) y de trombosis previas (dolor abdominal, disnea, focalidad neurológica, cefalea crónica,...). Debe descartar-se la presencia de una clona HPN mediante estudio de citometría de flujo en aquellos pacientes con las siguientes manifestaciones: 22/23 Dra. Anna Gaya EXPLORACIONES COMPLEMENTA- RIAS EN HPN 02 Hemoglobinúria. Hemólisis Coombs negativa de causa no explicada. Trombosis venosa en localizaciones inusuales (síndrome de Budd Chiari, vena mesentérica, eje portal, venas cerebrales). Disfagia intermitente o dolor abdominal de etiología no aclarada con evidencia de hemólisis. Aplasia medular (al diagnóstico y anualmente). Síndrome mielodisplásico hipoplásico (especialmente en pacientes jóvenes). Citopenias idiopáticas o mantenidas de significado incierto. Evaluación inicial de los pacientes con HPN Una vez confirmado el diagnóstico de HPN, y con el fin de determinar el grado de afectación por la enfermedad y detectar aquellos eventos subclínicos es necesario realizar de forma sistemática una serie de exploraciones complementarias. A) Exploraciones obligatorias: Análisis de laboratorio. Es imprescindible la realización de un hemograma completo con recuento de reticulocitos y estudios bioquímicos que incluyan

13 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN HPN parámetros de hemólisis intravascular (LDH, bilirrubina libre, haptoglobina, hemoglobinuria y hemosiderinuria) y control de la función renal (creatinina y aclaramiento de creatinina), además del perfil férrico y los niveles de vitamina B12, ácido fólico y eritropoyetina sérica. 2 También es imprescindible la realización de un test de Coombs directo que descarte la anemia hemolítica autoinmune. Aspirado de médula ósea. Debido a la frecuente asociación de la HPN con otras hemopatías, es imprescindible la práctica de un estudio morfológico de médula ósea mediante aspirado, que incluya tinción de hierro, para detectar rasgos displásicos. Se recomienda la realización de un estudio citogenético para establecer el diagnóstico diferencial puesto que, si bien no se han identificado alteraciones citogenéticas características asociadas a la HPN, puede ser de ayuda para establecer el diagnóstico diferencial con los síndromes mielodisplásicos. 2 Biopsia de médula ósea. Necesaria para descartar la presencia de una aplasia medular o mielodisplasia asociadas. Aunque poco frecuente, está descrita la presencia de pequeñas clonas de hematíes GPI negativos en casos de mielofibrosis. 2 hipertensión pulmonar, habrá que proceder a la realización de un angiotc pulmonar para descartar la presencia de tromboembolismos pulmonares. 1 B) Exploraciones optativas (a valorar según cada caso concreto y a criterio clínico) Detección ProBNP como marcador de daño miocárdico en caso de detectarse hipertensión pulmonar puesto que a menudo esta se complica con disfunción del ventrículo derecho. TC o RMN craneal en caso de síntomas neurológicos (crisis comiciales, localidad neurológica, cefalea, etc.) para descartar la presencia de complicaciones tromboembólicas en esta localización. Tipaje HLA en vistas a un eventual trasplante de progenitores hematopoyéticos en aquellos pacientes jóvenes, sobre todo si existe un componente de insuficiencia medular asociado. 2 Es recomendable la realización de estudios de trombofilia para descartar situaciones que podrían aumentar el riesgo trombótico. 24/25 Ecografía doppler abdominal. Hasta un 40% de los pacientes con HPN presentan enfermedad tromboembólica clínicamente evidente pero se desconoce la incidencia de episodios subclínicos. 3,4 Una de las localizaciones más frecuentes es a la abdominal, sobre todo afectando las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari). 5 Ecocardiografía doppler y angiotc pulmonar. La presencia de hipertensión arterial pulmonar, ya sea por la existencia de tromboembolismos pulmonares crónicos o por la vasoconstricción secundaria a la depleción de óxido nítrico, 6 es más frecuente en la HPN (50%) que en otras anemias hemolíticas. 1 Constituye una complicación grave y a menudo infradiagnosticada puesto que se tiende a atribuir la disnea a la anemia existente. Si en la ecocardiografía doppler hay evidencia de 03 Seguimiento Estos pacientes requieren una monitorización estrecha con exámenes analíticos trimestrales que incluyan un estricto control de la función renal puesto que se han observado casos tanto de insuficiencia renal aguda coincidiendo con los episodios agudos de hemólisis, como de insuficiencia renal crónica por la hemoglobinuria persistente. 6 Los estudios de citometría de flujo se repetirán inicialmente a los 6 meses y posteriormente de forma anual para valorar la evolución de la enfermedad mediante la cuantificación de la clona HPN. 7 No está establecido con que periodicidad hay que repetir las pruebas de imagen (ecografía doppler abdominal y ecocardiografía doppler) aunque sería aconsejable hacerlo con una periodicidad anual o bienal, siempre ajustándose a las características de cada paciente. Dra. Anna Gaya

14 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN HPN I N D I C A C I O N E S Hemoglobinúria Hemólisis Coombs negativa de causa no explicada PRESENCIA CLON HPN Trombosis venosa de localización inusual (sdme. Budd - Chiari, v. mesentérica, eje portal, v. cerebrales) Disfagia intermitente o dolor abdominal de etología no aclarada con evidencias de hemólisis Aplasia medular (al diagnóstico y anualmente) Síndrome mielodisploástico hipoplástico (especialmente en pacientes jóvenes) Citopenias idiopáticas o mantenidas de significado incierto. E X P L O R A C I O N E S O B L I G A T O T I A S EXPLORACIONES OPTATIVAS Hemograma completo con recuento de reticulocitos Bioquímica: Hemólisis intravascular (LDH, bilimubina, haptología, hemoglobinuria y hemo siderinuria. Función renal (creatinina y aclaramiento de creatinina) Perfil férrico Niveles de vitamína B12 y ácido fólico Test de Coombs directo Eritropoyetina sérica Aspirado de médula ósea que incluya tinción de hierro Citogenética de MO Biopsia de médula ósea Ecografía doppler abdominal Ecocardiografía doopler Si existe hipertensión pulmonar - AngioTC pulmonar ProBNP TC o R MN craneal Tipaje HLA Estudio de tromboide 26/27 AUSENCIA CLON HPN SEGUIMIENTO Exámen analítico trimestral (control de la función renal) Cotometría de flujo inicielmente a los 6 meses y posteriormente de forma anual. Pruebas de imagen (ecografia doppler abdominal y ecocardiografía doppler) anual o bienal Dra. Anna Gaya

15 01 INTRODUCCIÓN La HPN es una enfermedad sistémica en la que junto a la hemólisis existe un mayor riesgo de trombosis venosa y arterial, de insuficiencia renal, de hipertensión pulmonar y de distonías de la musculatura lisa, que explican la gran morbilidad y mortalidad de estos pacientes. Estas complicaciones son consecuencia directa de la hemólisis y del secuestro del óxido nítrico (ON) por la Hb libre intravascular. Por ello, la abolición de la hemólisis que consigue el AcMo eculizumab resulta no sólo en la mejora de los niveles de Hb y en la disminución de los requerimientos trasfusionales, sino también en la mejoría de la sintomatología clínica en relación con la distonía del músculo liso (fatiga, disfunción eréctil, disfagia y dolor abdominal). La administración de eculizumab disminuye además la incidencia de trombosis, mejora la función renal, disminuye la hipertensión pulmonar, y por lo tanto se produce una mejoría de la calidad de vida de los pacientes con HPN 1,2,3. Es de prever que este efecto beneficioso resulte también en la mejoría de la supervivencia de los pacientes. 28/29 Dres. Ana Villegas y Álvaro Urbano MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: ECULIZUMAB El AcMo eculizumab es un medicamento bien tolerado. Su administración se asocia en algunos casos a cefalea durante las primeras 48 horas de la primera dosis, y las reacciones asociadas con la perfusión son excepcionales, que cuando se producen se deben en general a no dejar un tiempo suficiente para que el producto a administrar adquiera la temperatura ambiente. El eculizumab da lugar a una mayor predisposición a sepsis por gérmenes encapsulados, en concreto por meningoco. Por ello, al menos dos semanas antes de iniciar el eculizumab es obligada la vacunación frente a este germen, con una vacuna conjugada que incluya los serotipos A y C. Hay disponible una vacuna tetravalente, que cubre los serotipos A, C, Y y W135, pero estos dos últimos serotipos son muy poco prevalentes en España. Las vacunas conjugadas son mucho más inmunógenas y su cobertura es notoriamente más prolongada respecto de las vacunas de polisacáridos, por ello se recomienda la vacuna de tipo conjugada.

16 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: ECULIZUMAB Se ha de insistir al paciente que ante la presencia de fiebre contacte inmediatamente con el hematólogo o con el servicio de urgencias del Hospital en el que está siendo tratado, o a al menos que inicie la toma de ciprofloxacino 500 mg/12 horas si no puede contactar con el médico o la visita se retrasa. Una respuesta subóptima al eculizumab se observa en un 10% de los pacientes, y es debida a la persistencia de la hemólisis de tipo extravascular. Ello se debe a que el C3 (el eculizumab no actúa sobre esta fracción del complemento) se deposita en los hematíes, produciendo su destrucción en el sistema reticuloendotelial del hígado y bazo. 30/31 02 Mecanismo de acción El AcMo eculizumab es un anticuerpo humanizado IgG kappa. Este AcMo se une específicamente y con gran afinidad al componente C5 del complemento. Esta unión previene la generación del subfragmento C5a y del complejo de ataque a la membrana (MAC) C5b-9. Cuando se administra por vía intravenosa, la semivida de eliminación de eculizumab es de 272 ± 82h (~11 días), permaneciendo fundamentalmente en el espacio vascular. El estado de equilibrio de las concentraciones plasmáticas de eculizumab se logra ~150 días después de la primera administración. La farmacodinamia de eculizumab se correlaciona directamente con la concentración plasmática del medicamento, y el mantenimiento de concentraciones plasmáticas superiores a 35 μg/ml conlleva en la práctica al bloqueo completo de la actividad hemolítica dependiente de la activación de C5. Cambio de dosis: En algunos casos (<15%) puede ser necesario administrar la medicación corrigiendo el intervalo de dosis cada días. Esto puede ser eficaz cuando se observa un repunte de hemólisis con incremento de LDH los días previos a la administración de la nueva dosis. También se han descrito pacientes (<4%) que requieren aumentar la dosis de 900 mg cada 14 días a 1200 mg cada 14 días cuando la cifra de LDH no disminuye a pesar del tratamiento. 04 Seguimiento de los pacientes Durante el tratamiento con eculizumab hay que monitorizar los depósitos de hierro del organismo mediante la dosificación de ferritina, ya que puede desarrollarse una sobrecarga de hierro al disminuir o desaparecer la eliminación de hierro por orina. 03 Administración Posología (iv): Una dosis semanal de 600 mg durante cuatro semanas. La 5ª semana se administra una dosis de 900 mg y a partir de entonces una dosis de 900 mg cada 14 días, de forma ininterrumpida. 05 Indicaciones El eculizumab es el único medicamento aprobado por la EMEA para pacientes con HPN. Dado el carácter sistémico de esta enfermedad, es lógico observar cómo la constelación de complicaciones derivadas de la hemólisis y la depleción de óxido nítrico disminuyen tras la administración de eculizumab. Los datos disponibles en la actualidad (1,2,3), sugieren establecer la siguiente categorización en las indicaciones de Eculizumab en pacientes con HPN: Monitorización de la eficacia: El descenso rápido de la cifra de la LDH sérica hasta un valor próximo al normal tiene una gran utilidad para comprobar que el eculizumab está bloqueando la actividad hemolítica del complemento. Para ver la capacidad de respuesta de la médula ósea es muy útil monitorizar el recuento de reticulocitos. Los casos tratados con eculizumab que muestran una escasa elevación de la cifra de Hb y tienen un recuento de reticulocitos bajo pueden traducir un componente medular hiporegenerativo. A) Con requerimiento transfusional debida a hemólisis. B) En aquellos pacientes con trombosis de repetición. C) Una primera trombosis que compromete la vida del paciente. D) La astenia incapacitante, se ha de valorar cada caso. Dres. Ana Villegas y Álvaro Urbano

17 01 ALOTRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO INTRODUCCIÓN El alo-trasplante hematopoyético (TH) es el único tratamiento potencialmente curativo de la HPN. Sin embargo, aunque sus resultados han mejorado de forma muy sensible en los últimos años, el TH aún conlleva una morbimortalidad relacionada con el procedimiento, por lo que su indicación debe ser siempre cuidadosamente valorada. 32/33 INDICACIONES PARA CONSIDERAR EL TH COMO TRATAMIENTO DE LA HPN Principal: HPN con insuficiencia medular asociada (fundamentalmente el llamado síndrome HPN-aplasia medular). El trasplante en este contexto ofrece buenos resultados. Dr. Carlos Vallejo MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: ALOTRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO Y TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Excepcionalmente: HPN con trombosis recurrentes o hemólisis refractaria. Existe escasa experiencia y los resultados son sustancialmente peores. En la era del eculizumab, el TH en esta indicación queda limitada a casos refractarios muy seleccionados. CONSIDERACIONES DEL TH EN HPN Parentesco del donante: los mejores resultados se obtienen con gemelo univitelino (empleando acondicionamiento) y con hermano/a HLA-idéntico/a. Existe escasa experiencia con donantes no emparentados. Acondicionamiento: el más recomendado para el manejo de la HPN con AM es el basado en la combinación de ciclofosfamida con ATG. Aunque su empleo resulta atractivo en ciertas situaciones clínicas, la experiencia con acondicionamientos de intensidad reducida es escasa en este contexto. Fuente de progenitores: médula ósea.

18 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: ALOTRASPLANTE HEMA- TOPOYÉTICO Y TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Profilaxis de EICH: se recomienda el empleo de ciclosporina A más micofenolato mofetilo o metotrexate corto (CsA-MMF, CsA-MTX) 34/35 Supervivencia a largo plazo: se sitúa, según las series, entre 55 y 85%. Los principales factores favorables son la menor edad, la indicación por insuficiencia medular asociada (frente a trombosis de repetición o hemólisis crónica) y la consecución de un injerto estable post-trasplante. CUESTIONES NO RESUELTAS DEL TH EN HPN Momento óptimo para el trasplante. Papel del trasplante de donantes alternativos, principalmente donantes no emparentados HLA-compatibles (matched). Empleo de acondicionamientos de intensidad reducida 02 TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Indicado en casos de HPN con AM asociada en pacientes en los que no se pueda llevar a cabo un alotrasplante hematopoyético. Como en la AM, se basa en la combinación de ATG y ciclosporina A. Dr. Carlos Vallejo

19 La trombosis es una complicación frecuente en pacientes con HPN, siendo la principal causa de muerte. Aparece preferentemente en territorio venoso, si bien en un 10% de los casos puede aparecer en territorio arterial. La localización de trombosis venosa se circunscribe especialmente en vasos abdominales (vena hepática, portal, esplénica y mesentérica) y también en vasos cerebrales. El riesgo de trombosis está asociado al tamaño de clona celular HPN. El mecanismo desencadenante de la trombosis es multifactorial y sigue sin estar bien definido. Teniendo en cuenta estos hechos la prevención y tratamiento de las complicaciones tromboembólicas constituye un elemento fundamental en el manejo de los enfermos con HPN. 36/37 Pese a ser un problema importante, no existe un esquema aceptado de forma universal para evitar las complicaciones tromboembólicas. El motivo radica en la ausencia de ensayos prospectivos controlados tanto para la prevención primaria como secundaria de trombosis. Dr. Vicente Vicente MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE No hay consenso en la indicación generalizada de profilaxis antitrombótica en pacientes diagnosticados de HPN, estando repartidas las opiniones de la utilización o no de anticoagulantes orales. El motivo de la duda se fundamenta en la posible coexistencia de trombopenia, y en el riesgo hemorrágico inherente a la terapia anticoagulante. Hay mayor consenso en indicar profilaxis antitrombótica en pacientes con factores de riesgo bien definidos, como es un tamaño de la clona celular HPN elevado (>50%) o existencia de trombosis venosa previa. No hay datos acerca del nivel de anticoagulación que se debe mantener, siendo razonable utilizar el esquema de anticoagulación convencional (INR entre 2 y 3). No hay información del valor terapéutico de los antiagregantes plaquetarios en esta situación. Pese a mantener una profilaxis antitrombótica con anticoagu-

20 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE lantes orales no es extraño observar recurrencias trombóticas que afectan la supervivencia de los pacientes. 38/39 Datos recientes muestran una reducción significativa de eventos tromboembolicos en pacientes tratados con eculizumab respecto a los eventos observados en los mismos enfermos durante un periodo similar pretratamiento.también se ha comprobado una reducción de aparición de eventos oclusivos vasculares en pacientes con eculizumab respecto a los que recibían terapia profiláctica anticoantitrombótica antiagregantes o warfarina-. Conclusiones 1. La complicación tromboembólica forma parte de la historia natural de la HPN, siendo la primera causa de mortalidad en estos pacientes. 2. La localización preferente de la trombosis es en territorio venoso abdominal. 3. El mecanismo desencadenante de la trombosis es multifactorial y complejo, desconociéndose detalles del mismo. 4. No hay estudios prospectivos controlados que indiquen la utilidad de una profilaxis primaria para todos los pacientes con HPN. 5. Dado que el riesgo de trombosis se asocia con el tamaño de la clona celular HPN (>50%) y que la existencia de una trombosis previa incrementa el riesgo, parece recomendable realizar profilaxis al menos en estas situaciones. 6. Datos recientes muestran que pacientes en tratamiento con eculizumab tienen una significativa reducción de eventos tromboembólicos. Dr. Vicente Vicente

21 En este capítulo se resumen las diferentes terapéuticas que se han utilizado en la práctica asistencial desde hace décadas dirigidas a los dos aspectos básicos de la fisiopatología en HPN a) Hemólisis intravascular por activación del Complemento (C) b) Eritropoyesis inefectiva por insuficiencia medular. 40/41 01 Hemólisis Intravascular Corticoides Su mecanismo de acción es desconocido pero se especula que inhiben la activación del C por vía alternante. Se aconseja utilizar Corticoides solo durante las crisis hemolíticas evitando tratamientos mantenidos por sus efectos secundarios de inmunosupresión y osteopenia. Se utiliza Prednisona a dosis de 0,25-1 mg/k/d ( < 7 días), continuando con pautas a días alternos y posterior reducción progresiva. Se deben suspender si en 6 semanas no ha habido respuesta. Algunos autores consideran que la administración nocturna es más efectiva. Dra. Beatriz Arrizabalaga MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: TRATAMIENTO DE SOPORTE ( ANTICOAGULANTE) 02 Ferroterapia Se recomienda sales ferrosas de forma oral, aportando Fe elemental mgr/d. La ferroterapia parenteral IV (Fe sacarosa mgr/d) se ha de reservar en segunda línea para evitar incrementos rápidos de eritropoyesis que pudieran aumentar la hemólisis. En esta situación se aconseja transfundir para suprimir el exceso de eritropoyesis. Acido Fólico Dosis diarias de 5 mgr. Eritropoyesis Inefectiva Para estimular la eritropoyesis se ha utilizado: Danazol Como esteroide anabólico de síntesis mantiene propiedades parciales androgénicas y corticoideas y su mecanismo de acción permanece especulativo. Se

22 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: TRATAMIENTO DE SOPORTE ( ANTICOAGULANTE) han empleado dosis iniciales de 400mgr/12h y posterior mantenimiento de mgr/d con menos efectos de virilización y toxicidad hepática respecto a andrógenos actualmente en desuso. 42/43 Eritropoyetina Se han usado diferentes pautas como EPO-rh U/ k (3veces/s) o mas recientemente Darbepoetina U/2s. 03 Transfusiones No hay evidencia que los C. de Hematies se deban transfundir lavados para evitar el Complemento aportado en el plasma. Se han de utilizar filtros leucocitarios y compatibilidad ABO en los diferentes productos sanguíneos para evitar que los posibles Ag-Ac estimulen el C y potencien la hemólisis. La transfusión siempre puede mejorar la crisis hemolítica al suprimir el exceso de eritropoyesis frenando la hiperproducción de hematies HPN sensibles al C. Si el componente de insuficiencia medular predomina sobre el hemolítico, las transfusiones continuadas pueden provocar una Sobrecarga de Fe que será subsidiaria de Quelación con Deferasirox mgr/k/d s a partir de ferritina 1000 μgr/l. Dra. Beatriz Arrizabalaga

23 El Registro Internacional de HPN (PNH Registry) es un estudio internacional, observacional, para recoger datos clínicos, de seguridad y calidad de vida de pacientes con HPN. Surge como parte del plan de gestión de riesgos para recoger datos de seguridad a largo plazo requeridos por la FDA y EMEA tras la aprobación de Eculizumab (Soliris ) para el tratamiento de pacientes afectos de HPN. Tendrá una duración mínima de 5 años. Deberán incluirse todos los pacientes con HPN que sean tratados con Soliris. Se podrán incluir pacientes diagnosticados de HPN en sus distintas variantes (clásica, asociada a otra enfermedad o subclínica) que no reciban el tratamiento, lo cual permitirá comparar evolución e historia natural de pacientes con/sin tratamiento. Además se incluirán pacientes que reciban Soliris por otras patologías. 44/45 Dra. Montse López REGISTRO DE LA HPN Objetivos del Registro de HPN 1. Evaluar eficacia y seguridad a largo plazo del uso de Soliris : infecciones graves, hemólisis tras la interrupción del tratamiento, reacciones infusionales, neoplasias y embarazo. 2. Definir la progresión de la HPN, respuesta clínica, morbilidad y mortalidad en pacientes tratados y no tratados con Soliris 3. Facilitar sub-estudios de pacientes con Soliris requeridos por las autoridades reguladoras: Evaluación de la inmunogenicidad (HAHA) y estudio de deprivación de la tromboprofilaxis (Estudio Parasol). 4. Concienciar a la comunidad médica y pacientes/posibles pacientes acerca de la enfermedad. Tipos de pacientes a incluir 1. Pacientes con HPN en cualquiera de sus variantes (clásica, asociada o subclínica) sin tratamiento 2. Pacientes con HPN recibiendo Soliris 3. Pacientes que reciben Soliris por cualquier otra indicación

24 REGISTRO DE LA HPN 03 Recogida de los datos Se realizará en cuadernos electrónicos a través de la web ( 07 Publicación de los datos y estudios Cada facultativo tiene acceso a los datos de sus pacientes y libertad para publicación de sus datos. Las publicaciones o estudios de ámbito nacional se 46/47 Los cuestionarios se completarán a la inclusión y cada 6 meses, excepto para los pacientes que reciban tratamiento con Soliris que tendrán dos cuestiona- canalizarán a través del CCR nacional. Los estudios que se propongan para pacientes de diferentes países se tramitarán a través del Comité Ejecutivo. 04 rios adicionales al mes y tres meses de iniciar tratamiento. Datos a recoger: Datos demográficos, de historia clínica y medicación concomitante 24 Datos analíticos relacionados con HPN y tamaño de la clona HPN medida 08 Comité Ejecutivo Peter Hillmen // Petra Muus // Wendell Rosse // Hubert Schrezenmeier // Bruno Rotoli // Alvaro Urbano-Ispizua // Yuzuru Kanakura // Gérard Socié // Monica Bessler // Robert Brodsky // Jawoslaw Maciejewski // Jeff Szer mediante CMF. Evolución clínica: requerimientos transfusionales, niveles de LDH, eventos trombóticos, infecciones graves, morbilidad incluyendo enfermedad mieloproliferativa y otras neoplasias. Reacciones infusionales al fármaco y dosis recibidas. Evolución si discontinuación del fármaco. Métodos anticonceptivos y embarazos: complicaciones maternas y fetales (incluyendo anomalías congénitas) 09 Comité Coordinador del Registro Montserrat López Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares // Ana Gaya Clínico de Barcelona // Marta Morado La Paz de Madrid // Virgilio Sandoval Hospital de Virgen Blanca de León // Ataulfo González Universitario San Carlos de Madrid // Jose Manuel Vagace Materno Infantil de Badajoz // Angel Remacha Virgen de la Salud de Toledo // Juan Antonio Muñoz Puerta del Mar de Cádiz // Beatriz Arrizabalaga Hospital Cruces de Barakaldo Calidad de vida: cuestionarios escala Facit y EORTC QLQ-C30 que completarán los pacientes y entregarán a su médico responsable. 05 Soporte del Registro HPN La empresa encargada de su implementación es ICON: actividades administrativas, entrenamiento, pago de compensaciones, gestión de los datos. Comité Coordinador del Registro, constituido por Hematólogos de distintas comunidades del país. Comité Ejecutivo formado por Hematólogos de reconocido prestigio de distintos países. Dra. Montse López

25 REFERENCIAS HPN COMO ENTIDAD VS SITUACIONES CON CLONA GPI NEG (CLONA HPN) Dr. Enrique Colado 1. Parker C, Omine M, Richards S, et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2005;106: Brodsky RA. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: stem cells and clonality. Hematology / the Education Program of the American Society of Hematology American Society of Hematology 2008;2008: CMF EN LA HPN: DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN Dr. Alberto Orfao - Hernández-Campo PM, Almeida J, Orfao A. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Med Clin (Barc). 2008; 131: Hernández-Campo PM, Almeida J, Acevedo MJ, Sánchez ML, Alberca I, Vidriales B, Martínez E, Romero JR, Orfao A. Detailed immunophenotypic characterization of different major and minor subsets of peripheral blood cells in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Transfusion. 2008; 48: /49 3. Hernandez-Campo PM, Almeida J, Orfao A. [Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.]. Med Clin (Barc) 2008;131: de Latour RP, Mary JY, Salanoubat C, et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories. Blood 2008;112: Wang H, Chuhjo T, Yasue S, Omine M, Nakao S. Clinical significance of a minor population of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria-type cells in bone marrow failure syndrome. Blood 2002;100: Dunn DE, Tanawattanacharoen P, Boccuni P, et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria cells in patients with bone marrow failure syndromes. Ann Intern Med 1999;131: Richards SJ, Barnett D. The role of flow cytometry in the diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in the clinical laboratory. Clin Lab Med. 2007; 27: , vii. - Richards SJ, Rawstron AC, Hillmen P. Application of flow cytometry to the diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cytometry. 2000; 42: Richards SJ, Whitby L, Cullen MJ, Dickinson AJ, Granger V, Reilly JT, Hillmen P, Barnett D. Development and evaluation of a stabilized whole-blood preparation as a process control material for screening of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria by flow cytometry Cytometry B Clin Cytom. 2008; 76B: Mukhina GL, Buckley JT, Barber JP, Jones RJ, Brodsky RA. Multilineage glycosylphosphatidylinositol anchor-deficient haematopoiesis in untreated aplastic anaemia. British journal of haematology 2001;115: Sugimori C, Chuhjo T, Feng X, et al. Minor population of CD55-CD59- blood cells predicts response to immunosuppressive therapy and prognosis in patients with aplastic anemia. Blood 2006;107: ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Anna Gaya 1. Hill A, Richards SJ, Hillmen P. Recent developments in the understanding and management of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol. 2007;137:

26 REFERENCIAS 2. Parker C, Omine M, Richards S et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2005;106: Hall C, Richards S, Hillmen P. Primary prophylaxis with warfarin prevents thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Blood. 2003;102: Socie G, Mary JY, de Gramont A et al. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: long-term follow-up and prognostic factors. French Society of Haematology. Lancet. 1996;348: Peffault de Latour R, Amoura Z, and Socié G. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Rev Med Interne 2009 Mar 18. [Epub ahead of print] - Parker CJ. Bone marrow failure syndromes: paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Hematol Oncol Clin North Am 2009; 23(2): Parker C, Omine M, Richards S, et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2005; 106(12): /51 5. Birgens HS, Hancke S, Rosenklint A, Hansen NE. Ultrasonic demonstration of clinical and subclinical hepatic venous thrombosis in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol. 1986;64: Rother RP, Bell L, Hillmen P, Gladwin MT. The clinical sequelae of intravascular hemolysis and extracellular plasma hemoglobin: a novel mechanism of human disease. JAMA. 2005;293: Bessler M, Hiken J. The pathophysiology of disease in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2008;2008: MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Dr. Vicente Vicente - Hillmen P. The role of complement inhibition in PNH. Hematology 2008; Hillmen P, Muus P, Dührsen U, Risitano AM, Schubert J, Luzzatto L, Schrezenmeier H, Szer J, Brodsky RA, Hill A, Socié G, Bessler M, Rollins SA, Bell L, Rother RP, Young NS. Effect of the complement inhibitor eculizumab on thromboembolism in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2007; 110: MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: ALOTRAS- PLANTE HEMATOPOYÉTICO Y TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Dr. Carlos Vallejo - Brodsky RA. How I treat paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2009 Apr 16. [Epub ahead of print] - Risitano AM, Rotoli B. Paroxysmal nocturna hemoglobinuria: pathophysiology, natural history and treatment options in the era of biological agents. Biologics: Targets & therapy 2008;2: Ziakas PD, Poulou LS, Pomoni A. Thrombosis in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria at a Glance: A clinical review. Current Vasc Pharmacol 2008;6:

27 REFERENCIAS ECULIZUMAB EN HPN Dres. Ana Villegas y Álvaro Urbano Brodsky RA, Young NS, Antonioli E, Risitano AM, Schrezenmeier H, Schubert J, Gaya A, Coyle L, de Castro C, Fu CL, Maciejewski JP, Bessler M, Kroon HA, Rother RP, Hillmen P. Multicenter phase 3 study of the complement inhibitor eculizumab for the treatment of patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood Feb 15;111(4): Hillmen P, Muus P, Dührsen U, Risitano AM, Schubert J, Luzzatto L, Schrezenmeier H, Szer J, Brodsky RA, Hill A, Socié G, Bessler M, Rollins SA, Bell L, Rother RP, Young NS. Effect of the complement inhibitor eculizumab on thromboembolism in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood Dec 1;110(12): Shichishima T, Saitoh Y, Noji H et al. In vivo effects of various therapies on complement-sensitive in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Int J Hemat 1996; 63: Harrington WJ Sr, Kolodny L, Horstman LL et al. Danazol for paroxysmal hemoglobinuria. Am J Hematol. 1997; 54(2): Parker Ch, Omine M, Richardes S et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2005; 106(12): Hill A, Richards SJ, Rother RP et al. Erythopoietin treatment during complement inhibition with eculizumab in a patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Haematologica. 2007; 92(3): /53 Hillmen P, Young NS, Schubert J, Brodsky RA, Socié G, Muus P, Röth A, Szer J, Elebute MO, Nakamura R, Browne P, Risitano AM, Hill A, Schrezenmeier H, Fu CL, Maciejewski J, Rollins SA, Mojcik CF, Rother RP, Luzzatto L. The complement inhibitor eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med Sep 21;355(12): MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HPN: TRATAMIENTO DE SOPORTE ( ANTICOAGULANTE) Dra. Beatriz Arrizabalaga - Rosse WF. Treatment of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. Blood. 1982; 60(1): Brecher ME, Taswell HF. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and the transfusion of washed red cells. A myth revisited. Transfusion. 1989; 29(8):