HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA GUÍA VENEZOLANA DE HPN

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1 HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA GUÍA VENEZOLANA DE HPN ELABORADA POR EL GRUPO DE INTERÉS EN HPN DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE HEMATOLOGÍA

2 GUÍA VENEZOLANA DE HPN INDICE INDICE PRÓLOGO INTRODUCCIÓN Christiane Saltiel SECCIÓN I. LA HPN COORD: Carlos Mendoza A. Definiciones y Clasificación Carlos Mendoza B. Demografía Christiane Saltiel C. Etiopatogenia y fisiopatología de HPN Osiris da Costa D. Sindrome de Falla Medular y HPN Juan Carlos Serrano E. Presentación clínica Zulay Chona/Estela Avila SECCIÓN II. HPN DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE PACIENTES CON COORD: Marcos Hernández A. Diagnóstico y evaluación de pacientes con HPN Elena Lisot B. Estandarización de detección de clones HPN por CF R Devis/P Rodríguez/A Prado/A Oliveros C. Seguimiento clínico de pacientes con HPN Chacenka Araujo/Hildebrando Romero SECCIÓN III. TRATAMIENTO DE HPN COORD: Exarela Salazar de Baena A. Eculizumab Osiris da Costa B. Anticoagulación Elena Nagy C. Terapia Transfusional María Elena Gil D. Trasplante de CPH F Ramírez/M Gutiérrez/M Hernández E. Otros tratamientos Anna Russo/Zulay Chona SECCIÓN IV. HPN Y EMBARAZO SECCIÓN V. EMERGENCIAS EN HPN SECCIÓN VI. REGISTRO VENEZOLANO DE HPN Jaime Bracho Joaquín Inaty Christiane Saltiel SECCIÓN VII. REFERENCIAS SECCIÓN VIII. ADDENDUM A. Registro Internacional Christiane Saltiel B. Normativas para centros de infusión de eculizumab Dalia Velásquez de Lara 2

3 INTRODUCCIÓN 3

4 SECCIÓN I. LA HPN C. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HPN Osiris da Costa, Médica Hematóloga, Banco Municipal de Sangre La hemoglobinuria paroxítica nocturna (HPN) es una enfermedad clonal adquirida que afecta a la célula hematopoyética pluripotencial. Se origina de una mutación somática en el gen PIG-A (glucosil fosfatidil inositol de clase A) que codifica para una de las proteínas envuelta en la síntesis de glicosilfosfatidilinositol (GPI). Esta molécula actúa como anclaje a la membrana citoplasmática y es responsable de mantener adherida a la membrana a decenas de proteínas con funciones específicas, cuya expresión será total o parcialmente deficientes en pacientes con HPN. El gen PIG A se localiza en el cromosoma X, abarca 17 Kb del cromosoma (X p 22.1), consta de 5 intrones y 6 exones y es expresado de forma monoalélica. Todos los otros genes envueltos en la biosíntesis de GPI son autosómicos. Una mutación simple en el gen PIG A es suficiente para romper el ensamblaje de GPI, llevando a la pérdida completa de la función. La presencia de la mutación en el gen PIG es una condición necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de HPN, de hecho se ha demostrado la presencia de células precursoras deficientes de GPI con mutaciones del PIG A en individuos sanos. Así se piensa que el desarrollo de la enfermedad ocurre como consecuencia de 2 factores (teoría de la patogenia doble): 1- la mutación somática en el gen PIG A de una célula hematopoyética pluripotencial y 2- la insuficiencia en la médula ósea que permite la ventaja proliferativa del clon mutado respecto a las células normales, de modo que éste clon se convierte en dominante en la médula ósea de dichos pacientes. Otros han propuesto que se requiere una segunda mutación para dar la ventaja proliferativa al clon HPN ó incluso que estas células tienen menos apoptosis. Hay una buena evidencia que sugiere que todos los pacientes que desarrollan HPN tienen falla de la Médula ósea (aplasia o mielodisplasia) antes ó durante el momento del diagnóstico. La aplasia provee el ambiente necesario para la expansión del clon HPN y pequeños clones se pueden encontrar en las dos terceras partes de los pacientes con anemia aplásica. Se sostiene la hipótesis de que la evasión inmune puede ser un mecanismo para la emergencia del clon HPN. La molécula de GPI tiene una estructura altamente conservada a lo largo de la evolución. Consta de una molécula de fosfatidil inositol, un núcleo glicano formado por una molécula de N- Glucosamina y 3 manosas y una molécula de fosfoetanolamina. La unión a la membrana se realiza a través de la molécula de fosfatidil inositol que se inserta en la membrana lipídica mediante los ácidos grasos situados en los carbonos 1 y 2 del glicerol. El primero de ellos se une a través de un enlace éter, mientras que el segundo suele ser un ácido graso altamente insaturado como el ácido araquidónico que se une como radical acilo. Un tercer ácido graso como el palmítico se une al inositol en los mamíferos. 4

5 La biosíntesis de GPI es compleja, comienza en el retículo endoplásmico y se completa en la cara interna del aparato de Golgi. Inicialmente se une una N acetilglucosamina al fosfatidilinositol por acción de la enzima glucosiltransferasa. El producto resultante de ésta unión se desacetila para obtener glucosamina fosfatidil inositol. A continuación la dolicol fosfato manosa y la fosfatidil etanolamina actúan como donadores de manosa y fosfoletanolamina respectivamente. Luego se forma un complejo que se compone de proteínas que se combinan con el precursor de GPI sintetizado y que es transportado al Golgi donde las proteínas sufren modificaciones para insertarse finalmente en la membrana plasmática. Se ha descubierto recientemente en células humanas, mecanismos alternativos de deficiencia de proteínas de anclaje a GPI (GPI AP) y consiste en 2 raras formas heredadas de deficiencia de GPI AP. La primera con mutación en la región promotora del gen PIG que rompe la unión del factor de transcripción Sp1 a la mitad promotora, la deficiencia es mayor en los glóbulos blancos, no hay deficiencia en los glóbulos rojos, así no hay hemólisis, pero si alto riesgo trombótico. a edad temprana. La segunda forma tiene mutación en el gen PIGV y produce una forma de retardo mental severo con aumento de fosfatasa alcalina. Se han descrito además formas adquiridas de deficiencia de GPI AP que no comprometen al gen PIG A (ejemplo: Linfoma de Burkitt). La cascada del complemento es una parte integral del sistema inmune innato. Está envuelto en reacciones secuenciales que últimamente causan la lisis celular por opzonización y subsecuente fagocitosis celular o por la formación de una fosfolipasa llamada complejo de ataque a la membrana (CAM). El sistema de complemento es regulado por proteínas que se anclan a GPI. El CD59 ó inhibidor de membrana de lisis reactiva (MIRL) ó protectina es una proteína de 18 kd que inhibe la formación del complejo de proteínas del sistema de complemento C5b-9 de ataque a la membrana. Si falta la expresión de CD59 se forma el complejo de ataque cuya consecuencia es la formación de poros que conducen a la entrada de líquidos extracelulares y a la muerte de la célula. La ausencia de CD59 en la superficie del eritrocito de HPN lleva a hemólisis intravascular. La hemólisis en HPN es crónica debido al estado continuo de activación del complemento, pero pueden ocurrir paroxismos debido a incremento de la activación del complemento por infecciones, cirugía, actividades extremas ó alcohol. El CD55 ó factor que acelera la degradación de las convertasas del complemento (DAF) es una glicoproteína de 70 kd que regula la activación del complemento, por unión a las proteínas C4b ó C3b, desplazando a las moléculas de C2a y Bb y así previene la formación del complejo C3-C5 convertasa, esenciales para la amplificación de las secuencias de activación de las proteínas del sistema de complemento. Se expresa en todos los tipos de leucocitos, eritrocitos y plaquetas. La ausencia de CD55 lleva a hemólisis extravascular, la cual tiende a ser menos evidente en pacientes con HPN ya que la deficiencia de CD59, lleva a una destrucción más rápida del glóbulo rojo. 5

6 Basado en la sensibilidad al ataque del complemento los eritrocitos en HPN se han clasificado en 3 grupos. La células tipo I son glóbulos rojos normales, las tipo III tienen deficiencia completa de las proteínas de anclaje a GPI y las tipo II deficiencia parcial. El CD14 es una glicoproteína de 55 Kd presente en grandes cantidades en la membrana citoplasmática de monocitos y macrófagos y en menor cantidad en células dendríticas. La formación de complejos de lipopolisacáridos bacterianos con el CD14, libera citocinas como FNT alfa e Interleucina 1 y 6, que inducen la activación de células endoteliales, linfocitos T y linfocitos citolíticos. Otras proteínas deficientes son CD16 (proteína que se une al FcyRIII de la inmunoglobulina), CD24 que interviene en la activación y diferenciación de los linfocitos B, y CD52, CD58, CD66b, CD87, CD109 y CD 157. Muchas de las manifestaciones clínicas de la HPN son consecuencia de la falta de óxido nítrico (ON) a nivel tisular. Normalmente el óxido nítrico es sintetizado en el endotelio y funciona para mantener las propiedades vasculares y el tono muscular liso, relajándolo y causando vasodilatación y para limitar la activación plaquetaria. En HPN la hemólisis intravascular genera gran cantidad de Hemoglobina libre que se une al óxido nítrico. Además la liberación de arginasa dentro del suero durante la hemólisis intravascular disminuye el sustrato arginina para el ON. La falta resultante de ON da las manifestaciones de fatiga, dolor, espasmo esofágico, disfunción eréctil, deterioro de la función renal y posiblemente trombosis, morbilidad cardiovascular e hipertensión pulmonar. La trombosis es una complicación frecuente de la HPN y la causa principal de muerte, ocurre en cerca del 40% de estos pacientes y compromete mas frecuentemente el sistema venoso. Los pacientes con clonas de granulocitos de HPN de más de 60% tienen más riesgo, no está claro el mecanismo exacto, pero la falta de ON, se ha asociado con aumento de la adhesión plaquetaria, agregación y formación acelerada de cóagulo. La activación de la cascada del complemento y subsecuente generación de C5a lleva a la expresión del factor tisular, un componente iniciador clave de la cascada de coagulación. La fibrinólisis puede estar alterada en HPN dado que las células pierden el receptor de urokinasa anclado a GPI, así como también se pierden los inhibidores de la vía del factor tisular que requiere de una proteína chaperona de anclaje a GPI. La exposición crónica a la hemoglobina libre debido a hemólisis puede causar acumulación renal de hemosiderina, inflamación túbulo intersticial y daño renal. La hemoglobina libre disminuye el ON una molécula crítica en regular el tono vascular con el mayor efecto sobre la arteriola renal aferente. REFERENCIAS 1.- Kelly R, Richards S, Hillmen P, Hill A. The pathophysiology of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and treatment with eculizumab. Therapeutics and clinical risk management. 2012; 5: Pu J, Brodsky R. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuriafrom bench to bedside. CTS Journal.2011; 4(3):

7 3.- De Almeida M, Arrais C, Yamamoto M, Figueiredo M, Hemoglobinuria paroxística nocturna: Da fisiopatología ao tratamento. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(2): Hernandez Campo P, Almeida J, Orfao A. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Med Clin. Barcelona. 2008; 16: Peffault R, Yves J, Salanoubat c, Terriou L, Etienne G, Mohty M et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories. 7

8 E. PRESENTACIÓN CLINICA DE LA HPN Estela Ávila, Médica Hematóloga, Hospital Universitario de Maracaibo. La historia natural de HPN es un desorden crónico. El diagnóstico es más frecuente en adultos jóvenes, con edad media alrededor de 30 años, sin embargo ocurre también en niños y edades avanzadas. La supervivencia media de 10 a 15 años. (1) La enfermedad afecta igualmente ambos sexos, se ha encontrado en todas partes del mundo y ocurre en individuos de cualquier estrato socioeconómico. La hemoglobinuria nocturna de la cual la HPN deriva su nombre, es decir el paso de orina marronácea roja en la mañana al levantarse, ocurre en solo una pequeña proporción de pacientes. Las crisis de hemólisis pueden originarse por infecciones, cirugía y posiblemente, ejercicio extenuante (2). La hemólisis es central en la patogénesis de la HPN y como consecuencia de la hemólisis intravascular crónica, las manifestaciones clínicas de pacientes con HPN son derivadas de anemia hemolítica, trombofilia y falla de la médula ósea, pero sólo la anemia hemolítica es la consecuencia directa de inequívoca de la mutación somática del PIG-A (3). La variabilidad de las manifestaciones clínicas ha llevado a la clasificación de HPN en subgrupos clínicos que incluyen: HPN Hemolítica, HPN Trombótica o Clásica, HPN en el contexto de otras enfermedades de la médula ósea como: Aplasia Medular (AA/HPN) y Sindromes Mielodisplásicos (SMD/HPN) y HPN Subclínica o HPN de Laboratorio: referido a pacientes con un pequeño clon por citometría de flujo, sin signos clínicos o de laboratorio de hemólisis (4). Todos los pacientes con HPN manifiestan los signos clínicos y de laboratorio de anemia hemolítica crónica: debilidad, disnea y palidez son frecuentes, particularmente cuando la anemia es bastante grave. La esplenomegalia está presente en algunos pacientes, pero el del bazo es moderado (5). La calidad de vida de los pacientes con HPN se ve seriamente afectada ya que el 96% de los pacientes informa padecer fatiga, independientemete de la anemia y de las necesidades transfusionales. El 35% de los pacientes con HPN mueren dentro de los primeros cinco años del diagnóstico, fundamentalmente como consecuencia de ltrombosis e Insuficiencia Renal. Aunque la trombosis es la principal causa de muerte, algunos mueren por complicaciones de falla medular, síndrome mielodisplásico, insuficiencia renal y leucemia (6). Manifestaciones Clínicas de HPN: Debido a Hemólisis Intravascular: Anemia, Hemoglobinuria, Fatiga, Insuficiencia Renal aguda y crónica,infección urinaria recurrente, dolor abdominal, dolor en región dorsal, cefalea, edema. Esofagoespasmo, disfunción eréctil, coledocolitiasis. Raramente: Pancreatitis Aguda, Disquinesia del colédoco. Ulcera e isquemia de Duodeno o Colon. Debido a Trombosis: Trombosis en venas abdominales: Budd-Chiari, esplénica, mesentérica, trombosis de vena renal. Hipertensión portal, varices esofágicas, venas abdominales dilatadas (cabeza de medusa). Trombosis de vena cerebral: cefalea, trombosis de vena retiniana: pérdida de la visión, 8

9 embolismo pulmonar. Rara: Trombosis de venas cutáneas, pioderma gangrenosa, Trombosis Arterial (menos común), Infarto al Miocardio y Cerebral. Debido a falla de Médula Ósea: Anemia, Infecciones, sangrado, dolor óseo, Sindrome Mielodisplásico. Raro: Transformación a Leucemia Mieloide Aguda (7). La lísis de los glóbulos rojos lleva a la liberación de la hemoglobina dentro de la circulación. La hemoglobina se une a la haptoglobina siendo eficazmente depurada de la circulación. Sin embargo, después que la capacidad de unión de la haptoglobina está saturada, la hemoglobina libre se encuentra en el plasma de pacientes con HPN. La hemoglobina libre rápida e irreversiblemente se une al oxido nítrico, lleva a la caída del nivel del óxido nítrico en sangre periférica. El óxido nítrico es un regulador del tono del músculo liso.el oxido nítrico capturado por la hemoglobina libre lleva a la contracción del musculo liso y como consecuencia vasoconstricción, contracción del intestino e hipertensión pulmonar. Esos efectos podrían explicar muchos de los síntomas clínicos, que mejoran después del tratamiento con inhibidores del complemento, como son: dolor abdominal, cefalea, edema, espasmo esofágico, fatiga, dolor en espalda, disfunción eréctil (8). HPN Hemolisis e IRC Insuficiencia renal ha sido reportada como una complicación de HPN, el riesgo de disfunción renal se incrementa con el tiempo del diagnóstico de HPN y el riesgo es de un 75% a los 30 años, con una mortalidad entre el 8% y 18% (9). Trombosis de la Vena Renal, Tubulonecrosis Aguda debido a nefropatía pigmentaria e infecciones urinarias son las mayores causas de Insuficiencia Renal en pacientes con HPN. Trombosis de la Vena Renal está asociada con dolor en flanco y hematuria macroscópica. Tubulonecrosis Aguda e Insuficiencia Renal Aguda, usualmente ocurre después de un ataque hemolítico mayor y es debido a hemoglobinuria, toxicidad por del hierro y el hem, disminución de la perfusión renal y obstrucción tubular con cilindros pigmentarios. Insuficiencia Renal progresiva ocurre después de varios años de hemoglobinuria y está asociado con glomerulonefritis, atrofia tubular y fibrosis intersticial. Hemoglobinuria asociado con infecciones del tracto urinario recurrente, particularmente en pacientes del sexo femenino con HPN. Siderosis del Riñon es encontrado por resonancia magnetic (9). Trombosis en HPN Los pacientes con HPN son más propensos a desarrollar trombosis venosa que compromete la vida, particularmente en venas: cerebral, hepática, portal, mesentérica, esplénica y renal. La trombosis es la complicación más temida, se presenta en 40% - 50% de los pacientes, incluso recibiendo anticoagulantes y es la mayor causa de muerte en el 40% al 67% de los pacientes con HPN (10), reportándose que el primer evento trombótico puede ser fatal o incrementar el riesgo de muerte 5 a 10 veces. La mediana de tiempo de aparición del primer episodio de tromboembolismo es entre 2.1 y 2.3 años después de haberse realizado el diagnóstico (11). La presentación clínica más frecuente en 9

10 pacientes con HPN que desarrollan fenómenos trombóticos son las trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Se pensaba que la trombosis venosa era más frecuente que la arterial, más recientes datos clínicos obtenidos durante pruebas internacionales con inhibidores del complemento en 195 pacientes con HPN, sugieren que la frecuencia de trombosis arterial está también incrementada. La fisiopatología de trombosis en pacientes con HPN no está completamente entendida. Los pacientes con un clon de HPN grande tienen más alto riesgo de desarrollar trombosis que con un clon de HPN pequeño. Numerosos estudios se han realizado para explicar la trombofilia en pacientes con HPN, ha sido identificado un incremento de la actividad fibrinolítica y procoagulante, sugiriendo incremento de la generación de fibrina. Adicionalmente, varios defectos en el sistema fibrinolítico han sido identificadas, incluyendo deficiencia del receptor activador del plasminógeno en los granulocitos HPN. Las plaquetas de pacientes con HPN son deficientes en proteínas unidas a glicosilfosfatidilinositol ( GPI ) (12). La trombosis evidente desde el punto de vista clínico puede presentarse en pacientes con hemólisis mínima, sin antecedentes de transfusiones y con clones de HPN de tamaño pequeño. Las trombosis venosas que comprometen la vida son particularmente venas cerebrales, hepática, portal, mesentérica y renal (13). El riesgo de trombosis aumenta 4 veces por cada 10% de aumento en el tamaño del clon (14). La cuantificación del dímero D de Fibrina en los pacientes con HPN podría ser de utilidad diagnóstica y de seguimiento, así como el estudio de trombosis subclínica a través de imágenes por resonancia magnética. La trombosis venosa es más frecuente que la arterial. El 47% de los pacientes con HPN está en riesgo de tener hipertensión arterial pulmonar, ya que la hemólisis resulta de la hemoglobina celular libre y consumo de oxido nítrico, manifestada por disnea en el 66% de ellos (15). La exploración de la función cardiaca con un ecocardiograma y fracción de eyección de ventrículo derecho, cuantificación del péptido natriurético de origen cerebral son de utilidad en el diagnóstico y seguimiento de la hipertensión pulmonar y disfunción cardíaca derecha. Las manifestaciones neurológicas: cefalea severa o dolor ocular en pacientes con HPN,sin otra manifestación neurológica puede ser debido a pequeñas oclusiones venosas. La trombosis venosa cerebral franca es una complicación grave y poco frecuente de la HPN. El embarazo en pacientes con HPN se ha asociado con aborto y tromboembolismo venoso, la tasa de mortalidad materna y fetal es 8% y 4% respectivamente. Las mujeres jóvenes con HPN son un grupo vulnerable de pacientes que debe ser atendido con especial interés y deben recibir anticoagulación profiláctica durante el embarazo y post parto 65 semanas (16), (17), (18). El riesgo de Leucemia es de 1% (10 a 100 veces más que la población sana), probablemente relacionado con la aparición previa de Síndromes Mielodisplásicos. Sin embargo, el 25% de los pacientes con HPN sobreviven más de 25 años y se ha reportado que 12% a 15% pueden experimentar remisión espontánea. 10

11 REFERENCIAS 1- Hillmen P, Lewis SM, Bessler M, Luzzatto L, Dacie JV. Natural history nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med 1995; 333: Beutler Ernest: Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. En:Williams, eds.hematología.madrid:marban S.L,6 a Edition. 2005: Parker CJ. Management of paroxismal nocturnal. hemoglobinuria the era of complement inhibitory therapy.haematology American Society of Hematology. Program Book 2011: ). 4- Bessler M. and Hiken J: The Pathophysiology of Disease in Patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuia. Hematology American Society of Hematology. Program Book 2008: BeutlerErnest: Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. En: Williams, eds. Hematología. Madrid: Marban S.L, 6 a Edition. 2005: Brodsky, RA. How I treat paroxismal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2009;30: Bessler M. and Hiken J: The Pathophysiology of Disease in Patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuia. Hematology American Society of Hematology. Program Book 2008: Bessler M. and Hiken J: The Pathophysiology of Disease in Patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuia. Hematology American Society of Hematology. Program Book 2008: Bessler M. and Hiken J: The Pathophysiology of Disease in Patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuia. Hematology American Society of Hematology. Program Book 2008: Hillmen P, Muss P, Duhrsen U, Risitano A, Schubert J, Luzzatto L et al. Effect of the complement inhibitor eculizumab on thromboembolism in patients with paroxismal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2007;110 (12): De Latour RP, Mary JY, Salanoubat C, Terriou I, Etienne G, Mohty M et al. Paroxymal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories. Blood 2008;112(8): Bessler M. and Hiken J: The Pathophysiology of Disease in Patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuia. Hematology American Society of Hematology. Program Book 2008: Audebert HJ, Planck J, Elsenburg M, Schrezenmier H, Haberl RL. Cerebral ischemic infarction in paroxismal nocturnal hemoglobinuria report of 2 cases and updated review of 7 previously published patients. J Neurol.2005;252: Parker C, Omine M, Richards S, Nishimura JBessler M, Ware R et al. Diagnosis and management of paroxismal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol 2005; 106: Hill A, Rother RP, Wang X, Morris SM, Quinn-Senger K, Kelly R et al. Effect of Eculizumab on haemoysis-associated nitric oxide depletion, dyspnoea, and measures of pulmonary hypertension in patients with Paroxismal Nocturnal Haemoglobinuria. Br JHaematol 2010;149(3):

12 16- Saltiel C, Dagher L, Melo R, Manzo C, Rivas P et al Hemoglobinuria Paroxística Nocturna y síndrome de Budd Chiari, presentación de un caso clínico y revisión de la literatura. Hemos 2004; 4 (1): De Guibert S, de Lutour RP, Varoqueaux N, Labussiere H, Rio B, Jauulmes D et al. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria and pregnancy before the Eculizumab era: the French experience. Hematologica 2011; 96 (9): Ray JG, Burws RF, Ginsberg JS, Burrows, EA. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria and the risk of venous thrombosis: pregnant and no pregnant. Hemostasis 2000;30:

13 SECCIÓN II. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE PACIENTES CON HPN A. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE PACIENTES CON HPN Elena Lisot, Médica Hematóloga, Unidad de Trasplante Abrahan Sumoza, Valencia La Hemoglobinuria paroxística nocturna es un diagnóstico clínico que debe ser confirmado mediante citometría de flujo en sangre periférica para detectar la ausencia o deficiencia severa de PIG-A en dos o más líneas celulares sanguíneas(1). El diagnóstico mediante citometría de flujo, será tratado aparte. En cuanto al esquema de clasificación propuesto por el grupo internacional de interés en HPN, éste incluye tres grandes categorías: 1. HPN clásica, abarca los pacientes con manifestaciones hemolíticas y trombóticas; 2. HPN en el contexto de otros desórdenes primarios de médula ósea, como anemia aplásica y síndrome mielodisplásico hipoplásico y 3. HPN subclínica, en la que existen pacientes con pequeños clones de HPN pero sin evidencia clínica ni de laboratorio de hemólisis y trombosis (2). Las manifestaciones clínicas incluyen: Anemia: La anemia de la HPN usualmente es multifactorial y puede resultar de la combinación de hemólisis y falla medular. La hemólisis intravascular con anemia moderada a severa, reticulocitosis e incremento de LDH hasta 10 veces su valor es común en la HPN clásica(2). En los pacientes con falla medular y clones de HPN, la médula ósea generalmente es hipocelular, trombocitopenia severa, reticulocitopenia, y elevación modesta o LDH normal(3). Trombosis: Las complicaciones trombóticas en HPN conllevan a morbilidad severa y constituyen la causa más común de mortalidad en HPN. Pueden ocurrir en cualquier sitio, de cualquier manera, las trombosis venosas son más comúnes que las arteriales. Los sitios frecuentes incluyen intraabdominal (hepática, portal, mesentérica, esplénica, síndrome de Budd-Chiari) y cerebrales (seno sagital y cavernoso). Asimismo son también frecuentes las trombosis venosas profundas, embolismo pulmonar y dérmico(4) Distonía de músculo liso: Dolor abdominal, espasmo esofágico, disfagia y disfunción eréctil son síntomas comúnes asociados con HPN clásica, y son consecuencia directa de hemólisis intravascular y liberación de hemoglobina libre(5). Otras manifestaciones clínicas: Los pacientes con HPN tienen un incremento de 6 veces el riesgo de enfermedad renal crónica e hipertensión arterial pulmonar leve a moderada(6) Indicaciones de estudio La HPN es una enfermedad sistémica caracterizada por la presencia de múltiples manifestaciones derivadas tanto de la presencia de una hemólisis crónica intravascular como de los frecuentes fenómenos trombóticos asociados. Es imprescindible la realización de una historia clínica detallada que incluya una exhaustiva anamnesis y exploración física destinadas a detectar la presencia de los 13

14 síntomas y signos más característicos, como los derivados de la hemólisis intravascular (orinas oscuras, ictericia), de la anemia (astenia, disnea), de la disfunción de la musculatura lisa (letargia, disfagia, dolor abdominal e impotencia) y de trombosis previas (dolor abdominal, disnea, focalización neurológica, cefalea crónica). Debe descartarse la presencia de una clona GPI (-) mediante estudio de citometría de flujo en aquellos pacientes con las siguientes manifestaciones: Hemoglobinuria. Hemólisis con prueba de antiglobulina directa negativa de causa no explicada. Trombosis venosa en localizaciones inusuales (síndrome de Budd Chiari, vena mesentérica, eje portal, venas cerebrales). Disfagia intermitente o dolor abdominal de etiología no aclarada con evidencia de hemólisis. Aplasia medular (al diagnóstico y anualmente). Síndrome mielodisplásico hipoplásico (especialmente en pacientes jóvenes). Citopenias idiopáticas o mantenidas de significado incierto. Evaluación inicial de los pacientes con HPN Una vez confirmado el diagnóstico de HPN, y con el fin de determinar el grado de afectación por la enfermedad y detectar aquellos eventos subclínicos, es necesario realizar de forma sistemática una serie de exploraciones (8): Exploraciones obligatorias Análisis de laboratorio: Es imprescindible la realización de un hemograma completo con recuento de reticulocitos y estudios bioquímicos que incluyan parámetros de hemólisis intravascular (lactato deshidrogenasa [LDH], bilirrubina libre, haptoglobina, hemoglobinuria y hemosiderinuria) y control de la función renal (creatinina y aclaramiento de creatinina), además del perfil ferrocinético y los valores de vitamina B12, ácido fólico y eritropoyetina sérica(2). También es imprescindible la realización de un test de la antiglobulina directa que descarte la anemia hemolítica autoinmune. Inicialmente, el diagnóstico de HPN se basaba en un ensayo bioquímico, el test de HAM, en el que los glóbulos rojos eran expuestos a suero acidificado. Bajo estas condiciones el complemento se activa mediante la vía alterna ocasionando la lisis de las células con clona HPN. Este test consumía tiempo, no era específico y le faltaba sensibilidad y estandarización. Fue reemplazado por la citometría de flujo en la década de los 90 s(9). Aspirado de médula ósea: Debido a la frecuente asociación de la HPN con otras hemopatías, es imprescindible la práctica de un estudio morfológico de médula ósea mediante aspirado, que incluya tinción de hierro, para detectar rasgos displásicos. Se recomienda la realización de un estudio citogenético para establecer el diagnóstico diferencial, puesto que si bien no se han identificado 14

15 alteraciones citogenéticas características asociadas a la HPN, puede ser de ayuda para establecer el diagnóstico diferencial con los SMD(2). Biopsia de médula ósea: Necesaria para descartar la presencia de una aplasia medular o mielodisplasia asociadas. Aunque poco frecuente, está descrita la presencia de pequeñas clonas de hematíes GPI negativos en casos de mielofibrosis(2). Ecografía doppler abdominal: Hasta un 40% de los pacientes con HPN presentan enfermedad tromboembólica clínicamente evidente, pero se desconoce la incidencia de episodios subclínicos. Una de las localizaciones más frecuentes es la abdominal, sobre todo afectando las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari). Ecocardiografía doppler y tomografía computarizada (TC) vascular pulmonar: La presencia de hipertensión arterial pulmonar, ya sea por la existencia de tromboembolias pulmonares crónicas o por la vasoconstricción secundaria a la depleción de óxido nıtrico es más frecuente en la HPN (50%) que en otras anemias hemolíticas. Constituye una complicación grave y a menudo infradiagnosticada, puesto que se tiende a atribuir la disnea a la anemia existente. Si en la ecocardiografía doppler hay evidencia de hipertensión pulmonar, habrá que proceder a la realización de una TC vascular pulmonar para descartar la presencia de tromboembolias pulmonares. Exploraciones optativas (a valorar según cada caso concreto y a criterio clínico) - Detección del propéptido natriurético cerebral (ProBNP) como marcador de daño miocárdico en caso de detectarse hipertensión pulmonar, puesto que a menudo ésta se complica con disfunción del ventrículo derecho. - TC o resonancia magnética (RM) craneal en caso de síntomas neurológicos (crisis comiciales, focalidad neurológica, cefalea, etc.) para descartar la presencia de complicaciones tromboembólicas en esta localización. - Tipaje HLA en vistas a un eventual trasplante de progenitores hematopoyéticos en aquellos pacientes jóvenes, sobre todo si existe un componente de insuficiencia medular asociado. - Es recomendable la realización de estudios de trombofilia para descartar situaciones que podrían aumentar el riesgo trombótico. Seguimiento Estos pacientes requieren una monitorización estrecha con exámenes analíticos trimestrales que incluyan un estricto control de la función renal, puesto que se han observado casos tanto de insuficiencia renal aguda coincidiendo con los episodios agudos de hemólisis, como de insuficiencia renal crónica por la hemoglobinuria persistente. Los estudios de citometrıa de flujo se repetirán inicialmente a los 6 meses y posteriormente de forma anual para valorar la evolución de la enfermedad mediante la cuantificación de la clona GPI (-)(7). 15

16 Figura 1. Exploraciones complementarias a realizar en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna (tomado de 8) DETECCIÓN DE CLON DE HPN POSITIVO REFERENCIAS 1. Brodsky RA. How I treat paroxismal nocturnal hemoglobinuria. Blood Parker C, Omine M, Richards S, et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2005; 106(12): Pu JJ, Mukhina G, Wang H, Savage WJ, Brodsky RA. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones in patients presenting as aplastic anemia. Eur J Haematol. 2011;87(1): Hill A, Kelly RJ, Hillmen P. Thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2013;121(25): Rother RP, Bell L, Hillmen P, Gladwin MT. The clinical sequelae of intravascular hemolysis and extracellular plasma hemoglobin: a novel mechanism of human disease. JAMA. 2005;293(13): Hill A, Sapsford Rj, Scally A, et al. Under recognized complications in patients with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol. 2012;158(3): Socie G, Mary JY, de Gramont A, Rio B, Leporrier M, Rose C, et al. Paroxysmal nocturnal aemoglobinuria: long-term follow-up and prognostic factors. French Society of Haematology. Lancet 1996;348: Urbano-Ispizua A, Gaya A, Colado E, et al. Diagnosis and treatment of nocturnal paroxysmal hemoglobinuria. Med Clin (Barc). 2011;136(3):

17 9. Rosse WF. Dr Ham s test revisited. Blood. 1991;78:

18 B. ESTANDARIZACIÓN DE DETECCIÓN DE CLONES HPN POR CITOMETRÍA DE FLUJO Patricia Rodríguez Domínguez, Bioanalista, Banco Municipal de Sangre, Caracas. El uso complementario de la CMF en el estudio de HPN, fue descrito por primera vez en 1985 y se ha convertido en la prueba de oro para el diagnóstico de HPN, siendo recomendada por el Grupo Internacional de Interés en HPN (de las siglas en inglés, I-PIG) (1,2). Ha sustituido las técnicas como la prueba de lisis de sacarosa y la prueba de Ham (3), ya que permite la determinación específica y sensible en distintos linajes celulares e, incluso, de pequeñas poblaciones con deficiencias parciales de proteínas ancladas a la molécula Glucosilfosfatidilinositol (GPI-AP). Esto es importante en la aplicación clínica porque la mayoría de los pacientes con HPN nocturna tipo III en más de 20% de los eritrocitos, tienen hemólisis clínicamente significativa, mientras que casi la mitad de los pacientes con más de 50% de deficiencia de GPI en los granulocitos tienen un episodio de trombosis venosa en los primeros años de diagnóstico (3). En la actualidad el diagnóstico inequívoco de HPN requiere la demostración de la deficiencia de, al menos, dos proteínas deficientes ancladas a GPI en; al menos, dos poblaciones celulares diferentes, con el fin de excluir los casos que presentan deficiencias congénitas de un solo antígeno y obviar algunos problemas técnicos(2). En este sentido se deben investigar como mínimo, dos proteínas o marcadores por línea celular. La detección de estas células con déficit de GPI-AP, es decir clones tipo HPN, por CMF está basada en el estudio de la expresión de dichas proteínas mediante el uso de anticuerpos monoclonales (AcMo) específicos contra las mismas en GR y leucocitos (granulocitos y monocitos) o por unión directa a la molécula GPI misma, utilizando el FLAER(4). El FLAER, (del inglés fluorecinated inactive aerolysin variant )es un derivado fluorescente de la toxina bacteriana de la Aeromonas Hydrophila que se une directamente a la molécula GPI, y aunque se limita únicamente a leucocitos (no a GR ni plaquetas), ha demostrado ser más sensible y eficiente en la separación entre los clones tipo I, II y III y que además combinado con AcMo aumenta la especificidad y sensibilidad de la técnica (1, 3,4 5) de las cuales las poblacione 2 y 3 sestan presentes en HPN y la 1 es normal. Aparte de la elección de AcMo, existe un importante número de consideraciones en términos de conservación y método de procesamiento de la muestra, poblaciones celulares a ser estudiadas, estrategias de selección de poblaciones, entre otros, que afectan la calidad y exactitud del análisis por CMF, los cuales están recogidos en las tablas 1,2 y 3. ENVIAR INFORMACION CLINICA Y LDH EN UI/L DADA LA ALTA PREVALENCIA DE CLONAS DEFICIENTES DE GPI EN AAS Y EN MENOR GRADO EN PACIENTES CON SMD, SE RECOMIENDA CUANTIFICARLAS EN AMBAS PATOLOGIAS. DEBIDO A QUE SE CONOCE QUE EXISTE UNA PROPORCION DE 10 A 15% DE ENFERMOS CON TROMBOSIS VENOSA O ARTERIAL EN QUIENES NO SE IDENTIFICAN ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA, SE RECOMIENDA EL ESTUDIO EN TODO PACIENTE QUE TENGA ANEMIA HEMOLITICA NO INMUNE, HEMOGLOBINURIA O CITOPENIAS DE CAUSA DESCONOCIDAS Tabla1.Consideraciones técnicas para el ensayo de rutina (tamaño del clon superior a 0,1%) (1,4,5) TIPO DE ENSAYO INDICACIÓN CLINICA TIPO DE MUESTRA LÍNEAS CON LIMITES DE REFERENCIA CÉLULARES # Glóbulos Rojos MÉTODO Incubar No Lisar SENSIBILIDAD 0,1% ( eventos en ESTRATEGIA DE SELECCIÓN DE POBLACIONES Log SSC/FSC ó MARCADORES INFORMATIVOS CD59* 18

19 RUTINA HPN CLÁSICA Ó HPN ASOCIADA A FALLA MEDULAR AA /SMD SANGRE PERIFÉRICA Granulocitos Monocitos Lavar GR) Log SSC/CD235a Incubar Lisar Lavar Incubar Lisar Lavar 0,1% ( eventos en granulocitos) 0,1% ( eventos en monocitos) SSC/CD45/CD33 ó SSC/CD45/CD15 SSC/CD45/CD33 ó SS/CD45/CD64 *CD55, no recomendado por su expresión débil y heterogénea en GR. Inconvenientes del uso de CD16; existencia de variantes polimórficas y pérdida en granulocitos displásicos y en eosinófilos. CD59 no recomendado en leucocitos, por su expresión heterogénea en granulocitos y monocitos. #Los linfocitos no son evaluables, debido a su vida media más prolongada CD55 y CD59 no recomendados en leucocitos debido a su altos coeficientes de variación en sujetos normales.. FLAER/CD24 FLAER/CD14 La tabla muestra 2 formas de analisis de las clonas HPN. En el método denominado de rutina se analizan células o más y en el método de alta sensibilidad se analizan 250mil o más células en cada población celular (eritrocitos, graniulocitos o monocitos). La sensibilidad de la prueba aumenta en la medida en que se cuenten mayor cantidad de celulas. Las estrategias para el análisis se muestran en la tabla 2 Tabla2. Consideraciones técnicas para el ensayo de Alta Sensibilidad (tamaño del clon inferior a 0,1%)(1,4,5) TIPO DE ENSAYO ALTA SENSIBILIDAD INDICACIÓN CLINICA HPN SUBCLÍNICA (AA/ SMD) *Bajo % de monocitos en la sp. TIPO DE MUESTRA SANGRE PERIFÉRICA (SP) LÍNEAS CÉLULARES Glóbulos Rojos Granulocitos Monocitos Limitado* TÉCNICA Marcar No Lisar Lavar Marcar Lisar Lavar Marcar Lisar Lavar SENSIBILIDAD 0,01% ( eventos en GR) 0,01% ( eventos en granulocitos) 0,01% ( eventos en monocitos) ESTRATEGIA DE SELECCIÓN DE POBLACIONES Log SSC/CD235a SSC/CD45/CD15 SSC/CD45/CD64 ó SS/CD45/CD33 MARCADORES INFORMATIVOS CD59 FLAER/CD24 FLAER/CD14 DIAGNOSTICO DE HPN: se requiere la detección de deficiencia de 2 proteínas ancladas a GPI en al menos 2 de las poblaciones (eritrocitos, granulocitos y monolitos) PONER TODOS LOS PIES DE LA TABLA ORIGINAL Tabla 3: Requerimientos de la Muestra para la Determinación de HPN por CMF(5) RECOMENDACIONES DE LA MUESTRA. Cualquier anticoagulante, se prefiere EDTA. La muestra debe ser analizada antes de 48 horas por que empiezan a morir leucocitos a temperatura ambiente TIPO DE MUESTRA ANTICOAGULANTE VOLUMEN CONSERVACIÓN ESTABILIDAD SANGRE PERIFÉRICA* EDTA HEPARINA ACD 3 a 5 ml 20 a 28 C Hasta 48 horas * No se recomienda usar médula ósea ya que dificulta la interpretación debido a la expresión heterogénea de las proteínas asociadas a GPI, en los diferentes estadíos de maduración en las poblaciones, tanto de GR como de Leucocitos (5) 19

20 Uso de Controles Normales: Recomendado por la Sociedad de Citometría Clínica, con el objeto de asegurar un ensayo bajo las condiciones de células normales expresando el 100% de los antígenos evaluados: Igualmente se aconseja la verificación de controles internos; tanto positivos como negativos, en las poblaciones residuales de muestras sospechosas de HPN, para confirmar la óptima reactividad de los marcadores usados en el procedimiento.(5) CONSIDERACIONES DEL REPORTE: En el reporte de Citometría deben indicarse los siguientes aspectos (5): -Poblaciones Celulares Evaluadas -Marcadores asociados a GPI-PA utilizados -Estrategias de selección de las poblaciones celulares POR DISPERSION LATERAL Y FRONTAL -Se deben identificar y clasificar cada tipo de clon (I, II y II) con su respectivo tamaño, en porcentaje, por línea celular estudiada. Se reportará todas las poblaciones deficientes de gpi encontradas y su proporcion, precisando si son tipon II o tipo III -anexar imagenes informativas del análisis de CMF Representaciones tipo Dot Plot de las poblaciones de GR y granulocitos evaluadas (Ver figura1) -Conclusión y observaciones. Figura 1. Representaciones tipo Dot Plot de las poblaciones de : A Granulocitos y B: Glóbulos Rojos.(5) A B A.Granulocitos: combinación FLAER Alexa fluor 488/ CD24PE, donde se aprecian los tres tipos de clones: I (rosa), II (verde) y III (azul). B. Glóbulos Rojos: Combinación CD235a FITC/CD59 PE y Clones tipo: I (rojo), II (azul) y III (verde) PONER 3 EJEMPLOS DE REPORTE DE PATRICIA REFERENCIAS (1) Hernández-Campo P, Almeida J y Orfao Alberto. Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna.Med Clin (Barc)2008, 131(16): (2)Richards S and Barnett David. The role of Flow Cytometry in the Diagnosis of Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria in the Clinical Laboratory. Clin Lab Med (2007) (3)Ceballos-López A, Saldaña-Vázquez R y col. Detección de clonas de hemoglobinuria paroxística nocturna por citofluorometría de cuatro colores en un laboratorio de hematología del Noreste de México. Rev Hematol Mex 2012:13(3):

21 (4)Madkaikar M, Maya G, Jijina F and Ghosh K. Paroxymal nocturnal haemoglobinuria: diagnostic tests, advantages, and limitations. Europ J of Haematology (2009) 83( ). (5) Borowitz M, Craig F, DiGiuseppe J, Illingworth A, Rosse W, Sutherland R, Wittwer, C and Richards S. Guidelines for the Diagnosis and Monitoring of Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria and Related Disorders by Flow Cytometry. Cytometry Part B (Clinical Cytometry). 2010:78B:

22 SECCIÓN III. TRATAMIENTO DE HPN A. ECULIZUMAB Osiris da Costa, Médica Hematóloga, Banco Municipal de Sangre Eculizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado indicado para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) que evita la formación del complejo terminal del complemento. Se une específicamente y con alta afinidad a la proteína C5 del complemento previniendo su ruptura para generar C5a un potente mediador pro inflamatorio y C5b el cual lleva a la subsecuente generación del complejo terminal de complemento (C5b -9), el cual media la lisis celular. En pacientes con HPN Eculizumab inhibe la hemólisis intravascular mediada por complemento. Los componentes del complemento proximal a C5 los cuales son necesarios para la opsonización de microorganismos y aclaramiento de complejos inmunes, permanece intacto Eculizumab llevó a significativa mejoría en la medida de hipertensión pulmonar en un subgrupo de pacientes en el estudio TRIUMPH (Transfusion reduction efficacy and safety clinical investigation), un estudio multicéntrico doble ciego, placebo-control que usó Eculizumab en HPN y realizó evaluación a las 26 semanas. Similarmente este estudio demostró que el consumo de óxido nítrico plasmático el cual estaba marcadamente elevado a nivel basal, se reducía significativamente con eculizumab comparado con placebo. Los niveles de péptido pro BNP que son marcador de resistencia vascular pulmonar y disfunción del ventrículo derecho, que se encontraban elevados a nivel basal también se redujeron significativamente en el grupo de eculizumab comparado con placebo. Los niveles de ferritina se incrementaron en la medida que se redujo la hemólisis intravascular y se redujo la pérdida de hierro en forma de hemoglobinuria. En algunos pacientes tratados con eculizumab ocurre hemólisis a bajo nivel a pesar del adecuado bloqueo del complemento a nivel de C5 y se debe al menos en parte a la persistente activación de las fases tempranas de la cascada del complemento que lleva al depósito de C3 sobre los eritrocitos y subsecuente hemólisis extravascular vía el sistema reticuloendotelial. Eculizumab también disminuye la activación del sistema hemostático plasmático. Los niveles de fragmento F1+2 de protrombina se redujeron significativamente en la semana 5 de tratamiento y esto se mantuvo en la semana 11, tanto en los pacientes con ó sin tratamiento anticoagulante. Tambien se redujeron los niveles plasmáticos de Dimeros D y de plasmina-antiplasmina. También se redujeron los niveles de activador del plasminógeno tipo tisular, de moléculas de adhesión a las células vasculares (VCAM) y factor de Von Willebrand. Después de la descontinuación de Eculizumab los pacientes tienen alta posibilidad de riesgo trombótico. 22

23 En el estudio TRIUMPH se evidenció rápida disminución de los niveles de LDH y mejoría en los instrumentos que evalúan la calidad de vida (HR-QOL. EORTC QLQ-C30 y FACIT. Otro ensayo el SHEPHERD (Safety and efficacy of the terminal complememnt inhibitor Eculizumab in patients with paroxismal nocturnal hemoglobinuria), fue un estudio abierto de brazo simple, para evaluar un mayor rango de pacientes con HPN, también demostró disminución de la LDH y de la hemólisis, así como el riesgo de tromboembolismo a las 52 semanas. A largo plazo tanto en el estudio TRIUMPH como en el SHEPHERD, se redujo el riesgo de tromboembolismo en los pacientes que continuaron con eculizumab, con 81% de reducción en los eventos tromboembólicos a los 36 meses de eculizumab en relación al pre tratamiento. y se mejoró la función renal. El eculizumab se ha usado en diferentes etapas del embarazo sin problemas. La droga ha sido bien tolerada en adultos incluso los tratados por más de 5.5 años. La mayoría de los eventos adverso fueron leves a moderados en intensidad e incluyeron cefalea (44-53%), nasofaringitis (23-32%), dolor lumbar, tos fatiga. Las infecciones serias ocurrieron en 21% de los pacientes incluyendo 2 casos de sepsis por meningococo (a pesar de la vacunación previa) que fueron tratadas sin secuelas. Otras infecciones fueron virales, respiratorias y urinarias. La inmunogenicidad que resulta de la formación de anticuerpos contra el eculizumab, ocurrió en 1 paciente en el TRIUMPH y 2 pacientes en el SHEPHERD, fueron transitorios, de bajo título y no redujeron la eficacia del tratamiento. Dosis y administración de Eculizumab: El Eculizumab debe guardarse refrigerado a 2-8ºC y requiere cadena de frío. Se administra por vía endovenosa en una fase de inducción de 4 semanas, en la que se dan 600 mg cada semana, luego 900 mg en la semana 5, seguido de un mantenimiento de 900 mg cada 2 semanas. La infusión debe administrarse en minutos (preferiblemente 30 minutos) y los pacientes deben ser monitorizados por una hora después de la infusión. No requiere pre medicación. Para reducir el riesgo de infección meningocócica, todos los pacientes deben ser vacunados al menos 2 semanas antes del tratamiento con Eculizumab y revacunados si se requiere. Se usa la vacuna conjugada que incluya los serogrupos A y C y es recomendada la vacuna conjugada tetravalente que cubre los serogrupos A, C, Y y W 135 Durante el embarazo sólo se recomienda si el beneficio justifica el potencial riesgo para el feto. No se conoce si Eculizumab se excreta por la leche humana. Los ancianos pueden recibir Eculizumab y no hay evidencias de que se requieran precauciones especiales. 23

24 Estudios preliminares en niños y adolescentes con las mismas dosis han demostrado reducción de la LDH y de la hemólisis. Aunque los datos son limitados. La seguridad y eficacia de Eculizumab en pacientes con deterioro renal ha sido la misma que en pacientes con función renal normal y no se requiere ajuste de dosis. Los pacientes en diálisis pueden ser tratados con las dosis standard ya que eculizumab no es removible durante la hemodiálisis. Los pacientes que reciben Eculizumab pueden necesitar tratamiento con quelantes de hierro en caso de sobrecarga, hierro en caso de deficiencia, ácido fólico, warfarina en el caso de antecedente de trombosis antes del inicio de Eculizumab ó transfusiones si se requiere. El tratamiento con Eculizumab es por tiempo prolongado y costoso, por lo que sólo está indicado en aquellos casos con clínica de hemólisis severa, altos requerimientos transfusionales o con complicaciones que pueden poner en peligro la vida. La HPN subclínica no se trata. Indicaciones para el tratamiento con Eculizumab: Requerimiento transfusional regular por hemólisis Anemia hemolítica intravascular crónica con LDH > de 1.5 veces y clínica de hemólisis Trombosis profunda Insuficiencia pulmonar (disnea, dolor, hipertensión pulmonar) Insuficiencia renal crónica grave atribuible a la hemoglobinuria paroxística Afectación del músculo liso con episodios recurrentes de dolor intenso (lumbar, abdominal ó espasmo esofágico) REFERENCIAS 1.- Keating G, Lyseng Williamson K, McKeage K.Eculizumab: A guide to its use in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Biodrugs 2012; 26(2): McKeage K.Eculizumab. A review of its use in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Biodrugs (17): Luzzatto L, Risitano A, Notaro R. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria AND Eculizumab. Hematológica (4): Weitz I, Razavi P, Rochanda L, Zwicker J, Furie B, Manly D et al. Eculizumab therapy results in rapid and sustained decreces in markers of thrombin generation and inflammation in patients with PNH independent of its effects on hemolysis and microparticle formation. Thrombosis research. 2012:

25 5.- Helley D, Peffault de Latour R, Porcher R, Arrais C, Galy-Fauroux I, Matheron J et al. Evaluation of hemostasis and endothelial function in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria receiving eculizumab. Hematológica (4): Parker Ch. Management of Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in the Era of complement inhibitory therapy. Hematology 2011: Beneficios y limitaciones del Eculizumab en HPN. Beneficios clínicos Rápida y sostenida disminución de la hemólisis con estabilización de los niveles de hemoglobina. Reducción de los requerimientos transfusionales Mejoría de la calidad de vida Limitaciones Aumento del riesgo de infección por Neisseria meningitidis. Por lo que los pacientes deben ser vacunados antes del inicio del tratamiento. Información para la prescripción de Eculizumab (Soliris ). Resumen. Dosis Administración Disponibilidad Almacenaje Concentraciones séricas Volumen de distribución Eliminación Contraindicaciones Poblaciones especiales 600 mg cada semana las primeras 4 semanas, seguido de 900 mg en la semana 5 y luego 900 mg cada 2 semanas por tiempo indefinido Infusión endovenosa en 100 ml de solución salina en 30 minutos Vial de 300 mg en un volumen de 30 ml 2-8ºC Mediana del pico 194 ug /ml 7.7. Lt Mediana de 272 horas. Aclaramiento 22 ml/h Infección por Neisseria meningitis no resuelta ó que no hayan recibido la vacuna. No ajuste por función renal. No contraindicación en ancianos. Durante el embarazo sólo si beneficio mayor que el riesgo. En mujeres con potencial de embarazarse usar métodos anticonceptivos y descontinuar lactancia durante el tratamiento 25