CASO CLÍNICO. INTOXICACIÓN POR NICOTINA. Dr F. J. Callado Moro Coordinador de Urgencias Hospital Universitario de Burgos 25 de Octubre de 2013

Transcripción

1 CASO CLÍNICO. INTOXICACIÓN POR NICOTINA. Dr F. J. Callado Moro Coordinador de Urgencias Hospital Universitario de Burgos 25 de Octubre de 2013

2 PORQUÉ No es una intoxicación habitual. Dentro de la intoxicación por nicotina es la vía mas inusual. No disponemos de pruebas diagnósticas en nuestro hospital. Mayor riesgo de complicaciones al ir asociada a retraso mental y otras patologías.

3 HISTORIA CLÍNICA Varón de 38 años de edad. Encefalopatía anóxica perinatal. Autismo. Enfermedad de Pica. Institucionalizado en Centro de Aspanias. Ingresado durante el mes de Enero en dos ocasiones (Infección urinaria y disbacteriosis). En tratamiento actual con: Depakine comp (500/ 8 h.), Sinogan 100: (1½-1½-2), Risperdal flas 3 mg (1-1-1), Rivotril 2 mg (1-1-1½) y Risperdal costa cada 14 días.

4 HISTORIA CLÍNICA Paciente institucionalizado en Aspanias, se fuga del centro durante aproximadamente 10 minutos, cuando le encuentran tiene abundantes colillas de cigarrillos en la boca. Parece ser que se ha atragantado y ha precisado maniobra de Hemlich para desobstruir vía aérea.

5 TA 123/77 F.C.88 Tª 35.9 %Sat O₂ 99 Llega en vehículo particular y andando. Consciente y orientado. Eupneico en reposo. Bien hidratado y perfundido. A. C.: rítmica, frecuencia normal, no soplos audibles. A. P.: MVC, sin alteraciones significativas. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. EEII, no edemas.

6 ANALÍTICA HEMOGRAMA: HEMATIES 4.09 mill/mmc, HEMOGLOBINA 12.6 g/dl, HEMATOCRITO 37.4 %, V.C.M fl, H.C.M pg, C.H.C.M g/dl, R.D.W LEUCOCITOS 3.9 mil/mmc, NEUTROFILOS 64.4 %, NEUTROFILOS ABS 2.52 mil/mmc, LINFOCITOS 26.6 %, LINFOCITOS ABS 1.04 mil/mmc, MONOCITOS 7.2%, MONOCITOS ABS 0.28 mil/mmc, EOSINOFILOS 1.5 %, EOSINOFILOS ABS 0.06 mil/mmc, BASOFILOS 0.3%, BASOFILOS ABS 0.01 mil/mmc, PLAQUETAS 117 mil/mmc, V.P.M fl. COAGULACIÓN: ACTIVIDAD DE PROTROMBINA 89 %, INR 1.07, TTPA 31.7 s, TTPA ratio 0.99, TTPA control32 s, FIBRINOGENO 251 mg/dl BIOQUÍMICA EN SUERO: GLUCOSA 89 mg/dl, UREA 31 mg/dl, CREATININA 0.7 mg/dl, CALCIO 9 mg/dl,sodio 137 meq/l, POTASIO 4.1 meq/l, CLORO 99 meq/l. PROTEÍNAS: PROTEINA C REACTIVA 4 mg/l.

7 RADIOLOGÍA

8 EKG

9 DIAGNÓSTICO Se realiza diagnóstico de intoxicación leve por nicotina en el contexto de Pica.

10 TRATAMIENTO Se realiza lavado gástrico y se administra carbón activado (al tener circulación enterohepática la nicotina las dosis de carbón activado son beneficiosas). En el lavado gástrico aparecen restos de tabaco y papel de cigarrillos, por lo que se decide dejar al paciente en observación para control de arritmias y posibles convulsiones. Tratamiento de soporte.

11 EVOLUCIÓN Tras 18 horas de observación, permaneciendo el paciente asintomático se decide el alta hospitalaria.

12 NICOTINA La nicotina es una amina terciaria soluble en agua y ligeramente alcalina. Se une a receptores colinérgicos nicotínicos localizados en SNC, médula espinal, suprarrenal, ganglios autónomos y placa motora (estos últimos son los responsables de iniciar la contracción muscular). Pueden producir parálisis muscular semejante a la succinilcolina.

13 NICOTINA Se absorbe por piel, mucosa oral e intestinal y vía respiratoria. Dosis letal en adultos mg. En niños 1mg puede dar clínica. Semivida de 2 horas en fumadores y 4 en no fumadores. Metabolismo hepático, renal y pulmonar.

14 NICOTINA Los metabolitos principales son la cotinina que permanece 19 horas en el organismo y la nicotina-1-n-óxido. Cuando se mide la nicotina, lo que se mide es la presencia de cotinina en orina. Se encuentra en: cigarrillos, puros, tabaco de pipa, rapé, tabaco de mascar. También en chicles para dejar de fumar, inhaladores nasales y parches.

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16 NICOTINA La cantidad de nicotina depende del producto: Cigarrillos mg de nicotina de los que se absorben 1 a 2 mg. El rapé 7 a 14 mg por gramo, absorbiéndose del 8-10 % (30-40 cigarrillos). Chicle tiene de 2 a 4 mg. Los parches de nicotina tienen 115 mg pero son de absorción lenta.

17 CLÍNICA Vómitos. Dolor abdominal. Broncorrea. Taquicardia. HTA. Convulsiones. Debilidad motora y coma.

18 DIAGNÓSTICO Determinación de nicotina y cotinina en plasma y orina. No disponible en nuestro hospital. La prueba Rápida de Cotinina consiste en un inmunoensayo de flujo lateral que detecta concentraciones a partir de 200 ng/ml.

19 TRATAMIENTO Lavado gástrico. Carbón activado. Benzodiacepinas si convulsiones. Atropina en efectos muscarínicos, broncorrea y bradicardia. Tratamiento de soporte.

20 PICA La pica es un tipo de fagia que consiste, según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), en un trastorno de la ingestión y de la conducta alimentaria. Conocido como una variante de un tipo de trastorno alimentario en el que existe un deseo irresistible de comer o lamer sustancias no nutritivas y poco usuales como tierra, tiza, yeso, virutas de la pintura, bicarbonato de sosa, almidón, pegamento, moho, cenizas de cigarrillo, insectos, papel o cualquier otra cosa que no tiene, en apariencia, ningún valor alimenticio.

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22 PICA En personas con retraso mental, se ha considerado el trastorno de la ingestión y conducta alimentaria más prevalente. El retraso mental o discapacidad intelectual, está caracterizado por un CI inferior a 70, una edad de inicio inferior a los 18 años y dificultades de adaptación. Actualmente no se conoce ningún síndrome que cursando con retraso mental, este acompañado del trastorno de pica, como parte de la conducta, pero en algunos casos como el síndrome de Prader- Willi, modelo de hiperfagia y obesidad de origen genético, si que prevalece pica en pequeñas series, al igual que en personas con autismo y demás trastornos de desarrollo que presentan este retraso mental. Según los diferentes estudios realizados, se coincide en que la pica, es más frecuente entre los más jóvenes y de mayor grado de discapacidad intelectual (62-84% en profundos, según la serie).

23 PICA Existen estudios antropológicos, geográficos, médicos, etc. que analizan este fenómeno en zonas del sur del Sahara, sur de Estados Unidos, América central, Asia, etc. En mercados de ciudades africanas la tierra se vende para su consumo, ya que según Robert E. Hales, la tierra es utilizada como chupete para los lactantes, como pasatiempo habitual o como creencia habitual para atraer los espíritus mágicos. La geofagia es una conducta adaptada y beneficiosa que reduce la toxicidad, la diarrea y protege el aparato digestivo, que compensaría los potenciales perjuicios para la salud y justificaría la persistencia de esta práctica cultural a lo largo del tiempo.

24 CONCLUSIONES No descartar nunca una intoxicación por extraña que sea la vía de entrada. En todo paciente con minusvalía sospechar intoxicación. Cuando no se disponga de analítica diagnóstica valorar la observación para ver evolución.