Extraordinario 2 PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO ANTE LA VACUNACIÓN FRENTE AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO. VOL.

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1 ISSN: CODEN: POBAG PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO ANTE LA VACUNACIÓN FRENTE AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO VOLUMEN 49 - EXTRAORDINARIO 2 - NOVIEMBRE 2006 Extraordinario 2 VOL. 49 Noviembre

2 Volumen 49 Extraordinario 2 Noviembre 2006 ISSN: PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA S U M A R I O PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO, ANTE LA VACUNACIÓN FRENTE AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO PRESENTACIÓN 1 INTRODUCCIÓN 5 EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL 6 Prevalencia de la infección por el VPH 6 Transmisión de la infección por el VPH 7 Cofactores de adquisición 8 Duración de la infección por el VPH, aclaramiento y persistencia 9 Historia natural de LSIL-CIN1 9 Riesgo de progresión. Cofactores 10 Cofactores virales de persistencia-progresión 10 Cofactores genéticos de persistencia-progresión 11 Cofactores medioambientales de persistencia-progresión 11 Cofactores de invasión 13 CAMBIOS MORFOLÓGICOS CAUSADOS POR LA INFECCIÓN POR EL VPH 13 CRIBADO 14 Objetivo 14 Citología 14 Técnica 14 Interpretación en el laboratorio 14 Clasificación citológica de Bethesda 15 Exactitud de la citología 15 Citología líquida 16 Cobertura de la citología en España 17 Efecto del cribado citológico en la prevención del cáncer 17 Análisis del ADN del VPH 18 Técnicas 18 Exactitud del análisis del ADN del VPH 19 Comparación del análisis del ADN del VPH con la citología 21 Indicaciones del análisis del ADN del VPH 22 Nuevos marcadores moleculares 27 ARN mensajero de E6-E7 27 Proteína p16 INK4a 28 Ganancia del brazo q del cromosoma 3 29 Cribado y vacunación contra el VPH 29 Previsiones de cribado en las mujeres vacunadas 29 Pautas de cribado del cáncer cervical 30 Recomendaciones de la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer 31

3 Volumen 49 Extraordinario 2 Noviembre 2006 ISSN: PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA S U M A R I O Cribado en atención primaria 31 Cribado en atención ginecológica especializada 31 Algoritmo de cribado 31 Inicio del cribado 31 Intervalo de repetición 32 Finalización del cribado 32 Mujeres no cumplidoras del programa 32 Cribado e histerectomía 33 DIAGNÓSTICO 34 Colposcopia 34 Indicaciones 34 Objetivos 35 Fundamento 36 Clasificación de los hallazgos colposcópicos 36 Indicaciones para el estudio histológico 37 Exactitud de la colposcopia 38 Conducta clínica ante una citología anormal 39 Atipia de células escamosas (ASC) de significado indeterminado (ASC-US) 39 Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) 39 Lesión escamosa intraepitelial de algo grado (HSIL), ASC no puede excluir HSIL (ASC-H), carcinoma escamoso 40 Células glandulares atípicas (AGC), AGC posible neoplasia (AGC-H), adenocarcinoma 40 Conducta clínica ante los resultados del test de ADN DE VPH 40 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES 41 Observación 41 Tratamiento 45 Perspectivas futuras 46 CONTROL DE CURACIÓN POSTRATAMIENTO DE LA CIN 46 Factores de riesgo de persistencia o recidiva 46 Métodos diagnósticos y predictores de lesión residual o recurrente 47 SITUACIONES ESPECIALES 48 Adolescentes 48 Inmunodepresión, VIH 48 Gestación 49 Adenocarcinoma 49 Neoplasias multicéntricas 50

4 Volume 49 Supplement 2 November 2006 ISSN: PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA C O N T E N T S PREVENTION OF CERVICAL CANCER: VACCINATION AGAINST HUMAN PAPILLOMA VIRUS FOREWORD 1 INTRODUCTION 5 EPIDEMIOLOGY AND NATURAL HISTORY 6 Prevalence of HPV infection 6 Transmission of HPV infection 7 Cofactors in adquisition 8 Duration of HPV infection, clearance and persistence 9 Natural history of LSIL-CIN1 9 Risk of progression. Cofactors 10 Viral cofactors for persistence-progression 10 Genetic cofactors for persistence-progression 11 Environmental cofactors for persistence-progression 11 Cofactors for invasion 13 MORPHOLOGICAL CHANGES CAUSED BY HPV INFECTION 13 SCREENING 14 Objective 14 Cytology 14 Technique 14 Interpretation in the laboratory 14 The Bethesda system 15 Accuracy of cytology 15 Liquid cytology 16 Coverage of cytology in Spain 17 Effect of cytology-based screening programs in cancer prevention 17 HPV DNA testing 18 Techniques 18 Accuracy of HPV DNA testing 19 Comparison between HPV DNA testing and cytology 21 Indications for HPV DNA testing 22 New molecular markers 27 E6-E7 messenger RNA 27 p16 INK4a protein 28 Gain of the q-arm of chromosome 3 29 Screening and HPV vaccination 29 Screening previsions in vaccinated women 29 Screening schedules in cervical cancer 30

5 Volumen 49 Extraordinario 2 November 2006 ISSN: PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA C O N T E N T S Recommendations of the International Agency for Research on Cancer 31 Screening in primary care 31 Screening in specialized gynecology services 31 Screening algorithm 31 Screening initiation 31 Screening interval 32 Screening termination 32 Women not complying with the screening program 32 Screening and hysterectomy 33 DIAGNOSIS 34 Colposcopy 34 Indications 34 Objectives 35 Basic principle 36 Classification of colposcopy results 36 Indications for histological study 37 Accuracy of colposcopy 38 Management of abnormal cytological results 39 Atypical squamous cells (ASC) of undetermined significance (ASC-US) 39 Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) 39 High-grade squamous intraepithelial lesion, ASC cannot rule out HSIL (ASG-H), squamous carcinoma 40 Atypical glandular cells (AGC), AGC favor neoplasia (AGC-H), adenocarcinoma 40 Management of the results of HPV DNA testing 40 TREATMENT OF INTRAEPITHELIAL LESIONS 41 Observation 41 Treatment 45 Future perspectives 46 POST-TREATMENT FOLLOW-UP OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA 46 Risk factors for persistence or recurrence 46 Diagnostic and predictive methods in residual or recurrent lesions 47 SPECIAL SITUATIONS 48 Adolescents 48 Immunosuppression, HIV 48 Pregnancy 49 Adenocarcinoma 49 Multicentric neoplasms 50

6 PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO ANTE LA VACUNACIÓN FRENTE AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Luis M. Puig-Tintoré, Javier Cortés, Xavier Castellsague, Aureli Torné, Jaume Ordi, Silvia de Sanjosé, Inmaculada Alonso, Montserrat Cararach, José A. Vidart, Alfonso Alba, Juan C. Martínez-Escoriza, Carmen Coll, Eduardo Vilaplana, David Hardisson y Xavier Bosch ESTE DOCUMENTO TIENE LOS AUSPICIOS DE: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) Asociación Española de Patología Cervical y Coloscopia (AEPCC) Sociedad Española de Citología (SEC) Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP)

7 Editorial PRESENTACIÓN 1 La revista PROGRESOS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, de acuerdo con su política editorial, tiene como uno de sus objetivos el proporcionar información actualizada en aspectos relevantes para la práctica clínica y que, en último término, contribuyan a optimizar la atención y la mejora en la salud de la mujer. Para ello promueve periódicamente la publicación de artículos de revisión dedicados a temas en los que el progreso ha ido introduciendo nuevos conocimientos y perspectivas o cambios de actitud, basados en la evidencia, que hacen recomendable su traslado a la clínica diaria. Cuando, por su ineludible extensión, no pueden adaptarse al formato más sucinto de revisión, se justifica su edición en forma de número extraordinario. Éste es el caso del presente trabajo, que sigue a un artículo de revisión publicado recientemente en PROGRESOS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA a solicitud de su dirección editorial, centrado en la probable introducción de la vacuna para el virus del papiloma humano (VPH) en la prevención primaria del cáncer cervical y otras lesiones asociadas a este patógeno 1. Los autores del presente trabajo, profundos conocedores y militantes activos en la prevención secundaria de esta compleja y problemática patología, no resuelta todavía de modo satisfactorio, hacen el esfuerzo de sintetizar el estado actual de conocimientos sobre historia natural, epidemiología, cribado poblacional, recursos diagnósticos, nuevos aspectos relacionados con biología molecular y recomendaciones actuales para las actitudes terapéuticas. La introducción adecuada de distintos algoritmos es de extrema validez en la actuación del clínico, no solamente para proporcionar una pauta basada en evidencias actuales que puedan conducir a los mejores resultados en la prevención secundaria, sino también, y no menos importante, en uniformizar conductas que permitan eventualmente un análisis válido de los resultados. Las aportaciones en las áreas de la inmunología y la genética molecular en los últimos años han introducido conocimientos y recursos de una relevancia extraordinaria como no había ocurrido durante muchas décadas precedentes, desde la introducción de la citología y de la colposcopia, estas últimas con limitaciones inherentes bien reconocidas, propias de la interpretación subjetiva y de las variabilidades intraobservadores e interobservadores. En realidad, durante muchos años, las aportaciones se han centrado más en modificaciones semánticas y cambios de nomenclatura en la observación y tipificación de los elementos esenciales de cribado que existían, y siguen existiendo, basados en la interpretación citológica. Sin embargo, también es Prog Obstet Ginecol. 2006;49 Supl 2:1-4

8 Fortuny A. Presentación 2 cierto que el esfuerzo realizado en establecer mejores clasificaciones ha permitido una mayor precisión tanto en la estimación pronóstica como en la orientación terapéutica de las alteraciones epiteliales observadas en las células. Esto, junto con los datos proporcionados por amplios estudios epidemiológicos, ha permitido monitorizar las tendencias evolutivas de las lesiones epiteliales y mejorar sensiblemente los resultados en cuanto a mortalidad, mayormente gracias a la habilidad en detectar y tratar los cambios precancerosos detectados mediante la citología. A pesar del sustancial progreso conseguido por estos métodos de cribado poblacional, aun cuando se apliquen correctamente, la sensibilidad y la especificidad de esta metodología distan de ser óptimas y las estrategias poblacionales son, con frecuencia, de difícil desarrollo e implementación. En el mejor de los escenarios, pueden conducir a una reducción de más de dos tercios de la tasa de cáncer cervical escamoso, aunque no así para el menos común adenocarcinoma, probablemente por limitaciones intrínsecas de la interpretación citológica o muestreo inadecuado. Por ello, en la mujer, el cáncer cervical persiste ocupando el segundo lugar en el ámbito mundial y, probablemente, el primero en países sin recursos para hacer asequible el cribado. La más reciente confirmación del papel causal del VPH en la etiología de la neoplasia intraepitelial de alto grado y cáncer cervical ha abierto una enorme vía de progreso que permite vislumbrar la introducción de un instrumento válido tanto en la detección de la presencia del agente causal como en la prevención primaria del cáncer cervical, único objetivo capaz de evitar que ninguna mujer fallezca como consecuencia de esta neoplasia. En efecto, las nuevas tecnologías en inmunología y genética molecular han permitido establecer distintas tipologías de VPH y su responsabilidad causal en diversas lesiones epiteliales se ha ido delimitando, al igual que su potencial identificación mediante test de aplicación relativamente simple, modificando con ello el hecho de que la mayoría de infecciones por VPH específicos no sean detectadas. La detección de la infección mediante los test moleculares de captura híbrida, actualmente al alcance del clínico, como el HC-II, para establecer la presencia o ausencia de los tipos de VPH asociados a lesiones epiteliales de alto grado, se ha considerado, en cierta medida, como coste-efectiva y en Estados Unidos la actual recomendación del ACOG es que puede espaciarse el cribado citológico cada 3 años si no se han detectado anomalías en el estudio citológico y los test moleculares son negativos para el VPH de alto riesgo. Alcanzado este estadio, considerado como un paso importante aunque no definitivo, se plantea cuál debe ser el siguiente paso, dado que no existe un tratamiento capaz de eliminar la infección, salvo el de los propios recursos inmunitarios de la mujer. Algunos datos preliminares abren nuevas perspectivas terapéuticas basadas en la posibilidad de silenciar la expresión de los oncogenes E6 y E7 en los VPH de alto riesgo, y cuya expresión concomitante es Prog Obstet Ginecol. 2006;49 Supl 2:1-4

9 Fortuny A. Presentación prerrequisito para el desarrollo del cáncer y la persistencia del genotipo maligno, por lo que la posibilidad de silenciar estos oncogenes se considera potencialmente aplicable en la terapia molecular con ARNsi (small interfering RNA). En este sentido, estudios in vitro de reciente publicación 2 muestran el efecto negativo de crecimiento de 2 tipos de ARNsi en células positivas por VPH18 mediante inducción de muerte celular, y sugieren que la supresión específica de estos oncogenes podría ser, en el futuro, una estrategia prometedora de tratamiento del cáncer cervical. En cualquier caso, la introducción de intervenciones ya a nuestro alcance, como las vacunas polivalentes, para potenciar la respuesta inmunitaria van a desempeñar, probablemente, un papel determinante en la deseable prevención primaria del cáncer cervical, sin abandonar por el momento, y previsiblemente por largo tiempo, las estrategias de prevención secundaria que se exponen en este trabajo monográfico. El papel de la vacuna como prevención primaria podría, quizá en el futuro, extenderse a un potencial efecto terapéutico de acuerdo con un ensayo clínico de fase II publicado recientemente por un grupo investigador de México, país en el que estiman que cada 2 horas muere una mujer a causa de cáncer cervical y con tendencia observable creciente. En este estudio se evalúa el efecto de la vacuna recombinante MVAE2 en las lesiones cervicales de alto grado asociadas a VPH oncogénico y muestra regresión o reducción de las lesiones en una proporción sustancial 3. En el entorno de países desarrollados esto va a exigir, sin duda, un importante esfuerzo de las administraciones sanitarias y agencias de salud pública para proporcionar los recursos y la coordinación necesaria para ajustarse a las recomendaciones de los expertos. Tampoco puede ignorarse el coste que a escala poblacional se alcanza en la aplicación de estos nuevos recursos y el minimizarlo es, sin duda y en gran parte, responsabilidad de las compañías proveedoras. Finalmente, y más importante si cabe, permanece la incógnita de lo que pueda implementarse en los países menos desarrollados que, sin duda alguna, son los que, en mayor medida, contribuyen a la mortalidad por cáncer cervical por la imposibilidad de aplicar las estrategias válidas de prevención secundaria. Espero que la exposición actualizada, sistemática y clarificadora, que se presenta en esta publicación, a cuyos autores expresa su agradecimiento la dirección editorial de PROGRESOS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, sea de utilidad para una mejor práctica clínica. 3 BIBLIOGRAFÍA 1. Torné A, Alba A, Castellsagué X, Cortes J. Vacunas contra el virus del papiloma humano. Prog Obstet Ginecol. 2006;49: Prog Obstet Ginecol. 2006;49 Supl 2:1-4

10 Fortuny A. Presentación 4 2. Yamato K, Fen J, Kobuchi H, Nasu Y, Yamada T, Nishihara T, et al. Induction of cell death in human papillomavirus 18-positive cervical cancer cells by E6siRNA. Cancer Gene Therapy. 2006;13: García-Hernández E, González-Sánchez JL, Andrade-Manzano A, Contreras ML, Pafdilla S, Guzmán CC, et al. Regression of papilloma high-grade lesions (CIN 2 and CIN 3) is stimulated by therapeutic vaccination with MVA E2 recombinant vaccine. Cancer Gene Therapy. 2006;13: Referencia bibliográfica: Puig-Tintoré LM, Cortés X, Castellsague X, Torne A, Ordi J, de Sanjose S, Alonso I, Cararach M, Vidart JA, Alba A, Martínez-Escoriza JC, Coll C, Vilaplana E, Hardisson D, Bosch X. Prevención del cáncer de cuello uterino, ante la vacunación frente al virus del papiloma humano. Prog Obstet Ginecol. 2006;49 Supl 2:5-62. Albert Fortuny Director Ejecutivo PROGRESOS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Prog Obstet Ginecol. 2006;49 Supl 2:1-4

11 Luis M. Puig-Tintoré a * Javier Cortés b Xavier Castellsague c Aureli Torné a Jaume Ordi d Silvia de Sanjosé c Inmaculada Alonso a Montserrat Cararach e José A. Vidart f Alfonso Alba g Juan C. Martínez-Escoriza h Carmen Coll i Eduardo Vilaplana j David Hardisson k Xavier Bosch c Prevención del cáncer de cuello uterino ante la vacunación frente al virus del papiloma humano* Prevention of cervical cancer: faced with the vaccination against human papilloma virus 5 a Sección de Ginecología Oncológica. Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España. b Oncología. Policlínica Miramar. Palma de Mallorca. España. c Servicio de Epidemiología y Registro de Cáncer. Institut Català d Oncologia. L Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. d Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España. e Sección de Patología Cervical y Vulvar. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona. España. f Departamento de Ginecología. Universidad Complutense. Madrid. España. g Instituto de Estudios Celulares y Moleculares. Policlínico de Lugo. Lugo. España. h Servicio de Ginecología. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España. i Programa d Atenció a la Dona del Maresme. Intitut Català de la Salut. Mataró. Barcelona. España. j Sección de Ginecología. Hospital de San Juan. Alicante. España. k Servicio de Anatomía Patológica. Hospital La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España. Correspondencia: Dr. L.M. Puig-Tintoré. Rosellón, 168, Barcelona. España. Correo electrónico: lmpuigt@ub.edu INTRODUCCIÓN En el año 2002 la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Sociedad Española de Citología (SEC) y la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC) elaboraron un documento de consenso sobre la infección por el virus del papiloma humano (VPH) 1 en el que se realizó una completa revisión bibliográfica sobre el papel del VPH como causa determinante del cáncer de cuello uterino 2-4 y sus repercusiones clinicopatológicas (fig. 1), y establecieron además las pautas de conducta para su prevención secundaria. Dada la previsible evolución de las investigaciones tanto básicas como clínicas sobre la infección por el VPH, el documento del año 2002 ya planteó

12 Displasia Leve Moderada Grave Carcinoma in situ Neoplasia cervical intraepitelial CIN1 CIN2 CIN3 VPH Lesión escamosa intraepitelial LSIL HSIL Atipia de células glandulares Adenocarcinoma in situ Figura 1. Evolución del conocimiento de las lesiones precancerosas del cuello uterino. CIN: neoplasia intraepitelial; HSIL: lesiones intraepiteliales de alto grado; LSIL: lesiones intraepiteliales de bajo grado. la necesidad de una futura actualización. Los avances se han producido gracias a un trabajo multidisciplinario, lo que justifica que esta revisión, orientada al clínico, sea fruto de la colaboración de epidemiólogos, patólogos, citólogos, y ginecólogos, con el reconocimiento de las respectivas Sociedades. Además de la SEGO, la SEC y la AEPCC también han concedido sus auspicios, la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP). En los últimos 4 años se han perfeccionado aún más las técnicas de detección viral, con lo cual se ha consolidado sus resultados y se ha acumulado experiencia clínica, lo que ha permitido incluir dichas técnicas dentro del programa de prevención secundaria del cáncer cervical. Asimismo, se han desarrollado vacunas de las que se esperan resultados espectaculares en la prevención primaria del cáncer relacionado con el VPH y de sus lesiones precursoras. El diseño previsto de los programas de inmunización tiene en cuenta que las vacunas actuales cubren los 2 tipos más prevalentes de VPH de alto riesgo oncogénico (VPH-AR), tipos 16 y 18, causantes de un 70% de los cánceres cervicales. Por ello, en un futuro inmediato será imprescindible mantener el cribado junto con la vacunación 5. Sin embargo, se cree que la primera consecuencia clínica en la población vacunada será una significativa reducción de la frecuencia de anormalidades citológicas que precisen un estudio diagnóstico 6. Para prevenir con eficacia el cáncer cervical invasivo, se requiere el cumplimiento estricto del protocolo de prevención secundaria, que incluye: a) cribado; b) diagnóstico; c) tratamiento, y d) control de curación, tanto de la neoplasia intraepitelial (CIN2-3) como del cáncer microinvasivo 1,7. En este artículo se hace una revisión actualizada de la epidemiología, la historia natural y los cambios morfológicos causados por la infección por el VPH, y se replantea la prevención del cáncer cervical de acuerdo con los nuevos conocimientos y técnicas disponibles. El protocolo de prevención secundaria del cáncer cervical Invasivo incluye: a) cribado, b) diagnóstico, d) tratamiento, y d) seguimiento, tanto de la neoplasia intraepitelial (CIN2-3) como del cáncer microinvasivo. EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL Prevalencia de la infección por el VPH La infección por el VPH es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. Su prevalencia es muy elevada en varones y mujeres jóvenes sexualmente activos, y evoluciona de forma natural hacia la curación espontánea, la cual se observa en más del 90% de los casos. En la segunda década de la vida se estima una prevalencia del 20-25%, pero en algunos grupos de adolescentes o de mujeres jóvenes la infección llega a afectar hasta a un 70% de los individuos 8. En la tercera década la prevalencia disminuye considerablemente, y a partir de los 35 años se mantiene estable en unos valores próximos al 5% (fig. 2) 9. Estos datos se han confirmado en un amplio metaanálisis que incluye 78 estudios (fig. 3) 10. En España, se dispone de los datos de 3 estudios recientes. Uno de ellos incluyó una muestra al azar de 973 mujeres mayoritariamente monógamas, con una edad media de 43 (± 16) años, y halló una prevalencia del 3% 11. En el segundo estudio, realizado en mujeres que acudieron a consultas de ginecología o planificación familiar, se halló una pre-

13 7 Prevalencia 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0, Edad (años) LSIL VPH HSIL Prevalencia del VPH (%) < ³ 65 Edad (años) Prevalencia del VPH Tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino Incidencia de cáncer Figura 2. Prevalencia, según la edad, de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) en mujeres con citología negativa, y de lesiones intraepiteliales de bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL) confirmadas por biopsia. Modificada de Myers et al 9. Figura 3. Prevalencia del virus del papiloma humano (VPH) e incidencia de cáncer de cuello uterino en la población mundial femenina. Modificada de De Sanjose 10. valencia global de infección del 8,3%. Por grupos de edad la prevalencia fue la siguiente 12 : < 30 años, 11,2%; años, 7,2%, y 50 años, 6%. En otra muestra semejante de 298 mujeres se halló a 31 con infección por el VPH. La prevalencia global fue del 10,6%, y por grupos de edad fue la siguiente: < 30 años, 16,5%; años, 7,1%, y 50 años, 3,4%. En este último estudio la mayoría de las infecciones (27 casos [87%]) fueron por tipos de alto riesgo 13. La prevalencia del VPH-AR en la población general se correlaciona muy bien con las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino en todas las regiones del mundo 14. El número de pacientes infectadas en todo el mundo se puede deducir de los datos de la figura 3, donde se ilustra la prevalencia de VPH por grupos de edad en mujeres con citología normal. La curva contrasta con la de las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino en el mundo. Se estima que el volumen de mujeres infectadas por el VPH es de alrededor de 300 millones, y unas tienen un cáncer de cuello uterino. A esta casuística deberíamos añadir cánceres de vulva, vagina, ano, pene y cavidad oral atribuibles al VPH 15. Se conocen más de 100 tipos de VPH, de los cuales más de 40 infectan el área genital y anal. De ellos, unos 15 son oncogénicos. La mayoría de las infecciones por VPH son subclínicas, detectables por cambios en la citología o la colposcopia, o bien latentes, detectables únicamente por análisis del ADN viral. Sólo un 1% de los adultos sexualmente activos presenta lesiones clínicas en forma de condilomas acuminados 16. Transmisión de la infección por el VPH En la figura 4 se resume la historia natural de la infección cervical por el VPH. El virus se transmite con facilidad por contacto sexual, probablemente a través de erosiones mínimas o imperceptibles de la piel o las mucosas. Aunque la transmisión coital sea probablemente la vía más frecuente de contagio del cuello de útero, en las mujeres con relaciones homosexuales 17 se han presentado infecciones del área anogenital y una extensión a partir de ésta, por autoinoculación, a otra localización del epitelio del tracto genital, como el cuello uterino. El cuello del útero es especialmente vulnerable al contagio, probablemente a través del epitelio metaplásico de la unión escamoso-cilíndrica, y a la permanencia de la infección. En efecto, los VPH, al igual que otros virus, aprovechan la dinámica celular para replicarse, y en el cuello se benefician de la maduración del epitelio metaplásico para expresar sus genes de forma secuencial. En primer lugar, en las capas basales, los genes tempranos (E1 E7), y

14 8 Cofactores de adquisición Cofactores de progresión Cofactores de invasión Epitelio normal Infección por el VPH LSIL CIN1 HSIL CIN2-3 Carcinoma microinvasivo Carcinoma invasivo Resolución Figura 4. Historia natural de la infección cervical por el virus del papiloma humano (VPH); CIN: neoplasia intraepitelial; HSIL: lesiones intraepiteliales de alto grado; LSIL: lesiones intraepiteliales de bajo grado. después, en las capas superficiales más diferenciadas, se expresan sus proteínas tardías (L1 y L2), que forman la cápside y permiten el ensamblaje de nuevas partículas virales que se liberan y repiten el ciclo infeccioso 1. También se admite que el virus puede permanecer latente en las células basales del epitelio. Cofactores de adquisición Las características histológicas de la zona de transformación escamoso-cilíndrica en el exocérvix de las mujeres jóvenes pueden explicar el mayor riesgo de infección entre las mujeres que inician tempranamente la actividad sexual. El riesgo de contagiarse por el virus está relacionado con el comportamiento sexual de la mujer: edad del primer coito, número de compañeros sexuales y relaciones sexuales con hombres que tienen o han tenido múltiples parejas sexuales. En este sentido, cabe citar un interesante estudio que ha puesto de manifiesto el efecto protector, en la mujer, de la circuncisión masculina. La circuncisión no sólo reduce en el hombre el riesgo de infectarse por el VPH, sino que, además, las mujeres monógamas que tienen relaciones con un varón promiscuo circuncidado tienen un riesgo significativamente menor de presentar un cáncer cervical (odds ratio [OR] = 0,42; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,23-0,79) 18. El posible papel del preservativo como profiláctico de la transmisión del VPH es controvertido. En La infección por VPH es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente, y puede llegar a afectar hasta a un 70% de mujeres jóvenes. La citología anormal de bajo grado (LSIL) es consecuencia de la infección aguda por VPH. La mayoría de las infecciones detectadas por citología son transitorias y asintomáticas. De las mujeres infectadas por VPH, la gran mayoría nunca presentará cáncer cervical, sólo una pequeña fracción de ellas progresará a CIN2-3 (HSIL) y eventualmente cáncer. un estudio realizado para evaluar su eficacia, la incidencia de infección genital por el VPH fue de 37,8 por 100 mujeres/año si se había utilizado correctamente el preservativo durante los 8 meses anteriores al estudio, en comparación con la cifra de 89,3 por 100 mujeres/ año si la pareja lo había utilizado de forma ocasional. Además, ninguna mujer del primer grupo presentó lesiones intraepiteliales frente a 14 en el segundo grupo 19. Por ello, se admite que el uso correcto del preservativo durante todo el contacto sexual es una barrera que disminuye el contagio.

15 Duración de la infección por el VPH, aclaramiento y persistencia La persistencia de la infección por VPH de alto riesgo oncogénico es un requisito imprescindible para el desarrollo de lesiones intraepiteliales de alto grado con fenotipo neoplásico: CIN2-3 (HSIL) y cáncer. Otros cofactores, como tabaquismo, paridad, hormonas, otras coinfecciones o el estado inmunitario modulan el riesgo de progresión, pero no actúan con independencia del VPH. El cálculo de la duración de la infección por el VPH varía según se tenga en cuenta la infección incidente (de reciente adquisición) o la prevalente (cuyo momento de adquisición se desconoce), y las posibles reinfecciones. La duración media de la infección por el VPH varía según las diferentes series entre 6-12 meses 20 y 2 años 21. La duración es mayor en los VPH-AR que en los de bajo riesgo (VPH-BR) 22. Dos estudios han calculado, respectivamente, una duración media de la infección para el VPH-AR y el VPH-BR, de 13,5 y 8,2 meses 23, y de 14,8 y 11,1 meses 24. En otro estudio 25, con un seguimiento semanal estricto de adolescentes infectadas, se halló una duración estimada de la infección de 226 días para los VPH-AR y de 170 para los VPH-BR. La persistencia de la infección es mucho menos frecuente que su aclaramiento. No hay acuerdo sobre el tiempo necesario para considerar una infección como persistente. En la práctica, la persistencia se define como la detección del mismo tipo viral en 2 o más ocasiones durante un período de uno a 2 años. Menos de la mitad de las mujeres infectadas por VPH, con citología normal, tiene una persistencia de la infección durante más de 6 meses, y sólo el 7% después de 5 años 26. El factor de riesgo más significativo para predecir la persistencia de la infección fue la presencia del VPH 16. Numerosos estudios epidemiológicos y moleculares han evidenciado que la persistencia de la infección por tipos de VPH-AR es imprescindible para el desarrollo de lesiones intraepiteliales de alto grado con fenotipo neoplásico (HSIL: CIN2 y CIN3) y cáncer invasivo 4, Historia natural de LSIL-CIN1 Un 25% de las mujeres con infecciones transitorias por el VPH muestra cambios citopáticos propios de las lesiones intraepiteliales de bajo grado (LSIL: cambios por VPH, CIN1) detectables en la citología 33 (fig. 4). Se ha observado que la lesión de CIN1 remite con particular frecuencia, en especial en adolescentes y mujeres jóvenes, en las que a los 12 meses han remitido el 61% de las lesiones (IC del 95%, 53-70) y a los 36 meses el 91% (IC del 95%, 84-99) 34. La probabilidad de remisión es menor en edades más avanzadas. En mujeres con una edad media de 32 años (rango, 18-55), la remisión acumulada de CIN1 a los 2 años de seguimiento fue del 54,9% (IC del 95%, 41,9-67,9) y la tasa de progresión del 19,8% (IC del 95%, 9,5-30,1) 35. En una extensa revisión de la literatura médica sobre la historia natural de la CIN mostró que las lesiones de CIN1 remiten espontáneamente en el 60% de los casos, persisten en el 30%, progresan a CIN3 en el 10%, y a invasión en el 1% 36. En estudios prospectivos, el riesgo de desarrollar CIN2-3 (CIN2+) durante el seguimiento de lesiones de CIN1 confirmadas por biopsia fue del 9-16%, lo que representa menos del 1% el riesgo de cáncer invasivo Los análisis virológicos parecen evidenciar que el aclaramiento de la infección por el VPH precede a la remisión de los cambios citológicos 35. Al año, la tasa acumulada de aclaramiento de la infección por el VPH-AR en las mujeres con CIN1 fue del 29% (IC del 95%, 18-50), lo que permitió predecir la regresión de la citología. Todas las mujeres que aclararon la infección por el VPH-AR lo hicieron dentro de los 40 meses de seguimiento 35. La tasa se aclaramiento disminuye con la mayor gravedad de la lesión intraepitelial. Estos datos indican que puede evitarse el sobretratamiento de las mujeres con citología de LSIL mediante un período de seguimiento que permita el aclaramiento de la infección por el VPH-AR y la remisión de la lesión. Algunos estudios sugieren que el uso del preservativo facilita el aclaramiento del VPH y la remisión 9

16 10 de las lesiones intraepiteliales del tracto genital, por lo que es recomendable su empleo en estos casos Asimismo, se ha comprobado que, en las mujeres infectadas por el VPH, el riesgo de cáncer invasivo disminuye si tienen una historia adecuada de cribado citológico 44. Riesgo de progresión. Cofactores La infección por el VPH-AR se considera una causa necesaria, pero no suficiente, de cáncer cervical. En efecto, como ya se ha indicado en el apartado anterior, los estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que la gran mayoría de las mujeres infectadas por tipos de VPH-AR nunca presentará cáncer cervical. Sólo una pequeña fracción progresará a CIN2-3 y eventualmente a cáncer. Varios estudios de seguimiento de mujeres en las que inicialmente se conocía su estado respecto a la infección por el VPH han permitido establecer el riesgo de progresión a CIN2-3. En el 4% de las mujeres inicialmente positivas para VPH-AR (mediante captura híbrida de segunda generación [HC2]) se diagnosticó un CIN3 a los 3 años, y en el 7% a los 10 años. En ninguna de las mujeres que al inicio tenían una citología y una HC2 negativas su enfermedad progresó a CIN3 a los 3 años y menos del 1% a los 10 años 45. Estos datos sugieren que hay otros cofactores que modulan el riesgo de progresión de la infección por el VPH a cáncer (fig. 4) 46. Las características de la actividad sexual, anteriormente referidas, se vinculan con la probabilidad de contraer la infección por el VPH, pero no se consideran relacionadas con la progresión a cáncer. Los cofactores de progresión, favorecedores de la persistencia de la infección por el VPH se clasifican en virales, genéticos y medioambientales. Cofactores virales de persistencia-progresión 1. Genotipo viral. El seguimiento de mujeres infectadas por los VPH-AR con citología inicial negativa muestra notables diferencias en la progresión a CIN3 según el tipo de VPH-AR presente al inicio del estudio. Los VPH 16 y 18 tienen el mayor riesgo de progresión. El 10% de las mujeres con VPH tipos 16 o 18 positivas presentaron un CIN3 a los 3 años, y el 18-20% a los 10 años. Por el contrario, la progresión a CIN3 de las mujeres con otros tipos de VPH- AR fue del 3% 47. En las mujeres mayores de 30 años estas diferencias fueron incluso más notorias. Los riesgos de progresión para VPH16, VPH18, otros tipos de VPH-AR y VPH-AR negativas, fueron del 17,2% (IC del 95%, 11,5-22,9), el 13,6% (IC del 95%, 11,5-22,9), el 3,0% (IC del 95%, 1,9-4,2) y el 0,8% (IC del 95%, 0,6-1,1), respectivamente Variantes del VPH. El reconocimiento de mínimas variaciones en la secuencia de bases del ADN del VPH ha permitido identificar las variantes. Las variantes del VPH16 muestran diferencias geográficas que se han relacionado con distintos riesgos de cáncer, y las variantes no europeas están asociadas con un mayor riesgo 48. Se sugiere que las variantes pueden influir en la historia natural de la infección por 2 mecanismos: diferencias en su capacidad funcional o evasión del sistema inmunitario del huésped. Dadas las diferencias geográficas, es posible que su papel en la persistencia y progresión esté relacionado con polimorfismos inmunogenéticos Carga viral. La carga viral es un marcador de infección persistente. Hay diferentes métodos para determinarla 49bis. Mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real se determina el número de copias de VPH por equivalente celular, mientras que con HC2 la valoración, en unidades relativas de luz (URL), es semicuantitativa, e indica el número total de copias virales de la muestra. Se ha sugerido que una carga viral elevada indica una mayor posibilidad de integración del ADN viral en el genoma del huésped. Sin embargo, es discutible la utilidad de medir la carga viral para pronosticar la progresión a cáncer. En mujeres con infección por el VPH 16 o 18 y citología normal una carga viral elevada, determinada por PCR en tiempo real, se asocia con mayor riesgo de progresión a CIN y cáncer 50,51. La carga viral medida mediante HC2 muestra un incremento progresivo paralelo a la gravedad de la lesión 52. La presencia de cifras superiores a 100 URL se asocia con una lesión cervical en más del 90% de los casos, y esta asociación es prácticamente constante para cifras superiores a URL. Por el contrario, un elevado porcentaje de casos con determinaciones inferiores a 10 URL no presentan lesión cervical 52. Sin embargo, la presencia de una baja car-

17 ga viral no debe considerarse excluyente de lesión grave, puesto que un porcentaje significativo de pacientes con diagnóstico de CIN2-3 o carcinoma presentan valores de detección inferiores a 100 URL 53 (el 30% de CIN2-3 y el 46% de carcinomas invasivos) o incluso inferiores a 10 URL (sólo un 8% de los CIN2-3 pero hasta un 15% de los carcinomas invasivos). 4. Integración. La integración del ADN viral en el ADN del huésped parece ser crucial en la transformación maligna Como la integración es en parte un evento al azar, el riesgo de que ocurra aumenta con una elevada carga viral. Sin embargo, algunos autores apoyan la idea de que el VPH16 es capaz de inducir la transformación maligna sin que haya integración, lo que indica que seguramente intervienen otros factores para que ocurra la transformación 58. La presencia del ADN del VPH-AR en las células del huésped da lugar a la expresión de las oncoproteínas E6 y E7 del VPH, y a su interacción con los genes supresores tumorales p53 y Rb, respectivamente. Este proceso altera la función de estos genes supresores, activando la división celular, afectando la reparación del ADN y disminuyendo la apoptosis, lo que conduce a la inmunidad celular 29. El reconocimiento de este mecanismo molecular ha permitido el desarrollo de nuevos marcadores de progresión que se revisan más adelante. 5. Coinfección. Es discutible si la coinfección con varios tipos virales aumenta el riesgo de progresión 20. Algunos autores han evidenciado que la tasa de aclaramiento es independiente de la coinfección con otros tipos virales, al menos en mujeres inmunocompetentes 26. Cofactores genéticos de persistencia-progresión Las variaciones genéticas individuales de los genes relacionados con la respuesta inmunitaria innata, humoral y celular pueden influir en la persistencia de la infección por el VPH y su progresión a cáncer. Las nuevas tecnologías, basadas en microarrays, investigan la expresión genética aportando datos sobre los genes que intervienen en los diferentes estadios de la oncogénesis cervical 59. Es posible que en un futuro próximo se desarrollen métodos muy sensibles para su aplicación clínica. En las superficies mucosas, la primera línea de defensa frente a la infección es la respuesta inmunitaria innata, mediada por las células natural killer (NK), que induce la apoptosis de las células infectadas por el virus y de las células tumorales. En la regulación de la respuesta inmunitaria celular y humoral intervienen los antígenos del sistema de histocompatibilidad HLA (antígeno leucocitario humano), entre otros. Los genes del sistema HLA han sido los más extensamente investigados. Las moléculas HLA presentan los antígenos extraños a los linfocitos T y, por ello, desempeñan un papel importante en la regulación de la función inmunitaria. Algunos estudios 48 sugieren un efecto protector para HLA DRB1*1301. Cofactores medioambientales de persistencia-progresión 1. Paridad. Ocho estudios de casos y controles sobre el cáncer invasivo y 2 estudios sobre el carcinoma in situ (CIS) del cuello uterino, sugieren que las mujeres con 3 o 4 embarazos tienen un riesgo 2,6 veces más alto de presentar cáncer que las nulíparas, y las mujeres con 7 o más partos tienen un riesgo 3,8 veces mayor 60. Otros estudios también confirman esta relación positiva entre paridad elevada y cáncer cervical El motivo de esta asociación está poco claro. Las posibilidades incluyen factores hormonales asociados con el embarazo, traumatismo cervical en el parto, o mayor persistencia de la zona de transformación exocervical. 2. Anticonceptivos hormonales. Algunas investigaciones indican que hay una relación a largo plazo entre el uso prolongado de anticonceptivos orales y la aparición de cáncer cervical. En un metaanálisis que incluye 10 estudios de casos y controles, en pacientes con cáncer invasivo del cuello uterino o con CIS, se constató que el uso a largo plazo de los anticonceptivos orales podría aumentar hasta 4 veces el riesgo de cáncer en las mujeres infectadas por el VPH 64. Por ello, en mujeres con infección por el VPH persistente se aconseja valorar los beneficios de los anticonceptivos (prevención del embarazo y reducción de los cánceres de ovario y de endometrio) con el mayor riesgo de cáncer cervical, y se indica un cribado citológico estricto en estas mujeres. Otros autores 44 no encuentran esta asociación positiva con 11

18 12 los anticonceptivos hormonales, por lo que concluyen que las mujeres VPH positivas no precisan dejar de tomarlos. 3. Tabaco. El tabaquismo es uno de los cofactores ambientales más uniformemente identificados con el riesgo de padecer lesiones precancerosas y cáncer cervical 65. En mujeres infectadas por el VPH, el tabaco es el cofactor más importante de progresión 66, con un aumento del riesgo de 2-4 veces frente a las no fumadoras 63, Este aumento de riesgo se ha identificado también en las fumadoras pasivas 71. Las pacientes con CIN1 y fumadoras tienen mayor riesgo de desarrollar CIN2-3 72, mientras que el cese del tabaco se ha asociado con una disminución del tamaño lesional de la CIN Inmunodepresión. Las pacientes inmunodeprimidas tienen un riesgo aumentado de cáncer genital y anal respecto a las mujeres sanas de la misma edad. Se sabe que la respuesta inmunológica deficiente al VPH predispone a la persistencia de la infección, si bien se desconoce el mecanismo exacto por el que la inmunosupresión aumenta el riesgo de cáncer 74 : a. Inmunodepresión iatrogénica. Las pacientes trasplantadas que reciben terapia inmunodepresora tienen un mayor riesgo de infectarse por el VPH y desarrollar una neoplasia intraepitelial. En una serie de 48 trasplantadas renales, 20 (41,6%) tenían neoplasias genitales 75. b. Inmunodepresión por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las mujeres infectadas por el VIH contraen más fácilmente la infección por tipos de VPH-AR y tienen un riesgo aumentado de lesiones intraepiteliales y cáncer Los Centers for Disease Control and Prevention incluyeron, en el año 1993, el carcinoma escamoso cervical como parte de la definición de enfermedades indicativas de sida. El VIH altera la historia natural de la infección por el VPH, lo que provoca un comportamiento más agresivo y con más recidivas que en las mujeres negativas para el VIH. Esto es especialmente evidente en las pacientes que no responden al tratamiento antirretroviral y permanecen inmunodeprimidas Infecciones asociadas. Las mujeres con coinfección por el VPH y otro agente de transmisión sexual, especialmente con el virus de herpes simple tipo 2 (VHS-2), o Chlamydia trachomatis parecen tener una mayor probabilidad de presentar cáncer cervical que las mujeres sin coinfección. Probablemente, el motivo esté relacionado con una desregulación de la inmunidad local: a. Herpes virus tipo 2. Un metaanálisis que incluye 7 estudios de casos y controles, para valorar el efecto de la infección por el VHS-2 en la etiología del cáncer del cuello uterino, encontró que entre las mujeres positivas para ADN de VPH, el VHS-2 se asociaba con un riesgo unas 3 veces superior de presentar cáncer 82. b. Chlamydia trachomatis. La asociación de Chlamydia con el VPH y lesiones intraepiteliales es rara. La prevalencia de Chlamydia no difiere entre las mujeres con citología normal o anormal, lo que sugiere que por sí misma no induciría anormalidades citológicas; sin embargo, tampoco puede descartarse su posible papel como cofactor 83. En un estudio 42, el antecedente de infección por Chlamydia dobló el riesgo de persistencia del VPH. En mujeres con citología inicial normal, infectadas por VPH de alto riesgo oncogénico, el desarrollo de CIN3 es significativamente mayor en la infección por los tipos de VPH 16 o 18 en relación con los otros tipos virales de alto riesgo. 6. Nutrición y dieta. Una completa revisión de la literatura médica concluye que la evidencia disponible sobre el posible efecto deletéreo de la dieta o el estado nutricional en la carcinogénesis cervical no es convincente 84. Otro metaanálisis de 34 estudios realizados en pacientes con lesiones preinvasivas para valorar la eficacia de las modificaciones de la dieta y de los suplementos dietéticos junto al tratamiento estándar, constata, por una parte, la limitada calidad de la mayoría de los trabajos revisados para obtener conclusiones válidas y, por otra, descarta los posibles beneficios de una modificación de la dieta, en especial del uso de antioxidantes o retinol, para prevenir la progresión de las lesiones premalignas 85.

19 Cofactores de invasión La progresión de la neoplasia intraepitelial a cáncer invasivo requiere la expresión de factores angiogénicos que estimulan la proliferación de nuevos vasos. La angiogénesis, inducida por el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y otras proteínas, como la angiogenina (ANG), es fundamental para el crecimiento del tumor, la invasión de la estroma y las metástasis 86. El inicio de la angiogénesis ocurre ya en la CIN y está asociada con la expresión del VEGF por el epitelio anormal. Se ha sugerido que la expresión de VEGF podría ser un marcador de progresión 87. La colposcopia se basa en parte en la observación de los cambios vasculares que constituyen un signo colposcópico de progresión de la neoplasia. Ya en el año 1972 se especuló con la existencia de un factor angiogénico causante de éstos 88,89, aspecto actualmente bien aceptado 86. La tasa de progresión de CIN3 a cáncer es difícil de precisar, ya que no es ético no tratar a las pacientes. En un estudio realizado en 1976 se estimó que un 28-39% de las CIN3 no tratadas progresaban a cáncer invasivo 90. CAMBIOS MORFOLÓGICOS CAUSADOS POR LA INFECCIÓN POR EL VPH Los cambios morfológicos que provoca la infección por el VPH constituyen un espectro de lesiones que comprende desde alteraciones celulares asociadas a la infección transitoria, pasando por cambios neoplásicos premalignos, hasta llegar al carcinoma invasivo. En la citología se ha extendido ampliamente la terminología unificadora propuesta por un grupo de expertos y denominada sistema de Bethesda, planteado en 1989 y revisado en ,92. Las alteraciones del epitelio escamoso se denominan lesiones escamosas intraepiteliales (squamous intraepithelial lesion [SIL]), las cuales se subdividen a su vez en lesiones de bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL) según su riesgo de progresión a carcinoma invasivo. Todas las SIL se caracterizan por alteraciones nucleares en forma de aumento del tamaño nuclear, superior a 3 veces el de las células escamosas normales, hipercrormasia e irregularidad de contornos nucleares. En las LSIL, que representan por lo general infecciones transitorias por el VPH, las alteraciones nucleares se detectan en células de tipo superficial, con abundante citoplasma, y frecuentemente se acompañan de halos claros paranucleares (coilocitosis) y paraqueratosis. En las HSIL, consideradas lesiones neoplásicas premalignas, las alteraciones nucleares, habitualmente más notorias que en las LSIL, se presentan en células con escaso citoplasma, lo que indica una alteración en la maduración celular. En el sistema de Bethesda se reconoce además una serie de atipias de las células escamosas (atypical squamous cells [ASC]), las cuales se dividen a su vez en ASC de significado indeterminado (ASC-US) y atipias que no permiten descartar HSIL (ASC-H). Estas alteraciones no constituyen una entidad biológica, sino que representan una serie de cambios celulares en los que el estudio morfológico no permite determinar si corresponden a alteraciones asociadas con la infección por el VPH o a otras alteraciones de tipo reactivo. El sistema de Bethesda incluye también criterios diagnósticos para el adenocarcinoma in situ (AIS), y reconoce también unas atipias en células glandulares de significado incierto (AGC). El examen histológico es el método diagnóstico clave de las lesiones premalignas del cérvix uterino. Todo diagnóstico de certeza de las lesiones intraepiteliales de alto grado, y obviamente del carcinoma invasivo, debe estar fundamentado en el examen anatomopatológico. Las lesiones cervicales asociadas con la infección por el VPH se clasifican en la actualidad según los criterios de Richart en neoplasias cervicales intraepiteliales (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) de grado 1, la expresión morfológica de la infección transitoria por el VPH, y las CIN de grados 2 y 3, que se consideran auténticas neoplasias. En la actualidad, muchos patólogos utilizan la terminología de Bethesda en el diagnóstico histológico, aunque ello debería acompañarse siempre del grado de Richart, que se considera el criterio de referencia. Los criterios utilizados son similares a los de la citología: alteraciones nucleares en forma de aumento del tamaño nuclear, hipercromatismo e irregularidad de contornos nucleares, presentes en todos los tipos de CIN en los estratos altos, aunque habitualmente más notorios en los casos de CIN2 y 3. Una vez establecido el diagnóstico de CIN mediante los criterios anteriores, la graduación de la lesión se realiza según la gravedad de la alteración madurativa, mínima en la CIN1 y más acentuada en 13