Para su Equipo Médico y Para su Paciente

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1 Para su Equipo Médico y Para su Paciente

2 TABLA DE CONTENIDO Introducción...1 Definición de obesidad...1 Causas del exceso de peso...2 Causas...4 Tramiento...4 Tramiento quirúrgico...6 Mitos y relidades...7 Fuentes...8 c Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia iladiba.com correoiladiba@emsa.com.co Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni en todo ni en parte, por ningún medio, sea electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia y registro o sistema de recuperación y almacenamiento de información o cualquier otro, sin el permiso previo, por escrito, de la Editorial.

3 INTRODUCCIÓN La obesidad (exceso de grasa corporal) es un trastorno cada vez más frecuente tanto en países desarrollados como en aquellos en vía de serlo. En los Estados Unidos, por ejemplo, afecta más de la cuarta parte de la población y en algunos países de nuestra región inclusive se observan tasas más altas. Con razón se habla de la epidemia mundial actual de obesidad y por ende de diabetes tipo 2. La obesidad es un problema que genera enormes costos, en especial por el aumento en el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, infarto cardiaco, obstrucción de los vasos sanguíneos, algunos cánceres, cálculos en la vesícula biliar, y una forma particular de artritis. Además, la obesidad en grado extremo, conocida por los médicos como obesidad mórbida, se acompaña de un deterioro importante de la calidad de vida de las personas (Tabla 1). Es importante anotar que la obesidad afecta la calidad de vida e induce depresión, incapacidad, molestias físicas, problemas sexuales, vergüenza y aislamiento social, además de las enfermedades citadas. Definición de obesidad De acuerdo con normas internacionales, una persona sufre de sobrepeso u obesidad si el Índice de Masa Corporal (IMC) excede el valor normal. El índice de masa corporal es la relación entre el peso del paciente, en kilogramos (kg), y el cuadrado de la estatura en metros (m): Índice de Masa Corporal Peso en Kilos/(Estatura en metros)2 Riesgos de las Personas Afectadas de Obesidad Infarto cardiaco Obstrucción de las arterias (vasos sanguíneos) Diabetes mellitus tipo 2 Artritis degenerativa (osteoartritis) Hipertensión arterial Apnea del sueño (episodios en los que la respiración es suspendida) Cáncer de mama (en mujeres después de la menopausia) Cáncer de endometrio Cálculos de la vesícula biliar Dislipidemia (aumento de la cantidad de grasas en la sangre) Artritis gotosa (gota). Tabla 1. Riesgos de las personas afectadas de obesidad. Así, por ejemplo, un individuo de 1,6 m de estatura que pese 70 kg tiene un IMC de 70/(1,6 X 1,6) = 70/2,56 = Ilustración : IMC = peso en kg / (altura)² Por convención (Tabla 2) se acepta que si el IMC se encuentra entre 18.5 y 24.9 el sujeto es normal. Si éste está entre 25 y 29.9 existe sobrepeso y si es de 30 o mayor existe obesidad franca. Hay que tener claro que el sobrepeso es, en realidad, una obesidad temprana que requiere control. Índice de Masa Corporal IMC Estado Por debajo de 18.5 Bajo Normal Sobrepeso Obesidad 40.0 o más Obesidad mórbida Tabla 2. Índice de masa corporal. 1

4 Diplomado en Prevención Cardiovascular En la actualidad la adiposidad o cantidad de grasa en el cuerpo se deduce del cálculo del IMC y de otras medidas complementarias como la circunferencia de la cintura y del índice cintura cadera. Un abdomen prominente con una amplia circunferencia de cintura indica abundancia de grasa abdominal, una forma de obesidad especialmente nociva. Obesidad es obesidad no importa la forma del cuerpo (pera o manzana). Quizás la excepción es la obesidad abdominal o central, caracterizada por un abdomen prominente (que se ha conocido Pesos Críticos de Acuerdo con la Estatura 1,45 más de 52,56 más de ,50 más de 56,25 más de 67,5 90 1,55 más de 60,06 más de ,60 más de 64 más de 76,8 102,4 1,65 más de 68 más de 81,6 108,8 1,70 más de 72,25 más de 86,7 115,6 1,75 más de 76,5 más de 91,8 122,4 1,80 más de 81 más de 97,2 129,6 1,85 más de 85,6 más de 102,6 136,8 1,90 más de 90,25 más de 108,3 144,4 1,95 más de 95 más de ,1 Tabla 3. Pesos críticos de acuerdo con la estatura. coloquialmente como barriga de cervecero, porque se creía que estaba relacionada con el consumo de la bebida). Cuando el IMC es de 40 o superior, se dice que la persona presenta obesidad severa (o mórbida) (Tabla 3). Los pacientes con obesidad severa, además de los riesgos mencionados, con frecuencia presentan problemas respiratorios (respiran más lentamente de lo que deberían) y, como resultado de ello, experimentan mucho sueño. También es frecuente que presenten una condición conocida como apnea de sueño, que consiste en interrupciones de la respiración durante varios segundos, durante el sueño. A consecuencia de ello pueden desarrollar mal funcionamiento cardiaco y predisposición a complicaciones cardiovasculares Otro concepto importante, como se mencionó, es el de obesidad central o abdominal, que consiste en el exceso de grasa en la región de la cintura. Para detectarla se mide la circunferencia de la cintura y la de la cadera; la relación cintura/cadera define la presencia de obesidad abdominal si es mayor de 0,85 en una mujer o de 0,9 en el hombre. Por ejemplo, un hombre cuya cintura mide 90 cm y cuya cadera mide 70 cm de circunferencia, tiene un índice cintura/cadera de 90/70 = 1,28 y, por lo tanto, es un obeso abdominal aunque su peso total sea normal. Los sujetos con obesidad abdominal, en general tienen mayor riesgo de presentar, con el tiempo, hipertensión, diabetes y obstrucción de las arterias del corazón (que es lo que se llama enfermedad coronaria). Causas del exceso de peso De acuerdo con la información científica vigente, la obesidad tiene causas genéticas y ambientales. (Tabla 4) 1. Las causas genéticas están asociadas con predisposición familiar determinada por los genes del individuo. Sin embargo, la obesidad que se presenta en varios miembros de una misma familia también tiene que ver con la conducta alimentaria (forma de comer) y otras costumbres (tales como el patrón de Factores asociados a sobrepeso y obesidad Predisposición genética * Ambiente que promueva la ganancia de peso Factores familiares Factores económicos Factores culturales Estrés psicológico (en algunos casos) * Único no modificable Tabla 4. Factores asociados a sobrepeso y obesidad. 2

5 Obesidad actividad física) que los pacientes adquieren, desde su infancia, en el seno familiar. De hecho, la mayoría de niños obesos no tratados, están destinados a ser obesos en su vida adulta y muchos de ellos desarrollan diabetes. Con mucha frecuencia en una misma familia de personas obesas, existen uno o varios casos de diabetes mellitus de tipo 2, que es una enfermedad que también tiene determinantes genéticos, y ambientales. En efecto, 4 de cada 5 casos de diabetes tipo 2 (también llamada diabetes del adulto aunque en años recientes ha aparecido de manera alarmante, asociada a obesidad, en niños y adolescentes) en individuos que son obesos o presentan sobrepeso. 2. Los factores ambientales que causan la obesidad tienen que ver con la cantidad de calorías (unidades de energía) que un individuo consume. Si una persona consume un número de calorías superior al que necesita, dado su consumo básico de energía y su actividad física, el exceso es depositado en forma de grasa (tejido adiposo), que es lo que va a constituir la obesidad. A la inversa, si consume una cantidad de calorías inferior a la que necesita, necesariamente tendrá que utilizar sus reservas de grasa y tenderá a reducir peso. De esta manera, hay dos elementos fundamentales que determinan sobrepeso que son: exceso de calorías y bajo grado de actividad física. En ese orden de ideas, los alimentos que más promueven la obesidad son los que más calorías aportan por cada gramo. Un gramo de grasa aporta entre 7 y 9 calorías, mientras que un gramo de hidrato de carbono o carbohidratos (azúcar o harina) aporta cerca de 5 calorías. Un gramo de proteína, por el contrario, aporta menos de 5 calorías. De esta manera, en términos generales, es el consumo de grandes cantidades de grasa e hidratos de carbono lo que más favorece el aumento de peso. Otros factores que contribuyen a la obesidad son estrés psicológico y estado socioeconómico bajo. Muchas personas acuden a la ingesta de alimentos, en especial ricos en calorías o dieta chatarra o de cafetería, como medio para calmar su ansiedad o depresión. El bajo estado socioeconómico se relaciona con el sobrepeso, tal vez a causa de poca disponibilidad de alimentos con un valor nutricional adecuado, a cambio de otros, más económicos, que son pobres en proteína y ricos en grasa e hidratos de carbono. En años recientes la epidemia no sólo se ha convertido en un fenómeno mundial sino de todos los estratos sociales. La madre mal nutrida u obesa produce hijos de bajo peso al nacer que vienen al mundo predispuestos a desarrollar obesidad en la niñez, en la adolescencia o en la vida adulta. Cada persona tiene un requerimiento de un número de calorías de acuerdo a su sexo, estatura y grado de actividad física. Así pues, un atleta profesional necesita más calorías que un obrero de la construcción, quien a su vez requiere más que un empleado de oficina que no practica ejercicio. En general, las personas poco activas y que no practican ejercicio (situación no deseable) requieren menos de 30 calorías por cada kilo de peso corporal. Cada paciente debe consultar su requerimiento calórico, de preferencia con un profesional experto en nutrición, quien a su vez le recomendará el régimen alimentario más aconsejable de acuerdo con su grado de actividad y estado socio-económico. Para ilustrar un ejemplo, un hombre 70 kg de peso, cuya actividad física es moderada y que requiera unas 35 calorías por kilo (total de 2450 calorías diarias), ganará peso si consume una cantidad superior. Si, por ejemplo, consume 3000 calorías diarias (exceso de 550), la energía que le sobra será 3

6 Diplomado en Prevención Cardiovascular almacenada en forma de grasa. Si conserva dicho trajín por 2 meses, ganará cerca de 5 kg de peso corporal, en ese lapso. Conocer las calorías necesarias para mantener el peso ideal es importante porque la obesidad es cuestión de contabilidad : más calorías de las necesarias y sedentarismo=aumento de peso; menos calorías y ejercicio=disminución de peso). Causas Para resumir las principales causas de obesidad son: Inactividad o sedentarismo: en la vida moderna los individuos pasan infortunadamente la mayor parte del tiempo sentados. La televisión, el computador y los juegos electrónicos son contribuyentes importantes del sedentarismo y del aumento de peso. Se ha comprobado que aun ejercitarse periódicamente, en medio de las actividades sedentarias ayuda, por ejemplo, usar el computador de pié y mover las extremidades. Dieta insaludable con exceso de calorías sobre todo bajo la forma de grasas saturadas, de carbohidratos, dulces y postres y de bebidas endulzadas con azúcares. El obeso tiende a atacar la nevera de noche. Embarazo. Después del parto hay tendencia a ganar peso. La mujer debe controlar el peso durante el embarazo y después. Carencia de sueño. Se ha comprobado que quienes duermen menos del número de horas adecuado para la persona ganan peso. Medicamentos. Ciertos medicamentos sobre todo aquellos que actúan sobre el sistema nervioso, como los antidepresivos y antipsicóticos, inducen ganancia de peso. También muchos de los medicamentos empleados para tratar la diabetes con la notable excepción de metformina. Para evitar ganar peso el secreto está en hacer ejercicio y en controlar el consumo de alimentos. Abstención del cigarrillo. Dejar de fumar con frecuencia se acompaña de aumento de peso y por tanto quien abandone el hábito del cigarrillo debe hacer ejercicio y dieta. Hipotiroidismo: Una minoría de individuos obesos presenta algún trastorno de la glándula tiroides (la cual controla el gasto energético). Tratamiento De acuerdo con los expertos, los pacientes con sobrepeso deben ser tratados mediante un plan para alcanzar su peso ideal. La situación es más perentoria en especial si hay factores adicionales de riesgo para la obstrucción (por aterosclerosis) de las arterias del cuerpo. Estos factores son la hipertensión arterial, historia familiar de infartos cardiacos o trombosis cerebrales, diabetes o historia de diabetes en miembros cercanos de la familia (padres o hermanos), hiperlipidemia (exceso de grasas como colesterol en la sangre) y hábito de fumar cigarrillo. Para los sujetos con IMC de 30 o mayor, se recomienda la reducción gradual de peso (1 o 2 libras por semana). Las estrategias para reducir el peso son básicamente de dos tipos: las que permiten reducir la ingesta de calorías y las que aumentan el gasto de energía del paciente. 4

7 Obesidad Reducción del consumo de calorías El régimen alimentario debe ser prescrito por un experto en nutrición, con base en una valoración previa realizada por un médico con experiencia en el manejo de personas con sobrepeso. Es muy importante que, más que una reducción de la ingesta de comida rica en calorías, se busque un cambio en la conducta del paciente en relación con su forma de comer. En ese sentido, medidas sencillas como evitar los azúcares, restringir la cantidad de harinas (hidratos de carbono) y de comida de cafetería como refrescos, galletas y pasteles, favorecer el consumo de carnes magras, bebidas dietéticas, pescado, edulcorantes (endulzantes) artificiales, evitar la comida como medio de relajación y preferir la grasa de origen vegetal sobre la de origen animal, resultan útiles. Asimismo consumir frutas, vegetales y granos no procesados. Un consumo alto de frutas y vegetales y hasta cierto punto de granos como nueces tiene la ventaja de ayudar a saciar y calmar el apetito con disminución de la ingesta total de otros alimentos. Medicamentos para la obesidad En décadas recientes ha habido fármacos que, al actuar sobre los centros cerebrales que controlan el apetito, reducen la ingesta de alimento En este grupo se encuentran dietilpropión, mazindol, fenilpropanolamina, fentermina, fendimetrazina, sibutramina y rimonabante. Sin embargo, han tenido que ser retirados por causar problemas de salud serios en personas con enfermedades cardiacas o con hipertensión arterial. Hay que tener mucha cautela con productos vendidos como naturales o para perder peso sin contar aprobación porque muchos contienen esas sustancias y otras, potencialmente peligrosas. Otro medicamento llamado orlistat, actúa de una forma distinta. Al bloquear en el intestino la absorción de grasa, limita la cantidad de calorías totales que entran en el organismo, dando como resultado, disminución de peso. Orlistat tiene efectos secundarios gastrointestinales molestos como flatulencia (gases) y debe administrarse con vitaminas solubles en grasa que se pierden como resultado de la disminución de la absorción de grasas. El efecto benéfico de orlistat es limitado y debe considerarse como adyuvante de la dieta y del ejercicio. Los planes de alimentación que reducen el número de calorías aportadas se llaman hipocalóricos (por la raíz hipo: poca cantidad). Dos dietas recomendables son la denominada dieta DASH y la dieta del Mediterráneo que tienen el fundamento alimentario enunciado. Terapia psicológica Recientemente han aparecido estudios que demuestran que tratamientos psicológicos, como la denominada terapia cognitiva conductual, son útiles para modificar las conductas inapropiadas 5

8 Diplomado en Prevención Cardiovascular del individuo. Las terapias psicológicas ayudan a manejar el estrés, la ansiedad y la depresión que inducen a complican la obesidad. Aumento del gasto de energía Incrementar el gasto de energía es posible de dos maneras: aumentando la actividad física o por medio de fármacos que en teoría incrementan la liberación de energía en forma de calor. La primera estrategia es la más usada por estar al alcance de la mayoría de los pacientes. (Figura) La actividad física de preferencia es el ejercicio aeróbico que, en general, se caracteriza más por la movilidad (caminar, montar bicicleta, nadar o trepar montañas). Para perder peso se recomienda hacer ejercicio durante 30 a 50 minutos mínimo cinco veces a la semana en combinación con dieta. Tratamientos quirúrgicos Hay dos tipos de cirugías para el paciente obeso: por un lado están las que permiten una reducción en la ingesta de alimento, o bien en la absorción del mismo, mientras que por otro lado existen las cirugías que tratan, en esencia, el aspecto estético de la obesidad. Cirugía bariátrica La cirugía bariátrica consiste en procedimientos especiales para reducir el tamaño del estómago o para disminuir la cantidad de intestino delgado en la que tiene lugar la absorción de alimento. Es una opción para reducir peso pero tiene riesgos que limitan su uso a casos severos de obesidad (obesidad mórbida) aunque recientemente se ha realizado en casos menos severos pero con complicaciones o con enfermedades coexistentes como la diabetes o hipertensión. Solamente algunos pacientes con ciertos problemas de salud no están en condiciones de aumentar su ejercicio físico o deben hacerlo con precaución. Es el caso de quienes presentan problemas cardíacos, enfermedades del pulmón - o en general de las vías respiratorias -, condiciones como invalidez o postración, enfermedades de la columna vertebral, osteoporosis severa (enfermedad caracterizada por la extrema fragilidad de los huesos). De cualquier forma, es el médico entrenado quien debe prescribir la cantidad y el tipo de ejercicio. En algunos casos, es recomendable el consejo de un especialista en medicina del corazón. El mantenimiento de la reducción de peso alcanzada con cirugía bariátrica depende de que el individuo modifique su estilo de vida y asuma una actitud basada en dieta saludable en cantidades adecuadas para mantener el peso y no recuperar lo perdido y en hacer ejercicio. Balón gástrico El balón gástrico (una bolsa inflable colocada por vía oral en el estómago) es una alternativa a la cirugía, con menos riesgos y aplicable a individuos con obesidad menos severa o sobrepeso. El balón gástrico disminuye la capacidad del estómago y 6

9 Obesidad por tanto induce saciedad con menos cantidad de alimento. El balón gástrico también requiere la ayuda de un profesional competente. Cirugía estética La cirugía tipo liposucción y lipoescultura no puede considerarse tratamiento de la obesidad porque si bien remueve grasa de algunos sitios no modifica los problemas fundamentales de la enfermedad. La cirugía estética puede ser un complemento que mejora la autoestima de la persona o un complemento para recortar piel sobrante cuando se ha perdido mucho peso. Cirugía bariátrica como la cirugía estética debe ser realizada por cirujanos debidamente entrenados. Alcance del tratamiento Aun reducciones modestas de peso (10%-15%) son importantes para disminuir los riesgos del paciente obeso, en particular el riesgo de desarrollar diabetes mellitus, hipertensión y osteoartritis (artritis degenerativa). Si el paciente ya es diabético, la reducción de peso contribuye a un mejor control del azúcar en sangre, mientras que si presenta osteoartritis, los dolores de las articulaciones disminuyen de forma importante. El ejercicio físico regular contribuye a mantener el peso una vez el paciente ha logrado perder algunos kilos. Conclusión La obesidad es más que un problema estético, pues su presencia conlleva serios riesgos para la salud de los afectados. Lo más recomendable es que las generaciones jóvenes aprendan a prevenirla. El tratamiento del trastorno se basa, esencialmente, en un plan alimentario bien diseñado junto con un programa de actividad física frecuente, los cuales, en ciertos casos, pueden ser acompañados por el uso de medicamentos que son escasos en el momento. También es muy importante el control de las alteraciones asociadas como la presión arterial alta y el exceso de grasas (colesterol y triglicéridos) en sangre. Mitos y realidades Mito: La obesidad es causada de manera exclusiva porque los pacientes comen demasiado. Realidad: La obesidad tiene causas genéticas y ambientales. De hecho, la tercera parte del riesgo está determinada genéticamente. Sin embargo, a pesar de tener influencia genética la obesidad en general es manejable con dieta y ejercicio. Mito: La obesidad es curable. Realidad: Se trata de una condición crónica, que constituye una tendencia del individuo. Es manejable, pero las medidas instauradas deben ser mantenidas a largo plazo. Mito: La obesidad es una enfermedad de la glándula tiroides. Realidad: solamente una minoría de personas obesas requieren algún trastorno de la tiroides. Sin embargo, la deficiencia tiroidea, cuando existe, es un factor contribuyente, más que la causa de la obesidad. Mito: Los nuevos fármacos para obesidad pueden ser adquiridos libremente y no conllevan ningún riesgo. Realidad: todos los fármacos para reducir peso deben ser formulados por un médico experto, o de lo contrario podrían ocasionar consecuencias inadvertidas para la salud. El único medicamento aprobado por la FDA en el 2011 para venta libre es orlistat (Xenical ). 7

10 Diplomado en Prevención Cardiovascular Mito: Niño obeso = niño sano. Realidad: Muchos de los problemas generados por la obesidad comienzan en la niñez y es por ello que es necesario prevenirla, o bien tratarla de forma adecuada, desde la niñez. Mito: Si una persona obesa no consume azúcar, jamás desarrolla diabetes. Realidad: Mientras haya sobrepeso, el riesgo de diabetes tipo 2 existe. Además, no sólo lo que es dulce contiene azúcar. Los azúcares de todo tipo son una causa importante de obesidad y su uso debe ser limitado y ende es preferible consumir bebidas endulzadas con edulcorantes artificiales. Mito: El ejercicio es, por sí solo, suficiente para reducir peso. Realidad: Es necesario combinarlo con dieta y cambios de conducta. Su principal efecto es ayudar a mantener el peso, y reducir el riesgo de diabetes. Mito: Todas las personas con deficiencia tiroidea son obesas. Realidad: Son obesas sólo en algunos casos, en los que, además, hay predisposición al sobrepeso. Mito: Es imposible cambiar la conducta alimentaria de una persona adulta. Realidad: Con el adecuado apoyo profesional, ese objetivo se puede conseguir, para mejorar los resultados a largo plazo. Mito: Las mejores dietas son las que se basan en un sólo tipo de alimento, por ejemplo proteína, o grasa, o verdura o fruta. Realidad: Lo mejor es adaptar el régimen de alimentación a las condiciones de vida de la persona, de modo que pueda ser mantenido en el futuro. FUENTES