CIRUGÍA TIROIDEA: PRINCIPIOS ANATÓMICOS Y TÉCNICOS PARA REDUCIR COMPLICACIONES

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1 Rev Cubana Oncol 1999;15(2):81-8 ARTÍCULOS ORIGINALES Servicio de Cirugía Esplácnica Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología CIRUGÍA TIROIDEA: PRINCIPIOS ANATÓMICOS Y TÉCNICOS PARA REDUCIR COMPLICACIONES Dr. Raúl Peralta Pérez, 1 Dr. Gilberto Fleites González, 2 Dr. Juan R. Cassola Santana, 3 Dr. José L. Guerra Mesa 4 y Dr. Juan C. Collado Otero 4 RESUMEN: La cirugía tiroidea se basa en los modernos conocimientos anatómicos y principios técnicos que permiten reducir sus complicaciones. Con el fin de ilustrar las ventajas de una estrategia quirúrgica específica, se muestran los resultados en 503 enfermos operados por nódulos tiroideos entre 1992 y 1996 (ambos incluídos) por un cirujano. En todos se empleó una técnica reglada y segura basada en las peculiaridades anatómicas de los nervios laríngeos, las glándulas paratiroides y los medios de fijación del tiroides. En 88 pacientes (17,5 %) había un cáncer tiroideo. Se hicieron 317 hemitiroidectomías (63 %), 133 tiroidectomías totales (26,4 %), 30 istmectomías (6,0 %), y 12 tiroidectomías casi totales (2,4 %); en otros 11 enfermos se realizó tiroidectomía total, más linfadenectomía cervical. En 13 pacientes se encontró alguna variante anatómica. Sólo ocurrió una lesión recurrencial y un hipoparatiroidismo permanente (0,2 % en cada caso). Descriptores DeCS: NODULO TIROIDEO/cirugía; TIROIDECTOMIA/métodos. La historia señala a Albucasis como el primer cirujano en intentar la extirpación de un bocio, casi un milenio atrás, en Bagdad; pero son Theodor Billroth primero y Theodor Kocher después, los creadores de la moderna técnica de tiroidectomía, que la hicieron una operación no sólo frecuente sino muy segura. 1 Sin embargo, aún hoy esta cirugía se mantiene como un proceder delicado, que requiere de experiencia y de una paciente meticulosidad en su ejecución, por sus posibles y graves com- 1 Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar. 2 Especialista de I Grado en Cirugía. Investigador Auxiliar. 3 Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Asistente. 4 Especialista de I Grado en Cirugía. 81

2 plicaciones relacionadas con 2 estructuras vecinas del tiroides; las glándulas paratiroides y los nervios laríngeos superiores e inferiores (NLS y NLI). Con el objetivo de minimizar estas complicaciones, se estableció un procedimiento sistemático que presta particular atención a los detalles anatómicos y garantiza a la vez la radicalidad oncológica. En este trabajo se describe la técnica preferida, su justificación anatómica y los resultados con ella se obtuvieron. MÉTODOS Se estudiaron 503 enfermos operados por afección nodular del tiroides, en el período comprendido entre 1992 y 1996 (ambos incluidos), en el servicio de Cirugía Esplácnica del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), por un cirujano. Las operaciones realizadas fueron; tiroidectomía total, tiroidectomía casi total, hemitiroidectomía, itsmectomía, y tiroidectomía total, más linfadenectomía cervical (funcional o radical). El período de seguimiento mínimo fue de 6 meses. La lesión del NLI fue identificada en primer lugar por el diagnóstico de una disfonía posoperatoria, a lo que siguió el examen laringoscópico. La lesión del NLS se diagnóstico cuando el enfermo quedó imposibilitado de emitir sonidos agudos después de la operación. En ambos casos el trastorno se consideró definitivo cuando persistió por 6 meses luego de la operación. El hipoparatiroidismo se clasificó en transitorio o definitivo, en base a los datos clínicos y de laboratorio (niveles séricos de calcio y fósforo). Se consideró definitivo cuando el cuadro se mantuvo por más de 6 meses. La secuencia de pasos que seguimos de manera uniforme al operar los bocios nodulares tiene en cuenta las siguientes consideraciones anatómicas: Los llamados ligamentos del tiroides (1 medio y 2 laterales), cuya sección es necesaria para la adecuada movilización de la glándula. 2 Las posiciones anatómicas y variantes que pueden tener los NLS, en particular su rama externa. 3 Las posiciones anatómicas y variantes que pueden tener los NLI, sobre todo el derecho. 4 La posición anatómica de las paratiroides, más estable para las superiores, y los modernos conocimientos sobre su vascularización. 5 TÁCTICA OPERATORIA 1. Incisión de Kocher y disección de los colgajos por encima o por debajo de la fascia cervical superficial (disección supra o infraaponeurótica). 2. Separación de los músculos pretiroideos en la línea media, excepto en neoplasias que invaden o se fijan a estos músculos, caso en que se reseca la porción necesaria en bloque con el tumor. 3. Sección del ligamento medio (suspensorio de Wölfler, o mediano de Grüber); es único, y va desde el cricoides y el primer anillo traqueal, al istmo tiroideo. 2 4.Movilización de la pirámide de Lalouette cuando existe, no sólo porque ésta es un firme medio de fijación de la glándula, 6 sino porque si está presente debe resecarse junto con el istmo. 5. Apertura del espacio cricotiroideo, convirtiéndolo de un espacio virtual en uno real. 82

3 6. Sección del ligamento lateral (de Sebileau, o cricotraqueotiroideo de Grüber), que es un espesamiento de tejido fibroconectivo que forma una especie de sinequia más o menos densa entre los 2 ó 3 primeros anillos traqueales y la superficie posterointerna de cada lóbulo tiroideo. En relación con él (incluso en su espesor en muchos casos) cursa el NLI. 7 Ahora se liga la o las venas tiroideas medias, si existen. Se tracciona del tiroides, colocando un dedo en el espacio cricotiroideo y otro en el tirocarotídeo, según aconsejan Coller y Lahey, para facilitar la movilización del polo superior, que puede ser difícil cuando se prolonga tras la faringe Disecar y descender el polo superior, individualizando los vasos (venas y arterias) en su punto de entrada de la glándula, para evitar lesionar el NLS y las glándulas paratiroides Con frecuencia es posible identificar la rama externa del NLS. 9. Identificación de las paratiroides superiores, que se separan del lóbulo cuidando de conservar su irrigación. Su presencia y localización son estables en más del 75 % de los casos Identificación y conservación de las paratiroides inferiores; esto se dificulta por la inestabilidad de su posición anatómica Identificación del NLI, por disección en el surco traqueoesofágico caudalmente al curso de la arteria tiroidea inferior (esta arteria, que irriga la paratiroides inferior, en el 80 % de los casos también irriga la superior, por lo que no debe ligarse en su tronco sino en sus ramas, bien cerca de la glándula, preservando sus ramas paratiroideas) Luego de exponer el NLI se diseca y despega el tiroides superficialmente al mismo, en sentido ascendente, seccionando progresivamente el ligamento lateral hasta visualizar la entrada del nervio en la laringe. 13.Se completa la exéresis de la glándula seccionando la adherencia entre ésta y la tráquea por el ligamento lateral, respetando la fascia pretraqueal Cierre por planos, dejando drenaje aspirativo de 24 a 48 horas. El drenaje puede obviarse si el decolamiento fue sencillo, la hemostasia perfecta, y el tiempo quirúrgico corto. RESULTADOS De un total de 503 pacientes operados por afección nodular tiroidea, la edad promedio fue de 39 años (mínimo 15 y máximo 78), con 354 mujeres y 149 hombres. El tumor resultó maligno en 88 enfermos y benigno en 415 (adenomas foliculares o coloides, bocio multinodular, tiroiditis de Hashimoto a forma nodular). Entre los tumores malignos predominaron los carcinomas papilares, que se presentan en la tabla 1. TABLA 1. Tipo de afección Diagnóstico patológico No. % Neoplasia maligna 88 17,5 Carcinoma papilar 52 10,3 Carcinoma folicular (incluye 3 c. de Hürthle) 35 7,0 Carcinoma medular esporádico 1 0,2 Afecciones benignas ,5 Adenoma folicular ,4 Bocio multinodular 81 16,1 Adenoma coloide 11 2,2 Tiroiditis de Hashimoto a forma nodular 19 3,8 Total

4 La operación más frecuente fue la hemitiroidectomía, seguida de la tiroidectomía total. En 30 pacientes se realizó sólo istmectomía, por presentar un nódulo benigno pequeño limitado al istmo. En 12 pacientes se realizó una tiroidectomía casi total, generalmente por bocio multinodular, excepto en 3 casos con carcinoma papilar y 1 con un carcinoma de células de Hürthle. En 11 enfermos se realizó, además de una tiroidectomía total, la linfadenectomía cervical del mismo lado afecto, por encontrarse adenopatías metastásicas. Este vaciamiento ganglionar fue funcional en 7 pacientes, mientras que en 4 fue necesario hacerlo radical (incluyendo músculo esternocleidomastoideo y vena yugular interna) por existir grandes adenopatías adheridas a estas estructuras (tabla 2). TABLA 2. Tipo de operación Operaciones No. % Tiroidectomías totales (sin linfadenectomía) ,4 Tiroidectomías casi totales 12 2,4 Hemitiroidectomías ,0 Itsmectomías 30 6,0 Tiroidectomías totales con vaciamiento funcional de cuello 7 1,4 Tiroidectomías totales con vaciamiento radical de cuello 4 0,8 Total Las complicaciones se muestran en la tabla 3, hipoparatiroidismo permanente en 1 caso, hipoparatiroidismo transitorio en 7 casos, lesión recurrencial permanente en 1 caso y complicaciones menores en 19 enfermos (seromas en 16 y discreta sepsis de la herida en 3). Todos los casos de hipoparatiroidismo ocurrieron luego de tiroidectomías totales, mientras que la lesión recurrencial ocurrió luego de una hemitiroidectomía (tabla 4). TABLA 3. Complicaciones Complicaciones No. % Hipoparatiroidismo permanente 1 0,2 Hipoparatiroidismo transitorio 7 1,4 Lesión recurrencial permanente 1 0,2 Seroma 16 3,2 Sepsis de la herida (menor) 3 0,6 Total 28 5,6 Las variantes anatómicas encontradas se muestran en la tabla 5, e incluyeron; nervios laríngeos inferiores no recurrentes, agenesia del istmo y de un lóbulo tiroideo. No incluímos en este acápite la existencia de una pirámide de Lalouette, pues es bastante frecuente (20 a 25 % de los casos) y es perfectamente conocida e identificada por todos los cirujanos. TABLA 4. Complicaciones según tipo de operación Tiroi- Tiroi- Hemidectomía dectomía tiroidec- Istmec- Complicaciones total casi total tomía tomía Total Hipoparatiroidismo permanente Hipoparatiroidismo transitorio Lesión recurrencial permanente Complicaciones menores Total

5 TABLA 5. Variaciones anatómicas Tipo No. % Lóbulo Nervio recurrente no recurrente 4 0,8 Derecho Agenesia del istmo 6 1,2 - Agenesia de un lóbulo 3 0,6 Izquierdo Total 13 2,6 DISCUSIÓN La cirugía de las afecciones nodulares del tiroides es muy frecuente en nuestro país. Las complicaciones más temidas son la lesión de nervios recurrentes y la extirpación de todas las glándulas paratiroides que dejan como secuela, una disfonía o un hipoparatiroidismo permanente, respectivamente. La cirugía del tiroides requiere, por tanto, de un buen conocimiento de la anatomía del cuello, y de una técnica quirúrgica meticulosa y bien reglada, aunque puedan haber variaciones metodológicas en situaciones especiales. Las graves consecuencias que para la calidad de la vida del paciente representaría la lesión recurrencial o el hipoparatiroidismo no dejan lugar para improvisaciones. El proceder técnico que se recomienda está diseñado para prevenir las complicaciones mayores descritas en la cirugía tiroidea. Debe notarse que la mayoría de estos pacientes tenía una afección benigna del tiroides. Estos casos, a menos que provoquen problemas estéticos o compresivos, no requieren operación. En la actualidad se trata de reducir el número de operaciones en nódulos benignos mediante el uso sistemático de la citología por aguja fina. 14 La gammagrafía tiene muy baja especificidad en el diagnóstico de cáncer tiroideo, y dejó de emplearse desde hace varios años con esta finalidad, 15 aunque puede consti- tuir un elemento adicional para decidir conducta en pacientes en que la citología por aguja nos deja con el diagnóstico de tumor folicular. La intervención más frecuente fue la hemitiroidectomía posítsmica, que es la operación mínima que se realiza para un nódulo en un lóbulo tiroideo. Es la operación indicada en afecciones benignas de un solo lóbulo, aunque también se realizó en algunos pacientes con carcinoma folicular, en quienes se confirmó el diagnóstico sólo en los días posteriores a la operación, y se decidió no reintervenir al ser lesiones únicas y pequeñas, con buen pronóstico. La tiroidectomía total es la operación de elección en enfermos con carcinomas diferenciados o medulares, en bocios multinodulares, y en algunos casos con tiroiditis de Hashimoto a forma nodular. Sin embargo, en muchos de estos casos se realizan tiroidectomías casi totales, con el objetivo fundamental de aumentar la garantía de preservación paratiroidea. En el cáncer de tiroides bien diferenciado y de pequeño tamaño (e idealmente con todos los factores de buen pronóstico), puede realizarse una tiroidectomía casi total sin afectar la sobrevida; en otros pacientes esto significa un compromiso entre radicalidad oncológica y el peligro mayor de hipoparatiroidismo y lesión recurrencial en tiroidectomías totales, que hay que resolver de forma individual. En 7 enfermos con grandes metástasis ganglionares cervicales se realizó tiroidectomía total con linfadenectomía radical, porque no era posible garantizar una operación oncológicamente completa con una técnica preservadora (funcional), que es la que habitualmente se prefiere. La única lesión del nervio recurrente ocurrió al principio de la serie, cuando aún se mantenía el criterio de reparo de la arteria tiroidea inferior para la localización 85

6 de esta estructura, aunque este es un peligro permanente en cualquier operación tiroidea. La cirugía del tiroides requiere de un buen conocimiento de la anatomía del cuello, y de una técnica quirúrgica meticulosa y bien reglada, aunque puedan existir variaciones metodológicas en situaciones especiales. Las graves consecuencias que para la calidad de la vida del paciente representaría la lesión recurrencial o el hipoparatiroidismo no dejan lugar para improvisaciones. El proceder técnico que se recomienda está diseñado para prevenir las complicaciones mayores descritas en la cirugía tiroidea, principalmente la parálisis recurrencial y el hipoparatiroidismo permanente, cuya incidencia varía según el tipo de intervención realizada, la experiencia del cirujano, 19 y la táctica operatoria. Shindo mostró un 5 % de hipoparatiroidismo y un 0,9 % de parálisis recurrencial permanente, otros autores dan cifras que llegan al 25% de hipoparatiroidismo y al 11 % de lesión recurrencial. 20 Estos resultados se comparan de manera favorable con los de la literatura, con sólo un 0,2 %. Se cree que es necesario visualizar el NLI en todo su trayecto hasta la entrada en la laringe. Con el recurrente, como con las paratiroides, la mejor manera de respetarlos es identificarlos. Aunque habitualmente se busca el NLI a nivel del surco traqueoesofágico y se sigue su trayecto en sentido ascendente, su punto de reparo más constante es su entrada a nivel de la articulación cricotiroidea. Por eso, en casos difíciles es útil buscarlo retrógradamente, o sea, rechazando el polo superior del tiroides y separándolo del cricoides y la tráquea, y luego seguirlo hacia abajo. Esto puede complementarse con otra variante de técnica quirúrgica que consiste en trabajar de dentro hacia fuera, seccionando primero el istmo tiroideo, despegando el tiroides de la tráquea, 21 hasta visualizar el NLI por esta vía; pero con esta maniobra se corre el peligro de lesionar las paratiroides, e incluso el nervio si no se trabaja con mucha precaución, por lo que debe usarse en casos excepcionales. Un paso que requiere extrema precaución es al liberar el lóbulo de la tráquea y laringe en la zona próxima a la entrada del nervio a la laringe. En un trayecto de unos 3 mm, el nervio forma por lo general una pequeña asita de convexidad superior, y en este punto hay además una pequeña arteria que sangra con mucha facilidad. Debe evitarse el sangramiento, pues en las maniobras por controlarlo puede lesionarse el nervio; esta pequeña arteria puede con frecuencia visualizarse y ligarse directamente; si no se logra, se colocará una pinza curva de punta fina para cortar con bisturí por encima, y ligar con catgut simple para evitar granulomas. Debe recordarse que el recurrente se ramifica con cierta frecuencia antes de entrar en la laringe, lo que si no se reconoce puede llevar a la lesión de una o más ramas. 7 En las tiroidectomías totales, una vez hecha la disección completa de una hemiglándula y mientras se procede a trabajar en el otro lado, se prefiere colocar una gasa empapada en solución salina al 0,9 % en el lecho del lóbulo ya extirpado, para proteger al NLI y las paratiroides de la desecación. Ocurrieron 7 casos de hipoparatiroidismo transitorio, que puede deberse a la afección transitoria de la irrigación paratiroidea luego de tiroidectomías totales. Se presentó sólo 1 caso de hipoparatiroidismo permanente, en una tiroidectomía total. Debe respetarse al menos una paratiroides a cada lado (no sólo la glándula, sino su vascularización), lo que requiere mucho cuidado y experiencia. La irrigación de las glándulas paratiroides, 86

7 tanto superiores como inferiores, depende básicamente de la arteria tiroidea inferior, por lo que deben ligarse las ramas y no el tronco de ésta, e incluso tener cuidado de ligar las ramas luego que emitieron las pequeñas ramitas paratiroideas. Sin embargo, el estudio Doppler ultrasonográfico transoperatorio ha demostrado que la irrigación paratiroidea también es garantizada en buena medida por otros vasos (arterial tiroidea superior, vasos de la cápsula tiroidea, o de la región tímica superior), 5 lo que explica que la lesión paratiroidea sea menos frecuente de lo que cabría esperar por su manejo con frecuencia algo descuidado. Es de señalar que en los 11 casos a los que se les realizó una tiroidectomía total ampliada, ya sea con vaciamiento funcional o radical, no se produjo ninguna complicación posoperatoria. En esta serie encontramos 4 NLI derechos no recurrentes (recurrente no recurrente), variación anatómica que por infrecuente, facilita la lesión del nervio. Esto ocurre casi exclusivamente en el lado derecho, para que ocurra un NLI no recurrente a la izquierda, debe existir una dextrocardia, y la lesión ocurre generalmente temprano durante la operación, ya sea en la disección lateral o en la búsqueda de su paso al cruzar la arteria tiroidea inferior, 22 en que con frecuencia se liga todo lo que curse perpendicular al tiroides, asumiendo que debe ser vascular. Gracias a la técnica que de manera sistemática se está empleando, se logra identificar esta situación y respetar el nervio en los 4 casos. CONCLUSIONES La baja incidencia de lesiones recurrenciales y de hipoparatiroidismo en una serie de 503 pacientes operados por afección nodular del tiroides, confirma que la aplicación de los modernos conocimientos anatómicos y una técnica quirúrgica reglada y meticulosa permiten minimizar las complicaciones de la cirugía tiroidea. SUMMARY Thyroid surgery is based on the modern anatomical knowledge and technical principles that allow to reduce its complications. The results of 503 patients operated on of thyroid nodules by a surge on, between 1992 and 1996 (including both) are shown aimed at demonstrating the advantages of a specific surgical strategy. A regulated and safe technique based on the anatomical pecularities of the laryngeal nerves, the parathyroid glands and the thyroid fixation means, was used in all patients. A thyroid cancer (17.5 %) was detected in 88 patients. 317 hemithyroidectomies were performed (63 %), as well as 133 total thyroidectomies (26.4 %), 30 isthmectomies (6.0 %), and 12 near total thyroidectomies (2.4 %). Other 11 patients underwent total thyroidectomy plus cervical lymphadenotomy. Some anatomical variant was observed in 13 patients. There was only a recurrent lesion and a permanent hypothyroidism (0.2 % in each case). Descriptores DeCS: NODULO TIROIDEO/cirugía; TIROIDE CTOMIA/métodos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Underwood EA, Singer CH. Breve historia de la medicina. Ediciones Guadarama, 1961: Andrade MA. Tiroidectomía sub-total. Buenos Aires: EDIAR, 1953: Madden JL. Atlas de técnicas quirúrgicas. Buenos Aires: Editorial Interamericana, 1967: Carreira MC, Turrión F, San Román JM. Nervio laríngeo recurrente no recurrente: una trampa en cirugía tiroidea. Cir Esp 1988;43:

8 5. Johansson K, Ander S, Lennquist S, Smeds S. Human parathyroid blood supply determined by laser-doppler flowmetry. World J Surg 1994;18: Testut L, Latarget A. Tratado de anatomía humana. Barcelona: Salvat, 1951: Loré JM Jr. Complications in the management of thyroid cancer. Semin Surg Oncol 1991;7: Barry J, Anson MA. Collesider s surgical anatomy. New York: Mason, 1958: Moran RE, Castro AF. The superior laringeal nerve in thyroid surgery. Am Surg 1951;134: Aberstrom D, Malneacus D, Bergstrom R. Surgical anatomy of human parathyroid glands. Surgery 1984;95: Gouillot C, Bouclet A, Santelle I. Le risque parathyroidien dans la chirugie du corps thyroide. J Chir (Paris) 1979;116: Elías D, Schlumberger M, Treich G, Massiani F, Travagli JP. Reparage des parathyroides par le bleu de methylene. Press Med 1983; Michael P, Rablay MD. Complications of surgery of the thiroid and parathyroid glands. Surg Clin North Am 1993;73: Roy DBW De, Songun I, Hamming JF, Kievit J, Velde CJH Van de, Veselic M. Preoperative diagnostic tests for operable thyroid disease. World J Surg 1994;18: Velde CJH Van de, Hamming JF, Goslings BM, Schelfhout LJDM, Clark OH, Smeds S, et al. Report of the consensus development conference on the management of differentiated thyroid cancer in the Netherlands. Eur J Cancer Clin Oncol 1988;24(2): Brooks JR, Starnes HF, Brooks DC. Surgical therapy for thyroid carcinoma: a review of 1249 solitary thyroid nodules. Surgery 1985;104: Timothy F, Deaconson TF, Stuart D, Wilson SD, James M, Cerletty JM, et al. Total or near total thyroidectomy versus limited resection for radiation-associated thyroid nodules: a twelve year follow-up of patients in a thyroid screening program. Surgery 1986;100: Lennard TW. Surgery for thyroid cancer. Surg Oncol 1996;5: Shindo ML, Sinha UK, Rice DH. Safety of thyroidectomy in residency: a review of 186 consecutive cases. Laryngoscope 1995;105: Sorensen EW, Kirkegaard J. Complications after surgical treatment of malignant thyroid diseases. Ugeskr Laeger 1995;157: Machado TA, Enríquez M, Pozo N. Tiroidectomía: una modificación de la técnica. Rev Cubana Cir 1983;22: Cassola JR, Peralta R, Gómez E, Suárez C, Fleites G. Embriología y cáncer del tiroides. Rev Cub Oncol 1992;8: Recibido: 3 de febrero de Aprobado: 9 de febrero de Dr. Raúl Peralta Pérez. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. 88