UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO POSGRADO DE CIRUGÍA GENERAL

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO POSGRADO DE CIRUGÍA GENERAL Comparación de las técnicas quirúrgicas en el tratamiento del Cáncer Papilar de Tiroides e identificación de los factores de riesgo para el desarrollo de recidiva tumoral en Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, en el periodo enero diciembre 2015 Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de especialidad de Cirugía General Autores: Reyes Hinojosa Marlon Segundo Carrasco Guevara Alfonso Javier Tutor: Dr. Mario Fabricio Morales Garzón Quito, enero del 2017

2 DERECHOS DE AUTOR Nosotros, Marlon Segundo Reyes Hinojosa y Alfonso Javier Carrasco Guevara en calidad de autores del trabajo de investigación: COMPARACIÓN DE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES E IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE RECIDIVA TUMORAL EN HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN DEL IESS, EN EL PERIODO ENERO DICIEMBRE 2015, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que nos pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior Quito, Diciembre Marlon Segundo Reyes Hinojosa Alfonso Javier Carrasco Guevara CC.N CC N ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo, Mario Fabricio Morales Garzón, en calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación elaborado por: Marlon Segundo Reyes Hinojosa y Alfonso Javier Carrasco Guevara, cuyo título es: COMPARACIÓN DE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES E IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE RECIDIVA TUMORAL EN HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DEL IESS, EN EL PERIODO ENERO DICIEMBRE 2015, previo a la obtención de Grado de Especialista en Cirugía General; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epidemiológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 13 días del mes de Enero del año Dr. Mario Fabricio Morales Garzón DOCENTE TUTOR C.C iii

4 DEDICATORIAS A Dios Por haberme permitido llegar a culminar una etapa más de mi vida profesional y haberme dado salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor. A mi amada esposa, por su apoyo y ánimo que me brinda día con día para alcanzar nuevas metas, tanto profesionales como personales. No fue sencillo culminar con éxito este proyecto, sin embargo siempre fuiste motivadora y esperanzadora: muchas gracias amor A mi familia por ser un pilar fundamental en mi vida, gracias por su incondicional apoyo perfectamente mantenido a través del tiempo. A mi madre mi agradecimiento especial por inculcar en mi las semilla de bondad, dedicación y perseverancia para perseguir siempre los deseos anhelados Md. Marlon Segundo Reyes Hinojosa Dedico este trabajo y sacrifico de 4 años de estudio primero a Dios y a mis familiares cercanos, que a pesar de la distancia siempre se mantuvieron en contacto durante el desarrollo de mis estudios y supieron enseñarme y brindarme aportes invaluables que servirán para toda mi vida, sobre todo a mi madre que con su abnegación, cariño y esmero siempre me supo llevar por el camino del bien y la excelencia A mi amado padre que desde el cielo está siempre conmigo guiándome por el camino del bien y del éxito.. A mi esposa, por el apoyo incondicional en nuestro progreso profesional, amor, paciencia, y que a pesar de la distancia logramos mantener nuestra unión y consolidar nuestro matrimonio. Además dedico este esfuerzo a todos los colegas y amigos que este postgrado y la ciudad de Quito me supo acoger ya que fue mi hogar por estos 4 años que duro mi postgrado; quienes me dieron fuerzas para dejar a un lado la soledad que muchas veces era parte de mis días, para continuar y seguir adelante. Md. Alfonso Javier Carrasco Guevara iv

5 RECONOCIMIENTO Nuestro agradecimiento especial a la Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas por darnos la oportunidad de formarnos profesionalmente, A todos los maestros, tutores, amigos, y personal de hospitales por donde pasamos el mayor tiempo de formación y se convirtieron en nuestra familia. Al Dr. Mario Morales nuestro tutor científico, gracias por su esfuerzo y dedicación, por sus conocimientos, orientación y motivación para el desarrollo de esta investigación. Así mismo un agradecimiento infinito al Lcdo. José Madero nuestro asesor metodológico, por su tiempo y por sus enseñanzas. Al Hospital Carlos Andrade Marín y su departamento de investigación por la aceptación y desarrollo del presente trabajo Una especial mención a 2 cirujanos con los que estaremos eternamente agradecidos ya que sin su valiosa y desinteresada ayuda este trabajo nunca se hubiese concretado: Dr. Luis Pacheco Ojeda y Dr. Carlos Rosero, Que su labor y profesionalismo sea un ejemplo a seguir para futuras generaciones Marlon Segundo Reyes Hinojosa Alfonso Javier Carrasco Guevara v

6 ÍNDICE DERECHOS DE AUTOR... ii DEDICATORIAS... iv RECONOCIMIENTO... v ÍNDICE... vi LISTA DE TABLAS... ix LISTA DE GRÁFICOS... xi LISTA DE ANEXOS... xii RESUMEN... xiii ABSTRACT... xiv CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN... 1 Planteamiento del problema... 3 Pregunta de la investigación... 5 Hipótesis... 5 Objetivo general... 5 Objetivos específicos... 5 Justificación del trabajo... 6 CAPÍTULO II MARCO REFERENCIAL... 8 Epidemiología cáncer diferenciado tiroides... 8 Factores de riesgo... 9 Cáncer tiroideo Características clínico-patológicas del cáncer tiroideo Cáncer diferenciado de tiroides Cáncer papilar de tiroides Diseminación neoplásica Manifestaciones clínicas de cáncer papilar tiroideo Cirugía tiroidea Tiroidectomía procedimiento quirúrgico vi

7 Disección ganglionar Complicaciones de la cirugía tiroidea Objetivos de la terapia inicial contra cáncer diferenciado de tiroides 27 Estimación inicial del riesgo de recurrencia Invasión vascular y recidiva en cáncer papilar de tiroides Tiroidectomía como tratamiento quirúrgico CAPÍTULO III METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN Tipo de estudio: Algoritmo de la investigación Población y Muestra Población Muestra Asignación Validez y confiabilidad Variables Variables Independientes: Variables Dependientes: Criterios de inclusión: Criterios de exclusión Técnica e instrumentos de estandarización de recolección de la información Ficha de datos Participantes y características Transferencia y Difusión de Resultados: Detalle de la Matriz de Variables Operacionalización de las variables Plan de análisis Marco administrativo vii

8 Recursos Humanos Recursos Económicos Presupuesto y financiamiento CRONOGRAMA DEL PLAN DE TRABAJO DE TRABAJO DE TITULACIÓN DE CIRUGÍA GENERAL COMPRENDIDO ENTRE ABRIL A DICIEMBRE DE FLUJOGRAMA Consideraciones bioéticas y autorizaciones CAPÍTULO IV RESULTADOS Análisis Univariado Características del paciente Tipo de Intervención quirúrgica Características histopatológicas del tumor Terapia Adyuvante Recurrencia tumoral Estado de último control Análisis Bivariado Tratamiento general Recurrencia tumoral Factores de riesgo CAPÍTULO V DISCUSIÓN CAPÍTULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones Limitaciones REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS viii

9 LISTA DE TABLAS Tablas Página Tabla 1. Pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides por sexo, grupos de edad e institución, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre Tabla 2. Pacientes operados de Cáncer Papilar de Tiroides por tipo de cirugía, disección ganglionar, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre Tabla 3. Pacientes operados de Cáncer Papilar de Tiroides, características histopatológicas Tabla 4. Pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides por estadio TNM, Tabla 5. Pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides por terapia adyuvante con I 131, Tabla 6. Pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides por recurrencia tumoral,. 57 Tabla 7. Pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides, estado último control, Tabla 8. Pacientes de Cáncer papilar de tiroides por tipo de intervención quirúrgica y recidiva local, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre Tabla 9. Pacientes de Cáncer papilar de tiroides por Tipo de intervención quirúrgica y recidiva regional, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre Tabla 10. Pacientes de Cáncer papilar de tiroides por tipo de intervención quirúrgica y metástasis a distancia, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre Tabla 11. Pacientes de Cáncer papilar de tiroides por tipo de disección ganglionar y recurrencia, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre ix

10 Tabla 12. Factores de riesgo en pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides para recidiva local, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre Tabla 13. Factores pronósticos en pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides para recidiva regional. Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre Tabla 14. Factores pronósticos en pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides para metástasis a distancia. Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre x

11 LISTA DE GRÁFICOS Gráficos Página Gráfico 1. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides por tipo de cirugía y edad Gráfico 2. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides, por tipo de cirugía y sexo, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, Enero Diciembre Gráfico 3. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides Por tipo de cirugía y tamaño tumoral, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS Enero Diciembre Gráfico 4. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides Por tipo de cirugía y extensión extratiroidea, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS Enero Diciembre Gráfico 5. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides Por tipo de cirugía y márgenes de resección, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS Enero Diciembre Gráfico 6. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides, por tipo de cirugía y I 131 adyuvante, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS Enero Diciembre Gráfico 7. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides, por tipo de cirugía y estado el último control, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, Enero Diciembre xi

12 LISTA DE ANEXOS Anexos Página Anexo 1. Hoja de recolección de datos Anexo 2. Clasificación TNM Tiroides Anexo 3. Estadificación cáncer tiroideo Anexo 4. Estratificación de riesgo de enfermedad recurrente/persistente Anexo 5. Cáncer papilar tiroideo tratamiento primario Anexo 6. Cáncer papilar tiroideo tratamiento primario post lobectomía Anexo 7. Recurrencia cáncer papilar de tiroides Anexo 8. Curriculum Vitae Anexo 9. Curriculum Vitae xii

13 TEMA: Comparación de las técnicas quirúrgicas en el tratamiento del Cáncer Papilar de Tiroides e identificación de los factores de riesgo para el desarrollo de recidiva tumoral en Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, en el periodo enero diciembre 2015 AUTORES: Marlon Segundo Reyes Hinojosa Alfonso Javier Carrasco Guevara TUTOR: Dr. Mario Fabricio Morales Garzón RESUMEN El presente estudio evalúa la relación entre los procedimientos quirúrgicos de tiroidectomía empleados para el tratamiento del cáncer papilar de tiroides (CPT) y los factores de riesgo asociados con la recidiva tumoral. Pacientes y Metodología: Se realizó un estudio Epidemiológico, observacional, de cohorte retrospectivo analítico de 368 pacientes de 13 a 88 años con diagnóstico de CPT del Hospital Carlos Andrade Marín, de enero 2005 a diciembre Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias y porcentajes y las cuantitativas con promedios y medidas de tendencia central. Se realizó análisis univariado y bivariado, empleando la prueba del chi cuadrado para las comparaciones, para el cálculo de la significancia estadística se aceptó un valor de p <0,05, se obtuvo el Riesgo Relativo y Odds Ratio para las variables significativas. Resultados: De 368 pacientes con CPT, 343 se sometieron a tiroidectomía total y 25 tiroidectomía parcial, la tasa de recurrencia general fue de 17,9 %, con una mortalidad del 3 %, en el análisis bivariado la tiroidectomía parcial estuvo asociado con más riesgo de recidiva local y metástasis a distancia (p: 0,003/0,007; RR: 5,3 / 3,4) que la tiroidectomía total, sin embargo no hubo diferencia significativa en relación a la recidiva regional (p: 0,09). La disección central influyo en menor recidiva local (p < 0,002 y RR 0,94) pero no en recidiva regional ni metástasis a distancia. Los factores de riesgo que demostraron relación significativa fueron: sexo, tamaño tumoral, grado histológico, márgenes comprometidos, extensión extratiroidea, invasión vascular (p<0,05) Conclusiones: La tiroidectomía total y la disección central estuvieron asociados con tasas más bajas de recurrencia, mientras que el sexo, tamaño tumoral, grado y subtipo histológico, márgenes comprometidos, extensión extratiroidea e invasión vascular son factores de riesgo a considerarse para mayor recurrencia PALABRAS CLAVE: CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES / TIROIDECTOMÍA TOTAL / TIROIDECTOMÍA PARCIAL / FACTORES DE RIESGO / RECIDIVA. xiii

14 TITLE: "Comparison of surgical techniques in the treatment of Papillary Thyroid Carcinoma and identification of the risk factors for the development of tumoral recurrence in the Carlos Andrade Marín del IESS hospital, in the period January December 2015" AUTHORS: Marlon Segundo Reyes Hinojosa Alfonso Javier Carrasco Guevara TUTOR: Dr. Mario Fabricio Morales Garzón ABSTRACT The present study evaluates the relationship between the surgical procedures of thyroidectomy used for the treatment of papillary thyroid cancer (PTC) and the risk factors associated with tumor recurrence. Patients and Methodology: An observational, epidemiological, retrospective analytical cohort study of 368 patients aged 13 to 88 years with a diagnosis of PTC of Carlos Andrade Marín Hospital from January 2005 to December 2015 was performed. Qualitative variables were described by frequencies and percentages and the quantitative ones with averages and measures of central tendency. The univariate and bivariate analysis was performed using the chi square test for the comparisons. A value of p <0.05 was used to calculate the statistical significance, the Relative Risk and Odds Ratio were obtained for the significant variables. Results: Of 368 patients with PTC, 343 underwent total thyroidectomy and 25 partial thyroidectomy, the overall recurrence rate was 17.9%, with a 3% mortality; in the bivariate analysis, partial thyroidectomy was associated with increased risk of local recurrence and distant metastasis (p: 0.003/0.007, RR: 5.3/3.4) than total thyroidectomy (p: 0.09). Central dissection influenced in less local recurrence (p <0.002 and RR 0.94) but not in regional recurrence or distant metastasis. The risk factors that showed a significant relationship were: sex, tumor size, histological grade, compromised margins, extrathyroidal extension, vascular invasion (p <0.05). Conclusions: Total thyroidectomy and central dissection were associated with lower rates of recurrence, whereas sex, tumor size, histological grade and subtype, compromised margins, extrathyroidal extension and vascular invasion are risk factors to be considered for greater recurrence Key words: PAPILLARY THYROID CANCER / TOTAL THYROIDECTOMY / PARTIAL THYROIDECTOMY / RISK FACTORS / RECURRENCE I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: xiv

15 CAPÍTULO I 1. INTRODUCCIÓN El cáncer de tiroides es la neoplasia más común del sistema endocrino, con una incidencia estimada de en el 2013 en los Estados Unidos (1). El cáncer papilar de tiroides representa más del 90 % de todos los casos de cáncer de tiroides, y es la forma más indolente de la enfermedad (2). Cueva, P., Yépez, J. (3), en relación a la epidemiologia del cáncer de tiroides manifiesta: Por otra parte, la patología maligna tiroidea en la sierra ecuatoriana tiene una incidencia importante. Según el registro nacional de tumores de la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (SOLCA) publicado el año 2014, el carcinoma de tiroides es la segunda neoplasia más frecuente en mujeres de la ciudad de Quito con una tasa de 23,8 casos por habitantes por año, representando el 13,1% de todas las neoplasias exceptuando el cáncer de piel. Ocurre lo contrario en el sexo masculino con incidencia de 4,1 casos por habitantes por año con una relación H/M 1:10. El pronóstico es excelente con una sobrevida de 20 años sobrepasando el 90% cuando se lleva a cabo una terapia apropiada. La base del tratamiento para el cáncer papilar de tiroides es la resección quirúrgica (3). Las guías de la Asociación Americana de Tiroides recomiendan la tiroidectomía total o casi total para cáncer papilar de tiroides > 1 cm. 1

16 Esta recomendación fue soportada por un análisis de datos poblacionales del National Cancer Database por Bilimoria et. al. de 52,173 pacientes quienes se sometieron a tiroidectomía total o lobectomía para cáncer papilar de tiroides entre 1985 y 1998 (3). Se encontró que la tiroidectomía total fue asociada con una mejor sobrevida global para cáncer papilar con tumores > 1 cm, mientras que la extensión de la resección tiroidea no tuvo impacto en la sobrevida de los pacientes con tumores < 1 cm (61). Sin embargo un análisis del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) publicado en 2005 y 2010 encontró similar sobrevida entre la lobectomía tiroidea vs tiroidectomía total (4). Adicionalmente, aunque las guías recomiendan el tratamiento posquirúrgico con yodo radioactivo para el adenocarcinoma papilar cuando el tamaño tumoral primario es > 4 cm, gran extensión extratiroidea, invasión vascular extensa, metástasis a distancia sospechada o conocida, tumor residual conocido o sospechado, se ha demostrado que la recepción de yodo radioactivo varían según las características del paciente, del proveedor y del tumor (5). Varios estudios han reportado que la tasa de recurrencia es de aproximadamente 7 a 23 % después de la operación inicial. Adicionalmente varios factores de riesgo, tales como, sexo, tamaño del tumor, edad, resección incompleta, invasión local y metástasis están asociados con la recurrencia de carcinoma papilar de tiroides (3). La disección ganglionar central al momento de la tiroidectomía total continua siendo controversial en el cáncer papilar tiroideo con ganglios clínicamente negativos. A pesar de ser común las metástasis a los ganglios linfáticos centrales ocultos, es incierto si removiendo estas metástasis inicialmente reduciría la recurrencia loco-regional futura (6). 2

17 No existe al momento estudios en el Ecuador que comparen los tipos de resección quirúrgicas en relación con la recidiva tumoral. Se propone realizar un estudio epidemiológico, observacional, de cohorte retrospectivo analítico para la comparación de las cirugías tiroideas en relación a su recurrencia de recidiva tumoral para cáncer papilar de tiroides y la identificación de los factores de riesgo para el desarrollo de recidiva tumoral en Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, en el periodo Enero Diciembre Planteamiento del problema El cáncer diferenciado de tiroides (CDT), que incluye el cáncer papilar y folicular, comprende la gran mayoría (> 90%) de todos los cánceres de tiroides (7). La incidencia anual se ha triplicado desde el 4,9 por en 1975 a 14,3 por en 2009 (8). Casi todo el cambio se ha atribuido a un aumento en la incidencia del cáncer papilar de tiroides. En 2019, un estudio predice que el cáncer papilar de tiroides se convertirá en el tercer cáncer más común en las mujeres a un costo de $ millones de dólares en los Estados Unidos (9). Muchos pacientes con cáncer papilar de tiroides no mueren de su enfermedad, sin embargo muchos factores han sido identificados a estar asociados con riesgo alto de recurrencia tumoral y mortalidad relacionada con el cáncer (13). Los factores pronósticos más importantes son la edad al diagnóstico, el tamaño del tumor primario y la presencia de invasión a tejidos blandos o metástasis a distancia. La mortalidad relacionada con el cáncer puede llegar al 6 % en pacientes sin metástasis al momento de la presentación. Por todo el mundo se promovieron diversas clasificaciones para definir grupos de riesgo con mayor recurrencia o para morir por cáncer 3

18 diferenciado de tiroides y, en consecuencia, para determinar la agresividad del tratamiento. Prácticamente todas tienen en común como el factor de riesgo más importante para morir a la extensión neoplásica, ya sea con infiltración a la cápsula o al tejido extratiroideo (10). La cirugía es el principal modo de terapia para los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides. Las guías previas del 2009 de la ATA han respaldado a la tiroidectomía total como la opción de tratamiento quirúrgico inicial primario para casi todos los carcinomas diferenciados de tiroides de > 1 cm, con o sin evidencia de metástasis a distancia o loco-regional (11). Sin embargo, debido a que la mayoría de los pacientes con cáncer papilar tienen un resultado excelente, tanto la extensión de la tiroidectomía requerida como los criterios de aplicación para ablación con yodo radioactivo siguen siendo asuntos de controversia. En contraste con los países occidentales, la lobectomía tiroidea ha sido el pilar de la cirugía primaria en muchos países asiáticos, y la tiroidectomía total se reserva para los casos avanzados (11). Con el reconocimiento de la progresión escalonada de la metástasis de los ganglios linfáticos desde el nivel central (nivel VI) al compartimento lateral (niveles II-V), algunos cirujanos han abogado por la disección profiláctica central del cuello en el momento de la tiroidectomía total, sin embargo hay controversia en pacientes sin evidencia clínica de metástasis ganglionar y hay poca evidencia que sugiera la ventaja de la disección central profiláctica en la reducción de riesgo para la recurrencia locoregional (58). Entonces con base en los datos retrospectivos recientes se plantea la pregunta de si un beneficio en sobrevida y riesgo de recurrencia se verá con un abordaje quirúrgico más agresivo investigando los efectos de la terapia quirúrgica en el tratamiento del cáncer papilar de tiroides e identificar los factores de riesgo clínico patológicos que influyen en la recaída. 4

19 Pregunta de la investigación Qué tipo de procedimiento quirúrgico es la que conlleva a menos recurrencia tumoral, la tiroidectomía total con vaciamiento central o la tiroidectomía parcial en pacientes con Cáncer Papilar de Tiroides? Hipótesis La tiroidectomía total con vaciamiento central tiene menor porcentaje de recurrencia tumoral en relación a la tiroidectomía parcial como tratamiento del cáncer papilar de tiroides, y ciertos factores de riesgo influyen en su evolución y sobrevida a largo plazo, en los pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social en el periodo comprendido entre Enero 2005 a Diciembre Objetivo general Determinar la relación entre los procedimientos quirúrgicos de tiroidectomía empleados para el tratamiento del cáncer papilar de tiroides con la recidiva tumoral y la necesidad de reintervención en Hospital Carlos Andrade Marín del IESS. Objetivos específicos Identificar la relación existente entre los procedimientos quirúrgicos de resección quirúrgica total y parcial con la recidiva tumoral Identificar los pacientes con recidiva tumoral que fueron sometidos a resección tiroidea. 5

20 Identificar la asociación entre afectación ganglionar central y la recidiva tumoral. Identificar los factores de riesgo relacionado con la recidiva tumoral en pacientes con diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides. Justificación del trabajo El cáncer de tiroides ha crecido en el país. Según la publicación Epidemiología del cáncer en Quito, del Registro Nacional de Tumores de Solca, en 2000 se registraron 9.5 casos por cada habitantes, mientras en 2010 subieron a 31.4, especialmente en mujeres. Este tipo, además, es el segundo más frecuente en mujeres, después del de seno. Hasta hace cinco años, ocupaba el quinto lugar, por debajo del cervicouterino (3). Así mismo, el porcentaje de cáncer de tiroides en estadio I y II representa el 68% en mujeres mientras que en hombres representa el 54%, indicando que la detección temprana es más probable en mujeres por un mejor acceso a los servicios de salud en nuestro país. La tasa de mortalidad para hombres es de 0.5 siendo más alta para el grupo de edad de 70 a 74 años y de mujeres es de 1.2 siendo más alta en las edades desde 60 a 74 años (3). La recurrencia en pacientes con cáncer papilar de tiroides se presenta incluso desde las 4 décadas después del tratamiento quirúrgico inicial, mientras la recurrencia del cáncer folicular de tiroides casi siempre ocurre dentro de los 14 años del tratamiento inicial. Para pacientes con Cáncer papilar de tiroides con vaciamientos centrales de cuello, se ha demostrado que hay recidiva local en el 2% de los casos y en cambio en pacientes que se realizan tiroidectomía parcial la recidiva local en el 3.9 % (14). 6

21 El presente estudio está dirigido a determinar la mejor conducta de tratamiento quirúrgico en los pacientes con cáncer papilar de tiroides en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo comprendido entre el 2005 y 2015 e identificar los factores de riesgo en relación a la recurrencia locoregional y a distancia. 7

22 CAPÍTULO II 2 MARCO REFERENCIAL Epidemiología cáncer diferenciado tiroides El cáncer diferenciado de tiroides es la enfermedad maligna más frecuentemente diagnosticada de la glándula tiroides, Según el American Cáncer Society estima que en Estados Unidos se diagnosticarán nuevos casos de cáncer de tiroides y de ellos más del 90% serán carcinomas papilares. Y el Ecuador es una de los países de Latinoamérica que tiene mayor incidencia de cáncer de tiroides (15). Los cánceres de tiroides diferenciados (papilar y folicular), que representan aproximadamente el 90% de todos los cánceres de tiroides, por lo general tienen un buen pronóstico (16). La prevalencia es sustancialmente mayor en algunos otros países. Por lo tanto, los microcarcinomas son comunes y son una amenaza a la vida. Sin embargo, la historia natural de los microcarcinomas es incierta. Aproximadamente el 15% de todos los cánceres diferenciados de tiroides pueden comportarse de manera agresiva, pudiendo hacer metástasis y, en pacientes de edad avanzada que presentan un cáncer que invade a través de la cápsula tiroidea, la mortalidad a largo plazo es de 35 a 65% (3). 8

23 En el Ecuador, la referencia epidemiológica la publicó la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (SOLCA) en el año 2014, en donde se recopilaron datos desde el año 2006 al año 2010, Cueva P. (3) manifiesta: En este registro, las tasas de incidencia estandarizadas en la ciudad de Quito oscilan entre 4,1 casos por habitantes en varones, y 23,5 casos por habitantes en mujeres con una relación H/M de 1:10. Factores de riesgo Ciertas características clínicas y patológicas han sido identificadas que auguran un riesgo un tanto más alto para recurrencia del tumor y la mortalidad relacionada con el cáncer. Las más importantes son la edad al momento del diagnóstico, el tamaño del tumor primario, y la presencia de invasión de los tejidos blandos o metástasis a distancia (10). Edad: los pacientes diagnosticados entre las edades de 20 a 45 años tienen un mejor pronóstico a largo plazo, con la muerte relacionada con el cáncer ocurriendo raramente durante los periodos de seguimiento de 30 años. Esto se puso de manifiesto en un análisis de pacientes en el Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database entre 1998 y 2003, en el que la afectación ganglionar no tuvo ningún efecto en la sobrevida para los pacientes menores de 45 años, pero aumenta el riesgo de muerte en un 46 por ciento en los mayores de 45 años o más (10). Tamaño del tumor: El pronóstico es peor en pacientes que tienen tumores grandes. En una serie, como ejemplo, las tasas de mortalidad relacionadas con el cáncer a los 20 años fueron del 6, 16, y 50 por ciento para los pacientes cuyo diámetro del tumor primario era de 2 a 3,9 cm, de 4 a 6,9 cm, o 7 cm o más (10). 9

24 Mientras que los tumores pequeños por lo general tienen un pronóstico excelente, las recurrencias clínicamente evidentes no son infrecuentemente detectadas. Un estudio de 299 pacientes con cáncer de tiroides menos de 1,5 cm no encontró ninguna muerte durante un seguimiento medio de 45 meses, pero el 14,4 por ciento tuvieron evidencia de enfermedad persistente/recurrente. La enfermedad persistente o recurrente estuvo asociado con cáncer no incidental, metástasis en los ganglios linfáticos en la presentación, o tumor bilateral, pero no el tamaño (10). Invasión a tejidos blandos: Cuando está presente la invasión a los tejidos blandos aumenta el riesgo de muerte por cinco veces. También puede causar una morbilidad sustancial si hay involucramiento de la tráquea, el esófago, los nervios laríngeos recurrentes, o de la médula espinal (10). Metástasis a distancia: La tasa de sobrevida en pacientes con metástasis a distancia es variable, dependiendo el sitio de metástasis. Entre los pacientes con metástasis pulmonares pequeñas pero no otras metástasis fuera del cuello, la tasa de sobrevida a 10 años es de 30 a 50 por ciento; incluso tasas de sobrevida aún más altos han sido reportados en pacientes cuyas metástasis pulmonares fueron detectados solamente por imágenes con yodo radioactivo. Por el contrario, la sobrevida media de los pacientes con metástasis cerebrales es solamente alrededor de un año (10). Subtipos histológicos: Varios estudios han demostrado un pobre pronóstico para los subtipos específicos de cáncer papilar de la tiroides, incluyendo las variantes de células altas, insular y columnares (10). En un estudio de 62 pacientes con la variante de células altas del cáncer papilar sin extensión extratiroidea en la presentación, el pronóstico era aún peor en comparación con el cáncer papilar clásico; un 6,4 por ciento desarrolló metástasis a distancia frente a ninguno de los pacientes en un grupo de comparación con cáncer papilar clásico. Sin embargo, entre los 10

25 pacientes sin metástasis en los ganglios linfáticos iniciales o invasión extratiroidea, ninguno desarrollo enfermedad metastásica (10). Otros factores: Otros factores asociados con un menor incremento en el riesgo de recurrencia o muerte son: Tumor intratiroideo o multicentricidad Involucramiento de ganglios linfáticos mediastinales o bilaterales Mayor de 10 metástasis ganglionares Metástasis ganglionares con extensión extraganglionar Sexo masculino Retraso en la terapia quirúrgica primaria de más de un año después de la detección de un nódulo tiroideo (35). Cáncer tiroideo Los desórdenes de la glándula tiroides son frecuentes tanto en los países desarrollados como en desarrollo. En términos generales suceden en mayor número en mujeres y se incrementan conforme pasa la edad, las características de las enfermedades de la glándula tiroides son: el bocio difuso, los nódulos, hiper o hipotiroidismo y resultados anormales de la función endócrina en individuos clínicamente normales, el manejo de la glándula tiroides nodular es controvertido, salvo ciertas condiciones claras como crecimientos que producen compresión deformidad visible o desviación traqueal (21). El cáncer de la glándula tiroides se clasifica en 3 grandes grupos: a) Diferenciado, b) medular e c) indiferenciado o anaplásico. Existe un grupo muy pequeño de tumores como son los Linfomas, carcinomas epidermoides, sarcomas y metastáticos (22). 11

26 Características clínico-patológicas del cáncer tiroideo La mayor parte de tumores malignos de la glándula tiroides se origina en el epitelio glandular, el resto de las células C foliculares o elementos estromales no epiteliales. Los tipos histológicos de este tipo de cáncer son: 1. Bien diferenciado 70%, subtipos: carcinoma papilar o mixto papilar folicular, de buen pronóstico (micropapilar, encapsulado, sólido y folicular), de mal pronóstico 5% (células altas, columnares, esclerosante difuso e insular), y un 15% entre el folicular y células de Hurthle. 2. Medular 5% 3. Indiferenciado (anaplásico) <5% 4. Otros raros como: sarcomas, linfomas, metastáticos (23). Cáncer diferenciado de tiroides El cáncer tiroideo más común (90%) es el diferenciado que incluye al carcinoma papilar y al carcinoma folicular, los cuales presentan un excelente pronóstico. El pronóstico del cáncer papilar es mejor que el de cáncer folicular sin embargo si se excluyen las variables de edad, extensión tumoral al momento del diagnóstico, la tasa de supervivencia es comparable (22). Cáncer papilar de tiroides Se caracteriza por un patrón de crecimiento infiltrativo, multicentricidad entre 30 y 50% y diseminación a ganglios linfáticos regionales; los carcinomas mixtos (papilar y folicular) se los ha clasificado como papilares ya que tienen una historia natural y pronóstico similares; dentro de las variantes de buen pronóstico, merece un comentario particular el micropapilar llamado también 12

27 oculto, mide menos de 1 cm y es detectado incidentalmente, en ocasiones múltiple y carece de significado clínico, su pronóstico es excelente incluso si ha dado metástasis a ganglios y no es aconsejado sobre tratarlo (18). Diseminación neoplásica La agresividad local se manifiesta por extensión extratiroidea e infiltración de los tejidos adyacentes, entre los que se puede mencionar en orden decreciente de frecuencia, los músculos pre-tiroideos, el nervio laríngeo recurrente, la tráquea, laringe, esófago y piel (24). Las metástasis ganglionares son especialmente comunes en el cáncer papilar y particularmente entre los jóvenes. Son palpables al diagnóstico en 8.2% de los pacientes y ocurren con más frecuencia en los ganglios peritiroideos y luego en la cadena yugular profunda, en algunas ocasiones pueden afectarse los ganglios mediastinales (25). La multifocalidad no tiene influencia en el pronóstico de supervivencia. El pronóstico es más pobre tomando en cuenta el grado de diferenciación celular e invasión vascular (26). En cuanto a invasión histológica, cuando solo existe invasión capsular el 14% de los pacientes desarrolla metástasis a distancia, cuando solo los vasos están invadidos el 27% desarrolla metástasis, cuando hay invasión capsular y vascular, 50%, y cuando los vasos capsulares, los vasos extratiroideos y los tejidos están invadidos, 75% desarrolla metástasis (26). Shimamoto K y Satake H. (26) manifiesta que: El tamaño del tumor también tiene relación con el porcentaje de metástasis. En los tumores de menos de 2 cm, 17% desarrolla metástasis, en tumores de 2 a 4 cm, 32%; de 4 a 6 cm, 29% y cuando es mayor de 6 cm, el 73% 13

28 Las metástasis a distancia se desarrollan en 5 a 23% de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, principalmente en hueso y pulmón. Las metástasis a pulmón y a tejidos blandos generalmente no son tratadas quirúrgicamente sino con terapia con yodo radioactivo. En metástasis cerebral la radioterapia paliativa tiene un rol importante si no es posible tratamiento quirúrgico de la misma (26). La recaída del cáncer diferenciado ocurre con más frecuencia en los cinco primeros años, aunque algunas recaídas ocurren aun después de 15 años (26). Manifestaciones clínicas de cáncer papilar tiroideo El cáncer diferenciado suele presentarse como un nódulo tiroideo asintomático. En ocasiones se presenta como adenopatías metastásicas cervicales, sin tumor primario evidente (22). Los tumores localmente avanzados pueden cursar con disfonía, disfagia, disnea o esputo hemoptoico. La ausencia de disfonía no descarta afección del nervio laríngeo recurrente y la consecuente parálisis cordal. La lenta invasión y destrucción del nervio permite la compensación por la cuerda vocal contralateral, por lo que es necesario hacer laringoscopia en cualquier paciente con un tumor tiroideo (22). La elección quirúrgica óptima en la mayoría de los pacientes con cánceres de bajo riesgo (pequeño, unilateral) aún es motivo de controversia. El debate se centra alrededor de los datos sobre el pronóstico y los riesgos relacionados con la lobectomía o la tiroidectomía total en este grupo de sujetos (25). Los que proponen la tiroidectomía total aducen que el procedimiento a) permite usar el yodo radiactivo de manera eficaz para detectar y tratar el 14

29 tejido tiroideo residual o la enfermedad metastásica; b) hace que el nivel sérico de tiroglobulina sea un marcador más sensible de la enfermedad recurrente o persistente; c) elimina los cánceres contralaterales ocultos como sitios de recurrencia (porque hasta 85% de los tumores es bilateral); d) disminuye el riesgo de recurrencia y mejora la supervivencia; e) reduce el riesgo de 1% de progresión a un cáncer tiroideo indiferenciado o anaplásico, y f) atenúa la necesidad de una nueva operación con el riesgo que esto implica de mayores índices de complicaciones (25). Los investigadores que favorecen la lobectomía argumentan que: a) la tiroidectomía total se acompaña de un mayor índice de complicaciones que la lobectomía; b) la recurrencia en el tejido tiroideo remanente es inusual (5%) y la mayoría se cura con tratamiento quirúrgico; c) parece que los focos tumorales múltiples tienen poca importancia pronostica, y d) los pacientes que se someten a procedimientos menores, como la lobectomía, aún tienen un pronóstico excelente (25). Si el examen trans-operatorio en un corte congelado de un ganglio linfático o del tumor primario confirma el carcinoma, debe completarse la tiroidectomía total o casi total. Si no se establece el diagnóstico definitivo o si el cirujano está preocupado por la viabilidad de las glándulas paratiroides o el estado del nervio laríngeo recurrente, la operación debe terminarse (25). Cirugía tiroidea La terapia primaria para el cáncer diferenciado de tiroides es la cirugía. La controversia existe a cerca de cuanto tejido tiroideo debería ser removido en la operación inicial, no hay ensayos clínicos randomizados que proporcionen una guía para la selección de la cirugía óptima (15). Dos procedimientos quirúrgicos son defendidos por los expertos: el primero es la lobeistmectomía y el segundo es la tiroidectomía total (27). 15

30 Sin embargo hay evidencia que sugiere que muchos pacientes con cáncer diferenciado de tiroides son mejor manejados con tiroidectomía total o casi total (27). Hay dos aproximaciones quirúrgicas potenciales para el cáncer diferenciado de tiroides: la tiroidectomía total (o casi total) y la lobectomía unilateral o itsmectomia. Una tercera opción la tiroidectomía subtotal es considerada un procedimiento inadecuado y por la tanto no es recomendado (27). Tiroidectomía total se define como la extirpación de toda la glándula sin dejar parénquima macroscópicamente evidente mientras se intenta identificar y preservar el nervio laríngeo recurrente, el nervio laríngeo superior y la irrigación de las glándulas paratiroideas (29). Tiroidectomía casi total se define como exéresis de toda la glándula, dejando por obligación un pequeño segmento de parénquima, una aproximación que preserva la capsula tiroidea posterior del lóbulo contralateral al tumor tiroideo, no mayor a 2 gramos con el fin de preservar estructuras importantes como el nervio laríngeo recurrente, tráquea, laringe, etc. (29). Lobeistmectomía es un procedimiento mínimo que se define como la exéresis de los lóbulos comprometidos e istmo en su totalidad, sin entrar al cuello contralateral (29). Tiroidectomía subtotal se define como la extirpación de la mayor parte de la glándula tiroides preservando la capsula posterior bilateralmente, es un procedimiento inadecuado para pacientes con cáncer de tiroides. Está asociado con tasas de complicaciones más altas si la cirugía subsecuente es requerida, no está recomendada (29). Tiroidectomía total: Se recomienda la tiroidectomía total bajo los siguientes argumentos: 16

31 Focos de cáncer papilar que son encontrados en ambos lóbulos tiroideos en hasta el 36 a 85 % de pacientes (30). Aunque algunas de estas lesiones multifocales pueden representar metástasis por vía de los linfáticos intratiroideos, un estudio demostró que al menos la mitad de los tumores multifocales pueden tener orígenes independientes (30). La multifocalidad en el lóbulo ipsilateral fue la única variable que predijo tumor contralateral en un estudio por Eun Sook Kim de 243 pacientes que se sometieron a cirugía con diagnostico citológico de neoplasia folicular (30). Entre el 5 y el 10 por ciento de las recurrencias de cáncer de tiroides se encuentran en el lóbulo contralateral (31). La mitad de los pacientes que mueren de cáncer de tiroides recurrente muere por complicaciones de recurrencia cervical central (31). La ablación con yodo radioactivo de los remanentes del lecho tiroideo y el tratamiento de la enfermedad metastásica se ve facilitada por la resección de tejido tiroideo tanto como sea posible (31). La especificidad de las mediciones de la tiroglobulina en suero como marcador tumoral se facilita por la remoción de casi todo el tejido tiroideo normal (56). Se ha indicado la tiroidectomía total en pacientes con tumores de histología más agresiva (variante de células altas, variante de células columnares o variante esclerosante difuso) (31). Los estudios retrospectivos indican que el riesgo de recurrencia y muerte se reduce con una tiroidectomía total en pacientes cuyos tumores primarios son de 10 mm o más (32). De 52,173 pacientes en el National Cáncer Data Base, 83 % tuvo una tiroidectomía total y el 17 % tuvo una lobectomía (33). 17

32 Smith and Frazell (33) manifiestan que: El riesgo de recurrencia o muerte fue mayor después de una lobectomía para pacientes con tumores mayores de 10 mm (hazard ratio [HR] 1,15 y 1,31 para la recurrencia o la muerte, respectivamente). Para minimizar la influencia de los tumores más grandes, el subgrupo con tumores entre 10 y 20 mm se analizaron por separado; el riesgo de recurrencia o muerte fue aún mayor con lobectomía en comparación con la tiroidectomía total. Los que defienden la tiroidectomía total indican que facilitan el manejo del yodo radioactivo postoperatorio y permite el uso de bajas dosis para detectar y destruir tejido tiroideo residual. Las metástasis a distancia ocultas también pueden ser identificadas. La Tiroglubulina es un marcador tumoral de seguimiento más fiable luego de la resección de todo el tiroides (34). Lobectomía unilateral e istmectomía: Dos argumentos se han presentado para apoyar un procedimiento unilateral en la mayoría de los pacientes: la ausencia de un beneficio de supervivencia con una cirugía más extensa y menos complicaciones con la cirugía unilateral (36). En algunos estudios, la supervivencia fue mejorada por la tiroidectomía total sólo en pacientes con enfermedad de "alto riesgo", es decir, los pacientes de edad avanzada con cáncer papilar extratiroideo, invasión capsular por cáncer folicular, o un tumor primario mayor de 5 cm de diámetro (37). Sin embargo, un análisis retrospectivo encontró que, incluso en pacientes de alto riesgo, los resultados a 10 años no se vieron afectados por la extensión de la cirugía (38). Entre 1656 pacientes de bajo riesgo, es decir, adultos jóvenes con tumores pequeños, tratados en la Clínica Mayo por tiroidectomía unilateral o bilateral, la tasa de recidiva local fue mayor en los pacientes tratados con tiroidectomía unilateral (14 frente al 2 por ciento), pero la 18

33 tasa a los 20 años de metástasis a distancia y muerte por cáncer fueron similares (39). En un estudio retrospectivo de 1088 casos de pacientes con cáncer papilar que se sometieron a lobectomía tiroidea con intento curativo y que no se sometieron a yodo radioactivo concluyo que los resultados clínicos a largo plazo fueron excelentes. La lobectomía es una alternativa válida para el tratamiento de pacientes con cáncer papilar quienes tienen edades menores de 45 años, quienes el diámetro del tumor es 40 mm o menos, y quienes no tienen metástasis a ganglios linfáticos o invasión extratiroidea (47). En el análisis de la base de datos del NCI SEER descrito anteriormente, los pacientes tratados con lobectomía tuvieron una sobrevida global a los 10 años (90,8 por ciento) y por sobrevida causa específica (98,6 por ciento) que era casi idéntica a los pacientes seleccionados a recibir tiroidectomía total (90,4 por ciento y 96,8 por ciento, respectivamente) (32). Una mayor proporción de pacientes que fueron tratados con lobectomía tuvieron menor tamaño del tumor 2 cm (65 frente al 53 %) sin extensión extratiroidea, lo que sugiere que la adecuada selección de los candidatos para la lobectomía es importante para el logro de buenos resultados (32). El hipoparatiroidismo postoperatorio es poco frecuente después de la lobectomía porque un procedimiento unilateral evita el cuello contralateral. Del mismo modo, aunque la ronquera puede resultar del daño de en un nervio laríngeo recurrente en aproximadamente 1 por ciento de los casos, un procedimiento unilateral evita la posibilidad de parálisis bilateral (37). 19

34 Schroder D, Chambors A. (40) manifiestan que: Similarmente en pacientes con bajo riesgo quienes tienen cáncer papilar de tiroides oculto o cáncer folicular mínimamente invasivo o para pacientes que no se pueden adherir a un tratamiento de reemplazo de hormona tiroidea, la lobeistmectomía es un procedimiento valedero. Sin embargo persiste un conflicto en pacientes con riesgo moderado que tienen cáncer diferenciado de tiroides. Elección del procedimiento: La publicación de varias guías de consenso sobre el manejo de cáncer de tiroides ha ayudado a establecer una norma general de manejo quirúrgico de esta enfermedad (42). Se recomienda la tiroidectomía total si el tumor primario es de 1 cm de diámetro o mayor, hay extensión extratiroidea de tumor, o hay metástasis. Esta operación también se debe realizar en todos los pacientes con cáncer de tiroides que tienen una historia de exposición a radiación ionizante de cabeza y cuello, dada la alta tasa de recurrencia del tumor con las operaciones menores en estos pacientes (44). Cuando el cáncer papilar multifocal es apreciado antes de la cirugía, particularmente cuando es sospechado un gran número de microcarcinoma (por ejemplo, mayor de cinco focos, sobre todo si los focos están en el rango de tamaño de 8 a 9 mm), también son más propensos a recomendar la tiroidectomía total (44). La lobectomía unilateral e istmectomía pueden considerarse si el tumor es menor de 1 cm de diámetro y confinado a un lóbulo de la glándula, debido a que la tasa de supervivencia de 30 años se aproxima al 100% (44). La lobectomía unilateral e istmectomía es también un procedimiento adecuado para los pacientes cuyos reportes patológicos posteriormente 20

35 muestran microcarcinomas papilares multifocales con menos de 5 focos. Para los pacientes con reportes patológicos que muestran más de cinco focos, sobre todo si los focos están en el rango de 8 a 9 mm, normalmente se refiere a los pacientes para completar la tiroidectomía (44). Alternativamente, un cirujano con intención de realizar una tiroidectomía total para una enfermedad más extensa puede optar por dejar con una lobectomía unilateral e istmectomía si el nervio laríngeo recurrente ha sido dañado o sacrificado deliberadamente durante la resección del lóbulo inicial. Posteriormente el paciente debe ser referido a un especialista para completar la tiroidectomía (45). La disección de ganglios linfáticos debe realizarse si existe evidencia clínica (durante el examen o ecografía) de metástasis en los ganglios cervicales o mediastinales, debido al mayor riesgo de recurrencia cervical y la mortalidad (44). La presencia de ganglios enfermos laterales a la vena yugular indica la necesidad de una disección radical modificada del cuello, evitando la vena yugular interna, nervio espinal accesorio, y el músculo esternocleidomastoideo (12). Para los pacientes con una citología de nódulo sospechoso, y cáncer no probado, una lobectomía unilateral e istmectomía se realiza generalmente (12). Debido a que hasta el 60% de estos pacientes puede llegar a tener una enfermedad benigna, la tiroidectomía total no suele ser necesario como procedimiento inicial (46). 21

36 Tiroidectomía procedimiento quirúrgico Se coloca al paciente en decúbito supino en semifowler, o en la posición de la silla de playa, con el cuello en extensión. Un rollo puede ser colocado transversalmente bajo la escápula para facilitar la exposición de la parte anterior del cuello y gran cuidado se debe tomar para asegurar que no haya hiperextensión del cuello para evitar lesiones (48). La preparación de la piel debe extenderse desde el reborde/ángulo inferior de la mandíbula sobre la parte anterior del tórax. La colocación de una sonda oral o nasogástrica, un estetoscopio esofágico, o una sonda de temperatura facilita la identificación del surco traqueoesofágico y el nervio laríngeo recurrente (48). Incisión de Kocher en la mitad del cuello de preferencia en un pliegue de piel más disección de los colgajos por encima o por debajo de la fascia cervical superficial (disección supra o infraaponeurótica) (48). Disección del músculo platisma del cuello. El platisma se divide a lo largo del curso de la incisión, en general, con electrocauterio, y los flaps subplatismal se elevan por encima del nivel del cartílago tiroides superiormente, sobre los músculos esternocleidomastoideos lateralmente, e inferiormente al nivel de la horquilla esternal (48). El rafe entre los músculos pretiroideos se abre en la línea media en el plano avascular. El agrandamiento de los ganglios linfáticos delfianos pueden presagiar enfermedad metastásica localmente y deben ser extirpados si son identificados. Los músculos pretiroideos se conservan rutinariamente, excepto en neoplasias que invaden o se fijan a estos músculos, en este caso se reseca la porción necesaria en bloque con el tumor, para asegurar un margen de resección negativo (48). 22

37 Mientras se diseca el istmo a través de la cápsula lobar anterior, cuando se alcanza el borde lateral del tiroides, la vena (s) tiroidea media debe ser identificada y dividida (48). El lóbulo tiroideo se vira desde lateral hacia medial para mostrar su cápsula posterior y el surco traqueoesofágico, teniendo cuidado de no entrar en la cápsula tiroidea (48). Los vasos del polo superior son disecados y ligados lo más cerca posible a la cápsula tiroidea con el fin de evitar lesiones a la rama externa del nervio laríngeo superior (48). La movilización del polo superior puede ayudar en la identificación del nervio laríngeo recurrente cuando este entra en la faringe. Todo tejido tiroideo grande de esta área debe ser eliminado (48). La disección continúa entonces hacia abajo a lo largo de la cara lateral del lóbulo de la tiroides. El nervio laríngeo recurrente debe ser identificado y protegido en el surco traqueoesofágico (48). Para evitar lesiones en las glándulas paratiroides, la disección debe mantenerse lo más cerca posible de la cápsula tiroidea mientras que al mismo tiempo se extirpa todo tejido y enfermedad tiroidea. El pedículo vascular inferior y todos los vasos sanguíneos restantes que van y vienen de la tiroides deben ser ligadas, permitiendo que la glándula puede rodar hacia arriba y sobre la cara anterior de la tráquea (48). El ligamento de Berry se debe dividir tan cerca como sea seguro sobre la tráquea y cerca de la inserción del nervio laríngeo recurrente o sus ramas en el músculo cricofaríngeo, este es el sitio más común de daño del nervio laríngeo recurrente (48). El istmo debe ser separado de la cara anterior de la tráquea, y el lóbulo piramidal debe seguirse cefálicamente lo más lejos posible y resecarse en bloque con la tiroides (48). 23

38 Para lobectomía tiroidea e istmectomía, la disección es entonces completa. Una pinza fuerte puede ser aplicado a través de la unión del istmo y el lóbulo contralateral, la tiroides es dividido y el muñón se cierra con sutura absorbible hemostática. Alternativamente, el bisturí armónico puede ser empleado para asegurar el control vascular del lóbulo tiroideo contralateral medial. Las muestras debe ser orientadas y etiquetados para la patología (48). Identificación de las paratiroides superiores, que se separan del lóbulo cuidando de conservar su irrigación. Su presencia y localización son estables en más del 75 % de los casos. En general se encuentran posterior al nervio laríngeo recurrente (48). Identificación y conservación de las paratiroides inferiores; esto se dificulta por la inestabilidad de su posición anatómica (48). Las glándulas paratiroides normales no deben ser removidas durante la cirugía de tiroides a menos que la glándula parezca estar groseramente invadida por el tumor maligno, o se llegue a estar gravemente isquémicas durante la disección (48). Cierre por planos, dejando drenaje aspirativo de 24 a 48 horas. El drenaje puede obviarse si el decolamiento fue sencillo, la hemostasia perfecta, y el tiempo quirúrgico corto (48). Disección ganglionar A pesar de que en general el pronóstico del cáncer papilar de tiroides es excelente, la recurrencia linfática y local es asociada con un pobre pronóstico, así como también una alta proporción de morbilidad y mortalidad, usualmente por invasión de la tráquea y grandes vasos (3). 24

39 Aunque las metástasis de ganglios linfáticos en el cáncer papilar de tiroides están reportados por algunos autores de no tener clínicamente un efecto importante en pacientes con bajo riesgo, un estudio de vigilancia, epidemiología y resultados finales (SEER) encontró, entre 9904 pacientes con cáncer papilar de tiroides, que las metástasis de ganglios linfáticos, edad >45 años, metástasis distantes y gran tamaño del tumor predicen un significativo pobre pronostico en un análisis multivariado (18). Desde el punto de vista quirúrgico, los territorios linfáticos de la glándula tiroides se dividen en cuatro compartimientos cuya nomenclatura puede producir confusión con la habitualmente empleada en la cirugía del vaciamiento ganglionar cervical (6). Esta división territorial se ha desarrollado básicamente en la cirugía por compartimientos del cáncer medular de tiroides. Estos compartimientos son: (49). 1. Cervical central. 2. Cervico-lateral derecho. Corresponde a los niveles II, III y IV del vaciamiento ganglionar cervical. 3. Cervico-lateral izquierdo. También corresponde a los niveles II, III y IV del vaciamiento ganglionar cervical. 4. Mediastínico. Algunos investigadores recomiendan practicar siempre la disección de cuello central bilateral por la alta incidencia de metástasis microscópicas, y los datos muestran mejores índices de recurrencia y supervivencia (en comparación con grupos testigo históricos). Sin embargo, es necesario equilibrar estos riesgos con el mayor riesgo de hipoparatiroidismo luego de la disección central habitual de cuello además de la lesión del nervio laríngeo recurrente. Las metástasis ganglionares demostradas por biopsia detectadas por clínica o estudios de imagen en la parte lateral del cuello de pacientes 25

40 con carcinoma papilar se tratan con disección de cuello funcional o radical modificada (25). Estudios han demostrado que 67,9% de los casos de cáncer papilar tiroideo clásicos presentan metástasis, sin embargo, la supervivencia específica de la enfermedad de los pacientes con cáncer papilar de tiroides no se vio afectado por la metástasis, ni influyó en pacientes de edad avanzada con metástasis lateral del cuello (17). La mayoría de estos estudios se desarrollaron con un período de seguimiento de menos de 10 años (23). Hay, sin embargo, una falta de información relativa a la recurrencia después de tiroidectomía inicial con disección en pacientes con CPT, y recidiva loco-regional (23). Complicaciones de la cirugía tiroidea La cirugía de tiroides se asocia con riesgo de complicaciones metabólicas, de los cuales el hipoparatiroidismo es la más común, y las complicaciones anatómicas, incluyendo daño a los nervios laríngeos. Ambas complicaciones son más probables que ocurra después de la tiroidectomía total combinada con la disección de los ganglios linfáticos (50). Hipoparatiroidismo: el hipoparatiroidismo es la complicación más frecuente de la tiroidectomía casi total (50). El hipoparatiroidismo transitorio se produce en hasta el 20 % de los pacientes después de la cirugía para cáncer de tiroides, y el hipoparatiroidismo permanente se produce en el 0,8 al 3 % de los pacientes después de la tiroidectomía total y es más común cuando el bocio es extenso y las referencias anatómicas están desplazados y oscurecidos (50). Lesiones de los nervios laríngeos recurrentes y nervio laríngeo superior: el daño permanente del nervio laríngeo recurrente se produce en 26

41 aproximadamente el 1 % de los pacientes pero hasta un 6 por ciento tienen paresia temporal (51). Como resultado de la lesión unilateral, la cuerda vocal ipsilateral está paralizada típicamente en la posición paramediana, provocando una voz ronca o entrecortada y una tendencia a la aspiración. La mayoría de los pacientes tienen mejoría en estos síntomas en el siguiente año, debido a la recuperación de la función nerviosa o al movimiento gradual de la cuerda paralizada más medialmente para proporcionar una mejor alineación con la cuerda contralateral. Cuando la lesión es permanente (o suficientemente grave como para permitir la aspiración), procedimientos quirúrgicos tales como laringoplastia y aducción de aritenoides están disponibles (53). Objetivos de la terapia inicial contra cáncer diferenciado de tiroides 1. Remover el tumor primario, en enfermedad que se haya extendido más allá de la cápsula y nódulos linfáticos involucrados. La resección quirúrgica completa es muy importante para el resultado, mientras los ganglios linfáticos metastásicos residuales representan el sitio más común de recurrencia/persistencia de la enfermedad (19). 2. Minimizar la morbilidad relacionada con el tratamiento (19). 3. Realizar un estadiaje exacto de la enfermedad, ya que se puede asistir con el pronóstico inicial, el manejo de la enfermedad y estrategias de seguimiento (20). 4. Facilitar un tratamiento postoperatorio con yodo radioactivo cuando fuere indicado. Para pacientes sometidos a radioyodo ablación de remanentes o tratamiento con radio yodo de enfermedad metastásica o residual, la 27

42 remoción de todo tejido tiroideo normal es un elemento importante en la cirugía inicial (20). 5. Permitir una vigilancia cercana a largo plazo para enfermedad recurrente. Tanto el escaneo corporal con yodo radioactivo y las mediciones de Tiroglobulina sérica son afectados por el tejido tiroideo residual normal (20). 6. Reducir el riesgo de enfermedad recurrente y propagación de metástasis (20). Estimación inicial del riesgo de recurrencia La mayoría de pacientes con carcinoma bien diferenciado de tiroides tiene un excelente pronóstico, con una sobrevida a 10 años mayor de 90%. Sin embargo en 8 a 23% de los pacientes falla la terapia inicial y el paciente desarrolla recurrencia de su enfermedad (20). La historia natural del cáncer diferenciado de tiroides es tal que muchos pacientes alcanzan una expectativa de vida normal después de la tiroidectomía y la terapia con radioyodo. Todavía un gran número de pacientes experimentan recurrencias loco-regionales, usualmente en los ganglios linfáticos cervicales y dentro de 10 años de la terapia inicial, cerca del 7% muere por la enfermedad (20). Aún a pesar del lento crecimiento y favorable pronóstico de vida de los pacientes, el mayor desafío es controlar la recurrencia loco-regional. En un estudio con más de pacientes se encontró un efecto del tamaño del tumor sobre la recurrencia del cáncer papilar de tiroides, con una proporción de recurrencia del 4.6% para tumores <1cm y de 7.1% para los tumores entre 1 y 1.9cm, y de casi 9% para tumores de 2 a 3cm, con tumores >8cm la recurrencia se dio en casi 25% (28). 28

43 Un estudio de casi pacientes encontró que la proporción de sobrevida a 14 años fue de 89% para pacientes sin metástasis linfáticas y de 79% para pacientes con metástasis, lo que indica una afectación adversa en la sobrevida cuando hay ganglios linfáticos con metástasis, (p<0.05). Otro estudio de pacientes presentó que pacientes con carcinoma papilar de tiroides que tenían <45 años de edad, las metástasis ganglionares no influenciaron la sobrevida, pero en pacientes >45 años las metástasis de ganglios linfáticos fue asociada a un 46% de incremento en el riesgo de muerte. En pacientes con carcinoma folicular las metástasis a ganglios linfáticos confirieron un incremento en el riesgo de muerte en ambos grupos (23). Los factores de riesgo significativos para enfermedad persistente incluyen el número de ganglios linfáticos metastásicos (>10) y la metástasis de ganglios linfáticos con extensión extracapsular del tumor, tamaño del tumor >4cm y metástasis de ganglios linfáticos en compartimento central. Los factores de riesgo significativos para recurrencia de la enfermedad fueron el número de ganglios linfáticos metastásicos (>10) y la metástasis de ganglios linfáticos con extensión extracapsular del tumor (54). Mientras el objetivo general del seguimiento en sobrevivientes del cáncer de tiroides es prevenir la muerte por la enfermedad, es crítico que las recurrencias clínicamente significativas sean identificadas y apropiadamente tratadas. Es de esperarse que la detección temprana y la terapia de la enfermedad recurrente pudieran prever la muerte por la enfermedad (55). Existe una gran cantidad de investigaciones en donde se exploran varios factores pronósticos de recurrencia y mortalidad entre los pacientes con carcinoma bien diferenciado de tiroides. Características como edad, sexo, tamaño del tumor, estadio, diseminación extratiroidea, metástasis ganglionar, metástasis distantes y extensión de la cirugía inicial, han sido citadas como indicadores de pobre pronóstico. Durante los últimos años, los reportes 29

44 histopatológicos han proveído más detalles en relación a los subtipos de cáncer tiroideo, la presencia de enfermedad multifocal microscópica y extensión extratiroidea microscópica son indicadores de cáncer tiroideo más agresivo. (56). Los factores de riesgo para desarrollar enfermedad recurrente en los pacientes que tienen resección completa del tumor inicial y no tienen evidencia de metástasis a distancia en la evaluación inicial incluyen: la edad de diagnóstico que continua siendo un importante factor predictivo con un alto riesgo de recurrencia en los pacientes muy jóvenes o muy viejos, el tamaño del tumor primario es también asociado con riesgo de recurrencia, la histología del tumor primario y la extracción total del tumor en la cirugía inicial, muchos pero no todos los estudios han demostrado que la presencia de metástasis ganglionar cervical lleve un alto riesgo de identificación subsecuente de enfermedad recurrente (20). Invasión vascular y recidiva en cáncer papilar de tiroides La invasión vascular es un factor pronóstico independiente de supervivencia libre de recurrencia a distancia en el carcinoma papilar de tiroides, se lo demostró en un estudio comparativo casos emparejado (57). Todavía no está claro si las características clínico-patológicos y de los resultados de la invasión vascular (VI) (+) en carcinoma papilar de tiroides (PTC) se diferencian de VI (-) de PTC. Es importante establecer las características distintivas de los pacientes con VI (+) y VI (-) PTC y para investigar la agresividad biológica y clínica de la enfermedad en estos grupos de pacientes (57). Se estudiaron 412 pacientes (VI (grupo +) PTC estudio n = 103, y VI (-) PTC grupo control n = 309). Estos dos grupos de pacientes fueron emparejados 1: 3 para las variables de edad, sexo, variantes histológicas, metástasis de 30

45 tumor y la duración aproximada de seguimiento. Se compararon factores clínico-patológicos y el pronóstico (57). La edad media en el momento del diagnóstico fue de 42,0 años, y el 68,9% eran mujeres. A través de los grupos de pacientes, la incidencia de la multifocalidad tumoral en pacientes con VI (+) PTC fue ligeramente mayor que en aquellos con VI (-) PTC (p = 0,049). Además, cuando se someten a una terapia más agresiva regímenes de pacientes con VI (+) PTC mostró una disminución distante supervivencia libre de recurrencia (DRF), pero la supervivencia no regional libre de recurrencia (RRFS) y la supervivencia específica de la enfermedad (DSS) en comparación con los pacientes que estaban VI (-). VI resultó ser un predictor independiente de recurrencia, combinado con el tamaño del tumor > 3 cm y una tiroidectomía total (57). Como conclusión la invasión vascular es un factor de riesgo independiente para la recurrencia en cáncer papilar de tiroides, haciendo necesario el tratamiento postoperatorio adecuado y un seguimiento cuidadoso (57). En general las pacientes mujeres y jóvenes tienen mejores resultados con su enfermedad y permiten procedimientos quirúrgicos más conservadores; sin embargo en pacientes hombres y en aquellos mayores de 45 años necesitarán una terapia combinada más agresiva (tiroidectomía total y I radiactivo adyuvante). Durante los últimos años, los reportes histopatológicos han proveído más detalles en relación a los subtipos de cáncer tiroideo, la presencia de enfermedad multifocal microscópica y extensión extratiroidea microscópica son indicadores de cáncer tiroideo más agresivo (54). En situaciones en las que una tiroidectomía parcial se ha realizado y la patología posterior sugiere la necesidad de completar la tiroidectomía, el momento óptimo para el procedimiento de repetición no está claro (46). La intervención quirúrgica temprana puede ser considerada dentro de 5 a 7 días de la cirugía inicial y antes del periodo de cicatrización inflamatoria intensa, o la cirugía puede retrasarse seis semanas o más para permitir que 31

46 la inflamación ceda. Sin embargo, el momento de completar la tiroidectomía no se ha demostrado que tienen un impacto en la incidencia de complicaciones quirúrgicas (59). Tiroidectomía como tratamiento quirúrgico La mayoría (68%) de los cánceres de tiroides son localizados, confinado a la cápsula tiroidea pero no más allá, en el diagnóstico, lo que resulta en un 98% en general 5 años de supervivencia relativa. Sin embargo, esta no es la experiencia de todos los pacientes y tratamientos relacionados con la morbilidad (por ejemplo, la hipocalcemia y la parálisis del nervio laríngeo) no es insignificante, especialmente teniendo en cuenta la relevancia clínica incierta de muchos tumores pequeños y la frecuencia corta edad al momento del diagnóstico (60). La recomendación quirúrgico, que lleva una calificación A, es que los pacientes con cáncer papilar de tiroides con tumores mayores de 1 cm deben someterse a una tiroidectomía total y debe realizarse lobectomía en casos reservados sólo para los pacientes con tumores seleccionados menor de 1 cm (unifocales, con ausencia de propagación extratiroidea, no hay evidencia de metástasis nodal) (60). Varios esquemas de clasificación de riesgos, por lo tanto, se han desarrollado para informar mejor sobre el tratamiento a seguir. La clasificación AMES, que tiene en cuenta la edad del paciente, la metástasis de extensión y el tamaño del tumor, fue seleccionada para estratificar a los pacientes en 2 grupos (60). El grupo de bajo riesgo consiste en pacientes jóvenes (mujeres <50, hombres <40 años) sin metástasis y con tumores papilares intratiroideos que son menores 5 cm. (60). 32

47 El grupo de alto riesgo consiste en pacientes jóvenes con metástasis en los pacientes de edad avanzada que tienen metástasis, extratiroidea tumores papilares, o tumores mayores a5 cm. Basado en el riesgo AMES, las tasas de supervivencia a 20 años han sido de un 98% en el grupo de bajo riesgo y 54% entre los grupo de alto riesgo (60). La utilización de tiroidectomía total se asoció con antecedentes familiares de cáncer tiroideo y mayor tamaño del tumor, entre los pacientes de bajo riesgo, la recepción de yodo radiactivo se asoció con antecedentes familiares de cáncer de tiroides, mayor tamaño del tumor, tiroidectomía total y linfáticos positivos (60). Los análisis de los datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) publicados en 2005 y 2010 encontraron que la supervivencia similar entre los pacientes con adenocarcinoma papilar que recibieron la tiroidectomía total en comparación con los que recibieron tiroidectomía parcial es similar (60). 33

48 CAPÍTULO III 3. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN Tipo de estudio: Se realizó un estudio Epidemiológico, observacional, de cohorte retrospectivo analítico. El cual permite la comparación entre los dos tipos de procedimientos quirúrgicos y su desenlace en términos de recidiva en el tiempo Algoritmo de la investigación Se solicitó la autorización del jefe de docencia del Hospital Carlos Andrade Marín para realizar la investigación. Se planificó reuniones de trabajo con el equipo médico del hospital antes mencionado, para solicitar el apoyo respectivo. Identificación de los pacientes con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides Identificación del número de historia clínica, protocolo operatorio, informe histopatológico en el sistema AS 400 del hospital. Introducción de la información en una base de datos de los pacientes que cumplen los criterios de inclusión de la presente investigación. Registro del seguimiento, evolución en consulta externa, recurrencia, re intervención, estado del ultimo control e introducción en la base de datos Análisis y tabulación de los datos 34

49 Formulación de resultados Análisis de los resultados para formulación de conclusiones y recomendaciones. Población y Muestra Población La población comprende a todos los pacientes quirúrgicos con patología de cáncer papilar de tiroides intervenidos en los servicios de Cabeza y Cuello y Cirugía General en el Hospital IESS Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en el periodo comprendido entre Enero 2005 Diciembre Muestra Para lograr los mejores resultados se utilizó toda la información de este periodo con una muestra de N 368 pacientes. Asumiendo una confianza del 95%, poder 80%, probabilidad de recidiva en expuestos 20% el número de pacientes en la cohorte fue de 321 expuestos y 25 no expuestos Asignación Para realizar el estudio a todo el universo o población se realizó una base de datos de acuerdo al formulario que se anexa, la cual se la realizó en Excel y para el análisis estadístico se usó el software IBM SPSS Statistics, versión

50 3.2.4 Validez y confiabilidad La red de hospitales del Seguro Social del IESS utilizan el sistema de ingreso informático de datos para historia clínica AS 400, el mismo que impide su modificación 24 horas luego de introducida la información, haciendo que la obtención de los datos sea confiable Variables Variables Independientes: a. Edad b. Sexo : Masculino Femenino c. Tipo de Cirugía: Tiroidectomía total o parcial d. Vaciamiento Ganglionar Central y lateral: SI o NO e. Tamaño del tumor (mm) f. Subtipo histológico g. Grado histológico: Bien / Mal / Moderado h. Márgenes de resección: Libres / Limite / Comprometidos i. Infiltración extratiroidea : Ninguna, : musculo, fascia o TCS u otro órgano j. Bilateralidad : SI / NO k. Infiltración Capsular: SI / NO l. Infiltración Vascular: SI / NO m. Infiltración Linfática: SI / NO n. Yodoterapia adyuvante : SI o NO 36

51 3.3.2 Variables Dependientes: Recidiva Ganglionar : SI/NO Recidiva Tumoral local y metástasis a distancia: SI/NO Criterios de inclusión: 1. Todos los pacientes con diagnostico confirmado de cáncer papilar de tiroides intervenidos de tiroidectomía total o parcial con vaciamiento ganglionar en el periodo comprendido entre Enero 2005 Diciembre 2015 en el Hospital Carlos Andrade Marín IESS de la ciudad de Quito. 2. Pacientes con y sin manejo de iodo-terapia post-quirúrgica. 3. Pacientes sometidos a vaciamiento ganglionar radical de cuello por recidiva de Cáncer Papilar de Tiroides. Criterios de exclusión 1. Pacientes con histología no papilar 2. Pacientes con historia de metástasis a distancia cervical en primer diagnóstico y que no tuvieron completa resección radical. 3. Pacientes sometidos a reintervención de vaciamientos radicales por patologías diferentes a cáncer papilar. 4. Pacientes con cáncer sincrónico de cualquier estirpe. 5. Información incompleta o inadecuada durante el estadiaje inicial y seguimiento. 6. Pacientes con historia de radiación cervical por cirugía tiroidea o paratiroidea previa. 37

52 7. Pacientes que fueron operados fuera de la Institución. Técnica e instrumentos de estandarización de recolección de la información El estudio se desarrolló con la recolección de toda la información antes descrita por medio del análisis de las historias clínicas de todos los pacientes intervenidos en el periodo establecido usando el sistema AS400 del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social y mediante una hoja de recolección realizada en Microsoft Excel 2013, la misma que antes de su procesamiento será analizada y ajustada a fin de que la base de datos contenga las variables del estudio Ficha de datos Este instrumento se utilizó para la recolección de la información de las variables que permitieron realizar el presente estudio (ANEXO A) Participantes y características Los datos fueron recogidos en el establecimiento hospitalario, utilizando un cuestionario previamente validado. Se recopilaron datos de pacientes adultos atendidos en los servicios de Cabeza y Cuello y Cirugía General con información respecto a: Edad, sexo, tipo de cirugía tiroidea y tipo de resección ganglionar, reporte histopatológico del tamaño tumoral, si hubo o no afectación ganglionar, subtipo y grado histológico, márgenes de resección, infiltración extratiroidea, capsular y linfovascular, recidiva o no a nivel local, regional o metástasis a distancia, y su sobrevida. 38

53 Transferencia y Difusión de Resultados: Los resultados de la investigación serán difundidos mediante: Una publicación que será propuesta para auspicio en la revista indexada del hospital en el que se está haciendo el estudio. Una publicación adaptada para difundirla entre los posgradistas de cirugía de las diferentes universidades de la ciudad. 39

54 Detalle de la Matriz de Variables MATRIZ DE VARIABLES TIPO DE CIRUGÍA VACIAMIENTO GANGLIONAR CARACTERÍSTICAS DEL TUMOR RECIDIVA LOCOREGIONAL METASTASIS A DISTANCIA VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE EDAD SEXO TAMAÑO DEL TUMOR SUBTIPO HISTOLÓGICO MÁRGENES DE RESECCION INFILTRACIÓN EXTRATIROIDEA BILATERALIDAD INFILTRACIÓN EXTRATIROIDEA INFILTRACIÓN CAPSULAR INFILTRACIÓN LINFOVASCULAR YODOTERAPIA ADYUVANTE VARIABLES INTERVINIENTES 40

55 Operacionalización de las variables VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA TIPO DE VARIABLE Institución Hospital donde se HCAM Cualitativa realizó el estudio OTROS-HCAM Sexo Condición orgánica Femenino Cualitativa que distingue al Masculino hombre de la mujer Edad Tiempo transcurrido años Cuantitativa desde el nacimiento hasta la valoración años años Tipo de cirugía Resección de lesión tumoral mediante un Lobectomía Sirtrunk + Exéresis Cualitativa acto invasivo de pirámide de (según protocolos lalouette del HCAM) Tiroidectomía total Tiroidectomía subtotal Tiroidectomía ampliada Tipo de resección Resección de ganglionar conglomerado ganglionar mediante un acto invasivo ( según protocolos del HCAM ) Subtipo Histológico Variedades celulares provenientes de una estirpe histológica predeterminada Adenectomía lateral Cualitativa Disección central Disección lateral selectiva Disección modificada completa de cuello Disección radical Tipo usual Cualitativa Variante folicular Variante esclerosante De células 41

56 Tamaño tumoral Magnitud o volumen del tumor Grado histológico Es el tipo de delimitación del avance tumoral Invasión capsular Si es que el tumor abarco la capsula tiroidea Invasión vascular Si es que el tumor abarco vasos cercanos a lecho tiroideo Invasión linfática Si es que el tumor abarco estructuras linfáticas cervicales Márgenes de Un borde y el área resección según inmediatamente patología adyacente a la lesión tumoral extirpada en cirugía Extensión Compromiso extratiroidea tumoral fuera de la capsula de la glándula tiroides, encontrados en la cirugía primaria Bilateralidad Si tumor invadió 1 o microscópica 2 lóbulos tiroideos según resultado de patología columnares Subtipo insular Variante de células altas 1-10 mm mm mm Bien Mal Moderado SI NO SI NO SI NO Comprometidos Límite Libre SI NO SI NO Cuantitativa Cualitativa Cualitativa Cuantitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa 42

57 Invasión a ganglios laterales Invasión tumoral a ganglios laterales TNM estadio Sistema de clasificación de cáncer basado en la extensión y metástasis del tumor Tratamiento con Complemento del Yodo 131 tratamiento quirúrgico basado en Yodo 131 Dosis de Yodo 131 Cantidad de Yodo 131 adyuvante Recidiva local Cáncer que ha vuelto a aparecer en el lecho tiroideo después de una cirugía primaria Recidiva regional Cáncer que ha vuelto a aparecer en estructuras ganglionares cervicales después de una cirugía primaria Metástasis Diseminación a distancia de las SI Cualitativa NO ESTADIO I Cualitativa ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV ESTADIO IV C SI Cualitativa NO 0-1 MCI Cuantitativa MCI MCI MCI MCI SI Cualitativa NO SI Cualitativa NO SI Cualitativa NO células tumorales hacia otras estructuras orgánicas Fecha de ultimo Ultimo día que Fecha Cuantitativa 43

58 control acudió a cita médica de control Estado de ultimo Condición en que se control encuentra paciente Sobrevida ( meses ) Tiempo de vida posterior a la cirugía en meses Sobrevida ( años ) Tiempo de vida posterior a la cirugía en años Vivo con Cualitativa enfermedad Vivo sin enfermedad Muerto con enfermedad Muerto sin enfermedad Desconocido 0 12 meses Cuantitativa meses 1 11 años Cuantitativa Plan de análisis Los datos fueron procesados de la siguiente manera: Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias y porcentajes; y las variables cuantitativas con promedios medidas de tendencia central y de dispersión. Se realizó análisis univariado y bivariado. Se empleó la prueba del chi cuadrado para las comparaciones y para el cálculo de la significancia estadística se aceptó un valor de p <0,05, se obtuvo el Riesgo Relativo y Odds Ratio para las variables significativas El paquete estadístico que utilizaremos es el IBM SPSS (versión 23), se procedió realizar distribución de frecuencias, cruce de variables, tablas, gráficos y pruebas estadísticas. 44

59 Marco administrativo Recursos Humanos Director de Tesis Asesor Metodológico Asesor Académico Investigadores Dr. Ángel Alarcón Lcdo. José Madero Dr. Mario Morales Dr. Marlon Reyes Hinojosa y Dr. Alfonso Carrasco Guevara Recursos Económicos CANTIDAD. ÍTEM. VALOR UNITARIO USD. VALOR TOTAL USD. 2 Laptop Impresora Cartuchos de tinta Estadista Resma de papel A Internet Encuadernación Gastos varios Valor total

60 Presupuesto y financiamiento. El estudio tendrá un costo de $ 2422,00 USD. Los gastos del presente estudio son autofinanciados por los investigadores. 46

61 CRONOGRAMA DEL PLAN DE TRABAJO DE TRABAJO DE TITULACIÓN DE CIRUGÍA GENERAL COMPRENDIDO ENTRE ABRIL A DICIEMBRE DE 2016 FASES DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓ N 2016 ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE Selección Tema del X Revisión Bibliográfica X Elaboración del Protocolo X X Desarrollo de la Investigación X X X X X X X X X X X X Recolección de Datos Aplicados Mediante Tablas Estadísticas X X X X X X X X Resultados y sus Análisis Entrega de trabajo Elaborado por MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco X X X X X X X X X X X X 47

62 FLUJOGRAMA 1. PACIENTE CON NODULO TIROIDEO DETECTADO TSH Y FT4 HIPERTIROIDISMO SI EXCLUIDO DEL ESTUDIO NO ECO NO SOSPECHA DE MALIGNIDAD SI NO MOLESTIAS ASOCIADAS AL NODULO PAAF SI CITOLOGÍA MALIGNA SI TIROIDECTOMIA TOTAL / PARCIAL CON VACIAMIENTO GANGLIONAR DETERMINAR: MAYOR PORCENTAJE DE RECIDIVA Elaborado por MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco Fecha: Diciembre del

63 Citado de: UCE pdf, pag 63 49

64 Consideraciones bioéticas y autorizaciones El estudio respetó las normas éticas de investigación en sujetos humanos establecidas en el Protocolo de HELSINKY II. Sin embargo al tratarse de un estudio que no implica riesgo alguno para pacientes pues se trabajarán sobre archivo de historias clínicas, únicamente se aseguró la confidencialidad de identidad tanto en el manejo de base de datos cuanto en la publicación de resultados. 50

65 CAPÍTULO IV 4. RESULTADOS Análisis Univariado Características del paciente Se analizaron un total de 368 pacientes con diagnóstico de Cáncer Papilar de Tiroides, atendidos en el Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito de los servicios de Cabeza y Cuello y Cirugía General, durante el periodo de Enero del 2005 a diciembre del El promedio de seguimiento fue de 4,7 años, con una mediana de 5 años y un rango de 12 a 132 meses El rango de edad al momento de la cirugía estuvo entre 13 y 88 años con un promedio de 48,9. La mayor parte de pacientes operados se encuentran en el grupo de 45 años con un 62 %, y menores de 45 años represento el 38 %. El 85.1 % pertenecieron al sexo femenino. El 84.2 % recibieron todo el tratamiento en el Hospital Carlos Andrade Marín y el 15.8 % recibieron tratamiento parcial en otra Institución y en el HCAM. Ver tabla 1. 51

66 Tabla 1. Pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides por sexo, grupos de edad e institución, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre 2015 Pacientes Características Número Porcentaje Sexo Femenino ,1 Masculino 55 14,9 Grupos de edad < 45 años ,0 45 años ,0 Institución HCAM ,2 OTRO-HCAM 58 15,8 Total ,0 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco Tipo de Intervención quirúrgica Al realizar el análisis del tipo de cirugía la Tiroidectomía Total fue el tipo más común de cirugía con el 93,2%. El tipo de disección ganglionar en su mayor parte fue disección central en el 59,2%. En el 30,2% de los casos no se efectuó ningún tipo de disección ganglionar, en este grupo de pacientes hubo casos en los que se determinó ausencia ganglios en el resultado histopatológico a pesar de haberse descrito disección central en el protocolo operatorio. Ver tabla 2 52

67 Tabla 2. Pacientes operados de Cáncer Papilar de Tiroides por tipo de cirugía, disección ganglionar, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre 2015 Tipo de intervención quirúrgica Pacientes operados Número Porcentaje Tipo de cirugía Tiroidectomía Parcial 25 6,8 Tiroidectomía Total ,2 Tipo de disección ganglionar Adenectomia lateral 1 0,3 Disección central ,2 Disección lateral selectiva 6 1,6 Disección modificada completa de cuello 27 7,3 Disección radical de cuello 5 1,4 No ,2 Total Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco , Características histopatológicas del tumor En cuanto al subtipo histológico la mayor parte de pacientes operados de cáncer papilar de tiroides son de tipo clásico en un 56,5%. El tamaño del tumor descrito en el resultado histopatológico fue recopilado en milímetros, con un rango entre 2 y 100 mm, la mayor parte del tamaño tumoral se ubicó entre 11 a 20 mm con el 30,7 %. El grado histológico en su mayoría fue bien diferenciado con un 57,1%. Hubo invasión capsular en el 63,6% de los casos, en cuanto a la infiltración vascular y linfática no tuvieron invasión en el 76,9% y 82,9% respectivamente. Los márgenes de resección quirúrgica en su mayoría estuvieron libres de tumor en el 63,0%, mientras que la extensión extratiroidea no estuvo presente en el 73,4% de los pacientes. El compromiso de lateralidad microscópica fue unilateral en 245 (66,6%) pacientes. Ver tabla 3. 53

68 Tabla 3. Pacientes operados de Cáncer Papilar de Tiroides, características histopatológicas Hospital Carlos Andrade Marín del IESS. Enero Diciembre 2015 Pacientes operados Características histopatológicas Número Porcentaje Subtipo Histológico De células columnares 1 0,3 Desconocido 30 8,2 Subtipo insular 1 0,3 Tipo clásico ,5 Variante de células altas 2 0,5 Variante esclerosante 31 8,4 Variante folicular 95 25,8 Tamaño del tumor (mm) 1-10 mm 80 21, mm , mm ,2 41 y más 64 17,4 Grado histológico Bien ,1 Mal 17 4,6 Desconocido 5 1,4 Moderado ,0 Invasión capsular Sí ,6 No ,4 Invasión vascular Sí 85 23,1 No ,9 Invasión linfática Sí 63 17,1 No ,9 Márgenes Comprometidos 83 22,6 Desconocido 1 0,3 Libres ,0 Limite 52 14,1 Extensión extratiroidea Sí 98 26,6 No ,4 Bilateralidad microscópica Unilateral ,6 Bilateral ,4 Total ,0 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco 54

69 De los tumores analizados según el estadiaje del TNM el 61,7% de pacientes operados correspondieron a Estadio I. ver tabla 4. Tabla 4. Pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides por estadio TNM, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, Enero Diciembre 2015 Estadio TNM Número Pacientes Porcentaje ESTADIO I ,7 ESTADIO II 31 8,4 ESTADIO III 53 14,4 ESTADIO IV 56 15,2 ESTADIO IV C Total 1 0, ,0 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco 55

70 4.1.4 Terapia Adyuvante De los casos estudiados aquellos que recibieron yodo como tratamiento adyuvante luego de la cirugía represento el 88,0%, y la mayor parte recibieron una dosis entre mci en un 57,3 %. Ve tabla 5 Tabla 5. Pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides por terapia adyuvante con I 131, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, Enero Diciembre 2015 Terapia adyuvante Pacientes operados Número Porcentaje I 131 adyuvante Sí ,0 No 41 11,1 Desconocido 3 0,8 I 131 dosis MCI No y más Total 44 12,0 15 4, , ,8 3 0, ,0 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco Recurrencia tumoral La recidiva tumoral se recopilo de acuerdo al sitio de aparición del tumor primario a nivel de la celda tiroidea o local, a nivel regional ganglionar y metástasis a distancia. De acuerdo a esta distribución la recidiva local represento el 4,3%, la recidiva regional estuvo presente en el 16% de los 56

71 casos, y la metástasis a distancia represento el 6,8 %. La tasa de recidiva general no estuvo presente en el 82 % de los casos, ver tabla 67 Tabla 6. Pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides por recurrencia tumoral, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, Enero Diciembre 2015 Recurrencia tumoral Pacientes operados Número Porcentaje Recidiva local Sí 16 4,3 No ,7 Recidiva regional Sí 59 16,0 No ,0 Metástasis a distancia Sí 25 6,8 No ,2 Recidiva general Si 66 17,9 No ,1 Total ,0 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco Estado de último control En cuanto al estado del ultimo control se determinó viarias categorías en las que se describe: vivo sin enfermedad que indica no recurrencia de la enfermedad, vivo con enfermedad en la que hubo recidiva de cualquier tipo, muerto sin enfermedad en la cual la causa de la muerte no fue la neoplasia primaria ni la recurrencia, y muerto con enfermedad en la que el deceso se 57

72 debió al cáncer. En los resultados se determinó que la mayoría de los pacientes se encontraron vivos sin enfermedad en un 81,5 %, con una sobrevida de más de 1 año en el 98,6 % de los casos. Ver tabla 7 Tabla 7. Pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides, estado último control, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, Enero Diciembre 2015 Estado último control Muerto con enfermedad Muerto sin enfermedad Vivo con enfermedad Vivo sin enfermedad Pacientes operados Número Porcentaje 9 2,4 2, , ,5 Sobrevida en años Más de 1 año Menos de 1 año Total ,6 5 1, ,0 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco 58

73 Análisis Bivariado Tratamiento general La mayor parte de pacientes operados de cáncer papilar de tiroides poseen edades de 45 años en el grupo de tiroidectomía total, con un 47.3%. Al realizar la relación entre el tipo de cirugía y edad se encuentra que no existe una relación significativa con una p<0,288. Ver gráfico 1 Gráfico 1. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides por tipo de cirugía y edad Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, Enero Diciembre 2015 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco En cuanto al sexo la mayoría de pacientes del género femenino se ubicaron en el grupo de tiroidectomía total con el 79,9%. Al realizar el cruce de variables no existe una relación significativa con una p<0,188. Ver gráfico 2 59

74 Gráfico 2. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides, por tipo de cirugía y sexo, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, Enero Diciembre 2015 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco En cuanto a las características histopatológicas del tumor se encontró que aquellos pacientes que tienen un tamaño del tumor entre 11 y 20 mm están en el grupo de tiroidectomía total con el 30,2%, y existe una relación significativa con una p < 0,014. En el grupo de tiroidectomía parcial el tamaño del tumor más común fue entre 1 a 10 mm con el 2,4 %. Ver gráfico 3. En relación al tipo de cirugía y la invasión capsular, vascular y linfática no hubo relación significativa. 60

75 Gráfico 3. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides Por tipo de cirugía y tamaño tumoral, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS Enero Diciembre 2015 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco La distribución porcentual de la extensión extratiroidea no estuvo presente en el 68,5 %, para el grupo de tiroidectomía total y se encontró que no existe una relación significativa comparada a la tiroidectomía parcial con una p > 0,873. Ver gráfico 4 61

76 Gráfico 4. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides Por tipo de cirugía y extensión extratiroidea, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS Enero Diciembre 2015 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco Entre aquellos pacientes que se realizaron tiroidectomía total fueron más probables a tener márgenes libres con el 58,7 %, sin embargo respecto a tiroidectomía parcial no existe una relación significativa con una p de 0,767. Ver gráfico 5 62

77 Gráfico 5. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides Por tipo de cirugía y márgenes de resección, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS Enero Diciembre 2015 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco El análisis respecto a la terapia adyuvante con I 131 determino que recibieron el tratamiento el 83,4 % en el grupo de tiroidectomía total, existiendo una relación significativa al compararlo con el tipo de cirugía, con una p <0,003. Ver gráfico 6 63

78 Gráfico 6. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides, por tipo de cirugía y I 131 adyuvante, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS Enero Diciembre 2015 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco El análisis del estado de ultimo control determino que la sobrevida general entre los procedimientos quirúrgicos represento el 97 % con un 3 % de mortalidad, de los cuales la mayor parte estuvieron vivos sin enfermedad en el grupo de tiroidectomía total con el 76,9 % (283 pacientes), mientras que el 4,6 % (17 pacientes) pertenecieron al grupo de tiroidectomía parcial, existiendo una relación significativa al compararlo con el tipo de cirugía, con una p <0,01. Ver gráfico 7 64

79 Gráfico 7. Pacientes operados de cáncer papilar de tiroides, por tipo de cirugía y estado el último control, Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, Enero Diciembre 2015 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco Recurrencia tumoral El análisis bivariado de la recurrencia tumoral y el tipo de intervención quirúrgica mostro que la tiroidectomía parcial estuvo asociado con más riesgo de hacer recidiva local que la tiroidectomía total con una p 0,003 y un riesgo relativo de 5,3 Según el tipo de disección ganglionar la mayoría de pacientes que se realizó disección central no tuvieron recidiva local en el 57,9% de los casos, hubo relación significativa con una p 0,024. Ver tabla 8 65

80 Tabla 8. Pacientes de Cáncer papilar de tiroides por tipo de intervención quirúrgica y recidiva local, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre 2015 Tipo de intervención quirúrgica SI (%) NO (%) Recidiva local P RR Tipo de cirugía Tiroidectomía Parcial 4 (1,1) 21 (5,7) 0,003 5,3 Tiroidectomía Total 12 (3,3) 331 (89,9) Tipo de disección ganglionar Disección central 5 (1,4) 213 (57,9) 0,024 Adenectomia lateral 0 (0,0) 1 (0,3) Disección lateral selectiva 0 (0,0) 6 (1,6) Disección modificada completa de cuello 4 (1,1) 23 (6,3) Disección radical de cuello 1 (0,3) 4 (1,1) No 6 (1,6) 105 (28,5) Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco En relación a la recidiva regional se encontró que la tiroidectomía parcial vs la total no hubo diferencia significativa con una p de 0,091. La mayor parte de pacientes operados de cáncer papilar de tiroides tuvieron disección central y no tuvieron recidiva regional, con un 51.1%, al realizar el cruce de variables se encuentra que si existe relación significativa con una p <0,0001. Ver tabla 9. 66

81 Tabla 9. Pacientes de Cáncer papilar de tiroides por Tipo de intervención quirúrgica y recidiva regional, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre 2015 Tipo de intervención quirúrgica Recidiva regional SI (%) NO (%) P Tipo de cirugía Tiroidectomía Parcial 7 (1,9) 18 (4,9) 0,091 Tiroidectomía Total 52 (14,1) 291 (79,1) Tipo de disección ganglionar Disección central 30 (8,2) 188 (51,1) 0,0001 Adenectomia lateral 0 (0,0) 1 (0,3) Disección lateral selectiva 3 (0,8) 3 (0,8) Disección modificada completa de cuello 11 (3,0) 16 (4,3) Disección radical de cuello 4 (1,1) 1 (0,3) No 11 (3,0) 100 (27,2) Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco Para la metástasis a distancia la relación entre los tipos de cirugías indico que la tiroidectomía parcial tiene más riesgo de metástasis que la tiroidectomía total con una p < 0,007. Los pacientes que se realizaron disección central tuvieron menos metástasis a distancia en 56 % y se encontró que si existe una relación significativa (p < 0,0000). Ver tabla

82 Tabla 10. Pacientes de Cáncer papilar de tiroides por tipo de intervención quirúrgica y metástasis a distancia, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre 2015 Tipo de intervención quirúrgica Metástasis a distancia SI (%) NO (%) P RR Tipo de cirugía Tiroidectomía Parcial 5 (1,4) 20 (5,4) 0,007 3,4 Tiroidectomía Total 20 (5,4) 323 (87,8) Tipo de disección ganglionar Disección central 12 (3,3) 206 (56,0) 0,0000 Adenectomia lateral 0 (0,0) 1 (0,3) Disección lateral selectiva 0 (0,0) 6 (1,6) Disección modificada completa de cuello 8 (2,2) 19 (5,2) Disección radical de cuello 3 (0,8) 2 (0,5) No 2 (0,5) 109 (29,6) Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco Para la evidencia del poder estadístico de la disección central y su relación con la recidiva tumoral se agrupó la disección central como Si disección ganglionar central y los otros tipos de disección ganglionar y ninguna disección como No disección ganglionar central. Los resultados indican que cuando se realizó disección central solo hubo significancia estadística en el caso de recidiva local con p < 0,002 y RR 0,94. Ver tabla 11 68

83 Tabla 11. Pacientes de Cáncer papilar de tiroides por tipo de disección ganglionar y recurrencia, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre 2015 Recidiva local Recidiva regional Metástasis a distancia Tipo de disección ganglionar NO (%) SI (%) P RR NO (%) SI (%) P RR NO (%) SI (%) P RR Si disección central 57,9 1,4 0,02 0,94 51,1 8,2 0,15 0,93 55,98 3,26 0,2 0,96 No disección central 37,8 3 32,9 7,9 37,23 3,53 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco Factores de riesgo Para el análisis de los factores de riesgo se realizó la relación de todas las variables independientes con la recidiva local, regional y metástasis a distancia y se calculó el chi cuadrado y según la significancia estadística se calculó del OR y RR, todos estos resultados se muestran en las tablas 12, 13 y 14. En cuanto a la recidiva local tuvieron relación significativa el sexo, el tamaño tumoral, el grado histológico, subtipo histológico, los márgenes y la extensión extratiroidea. 69

84 Tabla 12. Factores de riesgo en pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides para recidiva local, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre 2015 Características Edad Recidiva local NO (%) SI (%) P OR RR < 45 años 35,9 2,2 0, años 59,8 2,2 Sexo Femenino 82,6 2, ,92 1,11 Masculino 13,0 1,9 Tamaño del tumor 1-10 mm 21,5 0,3 0, mm 30,2 0, mm 28,8 1,4 41 y más 15,2 2,2 Grado histológico Bien 55,2 1,9 0,001 Mal 3,5 1,1 Desconocido 1,4 0 Moderado 35,6 1,4 Subtipo histológico De células columnares 0 0,3 0,001 Desconocido 7,6 0,5 Subtipo insular 0,3 0 Tipo clásico 54,1 2,4 Variante de células altas 0,5 0 Variante esclerosante 7,9 0,5 Variante folicular 25,3 0,5 Invasión capsular No 35,6 0,8 0,133 Si 60,1 3,5 Invasión vascular No 73,9 3,0 0,429 Si 21,7 1,4 Invasión linfática No 79,1 3,8 0,616 70

85 Tabla 12. (cont.) Si 16,6 0,5 Márgenes Comprometidos 19,8 2,7 0,001 Desconocido 0,3 0 Libres 62,2 0,8 Limite 13,3 0,8 Extensión extratiroidea No 71,7 1,6 0,001 Si 23,9 2,7 Bilateralidad microscópica Bilateral 32,6 0,8 0,203 Unilateral 63,0 3,5 I 131 adyuvante Si 84,2 3,8 0,921 No 10,6 0,5 Desconocido 0,8 0,8 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco El análisis de la recidiva regional demostró significancia estadística para el sexo, el tamaño tumoral, grado histológico, invasión capsular, invasión vascular, los márgenes, extensión extratiroidea, y bilateralidad microscópica. Ver tabla 13 71

86 Tabla 13. Factores pronósticos en pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides para recidiva regional. Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre 2015 Características Recidiva regional NO (%) SI (%) P OR RR Edad < 45 años 32,3 5,7 0, años 51,6 10,3 Sexo Femenino 73,6 11,4 0,001 2,88 1,25 Masculino 10,3 4,6 Tamaño del tumor 1-10 mm 20,4 1,4 0, mm 28,5 2, mm 23,4 6,8 41 y más 11,7 5,7 Grado histológico Bien 47,8 9,2 0,00002 Desconocido 1,4 0 Mal 1,9 2,7 Moderado 32,9 4,1 Subtipo histológico De células columnares 0 0,3 0,091 Desconocido 7,1 1,1 Subtipo insular 0,3 0 Tipo clásico 47,3 9,2 Variante de células altas 0,3 0,3 Variante esclerosante 6,3 2,2 Variante folicular 22,8 3,0 Invasión capsular No 33,7 50,3 0,001 3,2 1,17 Si 2,7 13,3 Invasión vascular No 67,1 9,8 0,002 2,5 1,19 Si 16,8 6,3 72

87 Tabla 13. (cont.) Invasión linfática No 70,7 12,2 0,141 Si 13,3 3,8 Márgenes Comprometidos 13,9 8,7 0,00004 Desconocido 0,3 0 Libres 57,9 5,2 Limite 12,0 2,2 Extensión extratiroidea No 66,6 6,8 0, ,2 1,38 Si 17,4 9,2 Bilateralidad microscópica Bilateral 26,1 7,3 0,028 0,53 0,89 Unilateral 57,9 8,7 I 131 adyuvante Si 73,4 14,7 0,572 No 9,8 1,4 Desconocido 0,8 0 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco Respecto a la metástasis a distancia, los factores de se relacionaron significativamente fueron el sexo, tamaño tumoral, grado histológico, subtipo histológico, invasión vascular, los márgenes y extensión extratiroidea. Ver tabla

88 Tabla 14. Factores pronósticos en pacientes de Cáncer Papilar de Tiroides para metástasis a distancia. Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Diciembre 2015 Características Edad Metástasis a distancia P OR RR NO (%) SI (%) < 45 años 35,3 2,7 0, años 57,9 4,1 Sexo Femenino 81,5 3,5 0, ,4 1,22 Masculino 11,7 3,3 Tamaño del tumor 1-10 mm 21,5 0,3 0, mm 29,6 1, mm 27,4 2,7 41 y más 14,7 2,7 Grado histológico Bien 53,3 3,8 0, Desconocido 1,4 0 Mal 2,7 1,9 Moderado 35,9 1,1 Subtipo histológico De células columnares 0 0,3 0,003 Desconocido 7,9 0,3 Subtipo insular 0,3 0 Tipo clásico 52,7 3,8 Variante de células altas 0,5 0 Variante esclerosante 7,1 1,4 Variante folicular 24,7 1,1 Invasión capsular No 34,8 5,2 0,182 Si 58,4 1,6 Invasión vascular No 73,1 3,8 0,01 2,8 1,09 Si 20,1 3,0 74

89 Tabla 14. (cont.) Invasión linfática No 77,7 5,2 0,344 Si 15,5 1,6 Márgenes Comprometidos 18,5 4,1 0, Desconocido 0,3 0 Libres 61,7 1,4 Limite 12,8 1,4 Extensión extratiroidea No 70,9 2,4 0, Si 22,3 4,3 Bilateralidad microscópica Bilateral 30,4 3,0 0,246 Unilateral 62,8 3,8 I 131 adyuvante Si 81,8 6,3 0,77 No 10,6 0,5 Desconocido 0,8 0 Fuente: Historias clínicas AS-400 Elaboración: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco 75

90 CAPÍTULO V 5. DISCUSIÓN El cáncer de tiroides es una enfermedad maligna cada vez más común, con un rápido aumento de la prevalencia en todo el mundo, aunque la mortalidad por esta patología es baja, el riesgo de recurrencia no es insignificante, hasta el 30% (62). Los objetivos primordiales de la terapia inicial del cáncer de tiroides son mejorar la sobrevida general y específica, reducir el riesgo de enfermedad persistente/recurrente y la morbilidad asociada, permitir la estadificación correcta de la enfermedad y la estratificación de riesgo, mientras que se minimiza la morbilidad relacionada con el tratamiento y la terapia innecesaria (9) El presente estudio analiza los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del cáncer papilar de tiroides y los factores de riesgo asociados con la recidiva tumoral en el periodo de 2005 a 2015 en el Hospital Carlos Andrade Marín del IESS. El sistema informático del hospital permite el seguimiento de los casos, el análisis de recurrencia y sobrevida de los pacientes a largo plazo con un registro confiable de los datos que fueron obtenidos. Se incluyeron 368 pacientes, de los cuales 343 (93,2%) se sometieron a tiroidectomía total y 25 (6,8 %) a tiroidectomía parcial. La edad promedio fue de 48,9 +/- 13, con una mayor prevalencia en el grupo 45 años (62 %), el sexo femenino predominó con el 85.1 %. La relación entre el tipo de cirugía y el género o sexo no encontró relación significativa. 76

91 Estos resultados concuerdan con datos epidemiológicos previos, donde la proporción usual mujer: hombre es cerca de 2,5:1 con la mayor parte de la preponderancia femenina durante la cuarta a quinta décadas de la vida (10). En el estudio de Jandee Lee donde analizaron los resultados a largo plazo de tiroidectomía total vs lobectomía tiroidea la edad predominante fue el grupo de 45 años y la mayoría de pacientes fueron de sexo femenino en ambos grupos, similares resultados se obtuvo en el metaanálisis de Macedo FIB en el cual los 6 estudios incluidos tuvieron un porcentaje mayor de pacientes del género femenino con edades > de 45 años, y el tipo de cirugía que predomino fue la tiroidectomía total en más del 70 % (43,41) En relación al tamaño tumoral los datos fueron casi similares en los subgrupos de 11 a 20 mm (30,7 %) y 21 a 40 mm (30,2 %), mientras que en la comparación con el tipo de cirugía aquellos con tamaño de 11 a 20 mm predominaron en el grupo de tiroidectomía total con una relación estadísticamente significativa (p < 0,014); contrario a la tiroidectomía parcial donde el tamaño tumoral más común fue < 1 cm. Kenichi Matsuzu et, al estudió 1088 pacientes de cáncer papilar de tiroides sometidos a lobectomía tiroidea donde el tumor primario en el 85,7 % de los pacientes midió más de 10 mm de diámetro, distinto a las guías de tratamiento en países occidentales donde básicamente recomiendan tiroidectomía total o casi total como cirugía inicial para este tipo de neoplasias (47). Entre las características patológicas la histología del tumor en la población estudiada fue con más frecuencia de tipo clásico y con grado histológico bien diferenciado de los cuales más de la mitad de los casos estuvieron en el grupo de tiroidectomía total (53,8 %), diferente a la literatura mundial que señala que la variante folicular es probablemente la más común puesto que su incidencia ha ido incrementado mientras que de la forma clásica ha ido disminuyendo. La variante de células altas que tiene un curso clínico agresivo fue del 0,5 %, coincidiendo con los datos de estudios 77

92 observacionales donde la prevalencia representa el 1 %, los cuales están típicamente asociados con mutaciones en el gen BRAF (10), la invasión capsular estuvo presente en el 63,6 %, invasión vascular en el 23,1 % y la invasión linfática represento el 17,1 %, sin tener relación significativa con el tipo de cirugía. Los márgenes de resección libres estuvieron presentes en el 63 % del total de casos estudiados; al comparar con el tipo de cirugía el grupo de tiroidectomía total (58,7%) fueron más probables de tener márgenes libres respecto a los pacientes que se sometieron a tiroidectomía parcial (4,3%), sin existir una relación significativa. Enewold L. señala que entre los pacientes que se sometieron a cirugía la mayoría tuvieron márgenes libres de tumor, concordante con nuestro análisis, sin embargo los márgenes libres fueron más comunes entre pacientes de bajo riesgo (52). La extensión extratiroidea se encontró en el 24,7 % de los pacientes con tiroidectomía total sin relación significativa al compararlo con la tiroidectomía parcial. Matsuzu K encontró invasión extratiroidea en el 7,7 % de los casos de lobectomía tiroidea en concordancia con la presente investigacion en donde el 1,9% estuvo presente en este grupo de pacientes (47). La lateralidad microscópica represento el 61,4 % en el grupo de tiroidectomía total vs bilateral que represento el 31,8 % sin significancia estadística entre los tipos de cirugía. En relación con el estadiage del TNM, el estadio I fue el más frecuente, esto se podría deber al diagnóstico cada vez más precoz de los tumores tiroideos. Este parámetro es habitualmente considerado como un indicador de sobrevida y no de recurrencia, por lo que la American Thyroid Asociation no lo toma en cuenta para su clasificación, además en la clasificación TNM se considera la estratificación por grupos de edad, lo que no se asume en la American Thyroid Association (3) De los casos analizados aquellos que recibieron yodo como tratamiento adyuvante luego de la cirugía representó el 88,0%, pero fue menos común 78

93 en el grupo de tiroidectomía parcial. Ensayos previos indican que la recepción de yodo radioactivo posquirúrgico se asoció con mayor grado de enfermedad, independientemente del estado del grupo de riesgo (por ejemplo, tamaño del tumor >1 cm y / o ganglios linfáticos positivos). La tiroidectomía total también se encontró asociada con la recepción de yodo radioactivo entre los pacientes de bajo riesgo, lo que es esperable dado que la tiroidectomía total se recomienda antes de la terapia con yodo radioactivo (52) Relación existente entre los procedimientos quirúrgicos de resección quirúrgica total y parcial con la recidiva tumoral Aunque la cirugía es el tratamiento primario para el cáncer de tiroides, se han observado variaciones en la extensión de la cirugía y los tiempos de sobrevida asociados (61). Los análisis de los datos del Surveillance, Epidemiology and End-Results (SEER) publicados en 2005 y 2010 encontraron una sobrevida similar entre los pacientes con adenocarcinoma papilar quienes se sometieron a tiroidectomía total en comparación con los que recibieron lobectomía (52) Varias guías anteriores han respaldado la tiroidectomía total como la opción primaria de tratamiento quirúrgico inicial para casi todos los cánceres tiroideos diferenciados > 1 cm con o sin evidencia de metástasis locorregional o a distancia. Esto se basó en datos retrospectivos que sugieren que un procedimiento quirúrgico bilateral mejoraría la sobrevida, disminuye las tasas de recurrencia, permite el uso rutinario de ablación del remanente con yodo radioactivo y facilita la detección de la enfermedad recurrente / persistente durante el seguimiento. Sin embargo, datos recientes han demostrado que en pacientes correctamente seleccionados, los resultados clínicos son muy similares después de una cirugía de tiroides 79

94 unilateral o bilateral (9). Al realizar el análisis de los procedimientos quirúrgicos con la recidiva tumoral se mostró que la tiroidectomía parcial estuvo asociado con más riesgo de hacer recidiva local y metástasis a distancia (RR: 5,3 / 3,4) que la tiroidectomía total, sin embargo no hubo diferencia significativa en relación a la recidiva regional. (Ver tablas 8, 9 y 10) Esto conlleva una similitud con la mayor parte de la evidencia encontrada dada la propensión del carcinoma papilar a ser multifocal (a menudo involucrando ambos lóbulos), por lo que no es sorprendente que algunos estudios hayan demostrado un menor riesgo de recidiva locorregional después de la tiroidectomía total en comparación con la lobectomía tiroidea (9). No obstante, las opiniones sobre el ámbito de resección del cáncer papilar tiroideo difieren. Según Nixon et al. (57) la lobectomía para los pacientes con bajo riesgo es adecuado, ellos demostraron que no hay ninguna diferencia en la tasa de supervivencia a 10 años de pacientes con cáncer de tiroides altamente diferenciados de bajo riesgo en cuanto a si recibieron lobectomía o tiroidectomía total. Además, las pocas recurrencias que se desarrollan durante el seguimiento a largo plazo se detectan fácilmente y se tratan adecuadamente sin ningún impacto en la sobrevida. Identificación de los pacientes con recidiva tumoral que fueron sometidos a resección tiroidea. La tasa general de recurrencia tumoral fue del 17,9 %, con mayor predominio de recidiva a nivel regional con el 16 %. Entre los pacientes con recidiva regional al analizar las características demográficas y del tumor se encontró que fue mayor en sujetos 45 años, de sexo femenino, con tamaño del tumor entre 21 y 40 mm, con grado histológico bien diferenciado, variante tipo clásico, sin invasión capsular, vascular ni linfática, márgenes 80

95 comprometidos y extensión extratiroidea. Los casos de metástasis a distancia representaron el 6,8 %, y en su mayoría fueron similares respecto a las características demográficas y del tumor que la recidiva regional excepto el tamaño tumoral donde el porcentaje de sujetos en los subgrupos con diámetros entre mm y > 40 mm fue similar (ver tabla 14). La recidiva local represento el menor porcentaje con el 4,3 %, la mayor preponderancia se encontró en pacientes de sexo femenino con tamaño del tumor > 40 mm, histología bien diferenciado, variante tipo clásico, con invasión capsular, sin invasión linfovascular, márgenes comprometidos, y extensión extratiroidea, con igual porcentaje respecto a los grupos de edad, (ver tabla 12). Datos distintos fueron observados en los hallazgos de seguimiento del estudio realizado por Jandee Lee donde la recidiva locorregional se observó en 126 pacientes (6,3%), y los sitios de recurrencia fueron 98 pacientes (4,9%) en los ganglios cervicales regionales y 28 (1,4%) en la glándula tiroides remanente o lecho operatorio. Todas estas recidivas fueron confirmadas por hallazgos citológicos o histopatológicos. Ninguno de los pacientes del estudio desarrolló propagación distante durante el período de seguimiento (43). En el estudio de Matsuzu K. las tasas de recurrencia en la glándula tiroidea remanente, ganglios linfáticos regionales y metástasis a órganos distantes a los 25 años después de la cirugía inicial fueron de 6.5, 9.4 y 6,4 % respectivamente con tasa de sobrevida de 95,2 % (47). Identificación de la asociación entre afectación ganglionar central y la recidiva tumoral. A pesar del buen pronóstico en carcinoma papilar la recurrencia locorregional es común. Aunque existe un consenso general de que la disección formal de los ganglios linfáticos debe realizarse en el marco de una enfermedad ganglionar con imagen, biopsia probada o palpable (cn1), sigue siendo 81

96 controversial en pacientes sin evidencia clínica de metástasis ganglionar (cn0) (67) Los resultados obtenidos indican que la disección central predominó como procedimiento de elección en el 59,2% de los casos, el análisis con el tipo de recurrencia evidenció que disminuye la recidiva local, regional y metástasis a distancia si se realizaron disección central con una relación estadísticamente significativa. Sin embargo en la comparación de los grupos: primer grupo (disección central) con segundo grupo (otros tipos de resección ganglionar y no resección), los resultados indican que cuando se realizó la primera se vio únicamente significancia estadística en el caso de recidiva local con p < 0,002 y RR 0,94. Lang BH en su metaanálisis sugiere que aunque quienes se someten a tiroidectomía total mas disección central profiláctica pueden tener un 35 % de reducción en el riesgo de recurrencia locoregional que aquellos quienes se someten a tiriodectomia total sola en el corto plazo (< 5 años), todavía permanece incierto cuanto de esta reducción de riesgo está relacionada al uso incrementado de ablación con yodo radioactivo y los sesgos de selección potenciales en algunos de los estudios examinados (58) En otros estudios se observó que la recurrencia loco-regional o distante se produjo en el 19,9% de los casos. Un diámetro máximo de carcinoma 1 cm se asocian con una mayor tasa de metástasis en pacientes con ganglios unilaterales y la metástasis ganglionar no se asoció con factores pronósticos, tales como edad, tamaño tumoral y extensión extratiroidea con una p<0,05 (15) Identificación de los factores de riesgo relacionado con la recidiva tumoral La mayoría de los pacientes con cáncer papilar no mueren por su enfermedad. Sin embargo, se han identificado varios factores que están 82

97 asociados con un mayor riesgo de recurrencia tumoral y mortalidad relacionada con el cáncer. Factores tales como el sexo, la edad al momento del diagnóstico, el tamaño del tumor primario, extensión extratiroidea, resección incompleta y la presencia de invasión a tejidos blandos o metástasis a distancia han sido asociados con la recurrencia de cáncer papilar En el análisis del estudio el sexo masculino (p 0,001), el tamaño tumoral > de 2 cm (p 0,003), el grado histológico bien diferenciado (0,001), subtipo histológico clásico (0,001), los márgenes comprometidos (0,001) y la extensión extratiroidea (0,001) se relacionaron significativamente con recidiva local, cabe notar que la mayoría de datos estuvieron concentrados en algunos de estos factores lo cual pudo influenciar en el resultado; concordante con otros estudios donde los factores de riesgo que influenciaron en la recurrencia incluyeron el sexo masculino, extensión extratiroidea, metástasis a los ganglios linfáticos, tamaño del tumor > de 2 cm, metástasis a distancia y tiroidectomía subtotal (62) Para el análisis de la recidiva regional demostraron relación significativa el sexo, el tamaño tumoral, grado histológico, invasión capsular, invasión vascular, los márgenes comprometidos, extensión extratiroidea, y bilateralidad microscópica (p<0,05), en el estudio de Feng-Hsuan Liu la comparación entre los grupos de pacientes con tumores confinados a la tiroides vs metástasis a los ganglios linfáticos mostro que el tamaño del tumor más grande, niveles de tiroglobulina postoperatorios más altos, estadio TNM avanzado, se relacionaron con tasas de recurrencia más altos (5,2 vs 31,5 %) (63) Finalmente respecto a la metástasis a distancia, los factores que se relacionaron significativamente fueron el sexo, tamaño tumoral, grado histológico, subtipo histológico, invasión vascular, los márgenes y extensión extratiroidea, Feng-Hsuan Liu reporto metástasis a distancia en el 4,1 % con 83

98 tasas de sobrevida libre de recurrencia a los 5 años de 0,1 %, a los 10 y 20 años de 0 % (63) La yodo terapia adyuvante no tuvo relación significativa con la recurrencia tumoral local, regional ni metástasis a distancia. 84

99 CAPÍTULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Basado en el seguimiento a largo plazo de los pacientes con cáncer papilar de tiroides, se puede concluir lo siguiente: 1.- La tiroidectomía total es el procedimiento quirúrgico más empleado para el tratamiento del cáncer papilar de tiroides. 2.- La tiroidectomía parcial se relacionó con mayor recidiva local y metástasis a distancia, pero no con recidiva regional, en comparación a la tiroidectomía total en los pacientes de cáncer papilar de tiroides 3.- La disección ganglionar central se relacionó con menor tasa de recidiva local, sin embargo no tuvo relación con la recidiva regional y metástasis a distancia cuando fue analizada independientemente de los otros tipos de disección ganglionar 4.- Los factores de riesgo que se relacionaron con la recidiva local de cáncer papilar de tiroides fueron: el sexo, el tamaño tumoral, grado histológico, subtipo histológico, márgenes y extensión extratiroidea 5.- Los factores de riesgo que se relacionaron con la recidiva regional de cáncer papilar de tiroides fueron: sexo, el tamaño tumoral, grado histológico, invasión capsular, invasión vascular, los márgenes comprometidos, extensión extratiroidea, y bilateralidad microscópica. 85

100 6.- Los factores de riesgo que se relacionaron con la metástasis a distancia de cáncer papilar de tiroides fueron: el sexo, tamaño tumoral, grado histológico, subtipo histológico, invasión vascular, los márgenes comprometidos y extensión extratiroidea, 7.- La edad, la invasión linfática y el tratamiento con I 131 adyuvante son variables que no están relacionados con la recurrencia locoregional ni metástasis a distancia 86

101 Recomendaciones 1. Realizar tiroidectomía total a todos los pacientes con cánceres tiroideos diferenciados > 1 cm con o sin evidencia de metástasis locorregional o a distancia. 2. Realizar tiroidectomía parcial a paciente de cáncer papilar de tiroides de bajo riesgo, con carcinomas pequeños, unifocales e intratiroideos en ausencia de radiación previa, metástasis ganglionares clínicamente detectables 3. Realizar disección ganglionar central profiláctica conjuntamente con la tiroidectomía total, ya que se demostró relación con la recidiva local, sin embargo este debe ser evaluado en cada caso particular ya que puede estar asociado con una morbilidad importante 4. Evaluar a los pacientes según los sistemas de estratificación de riesgo de recurrencia de acuerdo a las guías internacionales 5. Llevar a cabo un seguimiento a largo plazo adecuado de los pacientes sometidos a cirugía, con registros fiables de la información para poder identificar adecuadamente los factores de riesgo 6. No incluir la edad, la invasión linfática y el tratamiento con I 131 adyuvante como factor de riesgo de recidivas de cáncer papilar de tiroides 7, Plantear estudios prospectivos con mayor número de pacientes para demostrar diferencias significativas en factores que pueden influenciar en la sobrevida del cáncer papilar de tiroides. 87

102 Limitaciones Puede existir el potencial sesgo de selección debido a que los datos se obtuvieron de solo un hospital. Esto podría corregirse en el futuro mediante la realización de un estudio multicéntrico. Debido al número pequeño de pacientes en el grupo de comparación podría representar sesgos en los resultados obtenidos. Los reportes de protocolos operatorios y reportes de patología en las historias clínicas del sistema AS 400 del hospital antes de 2008 no siempre fueron completos lo cual significo perdida de un gran número de pacientes. Algunas variables del estudio no pudieron ser dicotómicas lo que imposibilito el cálculo del OR y RR para análisis de factor de riesgo 88

103 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Davies L, Welch HG. Thyroid cancer survival in the United States: observational data from 1973 to Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 136: Davies L, Welch HG. Current thyroid cancer trends in the United States. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 140: Cueva P, Yepez J. Epidemiología del cáncer en Quito Registro Nacional de Tumores. Quito: YU G, CHUN-LUN Li, BRANOVAN D, Mc CORMICK S, and SCHANTZ S, Thyroid cancer incidence and survival in the National Cancer Institute Surveillance, epidemiology, and end results race groups, THYROID vol. 20, no. 5, Alexander E, Heering J, Benson C, Frates M, Doubilet P, Cibas Ed, et al. Assessment of non-diagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thyroid nodules. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism 2002; 87: Cadena, E., Sanabria, A. Disección ganglionar de cuello: conceptos actuales. Rev Colomb Cancerol. 2011; 15(3): Sherman SI, Angelos P, Ball DW, et al. Thyroid carcinoma. J Natl Compr Canc Netw 2007; 5: Aschebrook-Kilfoy B, Schechter RB, Shih YC, Kaplan EL, Chiu BC, Angelos P, Grogan RH. The clinical and economic burden of a sustained increase in thyroid cancer incidence. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013; 22: Haugen B, et al American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, ATA THYROID NODULE/DTC GUIDELINES. Volume 26, Number 1, Michael Tuttle R. Overview of papillary thyroid cancer. UpToDate; Disponible en: (ultimo acceso 15 marzo 2016) 11. Cooper et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, ATA THYROID CANCER AND NODULES. Volume 19, Number 11, Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer. Ann Surg 2007; 246: Grant CS, Hay ID, Gough IR, Bergstralh EJ, Goellner JR, McConahey WM Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: is extent of surgical resection important? Surgery. 1988; 104: Gosnell J y Clark O. Surgical approaches to thyroid tumors. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2008; 37:

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107 vascular invasion in well-differentiated papillary thyroid carcinoma. Thyroid May; 25(5): Lang BH, Ng SH, Lau LL, Cowling BJ, Wong KP, Wan KY. A systematic review and meta-analysis of prophylactic central neck dissection on shortterm locoregional recurrence in papillary thyroid carcinoma after total thyroidectomy. Thyroid Sep;23(9): Ito, Y., Kobayashi, K., Tomoda, C., Uruno, T., Takamura, Y., Miya, A., et al. Ill-Defined Edge on Ultrasonographic Examination Can Be a Marker of Aggressive Characteristic of Papillary Thyroid Microcarcinoma. World J Surg, 2005; 29(8): Haigh PI, Urbach DR, Rotstein LE. Extent of thyroidectomy is not a major determinant of survival in low- or high-risk papillary thyroid cancer. Ann Surg Oncol. 2005; 12(1):81 9. [PubMed] 61. Mohamed Abdelgadir Adam, MD, John Pura, MPH, Lin Gu, MS, Michaela A. Dinan, PhD, Douglas S. Tyler. Extent of Surgery for Papillary Thyroid Cancer Is Not Associated with Survival: An Analysis of 61,775 Patients, Ann Surg October; 260(4): Kai Guo, Zhuoying Wang. Risk factors influencing the recurrence of papillary thyroid carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Int J Clin Exp Pathol. 2014; 7(9): Feng Hsuan Liu, Sheng Fong Kuo, Chuen Hsueh, Tzu Chieh Chao, Jen Der Lin, Postoperative recurrence of papillary thyroid carcinoma with lymph node metastasis. J Surg Oncol Aug 1; 112(2): J Surg Oncol Aug 1; 112(2):

108 ANEXOS Anexo 1. Hoja de recolección de datos Apellidos: Nombres: Historia clínica: Edad: Sexo: Cirugía: Fecha: Cirujano: Tipo de cirugía: Total Parcial Tipo de disección ganglionar: Central Lateral Mixto Ninguno Características del Tumor: - Subtipo histológico - Grado histológico - Tamaño del tumor: mm - Diseminación del tumor: capsular: vascular: linfática: - Invasión ganglionar nivel I VI: SI NO - Márgenes de resección: comprometidos: libres: limite: - Extensión extratiroidea: SI NO - Bilateralidad Microscópica: Unilateral: Bilateral: - Numero de ganglios: Resección de otros órganos Nervios recurrentes: Tráquea Laringe Faringe Vasos Piel Otros: Patología: Estadiaje tumoral Yodo 131 adyuvante Dosis Recurrencia Temprana 1 12: meses Tardía > 12 meses Sitio: local: regional: metástasis a distancia: Sobrevida: Meses: Años (hasta fecha de último control) Elaborado por: MD. Marlon Reyes y MD. Alfonso Carrasco Edición: 1 Versión:

109 Anexo 2. Clasificación TNM Tiroides Citado de: National Comprehensive Cancer Network Guidelines Version Staging Thyroid Carcinoma 95

110 Anexo 3. Estadificación cáncer tiroideo Citado de: National Comprehensive Cancer Network Guidelines Version Staging Thyroid Carcinoma 96

111 Anexo 4. Estratificación de riesgo de enfermedad recurrente/persistente 131 I: iodine-131. RAI: radioactive iodine. Reproduced with permission from: Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26:1. Copyright 2016 Mary Ann Liebert, Inc 97

112 Anexo 5. Cáncer papilar tiroideo tratamiento primario Citado de: National Comprehensive Cancer Network Guidelines Version Staging Thyroid Carcinoma Papillary Carcinoma 98