Lobectomía de Tiroides: Cuando?

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José Antonio Pérez Fernández
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1 18 th Davidson Mestman Curso Intensivo de Diabetes, Endocrinología y Enfermedades Metabolicas December 7 9, 2016 Lobectomía de Tiroides: Cuando? Carmen C. Solórzano Profesora de Cirugía Chief, Surgical Oncology and Endocrine Surgery Vanderbilt University Medical Center Nashville, TN

2 Definición de Lobectomía

3 Lobectomía de Tiroide Cuando? Para remover nodulos indeterminados Para remover cancer the riesgo bajo Para aliviar síntomas de compresión (including bocio sub esternal) Por razones cosméticas Para remover un nódulo hiperactivo (tóxico) Cuando el riesgo de hacer una tiroidectomía total es demasiado alto

4 Cuando No? Bocio de Graves o Hashimoto s Glandula multinodular tóxica Plummers Nódulos bilaterales con compresion Cancer en pacientes con historia familiar/hereditario o historia de radiación Nódulos bilaterales con un cancer de bajo riesgo (contra indicación relativa)

5 Nódulos de Tiroides Muy comunes Palpable en 5% mujeres y 1% en hombres Por ultrasonido nódulos se presentan 19 68% El objetivo es excluir o tratar cáncer y tambien tratar symptomas y evitar sobre tratamiento La posibilidad de cáncer en un nódulo es de 7 15%

6 Incidencia de Cancer de Tiroides Creciente (x3 desde 1970) En los EEUU 39% de todos los cancer de tiroides son Papilar de <1cm Esperamos un Tsunami de micro cánceres y lobectomía es una buena opción

7 Impacto de subre diagnóstico en Cancer de Tiroide Técnicas de diagnóstico nuevas Vigilancia medica aumentada Acceso a cuidados medicos aumentado Incremento masivo en detección de lesiones papilares pequeñas causado por la presencia de un deposito grande de enfermedad no letal que existe en la tiroide Vaccarella S,et al. New England J of Med 2016; 375:7:614 7

8 Vaccarella S,et al. N Engl J Med 2016; 375:614 7

9 Sobrediagnóstico ( ) Sobrediagnóstico Mujeres ( ) Sobrediagnóstico Hombres ( ) USA 228, % 45% Italy 65, % 70% France 46, % 70% Japan 36,000 50% <25% South Korea 77,000 90% 70% Vaccarella S,et al. N Engl J Med 2016; 375: paises / dos decadas 470,000 mujeres + 90,000 hombres

10 Cuando se Hace Biopsia (PAF) del Nódulo Tiroideo? NO TODO nodulo tiroideo necesita biopsia <1cm NO biopsia El riesgo de cáncer debe ser estratificado basado en la apariencia del nódulo en el ultrasonido

11 Las Características de Alto Riesgo (70 90% cáncer): Biopsia a 1 cm o más Sólido e hipoecoico con uno de estos: microcalcificaciones, bordes irregulares, mas alto>ancho, extension fuera de tiroides, rim de calcio con extrusión

12 Características de Riesgo Intermedio (10 20% cancer) Biopsia a 1 cm o más sólido, hipoecoico, bordes lisos

13 Baja sospecha (5 10%) Biopsia >1.5cm Muy baja (<3%) Biopsy >2cm Benigno (<1%) No Biopsia cystic

14 Categorías de Diagnóstico y Riesgos Bethesda System Citología Riesgo de malignidad (%) No diagnosticada (9 32) Benigna (1 10) AUS/FLUS (6 48) FN/SFN Neoplasma Folicular Sospechoso de Malignidad (Sosp) Tasas de malignidad en series quirúrgicas % (rango) (14 34) (53 97) Maligna (94 100)

15 Citología: AUS/FLUS, FN: Lobectomía? AUS/FLUS: considerar características clínicas o de US; repetir biopsia, pruebas moleculares, considerar lo que el paciente desea vigilancia o realizar excisión quirúrgica de diagnóstico FN/SFN: excisión quirúrgica es estándar. Sin embargo, después de considerar características clínicas o de US, pruebas moleculares pueden usarse como suplemento por el riesgo de malignidad... Haugen ATA Guidelines Thyroid 2016

Que me hace Cambiar de Decisión de Lobectomía

Hurthle o FN de más de 3 or 4 cm* Nodulos

16 Que me hace Cambiar de Decisión de Lobectomía Total? Linfáticos tomados con metástasis en ultrasonido Extensión extra tiroidea Nodulos Hurthle o FN de más de 3 or 4 cm* Nodulos bilaterales y multiples Historia familiar o radiacion *Zhang 2008 Tuttle 1998 Baloch 2002 Chen 1998

ansiedad Pruebas moleculares pueden ser útil para evitar cirugia en pacientes con

17 Que me hace Cambiar de Decisión? No Cirugía Característcas de riesgo bajo por ultrasonido El paciente no tiene mucha ansiedad Pruebas moleculares pueden ser útil para evitar cirugia en pacientes con citología indeterminada quienes de otra manera no tienen indicación para cirugía Alexander NEJM 2012, Nikiforov Thyroid 2015 Cancer 2014, Labourier JCEM 2015

18 Extensión de Cirugía: Nódulos Indeterminados (AUS/FLUS, FN) Nódulo solitario en pacientes con AUS/FLUS/FN/HCN En general Lobectomía Tiroide nodular bilateral o nodulos SF/HCN 3 4cm considerar tiroidectomía total o casi total (individualizado)

19 Citología: Sospechosa de Cancer Papilar (sptc) o Cancer Papilar (PTC) (Bethesda V and VI) El riesgo the cancer en mi hospital es de: 68% para sospechoso PTC y >93% para PTC <1cm PTC mis pacientes no quieren vigilancia solamente (hay experiencia en Japon con vigilancia) Cancer >1cm que hacer?

Bilimoria, KY et al. Ann Surg 2007; 246:3:375 81.

20 Bilimoria, KY et al. Ann Surg 2007; 246:3: Using the national cancer database (NCDB) ATA guidelines 2009

El tamano del tumor no es el uníco factor a considerar para que tan extensa la cirugía Despues de considerar (multivariable adjustment) factores clinicos y de tumor, no hay ventaja

21 El tamano del tumor no es el uníco factor a considerar para que tan extensa la cirugía Despues de considerar (multivariable adjustment) factores clinicos y de tumor, no hay ventaja de supervivencia asociada con tirodectomía total vs. lobectomía en cancer papilar de 1 4cm Segimiento median: 82 meses Adam Ann of Surg Oct 2014 Using the same National Cancer Database

23 Annals of Surgical Oncology 2016 Que tan buenas son las bases de datos que envian archivos al national cancer database (NCDB)? Análisis de pacientes que habian tenido lobectomía para ver si estaban codificadas correctamente 40% de lobectomias estaban codificadas incorrectamente 27% de los pacientes que supuestamente se les hizo lobectomía en realidad se les habia hecho tiroidectomia total

24 Surgery 2012 Memorial Sloan Kettering

25 Alcance de la Tiroidectomía para Cáncer Diferenciado de Tiroides Cáncer de tiroides > 4cm, ETE evidente, metástasis clínicamente aparente (cn1 o M1 ) Tiroidectomía Total > 1 a < 4cm, sin ETE, cn0 Total o Lobectomía; Lobectomía puede ser suficiente para PTC bajo riesgo o carcinoma folicular... enfoque de equipo multidisciplinario Si la cirugía es elegida para cánceres de < 1cm (sin ETE, cn0 ) Lobectomía Haugen ATA Guidelines Thyroid 2016 Bilimoria Ann Surg 2007 Adam Ann Surg 2014 JCEM 2015 Shaha AR Ann Surg Oncology 1995

26 Seleccion Correcta es Importante Esto no es de bajo riesgo

27 ATA Initial Risk Stratification: Risk of Structural Disease Recurrence

28 Enfoque más Selectivo a la Extensión de La Tiroidectomía para Cancer Directrices anteriores respaldaron tiroidectomía total para cáncer de mas de 1cm (Bilimoria 2007) Extensión de tiroidectomía tiene poco impacto sobre la supervivencia y recurrencia es baja (con la selección apropiada del paciente) (Adam 2015, Nixon 2012,Hay 1987) Un enfoque más selectivo a la ablación con yodo Menos mandato para la tiroidectomía total Complicaciones más altas con tiroidectomía total vs. Lobectomía

29 Otras Indicaciones para Lobectomía Para aliviar síntomas de compresión (including bocio sub esternal) Por razones cosméticas Para remover un nódulo hiperactivo (tóxico) Cuando el riesgo de hacer una tiroidectomía total es alto (tracheostomía)

30 Complicaciones Despues de Tiroidectomía El hipoparatiroidismo (total) Lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) Lesión del nervio laríngeo superior Dolor crónico cervical o apariencia cosmética Fuga linfática El síndrome de Horner Hypotiroidismo: 100% total vs % lobectomía

31 Conclusiones Lobectomia es una excelente opcion para tratar nodulos y neoplasmas de tiroide Buena opcion para canceres de bajo riesgo Complicaciones mas bajas y la majoría de los pacientes no necesitan levothyroxine

32 Gracias por su atención

33 RAI Yes/No: Low/Intermediate Risk ATA Recurrence Risk Description Evidence: RAI improves DSS Evidence: RAI improves DFS RAI Indicated? ATA low risk T1a, N0,M0 ATA low risk T1b, T2,N0,M0 ATA low/interm T3,N0,M0 Size <=1cm (uni or multifocal) No No No Size >1 4cm No Conflicting Not Routine Size >4cm Conflicting Conflicting Consider ATA low/interm T3,N0,M0 Microscopic ETE, any size No Conflicting Consider ATA low/interm T1 3,N1a,M0 Central compartment LN mets No, except possibly >=45yo Conflicting Consider ATA low/interm T1 3,N1b,M0 Lateral compartment LN mets No, except possibly >=45yo Conflicting Consider Includes Nx/MX

34 RAI Yes/No: High Risk ATA Recurrence Risk Description Evidence: RAI improves DSS Evidence: RAI improves DFS RAI Indicated? ATA high risk T4 Any N Any M ATA high risk M1 Any T Any N Any size, gross ETE Distant metastases Yes Yes Yes Yes Yes Yes

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