Domingo Aguilera Musso S. Aparato Digestivo / Hospital Infanta Cristina S. E. S. / Badajoz

Transcripción

1 CRIBADO DEL CÁNCER COLORRECTAL Estado Actual (2013) Domingo Aguilera Musso S. Aparato Digestivo / Hospital Infanta Cristina S. E. S. / Badajoz

2 INCIDENCIA DEL CÁNCER EN ESPAÑA GLOBOCAN (OMS) Tasa de incidencia cruda: 64 CCR / hab. LINFOMA No-HK; 6380 PÁNCREAS HÍGADO ESTÓMAGO 7792 COLO-RECTAL COLO-RECTAL VEJIGA: MAMA: PULMÓN: PRÓSTATA: PRÓSTATA A PULMÓN MAMA VEJIGA

3 MORTALIDAD DEL CÁNCER EN ESPAÑA GLOBOCAN (OMS) Tasa de Mortalidad cruda: 32 CCR / hab.

4 Cáncer Colorrectal en España Aumenta Incidencia / Desciende Mortalidad Figure 1. Colorectal cancer in Spain. Trends in incidence (adjusted for age and registry) and mortality rates (adjusted for age) Annals of Oncology 21 (Supplement 3): iii76 iii82, 2010

5 Incidencia del Cáncer en España SEO S. E. Oncología Médica Estimaciones

6 Descenso de la Incidencia en EEUU Efectos del Cribado Entre 2003 y 2007 la Incidencia de CCR en EE UU disminuyo en un 13% y la Mortalidad en un 12% El Cribado del Cáncer de Cólon en EE UU previno: La mitad dde nuevos casos de CCR (33.000) La mitad de las muertes por CCR (16.000) MMWR 2011; 60(26): 884

7 Factores Asociados al CCR : Edad y Sexo 50 años Mujeres : Menos CCR 5-7 años + tarde

8 Población España: Envejecimiento = C.C.R. > >50 > años años 1970

9 Dónde se origina el CCR? 95% DE LOS C.C.R. SON ADENOCARCINOMAS Se originan por proliferación anormal de los Colonocitos El 75-90% de los CCR nacen sobre Pólipos Adenomatosos ADENOMA SUBMUCOSA CÁNCER

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11 Localización del Cáncer Colorectal COLON PROXIMAL COLON DISTAL

12 Síntomas del Cáncer de Colon Derecho: Tardíos e inespecíficos CIEGO Y ASCENDENTE : CLÍNICA Heces sólidas Sangrado crónico leve: Anemia ferropénica Gran diámetro y heces líquidas: Obstrucción rara Heces sólidas Asintomáticas hasta estadíos avanzados HECES DE ASPECTO NORMAL PERO CON TEST DE SANGRE OCULTA +

13 Síntomas del Cáncer de C. Izquierdo y Recto Solapados con Ptl Patologías Benignas Primeros síntomas en Colon Izdo:Cambios en el ritmo intestinal Diarrea Paradójica Dolor Cólico Estreñimiento y obstrucción COLON IZQUIERDO Tenesmo Urgencia Rectorragias distales tl mezcladas con heces Sangrado Frecuente sangrado rectal y obstrucción por heces sólidas

14 Síntomas precoces Importancia de la Edad d Rectorragia es inespecífica y común Menos de 1:1000 de rectorragias aisladas tiene cáncer Otros síntomas aislados (alteración del ritmo, moco, tenesmo) ) también son frecuentes ypoco específicos Anemia ferropénica: 7.7% causada por Cáncer ALARMA!! : EDAD Si más de 50 años. Si Menos de 50 años + Factores de riesgo: Antecedentes Familiares de Ca de colon o endometrio..) Colitis ulcerosa (>10 a) o de Crohn

15 Estadíos del CCR al Diagnóstico basado en síntomas Estadío I II III IV T1-2 N0M0 T3N0MO T3N1-2M0 T3N1-3M1 Progresión Supervivencia a 5 años Mucosa Submucosa Hasta la Serosa Ganglionar Metástasis a distancia 90% 70% 50% 5% % al Diagnostico 37% 63%

16 Finalidad del Cribado Morbilidad (mejorar la supervivencia) Detectarlos en estadíos precoces Tratarlos más eficazmente Incidencia del Cáncer Detectar las lesiones precancerosas: Pólipos adenomatosos (precursores del 90% de los cánceres) Extirparlos antes de que progresen a Cáncer

17 CRITERIOS DE LA OMS PARA CONSIDERAR EL CRIBADO Ser un grave problema de salud Tener un periodo de latencia Disponer de test de cribado de eficiencia probada Que sea factible aplicar el test Si se detecta antes la enfermedad, el tratamiento mejore el pronóstico El Cancer colorectal cumple todos esos criterios

18 ESQUEMA GENERAL DE UN CRIBADO sin riesgo: Excluida PoblaciónGeneral Población Población Población Diana: Riesgo medio con riesgo Test de Cribado Enfermedad Enfermedad Programa de improbable Vigilancia - probable adaptado al riesgo Tratamiento + Test diagnóstico - +

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20 5-10%% de personas 50% de personas 6 % de personas

21 PÓLIPOS: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN Discreta masa de tejido que protruye en la luz intestinal 30% No neoplásicos: Pólipos Hiperplásicos i Pólipos Hamartomatosos (Juveniles) RAROS 70% Neoplásicos: Pólipos Adenomatosos: Los únicos claramente premalignos Origen de > 75-90% de los Cánceres Colorrectales Menos del 1% se malignizan iza (en 7-12 años) Más Frecuentes con la edad ( 50% de los ancianos) Asíntomáticos Menos del 5 % causan sangre oculta en heces +

22 Qué Pólipos Adenomatosos se pueden malignizar? Morfología : Pediculados + Sesiles ++ Planos +++ Histología: Tubulares + Tubulovellosos ++ Vellosos +++ Tamaño: < 1.5 cm < 2% Cáncer cm 2-10% Cáncer. > 2.5 cm >10% Cáncer. Número: si se detecta uno probabilidad de tener más (sincrónicos)en el resto del colon. probabilidad de desarrollar otros en el futuro (metacrónicos) mayor riesgo que la población general de tener CCR. Cuanto mayor número: más riesgo

23 Selección de Adenomas con mayor riesgo de Cáncer Invasivo Adenoma avanzado (prevalencia 5-10%) Con Displasia / Ca in situ (Tis) Mayor de 1 cm (10% progresa a Cáncer) Componente velloso >25% 3 adenomas de cualquier tamaño Adenoma Maligno: Ca. Invadiendo la Submucosa (T1) 7-35% Riesgo de Metástasis Ganglionares Adenomas planos y excavados (no polipoides) Dificiles de detectar en Colonoscopia Kikuchi Mayor riesgo de CCR y progresión más rápida. Haggitt Polipectomía más dificil y con más riesgo de complicaciónes y de extirpación incompleta y de valoración histológica incompleta y de valoración histológica Adenomas Serrados

24 Adenomas Serrados: Riesgo alto Potencial precanceroso aumentado Origen del 20-30% de los CCR Típicos del Colon derecho Más comunes en ancianos Planos, dificiles de ver en Colonoscopia Crecen + Rápido y progresan antes a Cáncer genética: Mutación BRAF (rara en otros) No han sido valorados adecuadamente en estudios de cribado

25 PROCESO DEL CRIBADO 1

26 PROCESO DEL CRIBADO 2

27 Proceso del Cribado

28 Carcinoma Colorrectal Una enfermedad heterogénea 20%=164 3%=24 2%=17 76%= 623 %ynº de Casos / Año en Extremadura % y N de Casos / Año en Extremadura (Estimación: 820 CCRs en 2012) 1%=8

29 Población extremeña: personas 820 Cánceres Colorrectales /año DÓNDE BUSCARLOS?

30 QUÉ TESTS DE CRIBADO HAY? Tests de Sangre oculta en Heces : Anual o Bianual Tests químicos : Guayaco (G-SOH) Tests inmuno-químicos: (I-SOH) cuantitativos/ cualitativos Colonoscopia / 10 años Sigmoidoscopia / 5 años CT-Colonografía Colonografía Cápsula Videocolonoscopia Tests de mutaciones en DNA fecal: 1ª, 2ª, 3ª generación Marcadores Serológicos: Vimentina, Septin-9, mdna.. SOH /anual + Sigmoidoscopia/ 5 años E. Opaco con doble contraste

31 Tests de Sangre Oculta en Heces Tests Químicos (guayaco): Actividad peroxidasa del Heme Más estables. (envio x correo, varios días) Dieta 7 dias ssin vit. C ni carne roja ni verduras crudas 6 muestras (2 de 3 días consecutivos) No contacto con agua del inodoro Más + en sangrados altos Tests Inmunoquímicos: Anti-Cadena globina humana Mejor aceptación. No dieta. Muestra de un solo día. Mejor relación sensibilidad / especificidad. Proceso automatizado: Cuantitativos: Permiten ajustar la Sensibilidad a un nivel adecuado a los recursos Más caros. (x 2-3)

32 Sangre Oculta en Heces Anual o Bianual Tiempo (años) Sano Asintomático Normal Cáncer Sintomático Adenoma Localizado Regional A distancia Muerte Detecta Pólipos adenomatosos avanzados y Carcinomas en un 60-80% en estadíos precoces A pesar de la baja sensibilidad de un solo test, la sensibilidad combinada si se repite anualmente puede llegar a > 90% Disminuye i la mortalidad d por CCR en un 33%

33 Equilibrio Sensibilidad / Especificidad Población : personas con 20 neoplasias (CCR + Pólipos Adenomatosos avanzados) TEST A Alta Sensibilidad: 90% Baja Especificidad: 85% TEST B Baja Sensibilidad: 70% Alta Especificidad 95% Alta Sensibilidad: 90% Baja Sensibilidad: 70% Detecta 18 de las 20 neoplasias Detecta 14 de las 20 neoplasias Se escapan 2 neoplasias Se escapan 6 neoplasias Baja especificidad: 85% tests + : Colonoscopias: Colonoscopias normales Alta especificidad: 95% 514 tests colonoscopias: 500 colonoscopias normales

34 : Adaptar Sensibilidad / Especificidad a los recursos disponibles (colonoscopia) Variando el Punto de Corte para positividad ng/ml Variando el nº de muestras / tanda: 1 a 3. Variando la periodicidad de las tandas: S.O.H. Anual S.O.H. SO Bianual A.A.S. a bajas dosis x 1-2 dias? Sensibilidad d sin Especificidad idd

35 Futuro: Immunocolonoscopia? 6 tests I-SOH a lo largo de 1 año Para Cáncer: 1 muestra: Sensib.: 55%-65% / Espc.: 95% 3 muestras en 3 dias: Sensibilidada 89-94%. Para Adenoma Avanzado: La Sensibilidad para Adenomas Avanzados y Cáncer de 6 I-SOH a lo largo de 1 año podría ser equiparable a la de una Colonoscopia con el dbl doble de aceptación. Cáncer 1 año Nº de Muestras Adenoma Avanzado

36 Opción de Cribado: Sigmoidoscopia / 5 a. ó una sola vez. Colonoscopia corta (50-60 cm) Lugar de origen de 2/3 de los CCR Preparación con enemas Realización en ambulatorio Sin sedación Tecnicos adecuadamente entrenados Solo Diagnóstica (Si hay pólipos : derivar a Colonoscopia)

37 Una sola Sigmoidoscopiaid i entre 55 y 64 años Incidencia total de CRC un 31% - 33% Mortalidad de CCR un 38% - 43% Incidencia de Cáncer de Recto-Sigma un 50 % ITALIA J Natl Cancer Inst 2011; 103: UK - Lancet 2010; 375:

38 Opción de Cribado: Colonoscopia / 10 años para Cribado en 1 etapa Estrategia dominante en EEUU Alternativa en Alemania Examen completo del Colon Detecta Cáncer y Adenomas Polipectomía y biopsias. i Cada 10 años: 53% 72% Incidencia de CCR 31% Mortalidad por CCR.

39 Colonoscopia /10 años Beneficios estimados:alemania CCRs prevenidos enidos por polipectomía de Adenomas Avanzados: CCRs diagnosticados precozmente (potecialmente il curables) Brenner H, Altenhofen L, Hoffmeister M: Eight years of colonoscopic bowel cancer screening in Germany: initial findings and projections. Dtsch Arztebl Int 2010;107(43): 753 9

40 Colonoscopia / 10 años Desventajas 10 años Colonoscopias en blanco Personas sin lesiones en colon Pólipos que no evolucionan a cáncer Polipectomías innecesarias Muchas colonoscopias blancas Muchas polipectomías inocentes Riesgo de complicaciones graves: 5 Escasa aceptación para cribado en masa Escasa disponibilidad de endoscopistas expertos

41 CT-Colonografía (Colonoscopia virtual) No requiere sedación Bajo riesgo de perforación Escasos minutos Detecta t 90% pólipos > 10mm con 14% F+ 66% de p < 10 mm 15-25% derivados a Colonoscopia + Polipectomía msv /exploración (en descenso)

42 CT-Colono: Factores no resueltos Resultados en la práctica no comparables con los de centros especializados Qué hacer con los pólipos pequeños? Evitar doble preparación: ac CT-Colono Co o o Colonoscopia o oscop el mismo día? Sobrecarga de Colonos por falsos + de CTC? (14% de pólipos >1 cm : Falsos +) Repercusión de la radiación? 8 msv (4 años de radiación natural) Anomalías extracolónicas (27%), con un 2.1% de ellas derivando d en beneficio i clínico.

43 Detección de mutaciones en DNA en Heces Test de 1ª y 2ª generación Panel de 3-5 mutaciones (Kras, APC, P53, BAT-26) Limitada sensibilidad para adenomas avanzados (14% 46%), y baja especificidad Test de nueva generación Panel de genes hipermetilados frecuentemente en CCR yadenomas (Sfrp2, Septin9, Vimentin, BMP3) Mejoria en Conservantes. Sensibilidades del 75 91% para CCR y 44 85% para Sensibilidades del 75-91% para CCR y 44-85% para adenomas con especificidades del 82-96%

44 Tests DNA-Fecal: Limitaciones Tecnología en transición. No aplicados a grandes poblaciones. Costes: $ /test. (podrían llegar a ser coste-efectivos si aumentan la participación y la adherencia un 50 % más que otras estrategias.)

45 Marcadores Serológicos (tumorales) Clásicos: C.E.A. y CA-19.9 NO SIRVEN Emergentes: Septin-9, Vimentin, microrna, DNA

46 Marcadores tumorales clásicos No sirven para cribado ni detección precoz Academia Nacional de Bioquímica Clínica UK Serum tumour markers: how to order and interpret them. Sturgeon CM, Lai LC, Duffy MJ. BMJ 2009;339:b3527

47 Marcadores tumorales clásicos Tambien Marcan condiciones benignas Serum tumour markers: how to order and interpret them. Sturgeon CM, Lai LC, Duffy MJ. BMJ 2009;339:b3527

48 Marcadores tumorales clásicos Tumour markers in colorectal cancer: European Group on Tumour Markers (EGTM) guidelines for clinical use. M.J. Duffya Euro J Cancer ; 43:

49 Costes directos de uso inapropiado de Marcadores Tumorales En un Hospital Griego en 10 meses: 90% (9782) de las determinaciones i eran inapropiadasi Costes Directos: Eu. ( Eu al mes ) = test t de i-soh. / mes En el Laboratorio del H. I.C. en último año: C.E.A.: determinaciones i Costes CA-19-9: determinaciones. Directos e ALFA-FP FP : determinaciones. i Indirectos? G. Ntaios et al. An audit of tumour marker utilization in Greece. Eu J Intern Med 2009;20:e66-e69

50 Tests moleculares en sangre: En evolución: No recomendados Molecular l Detection of Colorectal l Neoplasia GASTROENTEROLOGY 2010;138:

51 Limitaciones de Cribado Principios Generales del Cribado: Los Costes repercuten en toda la población Los Beneficios afectan solo a unos pocos COSTES DEL CRIBADO Pocos positivos Muchos negativos BENEFICIO DE PREVENCIÓN NO BENEFICIO

52 Limitaciones Uso de recursos sanitarios por muchos que no se benefician Efectos adversos del Cribado ( estres, ansiedad, molestias, radiaciones,..) Falsos+ : Estrésy ansiedad. idd Investigaciones y tratamientos innecesarios. Falsos (-): Falsa seguridad. Retrasos diagnósticos

53 Cronología del Cribado del CCR 1992: Cribado x Sigmoidoscopia es Coste-efectivo en reducir la mortalidad d por CCR en un 60% en personas con Riesgo medio : 3 estudios capitales demuestran que el Cribado con SOH / anual reduce la mortalidad por CCR en un 33% y es coste-efectivo. 1996: El Congreso USA avala el Cribado Nacional y crea el més de concienciación para el CCR 2003: Directiva final de la C Europea Indicando el 2003: Directiva final de la C. Europea Indicando el Cribado del CCR como prioritario

54 El CRIBADO EN EUROPA Endoscopy 2012; 44: SE1 SE8

55 Sociedades que recomiendan el cribado del Cáncer Colo-rectal Asociación Española de Gastroenterología Sociedad Española de Medicina de Familiar y Comunitaria Centro Cochrane Iberoamericano Comisión de las Comunidades Europeas National Comprehensive Cancer Network USA American College of Gastroenterology, American College of Physicians American Society of Internal Medicine i American Gastroenterological Association American Society for Gastrointestinal Endoscopy. American Cancer Society British Society of Gastroenterology (BSG) Association of Coloproctolgy for Great Britain and Ireland (ACPGBI International Digestive Cancer Alliance for Prevention of Digestive Cancers World Organisations of Gastroenterology t and Digestive Endoscopy, United European Gastroenterology Federation, European Society of fgastrointestinal t ti Endoscopy, Cancer Research and Prevention Foundation of America World Organization of Gastrointestinal Endoscopy (OMED) United European Gastroenterology Federation(UEGE) European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Etc, Etc, Etc...

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57 Costes del Ca de Colon metastásico Últimos 15 años Supervivencia x 2 8 m 16m 1996 Irinotecan 2002 Oxaliplatin 2004 Bevacizumab Cetuximab N Engl J Med 351-4, 317,2004? 25% de CCR en estadío III 25% de CCR en estadío III evolucionan a estadío IV

58 Análisis de Coste-efectividad Tests SOH versus No-Cribado EEUU Con el Costes del Tto del CCR Cribado: Coste-ahorrativo AHORRO / INDIVIDUO G-SOH: - 539$ I-SOH: - 191$ Sigmoidoscopia: -131$ Colonoscopia: + 296$ Effect of rising chemotherapy costs on the cost savings of CRC screening. J Natl Cancer Inst 2009;101:

59 Análisis de Coste-efectividad Tests SOH versus No-Cribado Cibd Europa Holanda: entre años. I-TSOH (una tanda) comparada con No-Cribado: años de vida salvados 320 Millones de Euros ahorrados Costo-ahorrativa incluso en escenarios menos favorables Los resultados de este estudio pueden ser generalizados a la mayoría de los Estados Europeos incluso si los costes son mucho más altos y la incidencia mucho más baja van Rossum et al. Colorectal cancer screening comparing no va ossu et a. Co o ecta ca ce sc ee g co pa g o screening,immunochemical and guaiac fecal occult blood tests: a costeffectiveness analysis. Int. J. Cancer 2011;128,

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61 Cribado CCR Ejemplo de Gestión basada en Valor Costes sin Cribado Costes con Cribado Los costes de una estrategia preventiva eficaz (Cribado CCR) invertidos en su momento ahorran vidas y dinero

62 Cribado CCR en España 2011?

63 Cribado CCR en España: 2012

64 Cribado CCR en EEUU En 1997 un 16 % de los Norteamericanos sin seguro tenían ya su Cribado

65 Cribado del CCR en Extremadura Prioridades del Plan Integral Contra el Cáncer en Extremadura P.I.C.A ª prioridad con 150 puntos: Garantizar una atención humanizada al paciente oncológico, familiares y/o cuidadores 26ª prioridad de un total de 28 (17 puntos): Valorar la implantación de un programa de cribado poblacional de CCR en mayores de 50 años

66 Previsión en el 2004 de la Demanda de endoscopias / 100 habitantes para el 2008 en el área de Badajoz 1,2 1 0, Reino Unido 2004 Área de Badajoz 06 0,6 0,4 0,2 0 E. Oral F Sig Colon EUS/ERCP x3 x3 Informe enviado a las Autoridades sanitarias de S.E.S. en el 2004: Para el 2008 se calculaba que se deberían multiplicar x 3 el nº de Colonoscopias y x 3 el nº de CPREs. Cálculos basados en informe de la British Society of Gastroenterology

67 Actividad de Endoscopias 2004: Digestivo - HIC 2008: 1311 colonoscopias 1920 colonoscopias 329 CPREs 338 CPREs

68 CARCINOMA COLORECTAL PAPEL CENTRAL DE LA COLONOSCOPIA POBLACIÓN SINTOMÁTICOS ALTO RIESGO RIESGO MEDIO > 50a DIAGNÓSTICO VIGILANCIA CRIBADO COLONOSCOPIA DIRECTO + SOH RECTO-SIGMO COLONO VIRTUAL DNA-FECAL CÁNCER ADENOMA Biopsia Obstrucción Tis-T1 Stent paliativo RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCÓPICA VELLOSO PLANO POLIPECTOMÍA

69 Actividades del Servicio de Digestivo

70 Rinde más hacer una Colonoscopia por i-soh positivo que por las indicaciones convencionales Impacto del cribado en la disponibilidad de recursos.rodriguez, F. AlianzaparalaPrevencion la del Cancer de Colon en Espana. Madrid, 2011.

71 Si se extirpan los Pólipos...

72 ... se ahorran... TACs Quimio Quirófanos PETs

73 ...y sufrimiento.

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75 Porque es una medida coste-efectiva q Porque prevenir es mucho más barato que tratar Porque permite que se diagnostique precozmente, y no se desarrolle la enfermedad. Porque es el cáncer más frecuente en hombres y mujeres, y la segunda causa de mortalidad por cáncer Porque dentro del territorio nacional se ha generado una desigualdad en la prevención del tumor más frecuente en la población española.

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