Tamizaje del Cáncer Colorectal. Dr. Geiner Jiménez Jiménez Oncólogo Médico

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Isabel Muñoz Franco
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1 Tamizaje del Cáncer Colorectal Dr. Geiner Jiménez Jiménez Oncólogo Médico

2 Puntos a discutir Epidemiología Objetivos del tamizaje Grupos de riesgo Evidencia de las estrategias disponibles Discrepancia en recomendaciones POR QUE, A QUIEN, CON QUE, CUANDO?

3 EPIDEMIOLOGIA

6 Tendencia de la Incidencia y mortalidad de cáncer de colon por año, Mujeres, Costa Rica, (tasas ajustadas anuales mujeres) 11 30% 9.25 Tasas Ajustadas 7.5 8% Fuente: Registro Nacional de Tumores, MINSA, 2013

7 TASAS QUINQUENALES DE INCIDENCIA DE CÁNCER DE COLON EN MUJERES POR REGION, COSTA RICA (tasa bruta por mujeres) 7,5 5,3 6,9 10,9 4,3 10,1 Costa Rica 9,23 6,9 Fuente: Elaboración propia Proyecto Fortalecimiento Red Oncológica CCSS con la base de datos del RNT, 2012

8 Tendencia de la Incidencia y mortalidad de cáncer de colon por año, Hombres, Costa Rica, (tasas ajustadas anuales /hombres) % Tasas Ajustadas % Fuente: Registro Nacional de Tumores, MINSA, 2013

9 TASAS QUINQUENALES DE INCIDENCIA DE CÁNCER DE COLON EN HOMBRES POR REGION, COSTA RICA (tasa bruta por hombres) 6,4 4,3 8,3 9,4 8,9 3,9 Costa Rica 7,96 5,3 Fuente: Elaboración propia Proyecto Fortalecimiento Red Oncológica CCSS con la base de datos del RNT, 2012

11 TASAS QUINQUENALES DE MORTALIDAD POR CÁNCER DE COLON EN MUJERES POR REGION, COSTA RICA (tasa bruta por mujeres) 6,1 4,6 5,9 8,1 6,4 2,4 Costa Rica 6,4 7,5 Fuente: Elaboración propia Proyecto Fortalecimiento Red Oncológica CCSS con la base de datos del RNT, 2012

12 TASAS QUINQUENALES DE MORTALIDAD POR CÁNCER DE COLON EN HOMBRES POR REGION, COSTA RICA (tasa bruta por hombres) 4,7 3,7 5,7 6,3 5,9 2,7 Costa Rica 5,4 4,8 Fuente: Elaboración propia Proyecto Fortalecimiento Red Oncológica CCSS con la base de datos del RNT, 2012

14 OBJETIVOS DEL TAMIZAJE

15 Por qué tamizar? 1. Disminuir la incidencia y mortalidad del cáncer colorectal. 2. Detectar enfermedad temprana: Cáncer en etapa temprana Lesiones premalignas (adenomas) 3. Disminuir el costo de la atención por cáncer.

16 Tamizaje e incidencia Meta-análisis N= estudios observacionales Reducción relativa de incidencia de 61% RR: 0.39 ( ) Hallazgos no malignos en colonoscopia Jun Pan et al. Am J Gastroenterol 2016

17 Tamizaje y mortalidad 5 estudios observacionales Reducción relativa de mortalidad de 6 1 % ( R R : ( ) Jun Pan et al. Am J Gastroenterol 2016

18 Detección temprana y su relación con la sobrevida ETAPA CLINICA SOBREVIDA 5 AÑOS I >90% II 60-85% III 20-50% IV <10%

19 Detección de lesiones premalignas: adenomas

20 Costo de la atención por cáncer Modelo Marcov: no tamizaje vs FIT vs colonoscopia FIT la estrategia más costo-efectivo: USD 220 QUALY Aceptable según criterios OMS (ingreso per capita) Costo Tamizaje vs Costo de tratar el cáncer Macerar and Palacios. Value in Health 2015; 18: A335

21 A QUIEN TAMIZAR? -Grupos de Riesgo-

22 Estratificar por riesgo

23 Riesgo PROMEDIO Todos adquirimos un riesgo poblacional de desarrollar cáncer de colon de ~6% a lo largo de la vida. A partir de los 50 años aumenta de forma significativa ese riesgo.

24 Riesgo MODERADO Utah Population Database (7 millones) Utah Cancer Registry (datos desde 1952)

25 2.3 millones >3 generaciones Taylor DP et al. Gastroenterology 2010;138:

26 Familiar Primer Grado Taylor DP et al. Gastroenterology 2010;138:

27 Familiar Segundo Grado Taylor DP et al. Gastroenterology 2010;138:

28 Familiar Tercer Grado Taylor DP et al. Gastroenterology 2010;138:

29 50-80a, N= Samadder NJ et al. Gastroenterology 2014;147:

30 Samadder NJ et al. Gastroenterology 2014;147:

31 Riesgo Alto Sindromes Hereditarios de Cáncer EEI

32 EVIDENCIA DEL TAMIZAJE RIESGO PROMEDIO

33 Herramientas disponibles TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE COLONOSCOPIA ENEMA BARITADO DEL COLON ADN/FIT COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA

34 TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES

35 TSOH GUAYACO Se usa papel de guayaco (derivado de la resina del árbol de Guajacum). Reacciona con grupo heme y genera cambio de color azul. Se toman 3 muestras consecutivas. FIT (Test Fecal Inmunoquímico) Anticuerpos contra proteínas de hemoglobina humana. Mayor certeza. No restricciones en dieta y medicamentos Restricción de alimentos y medicamentos

36 FIT Cualitativa Cuantitativa > mcg Hb/g

37 TSOH vs no tamizaje Estudios aleatorizados han demostrado una reducción de la mortalidad asociada al CCR en un 15% con un TSOH cada 2 años. Introducción de FIT ha demostrado algunas ventajas sobre el guayaco. Fácil, alta participación. Hewitson et al. Am J Gastroenterol 2008;103:

38 Característica Restricción dieta y medicamentos gtsoh SI itsoh NO N=2288 # muetras requeridas 3 1 Sensibilidad 28% 61% Especificidad 97% 97% VPP 39% 43.4% VPN 95.4% 97.5% Metodología Contenedor de muestra Manual Sistema abierto, riesgo de exposición cerrado Automatizado Sistema cerrado Parra B. et al. J Gastroenterol 2010;45(7):

39 N=10993 Característica gtsoh itsoh Participación 47% 60% Pruebas + 2.4% 5.5% CCR y Adenomas avanzados 0.6% 1.4% No comparación sobre mortalidad aún. Van Rossum LG et al. Gastroenterology 2008;135:82-90

40 N=53302 Característica Colonoscopia itsoh OR Participación 25% 34% 0.63 Adenoma avanzados 1.9% 0.9% 2.30 CCR 0.1% 0.1% 0.99 Quintero E et al. N Engl J Med 2012;366:

41 SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE

42 SF Ensayos Clínicos NORCCAP (Noruega) UK FS (UK) SCORE (Italia) PLCO (EUA)

43 PLCO: mortalidad CCR Disminución mortalidad 26% con más de 10 años de seguimiento Schon RE et al. N Engl J Med 2012;366:

44 Meta-análisis SF Intención a Tamizar Alta calidad: N= 416,159 sujetos 18% reducción incidencia CCR 28% reducción mortalidad CCR No reducción en incidencia del CCR proximal Elmunzar BJ et al. PLOS Medicine 2012;9:1-9

45 COLONOSCOPIA

46 Colonoscopia Ensayos Clínicos NordlCC (Noruega): Colo vs manejo usual COLONPREV (España): Colo vs FIT VA CONFIRM (EUA): Colo vs FIT SCREESCO (Suecia-Polonia): Colo vs FIT vs usual MORTALIDAD Todos en proceso, resultados en siguientes 10 años

47 Asociación entre colonoscopia previa y muerte CCR COLONOSCOPIA CCR DERECHO CCR IZQUIERDO NINGUNA COMPLETA 0.99 ( ) 0.33 ( ) Baxter NN et al. Ann Intern Med 2009;150:1-8

48 Mortalidad CCR luego de tamizaje colonoscopia COLONOSCOPIA CCR DERECHO CCR IZQUIERDO NO SI 0.47 ( ) 0.18 ( ) Nishihara R et al. N Engl J Med 2013;369:

49 Eficacia de colonoscopia En la práctica clínica usual, es menos efectiva para el colon proximal. Magnitud de la reducción de riesgo? Eficacia vs SF? Calidad del estudio vs Biología de enfermedad?

50 ENEMA BARITADO DOBLE CONTRASTE

51 Evidencia retrospectiva y poblacionales Sensibilidad CRC: 75-95% Sensibilidad adenomas: 48-81% Combinado con FS o TSOH aumenta detección hasta del 98%. Johnson CD et al. AJR Am J Roentgenol 140(6):

52 ADN/FIT

53 Test ADN heces N=9989 ADN/FIT FIT CCR (%) LESIONES PRECANCEROSAS (%) Imperiale TF et al. N Engl J Med 2014;370:

54 COLONOGRAFIA POR TC

55 Colonografía TC N=2531 Identifica 90% de personas con adenomas o CCR > 1cm Johnson CD et al. N Engl J Med 2008;359:

56 DISCREPANCIA EN RECOMENDACIONES

57 Hombres y Mujeres > 50 años PERIODICIDAD guayaco -TSHO o FIT TEST ADN HECES SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE ENEMA BARITADO DOBLE MC COLONOSCOPIA TC COLONOGRAFIA ANUAL CADA 3 AÑOS CADA 5 AÑOS CADA 5 AÑOS CADA 10 AÑOS CADA 5 AÑOS Smith RA et al. CA Cancer J Clin 2016

58 U.S. Preventive Services Task Force. Ann of Internal Med 2008;149(9):

59 Hombres y Mujeres > 50 años PERIODICIDAD guayaco -TSHO o FIT SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE +/- prueba heces en intervalo ANUAL CADA 5 AÑOS (cada 3 años) COLONOSCOPIA CADA 10 AÑOS NCCN. Colorectal Cancer Screening. V

60 2010 EDADES PERIODICIDAD gtsho años ANUAL, no >2 años itsoh años ANUAL, no >3 años SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE años No >74 años CADA <10 AÑOS COLONOSCOPIA años CADA >10(-20) AÑOS

61 45-74 años Riesgo Promedio

62 Tamizaje es un proceso

63 Mensajes 1. La detección temprana del cáncer colorectal tiene un beneficio demostrado en reducción de la mortalidad y la disminución de la incidencia de la enfermedad. 2. Todas las personas adquieren un riesgo promedio de desarrollar cáncer colorrectal a partir de los 50 años. 3. Es importante identificar los factores que le agregan un riesgo mayor al promedio en los pacientes antes de recomendar las pruebas de tamizaje. 4. Debe considerarse el inicio del tamizaje en la población con riesgo promedio a partir de los años de edad

64 Mensajes 5. Es necesario conocer el beneficio y riesgo que ofrece cada una de las pruebas disponibles, así como la frecuencia correcta a la hora de recomendarla. 6. E n C o s t a R i c a ( i n s t i t u c i ó n C C S S ) l a recomendación es TSOH bianual y en caso de alteración debe referirse para una colonscopia.

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