Sánchez Sánchez Mª, Carvajal Ramos Mª, Martinez Alamillo P, García Ceballos V, Panadero Carcavilla FJ

Transcripción

1 FLUIDOTERAPIA Sánchez Sánchez Mª, Carvajal Ramos Mª, Martinez Alamillo P, García Ceballos V, Panadero Carcavilla FJ La fluidoterapia es la parte de la terapéutica médica que se encarga de restaurar y mantener el volumen y la composición de los fluidos corporales. Sus objetivos son: el aporte de agua y electrolitos, la reposición de las pérdidas y la nutrición a través de fluidos. El agua es el elemento constitutivo del organismo más importante. Representa las dos terceras partes del peso corporal total (entre el 60 75%); así, en una persona de 70 kg es aproximadamente 40 litros, presentando variaciones con la edad, sexo y hábito corporal. Además, difiere de unos tejidos a otros, pasando del 80% en tejido renal al 10% en el adiposo. Se distribuye en el organismo en 2 compartimentos: - Extracelular: supone el 35% (15L): formado por: o plasma o líquidos intersticiales: linfa, LCR, líquido intersticial - Intracelular: 65% (25L) LÍQUIDO EXTRACELULAR LÍQUIDO INTRACELULAR 3 L Plasma 12 L Líquidos intersticiales: linfa, LCR, líquido articular 25 L Líquido intracelular Membrana capilar. SEMIPERMEABLE Membrana celular. IMPERMEABLE Cada compartimento está compuesto por determinados electrolitos (Electrolitos son aquellas sustancias que en una solución se pueden trasformar en partículas con carga, positiva o negativa, llamadas iones), lo que les confiere determinadas propiedades según dicha carga. - Cationes: si la carga es positiva. Los principales son sodio y potasio - Aniones: carga negativa. El fundamental es el cloro. Se relacionan con: - La distribución del agua: intra y extracelular. - La excitabilidad neuromuscular. - El equilibrio ácido-base. - El mantenimiento de la presión osmótica. Otras sustancias a considerar son aquellas que no se disocian en partículas cargadas electricamente, pero que participan en el balance osmótico: glucosa, urea, creatinina. TABLA 1: COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS CORPORALES:

2 meq/l Sodio Potasio Cloro Bicarbonato Hidrógeno Sudor Secreción gástrica Líquido pancreático Líquido biliar Líquido ileostomía Líquido diarrea BALANCE OSMÓTICO El proceso de regulación de los fluidos administrados es el llamado balance osmótico, responsable del mantenimiento de la homeostasis y del equilibrio de volumen y composición de los líquidos corporales. Como hemos podido observar en la tabla anterior, existe una composición distinta en cada compartimento, en cada líquido corporal. Esta amplia diferencia en la composición de los líquidos corporales es el resultado de la interacción entre barreras de permeabilidad y mecanismos de transporte, tanto activos como pasivos que existen en las membranas celulares. Dentro de los factores que determinan el movimiento entre los distintos compartimentos, la ósmosis es el principal. Conviene recordar que ósmosis es el fenómeno físico mediante el cual las distintas presiones de dos soluciones separadas por una membrana semipermeable tienden a igualarse. Así, la presión osmótica es la fuerza o empuje creado por los movimientos de un compartimento a otro. La osmolaridad de todos los fluidos orgánicos es el resultado de la suma de electrolitos y no electrolitos presente en un compartimento. Un organismo fisiológicamente estable mantiene una presión osmótica casi constante y uniforme en todos los compartimentos. Cuando se producen cambios de concentración de solutos confinados preferentemente en un compartimento, se intenta restablecer el equilibrio osmótico mediante la redistribución del disolvente, es decir, del agua. Por lo tanto, un cambio en un compartimento extracelular, como el vascular, tiene una evidente repercusión en el intracelular. En la práctica médica habitual, el compartimento vascular es el más accesible a la exploración y modificación según las necesidades existentes en cada situación clínica. En la imagen siguiente se muestra el comportamiento de los solutos ante distintos tipos de membranas. Conviene recordar que la membrana que separa el compartimento vascular del intersticial es permeable, mientras que la membrana celular es impermeable. OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA Ya se ha comentado que los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de hidratación y de perfusión en los tejidos. Para el equilibrio del medio interno es importante tener en consideración las pérdidas, dado que los ingresos deben adecuarse a éstas.

3 TABLA 2: EQUILIBRIO DEL MEDIO INTERNO INGRESOS = PÉRDIDAS Líquidos 1400 Alimentos 700 Agua endógena 200 Total 2300 Piel 400 Respiración 300 Heces 200 Orina 1400 Total 2300 Así mismo, es importante conocer las necesidades básicas para poder reponer adecuadamente. Necesidades básicas: Sodio meq/día Potasio meq/día Hidratos Carbono cal/día En pacientes con hipovolemia, es fundamental determinar su magnitud para realizar una reposición adecuada. Los signos precoces de pérdida de volumen son taquicardia, disminución de la presión del pulso y hipotensión ortostática. La tensión arterial es la última en alterarse y sólo disminuye con pérdidas de volumen superiores al 30%. Los enfermos críticos presentan problemas complejos que afectan a numerosos órganos y pueden dificultar mucho la evaluación de su volumen. En la mayoría se utilizan, además de datos clínicos, técnicas de monitorización invasiva como medición de presión venosa central, presión capilar pulmonar o Doppler esofágico. Clasificación de la pérdida de volumen Clase Signos clínicos % pérdida volumen I II III IV Taquicardia Hipotensión ortostática Hipotensión supina. Oliguria Obnubilación Tomado de "Commitee on trauma". Am. College of Surgeons. Early case of the injured patient: 3ª Ed. Philadelphia. W.B. Saunders >40 TIPOS DE SOLUCIONES.COMPOSICIÓN Y PROPIEDADES Existen multitud de preparados utilizados en la práctica clínica diaria para la reposición del déficit de líquidos. Se clasifican, en función de su distribución por el organismo en: soluciones coloides, soluciones cristaloides y hemoderivados.

4 CLASIFICACIÓN CRISTALOIDES COLOIDES HEMODERIVADOS Salino 0,9% (Fisiológico) Rínger Lactato Salino Hipertónico Dextrosa 5% Dextrosas % Glucosalino Glucohiposalino Solución de Bicarbonato Naturales Albúmina Plasma Artificiales Dextranos Gelatinas Almidones Concentrados de hematíes Plasma Plaquetas La elección de la solución a administrar dependerá de las necesidades. El descenso del volumen plasmático, debido a la pérdida de líquidos y electrolitos, puede ser corregido en la mayoría de los pacientes con cristaloides. Cuando las pérdidas son mucho más complejas (como en el shock hemorrágico), estas soluciones mejoran transitoriamente la función cardiovascular, precisando volúmenes de cristaloides mucho mayores por lo que en estas circunstancias es posible utilizar soluciones fisiológicas como medida de emergencia inicial. Sin embargo, cuando desciende el volumen plasmático en condiciones de extrema gravedad el uso de soluciones coloidales podría resultar más eficaz. 1. CRISTALOIDES Son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en distintas proporciones. Pueden ser hipo, hiper o isotónicas respecto al plasma. Son considerados expansores de volumen, y dicha capacidad vendrá determinada por la concentración de sodio de la solución, ya que el sodio provoca un gradiente osmótico entre los compartimentos extra e intravascular. Difunden rápido hacia el espacio intersticial, por lo que sus principales indicaciones serán: a. Mantenimiento del medio interno b. Tratamiento de la deshidratación y trastornos electrolíticos específicos. Las soluciones isotónicas se distribuyen por el espacio extracelular presentando un alto índice de eliminación (a los 60 minutos de la infusión se estima que sólo permanece el 20% del volumen administrado en el espacio intravascular). Las soluciones hipotónicas se distribuyen a través del agua corporal total, por lo que no se incluyen como elección en la resucitación del paciente crítico. Sólo el 8% del volumen perfundido permanece en la circulación, y su actividad osmótica en el espacio extracelular

5 dura poco tiempo. Dado que la concentración de sodio es mínima, su administración queda reservada para trastornos electrolíticos (hipernatremia), deshidratación hipertónica y cuando sospechamos hipoglucemia. Las soluciones de cristaloides más utilizadas son: la solución salina fisiológica (ClNa 0,9%), el Ringer lactato y las soluciones glucosadas. Suero salino fisiológico 0,9% COMPOSICIÓN ph: ácido. Sodio: 154mEq/l. Cloro: 154mEq/l. Osmolaridad: 308mosm/l Es la solución cristaloide estándar y es levemente hipertónico respecto al líquido extracelular. La normalización del déficit de volumen es posible con esta solución, aceptando la necesidad de utilizar grandes volúmenes, debido a la libre difusión entre el espacio vascular e intersticial. Tras la infusión de un litro de esta solución, a los 30 minutos, permanecerán en el espacio vascular 250 ml. Como norma general se acepta que es necesario administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposición de los parámetros hemodinámicos. Esta solución no produce una dilución excesiva de factores de coagulación, plaquetas y proteínas, pero en déficits severos se puede producir hipoalbuminemia con el consiguiente descenso de la presión osmótica capilar, apareciendo entonces, la posibilidad de producir edema. Sus principales indicaciones son: a. Reposición de volumen en grandes quemados. b. Alcalosis hipoclorémicas. c. Correción del volumen extracelular (ya que provocan retención de agua y sodio en el espacio extracelular) Suero salino hipertónico COMPOSICIÓN Sodio: 76,5mEq/l. Cloro: 76,5mEq/l Osmolaridad: 153 mosm/l El volumen requerido para conseguir similares efectos es menor que con el suero salino fisiológico isotónico. La duración de su efecto hemodinámico se limita a periodos comprendidos entre los 15 minutos y 1 hora. Su mecanismo de actuación se debe principalmente al aumento de la concentración de sodio y al aumento de la osmolaridad al infundir esta solución en el espacio extracelular, por lo que el primer efecto de las soluciones hipertónicas sería el relleno vascular. Sus principales indicaciones son: - A. Resucitación en el shock hemorrágico; el paso de agua se produce fundamentalmente desde los glóbulos rojos y células endoteliales (edematizadas en el shock) hacia el plasma, por lo que mejora la perfusión tisular al disminuir las resistencias capilares.

6 - B. Tratamiento de la hipertensión intracraneal, aunque su administración debe producirse con precaución ya que su infusión rápida puede precipitar una mielinolisis central pontina. También debe ser usado con precaución en pacientes con insuficiencia renal, donde la excreción de sodio y cloro suele estar alterada. Ringer lactato COMPOSICIÓN Sodio: 130mEq/l. Cloro: 109mEq/l. Calcio: 3mEq/l. Potasio: 4mEq/l. Lactato: 28mEq/l. Osmolaridad: 273 mosm/l La mayoría de las soluciones cristaloides son acidóticas y por tanto pueden empeorar una preexistente acidosis tisular. Sin embargo, el ringer lactato contiene menos cloro que el suero fisiológico, causando sólo hipercloremia transitoria y menor posibilidad de producir acidosis, por lo que es preferible su utilización cuando necesitamos administrar grandes cantidades de soluciones cristaloides. Sus principales características son: - Contiene múltiples electrolitos. - Su distribución es similar al suero salino fisiológico. - Es Utilizado para la reposición de volumen. - Es discretamente hipotónico respecto al plasma. Sueros glucosados (al 2,5%, 5%, 10%,20%,30%). 1. Suero glucosado al 5% Es una solución isotónica de glucosa ( m0sm/l). La glucosa permite que el agua se distribuya a través de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presión osmótica del compartimento extracelular. En condiciones normales, los osmorreceptores sensibles a este descenso de la presión osmótica, inhiben la secreción de hormona antidiurética, por lo que la sobrecarga de líquido se compensa por un aumento de la diuresis. El aporte calórico que proporciona cada litro de esta solución son 50 gramos de glucosa, equivalentes a 200Kcal. Sus principales indicaciones son: - Nutrición parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte calórico. - Estados de deshidratación intracelular y extracelular (vómitos, diarrea, fístulas intestinales, biliares y pancreáticas, estenosis pilóricas, sudoración profusa, hiperventilación ). - Alteración del metabolismo hidrocarbonato que requieren administración de agua y glucosa. Su uso se contraindica en situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobrecarga desmesurada de solución glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar crisis addisonianas por edema celular en intoxicación acuosa.

7 2. Sueros glucosados al 10%, 20% y 30%. Son consideradas soluciones glucosadas hipertónicas, y al igual que la solución anterior, una vez metabolizadas, generan energía y se transforman en agua. La indicación más importante es el tratamiento del colapso circulatorio y del edema cerebral y pulmonar, porque la glucosa produciría deshidratación celular y atraería agua hacia el espacio vascular, disminuyendo así la presión del líquido cefalorraquídeo y a nivel pulmonar. Otro efecto que se le atribuye es el de protector de la célula hepática, ya que ofrece una reserva de glucógeno al hígado y una acción tónico-cardíaca por su efecto sobre la nutrición de la fibra miocárdica. También son agentes que aportan energía, ya que producen suficientes calorías para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentación oral. Las principales contraindicaciones son la diabetes y el coma addisoniano. 2. COLOIDES Son soluciones compuestas por sustancias de alto peso molecular, que no atraviesan las membranas capilares, ejerciendo el efecto coloidosmótico necesario para asegurar un volumen plasmático adecuado y así garantizar la perfusión tisular. Su función inicial es por tanto restituir temporalmente la volemia y retener agua en el espacio intravascular. Cuando se administran se produce un incremento de la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático se torna eficiente, por este motivo son considerados agentes expansores plasmáticos. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose perfundir menos volumen con las coloides. Las características que debería poseer una solución coloidal son: - Capacidad de mantener la presión osmótica coloidal durante varias horas. - Ausencia de otras acciones: fármacos antigénicos o pirogénicos. - Ausencia de interferencias con la tipificación o compatibilización de la sangre. - Estabilidad durante períodos prolongados de almacenamiento y ante variaciones extremas en la temperatura ambiente. - Facilidad de esterilización. - Características de viscosidad y presión coloidosmótica adecuadas para la infusión. Lo más importante es que deben ser considerados como fármacos.

8 Todos los preparados carecen de homogeneicidad en el tamaño molecular de sus componentes, hecho que hay que tener presente al analizar su acción y su duración en el organismo. Los principales efectos secundarios de este tipo de soluciones cuando permanecen en el cuerpo más tiempo del necesario son: Trastornos de la coagulación: Alteración de la unión del FVIII y Factor von Willebrand. Alteración de la adhesividad plaquetaria. Efecto antifibrinolítico. Precaución en hemofilia, sangrado activo, coagulopatías. Trastornos de la función renal: Excesiva elevación de la presión oncótica Orina hiperconcentrada y viscosa Obstrucción tubular. Desconocida cifra de creatinina segura. Ser cautos en caso de insuficiencia renal. Reacciones alérgicas: Gelatinas > Dextranos > Almidones. Se clasifican en: a. Soluciones coloidales naturales. b. soluciones coloidales artificiales. A. Soluciones coloidales naturales Albúmina Es responsable de aproximadamente de un 70-80% de la presión oncótica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. Se distribuye entre los compartimentos intravascular (40%) e intersticial (60%). Su síntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su producción disminuye cuando aumenta la presión oncótica del plasma. La concentración sérica normal en suero es de 3,5 a 5,0 g/dl y está correlacionada con el estado nutricional del sujeto. La albúmina se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. Un 75% de la albúmina comienza a desaparecer del plasma en 2 días. Los preparados de albúmina disponibles son de concentraciones al 5% y al 20%. Pueden ser portadores de pirógenos e infecciones bacterianas por contaminación las soluciones, y tener capacidad antigénica, siendo capaces de originar reacciones alérgicas. Entre los posibles beneficios que puede aportar, está la capacidad para disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular y evitando así la producción de edema. B. Soluciones coloidales artificiales Dextranos Son compuestos de menor peso molecular que la albúmina. Disponemos de dos preparados: Rheomacrodex y Macrodex. Se eliminan por vía renal, por lo que si la función renal es normal, su eliminación se produce en menos de 6 horas (con pequeñas variaciones dependiendo del peso molecular). Entre sus aplicaciones terapeúticas se encuentran la posibilidad de mantener un volumen eficaz en estados hipovolémicos, en el shock y en la conservación de la presión coloidosmótica en ciertos tipos de cirugía.

9 Son hipertónicas y promueven tras su infusión una expansión de volumen del espacio intravascular por medio de la afluencia del líquido intersticial al vascular. Mejora además, el flujo capilar cuando éste se halla disminuido Poseen capacidad antitrombótica por su acción sobre la hemostasia primaria (disminuye la agregación plaquetaria) y sobre los factores de coagulación (facilitan la lisis del trombo). Estas acciones aparecen a las 4-6 horas de su administración y perduran durante 24 horas aproximadamente. Como efectos secundarios de la infusión de este tipo de solución, debemos destacar que al atravesar rápidamente el filtro glomerular, pueden incrementar la viscosidad de la orina y producir insuficiencia renal por obstrucción del túbulo. Este daño renal es reversible al rehidratar al sujeto. Otro de los efectos adversos, a su vez uno de los más frecuentes, son las reacciones de hipersensibilidad (erupciones, prurito, congestión nasal ) incluso reacciones anafilácticas, debidas a las Inmunoglobulinas (IgG e IgM) que contienen. Pueden alterar la función del sistema retículo-endotelial y disminuir la respuesta inmune. Almidones (Volumen y Hespan) Son cadenas de glucógeno de peso molecular variable, cuyo efecto expansor se mantiene entre horas. La expansión aguda de volumen producida es equivalente a la producida por la albúmina al 5%, pero con una vida media sérica más prolongada, manteniendo un 50% de su efecto osmótico a las 24 horas. Provocan un aumento de volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido. Los efectos secundarios que podemos destacar son: - Reacciones alérgicas: aunque con menor frecuencia que los anteriores coloides. - Fallo cardíaco congestivo y fallo renal. - Macroamilasemia, los niveles de amilasa se duplican o triplican, y permanecen elevados durante 3-5 días. No es indicativo de pancreatitis, por lo que para evitar diagnósticos erróneos es necesario la determinación de la lipasa sérica. - Trastornos de coagulación: la administración de grandes volúmenes puede producir un incremento en los tiempos de protrombina, tromboplastina parcial activada y tiempo de hemorragia. En los pacientes con enfermedad de Von Willebrand se debe tener precaución con la administración porque pueden incrementar los riesgos de hemorragia. Se emplea fundamentalmente como expansor en cuadros de hipovolemia y shock de diversas causas, siendo su eficacia comparable a los dextranos. La dosis más frecuente es de ml al día, sin exceder los 1500ml/día; en el caso de shock hemorrágico agudo la dosis es de 20ml/Kg/h y en el shock séptico o en grandes quemados la velocidad de infusión es más lenta. No es aconsejable utilizarlos como fluidos en situaciones de resucitación cardiopulmoar. Derivados de la gelatina Son polipéptidos de bajo peso molecular en los que se distinguen tres grupos: 1. Oxipoligelatinas. 2. Gelatinas fluidas modificadas. 3. Gelatinas modificadas con puentes de úrea. Estas dos últimas son obtenidas de colágeno bovino. Las más utilizadas son las modificadas con puentes de urea, cuyo nombre comercial es Hemacel

10 Su eliminación es esencialmente renal. A las 4 horas de la administración los niveles séricos de gelatina modificada son ligeramente superiores al 40% de la cantidad infundida. A las 48 horas se ha eliminado prácticamente todo. Los efectos secundarios que destacamos son: - Reacción anafiláctica, son los que presentan mayor potencial anafiláctico de los coloides. - Fallo renal. - Alteraciones de la coagulación, carecen de efecto antitrombótico, no presentando por tanto riesgo de hemorragia, pero si que afecta a la agregación plaquetaria y elevan la velocidad de sedimentación. - Dada su fabricación con colágeno bovino, incluido las vértebras, son potencialmente productores de encefalopatía espongiforme. 3. HEMODERIVADOS Una de las opciones en el tratamiento del shock es la utilización de hemoderivados, precisando un cálculo de la extracción de oxígeno, consumo y déficit. Concentrados de hematíes Constituidos por una suspensión de hematíes separados del plasma con adición de una solución de nutrientes, a una temperatura de 2-6ºC. Su objetivo principal es mejorar transitoriamente la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, a fin de prevenir o corregir las manifestaciones de la hipoxemia. La indicación vendrá determinada por criterios clínicos y analíticos, ya que la tolerancia a la anemia depende de muchos factores, como la rapidez de instauración, la edad del paciente o la coexistencia de otras enfermedades. Como norma general no se transfunde con cifras de hemoglobina superiores a 7-7,5 g/dl, excepto en cardiópatas. La transfusión de un concentrado (1-2 horas de duración), aumenta la hemoglobina 1 g/dl o un 3% la cifra de hematocrito. Concentrados de plaquetas La transfusión de plaquetas puede tener una finalidad terapéutica o profiláctica. Con fines terapéuticos (Valores inferiores a /cc), está indicada siempre que exista una hemorragia debida a trombocitopenia y trombocitopatía. Al indicar la transfusión, debe tenerse en cuenta que, en ausencia de factores coadyuvantes, como sepsis, coagulación intravascular diseminada o trastornos del funcionalismo plaquetario, la hemorragia espontánea es rara mientras que la cifra de plaquetas sea superior a /cc. Con cifras mayores o iguales a /cc, debe sospecharse la existencia de lesiones anatómicas o una hemostasia quirúrgica insuficiente como causas principales. Con fines profilácticos ( /cc) el objetivo será producir y mantener durante un período determinado un incremento de la cifra de plaquetas que prevenga la hemorragia espontánea o la favorecida por una manipulación quirúrgica, estando indicada en pacientes con procesos hemato-oncológicos. La dosis orientativa para transfundir es de 1 unidad por cada 10 kilogramos de peso. Plasma fresco congelado Contiene una concentración normal de todos los factores de coagulación (excepto el factor VIII, cuya concentración alcanza el 70%), por lo que su indicación principal es la reposición de dichos factores. Contiene además albúmina e inmunoglobulinas. Está indicado en hemorragia grave o cirugía con alteraciones evidentes de las pruebas de coagulación. También como neutralización inmediata de los anticoagulantes orales.

11 CONCLUSIONES 1.- El agua es el elemento constitutivo del organismo más importante, representa las dos terceras partes del peso corporal total, distribuyéndose en el organismo en compartimentos con distinta composición, separados por membranas. 2.- Los objetivos fundamentales de la fluidoterapia son el aporte de agua y electrolitos, la reposición y mantenimiento de fluidos corporales y la nutrición a través de fluidos. 3.- No existen un fluido ideal, ya que es preciso valorar las pérdidas, la rapidez necesaria para la reposición, la situación clínica del paciente así como la existencia de morbilidad asociada. La elección del fluído dependerá por tanto de las circunstancias y del tipo de paciente. 4.- Las soluciones coloidales son consideradas expansores del plasma, y deben ser considerados como fármacos. 5.- Los hemoderivados no deben transfundirse de forma masiva y no deben ser empleados como expansores del plasma. REFERENCIAS.- 1. Martinez A., Torras A., Hemoderivados. Trastornos del equilibrio hidrosalino. En Rozman C., Castillo R., et al. Editores. Farreras Rozman medicina interna. 13 edición. Madrid: Mosby/Doyma libros Útil para recordar composición del organismo y equilibrio homoestático. 2. Singer G.G., Brenner M.B., Alteraciones de líquidos y electroliticos. En: Fauci A.S., Braundwald E., et al. Editores. Harrison principios de medicina interna. 14ª edición. Madrid: Mc Grau-Hill interamericana; Adecuado para conocimiento de la fisiología y patología relacionada con la fluidoterpia. 3. Manual de diagnóstico y terapéutica médica del hospital universitario 12 de Octubre. 4ª edición. Madrid. Manual donde se expone de forma clara y esquemática la composición de los fluidos más utilizados en la práctica clínica. 4. Flórez J., Armijo J.A., Mediavilla A, Farmacología humana. 3ª Edición. Reimpresión Barcelona: Masson. Útil para el conocimiento de biodisponibilidad, acción terapeútica y reacciones adversas de los compuestos utilizados para la fluidoterapia en la práctica clínica. 5. Nolan J., Fluid replacement. British Medical Bulletin 1999, 55 (nº4), Artículo en ingles sobre fluidoterapia pero más encaminado al paciente politraumatizado. 6. Cavallaro F., Sandroni C., Antonelli M., Functional hemodynamic monitoring an dynamic indices of fluides responsiveness. Medical review.minerva Anestesiologica 2008; 74: Artículo en ingles muy específico, ya que describe técnicas invasivas y no invasivas de monitorización de fluidoterapia. 7. W.B. Saunders. "Commitee on trauma". Early case of the injured patient. Am. College of Surgeons. 3ª Ed. Philadelphia. Artículo en inglés bastante específico pero útil por la elaboración de tablas esquematizadas.