MINISTERIO DE SALUD MARCO DE PLANIFICACIÓN PARA PUEBLOS INDÍGENAS Y COMUNIDADES ÉTNICAS

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1 Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized MINISTERIO DE SALUD MARCO DE PLANIFICACIÓN PARA PUEBLOS INDÍGENAS Y COMUNIDADES ÉTNICAS PARA EL PROYECTO DE MEJORA DE LA SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA EN LOS SERVICIOS DE SALUD DE LOS SILAIS DE NICARAGUA Y EL FONDO DE DONACIÓN DE FORTALECIMIENTO DE ESTADÍSTICAS VITALES Managua, Octubre

2 ÍNDICE Pág. I. Introducción 3 II. Antecedentes 4 a. Aspectos Históricos de los Pueblos Indígenas de Nicaragua. 4 b. Modelo de Salud. 6 c. Descripción del Proyecto. 9 III. Contexto de los Pueblos Indígenas y Comunidades Étnicas en Nicaragua. 11 IV. Características y Metodología de Salud Indígena. 13 V. Costumbres y Tradiciones relacionadas a la Salud de los Pueblos Indígenas 13 VI. Metodología del Marco de Planificación. 15 VII. Análisis de Actores Involucrados en el Proceso 16 VIII. Impactos Beneficiales y Potencialmente Adversos 19 IX. Recomendaciones para servicios de salud básicos interculturales 19 X. Estructura Organizativa 19 XI. Marco Legal 19 XII. Metodología del Proceso de Consulta con Pueblos Indígenas 20 XIII. Sistema de Monitoreo y Evaluación 21 XIV. Plan de Acción. 22 XV. Anexos. 23

3 I. INTRODUCCIÓN El Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional (GRUN) a través del Ministerio de Salud (MINSA), en el periodo avanzó en el desarrollo de una estrategia social de amplia participación popular como base fundamental para la reconstrucción del Sistema Nacional de Salud. Esta estrategia de salud tiene la finalidad de restituir el derecho humano que todo Nicaragüense posee para accesar a los servicios de salud, trabajando en la eliminación de toda expresión de exclusión social y gasto de bolsillo de los hogares pobres del país. Extendiendo los servicios especializados de salud a poblaciones que estuvieron relegadas en los 16 años de neoliberalismo, ampliando la formación de capital humano y construyendo una nueva ética y compromiso del personal de salud con el pueblo nicaragüense. El GRUN dando continuidad a su compromiso social con la población nicaragüense ha realizado múltiples acciones para contribuir con la restitución de derechos de los pueblos indígenas y comunidades étnicas en Nicaragua, entre ellas están: 1) la entrega de un total de 15 títulos de propiedad a Pueblos Indígenas y Comunidades étnicas, quedando pendientes aún por entregar siete títulos más; 2) Programa Usura Cero; 3) Programa Techos para el Pueblo, entre otros, los cuales han beneficiado a toda la población nicaragüense en especial la gente pobre que vive en zonas de difícil acceso. El Ministerio de Salud mediante la realización de reuniones de consultas con los representantes de los Pueblos Indígenas y Comunidades Étnicas de Nicaragua ha preparado el presente Marco de Planificación para Pueblos Indígenas y Comunidades Étnicas con el objetivo de proporcionar los principios para la inclusión de los pueblos indígenas y comunidades étnicas en el proyecto de Mejora de la Salud Familiar y Comunitaria en los Servicios de Salud de los SILAIS de Nicaragua, y dar cumplimiento a la Política Operacional 4.10 (Pueblos Indígenas). Este documento constituye el Marco Conceptual para Pueblos Indígenas. Adicionalmente este documento presenta el Plan de Acción o Plan de Implementación del Marco conceptual para Pueblos Indígenas al final del documento.

4 II. ANTECEDENTES El Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional (GRUN) ha reconocido la restitución de los derechos de salud a toda la población y en especial a los pueblos indígenas. El Modelo de Salud Familiar y Comunitario concretiza los principios de gratuidad, universalidad, solidaridad y equidad que el GRUN ha implementado desde sus inicios. Asimismo asume el principio de accesibilidad de la Política Nacional de Población 1, aprobada en el año 1997, que reconoce: ƒ el respeto a los principios legales, culturales, morales y religiosos de la población. ƒ el papel integrador de la familia con relaciones basadas en el respeto, solidaridad e igualdad absoluta de derechos y responsabilidades entre el hombre y la mujer. ƒ el respeto a la diversidad étnica y el derecho que tiene cada comunidad para preservar y desarrollar su propia identidad cultural. Como parte de los lineamientos estratégicos de la Política Nacional de Salud, el Ministerio de Salud contempla dentro de sus prioridades el rescate de la Medicina Tradicional Ancestral, y otras formas de medicina no occidental, las cuales podemos ver reflejadas en los siguientes objetivos estratégicos: 1. Fortalecer el recurso humano institucional y de las redes sociales mediante programas de formación y capacitación para la entrega de una atención en salud, eficaz, segura y de calidad, basado en la interculturalidad y el respeto a las diferencias étnicas. 2. Mejorar el sistema de información comunitaria e intersectorial de los pueblos indígenas. 3. Disminuir las brechas y desigualdades en salud y medio ambiente de las poblaciones indígenas, a través de la financiación de las acciones prioritarias de salud. 4. Contribuir en la definición de políticas y estrategias para el abordaje integral e intercultural de los problemas de salud de los pueblos indígenas. 5. Articular las prácticas de medicina tradicional ancestral con la medicina occidental. a. Aspectos históricos de los Pueblos Indígenas de Nicaragua. En 1995, durante la asamblea general de Autoridades Indígenas del Pacifico Centro y Norte del País, por primera vez se debatió sobre la situación de vida de estas poblaciones. El despojo de tierras y los continuos daños a la Madre Tierra fueron los determinantes identificados que están perpetuando la pobreza extrema en los territorios indígenas. La inestabilidad familiar sobre el uso de sus tierras abonaba a elevar la desnutrición en la niñez, la indigencia y las migraciones. Por otra parte, las estadísticas frías sin desagregación étnica no aportan al análisis incluyente de aspectos socioculturales y del mundo holístico de la salud, y la alta dispersión geográfica con inaccesibilidad a los servicios de salud marcaba las brechas de inequidades en salud. 1 Nicaragua. Ministerio de Acción Social. Política de Población. Managua 1996.á

5 En la década se estableció una estrategia de comunicación e información que visibilizara esta problemática, la cual fue necesaria para compartir conocimientos empíricos y científicos. Una línea de base, etnomapeo, incorporación étnica en las estadísticas censales y experiencias pilotos demostrativos que profundizaran esta integralidad en la territorialidad, organización, Salud y Educación eran necesarios para generar un cambio en los paradigmas y disminuir las brechas de inequidades en salud. 2 La evaluación del plan estratégico de la década , implementado por las Autoridades Indígenas y la Asociación de Promotores y Defensoría de los Derechos Indígenas de Nicaragua (APRODIN) contando con la asistencia técnica financiera de OPS- OMS, OIT, expresa como principales avances la realización de una línea de base en Salud, un mapa de regiones indígenas, el primer análisis de la variable etnia 4. Se recalca como un hito en esta fase, los diálogos territoriales entre las Autoridades Indígenas con la Viceministra de Salud, Señora Margarita Guardián, lo que conllevo a la firma de un Convenio de colaboración y coordinación entre APRODIN 5 como ente facilitador de los Pueblos indígenas Pacifico Centro Norte con el Ministerio de Salud. Esto permitió el diseño de planes en salud en la ascendencia Chorotega del norte, Cacaoperas y los Nahoas, en este último se inició de iniciativas pilotos de fortalecimiento organizativo en el Pueblo indígena Salinas de Nagualapa y Nancimi de ascendencia Nahoas en el Departamento de Rivas. No obstante en este periodo continúo la discrepancia entre las Autoridades del Ministerio de Salud y las autoridades indígenas en el abordaje conceptual y práctico de la Salud, se continuaron discusiones sobre articulación, armonización o complementariedad de estos sistemas de salud, sin mediar consenso ni comprensión del mundo holístico de la Salud por lo que se continuo trabajando en la implementación del modelo de salud sin incorporar el aspecto sociocultural de la salud de estos Pueblos. La Ruptura de los Pueblos indígenas con las Autoridades rectoras de la Salud de los Gobiernos Neoliberales, se dio por las continuas violaciones a sus derechos colectivos e individuales, algunos ejemplos: desconocimiento de autoridades, de Consejos de Ancianos en la implementación de los distintos programas en salud. Parteras y curanderos fueron encarceladas en la zona norte y central del País por ser acusados de ser los responsables de las muertes maternas. Sobadores que fueron sentenciados a no continuar con sus prácticas y utilización de plantas medicinales no validadas científicamente entre otros. Dentro de las líneas de acción del Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional se retoman el rescate de la medicina tradicional y la restitución de los derechos de los pueblos indígenas y comunidades étnicas con el objetivo de fortalecer el nuevo Modelo de Salud Familiar y Comunitario y la humanización de los servicios de salud brindados a la población con un enfoque intercultural, respetando sus creencias, tradiciones y costumbres. 2 Informe memoria Asamblea Pueblos indígenas de Nicaragua, APRODIN, evaluación plan estratégico década Hernández. Carlos (2001). Base de datos de ENDESA y MECOVI, Instituto Nicaragüense de Estadísticas y Censos. 5 APRODIN, convenio MINSA- APRODIN

6 En el caso de la Costa Caribe, Nicaragua dio un importante paso en el reconocimiento de derechos de los pueblos indígenas y comunidades étnicas a partir de la aprobación del Estatuto de Autonomía Regional en Dicha Ley establece las bases para un nuevo ordenamiento jurídico y estructural que vendría a configurar un estado unitario, multiétnico y respetuoso de la diversidad, y la cual permitió la organización de las primeras elecciones regionales para elegir a las autoridades de los Consejos Regionales Autónomos de Nicaragua en al año En la reforma Constitucional del año 1995, se fortaleció al régimen autonómico reconociendo el derecho consuetudinario practicado en las comunidades, así como las tierras comunales, derechos políticos, económicos, culturales, ecológicos entre otras. Es importante mencionar que el proceso de elección popular de los concejales regionales se realiza en base a la representatividad de los pueblos indígenas y grupos étnicos de la Costa Caribe Nicaragüense. b. Modelo de Salud. La prestación de servicios a la población nicaragüense se basa en el Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC) cuyos objetivos son: a) Mejorar las condiciones de salud de la población, generando actividades oportunas, eficaces, de calidad y con calidez, capaces de generar cambios personales, familiares y comunales, con énfasis en la prevención y la promoción de la salud; b) Satisfacer las necesidades de servicios de salud de la población; c) Proteger de epidemias a la población; d) Acercar y Mejorar la calidad de los servicios, respondiendo a las expectativas de la población en recibir servicios de salud de calidad, con calidez humana; y e) Fortalecer la articulación entre los diferentes integrantes del sector salud, así como la coordinación interinstitucional e intersectorial. El MOSAFC contempla la prestación de servicios la cual se centra en el cuidado y auto cuidado de las personas y no solo en la atención a enfermedades, por lo que las acciones se organizan en función al desarrollo sano de la población según el grupo etareo al que pertenece. Es importante destacar la aptitud cultural en la atención, que implica la identificación de las diferentes necesidades y el abordaje de atención a los miembros de poblaciones especiales por sus características étnicas, raciales, culturales o de otra índole. Asi mismo las diferentes estrategias que ha venido impulsando el Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional como son: la Estrategias de Casas Maternas en el área rural del país constituye una de las principales prioridades para asegurar la vida de las madres y sus hijos e hijas, en el marco de la restitución de los derechos de las mujeres y la niñez. En enero 2013 se llegó a la grandiosa meta de 100 albergues maternos, con lo cual celebramos el esfuerzo de miles de personas involucradas en el fortalecimiento de la Estrategia Nacional Casas Maternas en Nicaragua en beneficio de las miles de mujeres rurales, la niñez y sus familias, meta que parecía un sueño hace pocos años. Los SILAIS que han logrado 100% de los municipios con albergues maternos son: Matagalpa, Jinotega, Rio San Juan, Bilwi, Las Minas y la RAAS que está en su fase final de cumplimiento. Los SILAIS con crecimiento en 2012 son: León (Nagarote, Jicaral), RAAS (Kukra Rivers y Punta Gorda) Las Minas (Bonanza), Jinotega (Raiti), Managua (Tipitapa) y Rivas (Cárdenas).

7 En un esfuerzo extraordinario cada año se ha logrado incrementar el acceso de la mujer rural a las casas maternas, la gratuidad, el respaldo comunitario, la atención de los equipos de salud familiar y sobre todo la confianza de la población en los servicios han sido elementos fundamentales para alcanzar más de 24 mil egresos de madres y recién nacidos en 2012, 10% más que el año anterior. La referencia comunitaria a las Casas Maternas. Las redes comunitarias que respaldan las acciones de salud, asciende a más de 48 mil personas de las cuales 24,530 lo constituyen brigadistas de salud, 6,222 parteras, 7,200 colaboradores voluntarios, 7,166 responsables de las casas bases, y miles de compañeras y compañeros de los Gabinetes de la Familia, la Comunidad y la Vida. Desde la comunidad refieren, aconsejan y acompañan a las embarazadas para que acudan 15 días antes de su parto, a las casas maternas. Organizan brigadas de transporte comunitarios para el traslado de la madre y de la niña o niño hasta asegurar el retorno de la Mujer y su niña o niño, lo que ha permitido el aumento en el número de mujeres que realizan parto institucional, acompañado, humanizado, con adecuación cultural. Siendo también otra de sus estrategias La normativa 050 de Humanización del Parto Institucional está dirigida a todas y todos los trabajadores de la salud, en los diferentes niveles de atención, de los establecimientos públicos y privados, con el propósito de establecer acciones que permitan mejorar la calidad de atención, participación de la familia y garantizar la seguridad de las usuarias que demandan los servicios. El personal de salud debe brindar atención con calidad y calidez, debe potenciar la autoestima de las pacientes, las relaciones interpersonales y promover el amor, la comprensión y la solidaridad; todo ello se logra con un cambio de actitud y el trabajo en equipo. De Igual manera La integración de las parteras como miembro de los Gabinetes de la Familia, Comunidad y Vida, quienes se caracterizan por su espíritu de servicio, entrega y solidaridad con su comunidad, asumiendo compromisos de labor preventiva, trasmitiendo saberes ancestrales, buenas prácticas, respetando valores, costumbres y creencias íntimas a las mujeres de las nuevas generaciones y siendo consejeras de los hombres compañeros y familia de la parturienta para que formen parte de los cuidados de la mujer y crianza de sus hijas/os. El MINSA propone que los servicios de salud orientados a la comunidad deben contar con el conocimiento actualizado de las necesidades y prioridades en salud valoradas desde la óptica técnica como de la óptica comunitaria. En este proceso, la comunidad y sus miembros, participaran tanto en los espacios de gestión en las unidades de salud, como en las acciones que fortalecen su propia salud como las iniciativas de entornos saludables (barrios, escuelas, mercados, espacios o municipios y el entorno laboral), las jornadas de salud programadas con la comunidad para la detección temprana de enfermedades que amenacen la salud de sus miembros, ferias de salud entre otras.

8 Para los Pueblos Indígenas, las comunidades indígenas son la unidad geográfica base de su organización. Constituyen su garantía de sobrevivencia, puesto que a ese nivel los pobladores mantienen y reproducen su visión del mundo, la relación armónica entre los miembros de su comunidad y la naturaleza. A través de esas relaciones se ha transmitido de generación a generación la profunda espiritualidad y sus valores culturales que son ejes dinamizadores de la vida de la comunidad. Esta visión obviamente incide sobre la concepción de salud-enfermedad que tienen las comunidades indígenas, por tanto la salud tiene que ver con la organización social, el desarrollo económico, el nivel de vida, la distribución de recursos, el medio ambiente natural y social de las comunidades. En el proceso salud-enfermedad de la comunidad se encuentran relaciones entre los pacientes, sukias, profetas, curanderos y la comunidad, en el que el eje de las relaciones es la confianza. En el caso de los Pueblos Indígenas que se encuentran ubicados en el Pacifico, Centro y Norte del país, la accesibilidad de los servicios de salud se establece de acuerdo al MOSAFC, el cual contempla el ordenamiento de los servicios de salud basados en los criterios de accesibilidad geográfica, cultural, de género, económica, etc. que garanticen una puerta de entrada para favorecer el primer contacto de los usuarios, incluyendo a las comunidades indígenas y grupos étnicos, a fin de fomentar la confianza y credibilidad de los servicios. En las regiones autónomas de la Costa Caribe se desarrollan los Modelos de Salud Intercultural MASIRAAN y MASIRAAS los cuales fueron aprobados en al año 2009, y surgen del Modelo de Salud de las Regiones Autónomas del Atlántico Norte y Sur de Nicaragua y del Modelo de Salud Familiar y Comunitario de Nicaragua (MOSAFC), en la cual se particulariza las estrategias y acciones para garantizar el desarrollo del componente de Atención para garantizar la provisión de Servicios de acuerdo a las Políticas Nacionales de Salud y las particularidades de los Pueblos Indígenas y Comunidades Étnicas. Particularidades de la Costa Caribe: En los primeros seis años de ejercicio de la Autonomía Regional, basado en los derechos otorgados por la Ley de Autonomía y su Reglamento, se vio la necesidad de desarrollar un modelo de salud que viniera a contribuir a mejorar las situación de salud de los Pueblos indígenas y comunidades étnicas que habitan en la Costa Caribe Nicaragüense, tomando en consideración las políticas públicas del país. Los primeros esfuerzos de coordinación se realizaron en la Región Autónoma del Atlántico Norte quienes tienen un desarrollo mas adelantado en la coordinación de los procesos políticos y de salud que en la Región Autónoma del Atlántico Sur. En la década de los 90 con la elaboración de un diagnóstico regional de salud para conocer de cerca la situación de salud analizando los aspectos de: i) Antecedentes históricos, ii) Tendencia políticas, iii) Características demográficas, iv) Situación económica, v) Problemas sociales y culturales, vi) Los principales problemas de salud, y vii) La situación del sistema de salud, nace EL MODELO DE SALUD DE LAS REGIONES AUTONOMAS DE NICARAGUA, el cual contiene los siguientes componentes:

9 Prestación de servicios de salud (Garantizar la previsión de servicios de salud Intercultural, gratuito, accesibles, con calidad calidez entre otras.) Gestión en general (Para lograr una gestión descentralizada desde el nivel nacional al Regional e impulsarlo al nivel municipal y comunal) Participación ciudadana (Por medio del funcionamiento de los Consejos comunales, municipales y Regionales de salud quienes fungen como grupos consultivos y de auditoría social) Financiación (Búsqueda de otras alternativas de financiamiento) La debilidad de este modelo era que no estaba alineado a nivel nacional y nunca se hizo práctico, es decir, no se desarrollo (solo en papeles). Fue hasta el regreso del Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional (GRUN) que se realizaron las acciones para alinear, mejorar e implementar el modelo de salud. A Partir del 2007 por decisión política del Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional y el interés de los Consejos Regionales Autónomos en implementar el Modelo de Salud de la Costa Caribe Nicaragüense, en el mes de Agosto del año 2008 después de una amplia consulta popular y participación ciudadana, con Alcaldes municipales, Trabajadores de la salud, Agentes tradicionales de salud, Comisiones municipales de salud quienes se reúnen trimestralmente en los municipios, Comisión Regional de salud que se reúnen dos veces al año y Organismos locales Gubernamentales y no Gubernamentales que trabajan en programas de salud en Costa Caribe Nicaragüense, se aprueba El Modelo de Atención de Salud Intercultural de las Regiones Autónomas (MASIRAAN - MASIRAAS), como parte del Componente de Prestación de Servicios de salud teniendo como bases: EL MODELO DE SALUD DE LAS REGIONES AUTONOMAS DE NICARAGUA (modelo anterior) Y EL MODELO DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIO, la cual permite en Noviembre del año la suscripción de un Convenio Marco de Coordinación para la Regionalización de la salud en las Regiones Autónomas de la Costa Caribe Nicaragüense, entre el Ministerio de salud (MINSA) y los Consejos Regionales Autónomos de Nicaragua, que establece en su Cláusula Octava - Disposiciones Generales y Transitorias, numeral uno, Que a la firma del presente Convenio Marco se inicia el traspaso de la provisión de servicios a los Consejos y Gobiernos Regionales, teniendo como requisito la aprobación de parte del Consejo Regional del Modelo de Atención de Salud Intercultural. Uno de los grandes avances que se han logrado en los últimos años es el reconocimiento y nombramiento por parte del Ministerio de salud al Secretario de salud del Gobierno Regional en la Región Autónoma del Atlántico Sur, como la máxima autoridad de salud en esa región, también ha permitido que los procesos de sectorización avancen de acuerdo las particularidades de estas regiones a como lo contempla el Modelo de salud de las Regiones Autónomas. También se han realizado avance en lo que concierne la extensión de cobertura de servicios de salud con equidad, basado en la estrategia de implementación de subsedes de salud, ya que en la Región Autónoma del Atlántico norte de Nicaragua, se encuentran en proceso de construcción de 5 subsedes aprobadas por el MINSA, las cuales vendrán a fortalecer la red de servicios de salud. Particularidades del Pacifico Centro y Norte (PCN): En el año 2005 se realizó el primer dialogo entre autoridades indígenas y especialistas del

10 entendimiento ancestral con el Ministerio de Salud del Nivel Central. Entre los resultados generados se logró consensar un plan de acción para visitar 22 pueblos indígenas ubicados en PCN, el cual inicio al proceso de participación de estas colectividades, respetando su consentimiento libre, previo e informado, que genero las bases para el Convenio Marco de Colaboración entre el Ministerio de Salud y APRODIN firmado el 30 de abril del En estos procesos de consultas participaron los consejos de ancianos, caciques, cacicas, juntas directivas, y especialistas del entendimiento ancestral (parteras, comadronas, matronas, compone huesos, sobadores, sobanderos, curanderos, expertos en mordeduras de serpientes, y expertos en plantas medicinales). El 9 de agosto del año 2007 se realizó el lanzamiento oficial del documento Marco Convivencia en Salud Comunitaria de los Pueblos Indígenas de Ascendencia Chorotegas, Cacaoperas, Xiu y Nahoas ubicados en las regiones del Pacifico, Centro y Norte del País, para la incorporación del enfoque intercultural al MOSAFC desde la cosmovisión indígena, contando con la asistencia técnica del proyecto NIC-020 Apoyo Integrado a los SILAIS Masaya, Carazo y Rivas de la Cooperación del Gran Ducado de Luxemburgo. A partir de la implementación de este proyecto se han desarrollado intervenciones comunitarias en las ascendencias Nahoas en el SILAIS Rivas y en la ascendencia chorotegas en el SILAIS Masaya. Estas experiencias serán las bases innovadoras para fortalecer y a su vez iniciar trabajos de replicabilidad en los todos los SILAIS del país donde existen Pueblos Indígenas. En el año 2010 el Ministerio de Salud está finalizando el diagnóstico de la Medicina tradicional de los pueblos indígena, con el cual se espera reflejar la base conceptual de la cosmovisión del proceso salud-enfermedad de los pueblos indígenas basados en las convivencias comunitarias, en el cuidado a la madre tierra, la esencia del buen vivir que aporta al fortalecimiento del MOSAFC en el entorno intercultural. Actualmente en el país existe una Red de pueblos indígenas en el Pacifico Centro Norte la cual está representada por una comisión de seguimiento, electa en la asamblea general de todos estos pueblos realizada en agosto del año Esta comisión es la encargada de la toma de decisiones relacionadas con la agenda de estos pueblos, en particular los temas relacionados con el sector salud. El Ministerio de Salud para la implementación del MOSAFC realiza diálogos con esta comisión de seguimiento para lograr incorporar sus creencias, costumbres y tradiciones en el día a día de la atención en salud, disminuyendo las brechas de inequidades. Este proyecto apoyara en fortalecer las acciones de seguimiento con esta comisión y la articulación con estas comunidades a nivel nacional. c. Descripción del Proyecto. El Ministerio de Salud de Nicaragua ha elaborado en base a la legislación Nicaragüense y a la política de Pueblos Indígenas (4.10) del Banco Mundial, el presente Marco de Planificación para Pueblos Indígenas y Comunidades Étnicas, el cual está dirigido al acompañamiento de la ejecución del Proyecto de Mejora de la Salud Familiar y Comunitaria en los Servicios de Salud de los SILAIS de Nicaragua. El proyecto en mención, se desglosa en tres componentes principales: Componente I: Expansión de la cobertura y consolidación del modelo de salud familiar y comunitaria.

11 Este componente financiará los recursos incrementales que los servicios de salud actualmente tienen para poder: a) extender la cobertura, b) incrementar el conjunto de prestaciones de servicios, c) mejorar la calidad de los servicios, y d) Incorporar el modelo de salud familiar y comunitaria (MOSAFC). Este modelo hace especial énfasis en la promoción y prevención de la salud con base en el abordaje comunitario para comunicar mensajes de prevención, incorporar hábitos más saludables en la población e identificación de alertas tempranas tomando en cuenta los aspectos interculturales de cada región. Para la implementación del componente I, se ha realizado un ejercicio de priorización de territorios beneficiados en el cual, en un primer momento se tomaron en cuenta los aspectos de pobreza, presencia de población indígena en la zona, difícil acceso geográfico a los servicios de salud, altos costos de movilización y situación epidemiológica. Como resultado de este análisis se priorizaron los siguientes departamentos: León, Chinandega, Chontales, Boaco, RAAS, Río San Juan; Managua y la Zona Especial del Alto Wangki y Bocay. En un segundo momento, para focalizar el alcance del proyecto y tomando en cuenta el monto de financiamiento se realizó un segundo ejercicio de priorización el cual está basado en el análisis de 5 criterios de selección de los municipios, resultando un total de 32 municipios 6 seleccionados y aproximadamente 625,000 beneficiarios de población rural. Dado que los pueblos indígenas y comunidades étnicas en su mayoría se encuentran ubicados en las zonas rurales de los municipios, este componente mediante su estrategia de financiamiento de recursos incrementales para extender la cobertura del MOSAFC, pretende restituir el derecho de salud de estas personas, llevando los servicios de salud hasta su comunidad tomando en cuenta las particularidades interculturales y de cosmovisión que poseen estas poblaciones. Estas intervenciones se realizarán periódicamente durante la implementación de este proyecto, tomando en cuenta la previa consulta con los líderes indígenas. Componente II: Fortalecimiento de la capacidad institucional y de respuesta del MINSA. Este componente tiene un alcance nacional y se compone de dos subcomponentes: Subcomponente 2.a. Fortalecimiento, rehabilitación y equipamiento del MINSA, el cual apoyará los siguientes ejes de acción: a) el fortalecimiento de las estructuras centrales del MINSA, y sus delegaciones departamentales/regionales (SILAIS) para la gestión y monitoreo de los acuerdos sociales; b) la rehabilitación y equipamiento de las 32 redes municipales priorizadas para dotarlas de la capacidad para implementar el MOSAFC; c) el reemplazo de equipos médico y no médico para restablecer la capacidad operativa de la red de servicios nacionales. Estos procesos implicará, en algunos casos, la adquisición de equipos que requieran de pequeñas obras civiles para su instalación. Este subcomponente no contempla la realización de nuevas obras; d) La habilitación de 2 centros de mantenimiento móviles regionales para proveer de mantenimiento preventivo a los de equipos médicos y no médicos de las redes municipales (Incluyendo la adquisición de herramientas, equipos y repuestos básicos para operar los centros móviles); e) acciones de articulación de la medicina tradicional ancestral con la medicina occidental, con el fin de garantizar los servicios de salud de calidad que son culturalmente apropiados para los pueblos indígenas y comunidades étnicas existentes en el país, y acciones del Plan de Gestión Ambiental. 6 Ver en Anexo I El Listado de los 32 Municipios seleccionados para el Componente I

12 Con las acciones de articulación el MINSA pretende potenciar las actividades que se están realizando y poder sentar las bases de los servicios de salud, ajustados a las realidades culturales de las poblaciones indígenas, logrando así la restitución del derecho que tienen los pueblos indígenas y comunidades étnicas a recibir atención de salud de calidad, gratuita y accesible. Este componente está diseñado para fortalecer la capacidad del MINSA a nivel nacional, para la realización de las intervenciones con los pueblos indígenas las cuales se ejecutaran por etapas durante toda la duración del proyecto, para poder abarcar todo el territorio nacional. El Subcomponente 2.b. Creación de un fondo contingente para las emergencia en salud pública, el cual facilitará la viabilidad de recursos críticos en el caso de que se declare una emergencia sanitaria oficialmente. Componente III: Administración, evaluación, y auditoría. Este componente cubrirá las necesidades financieras para la administración y gestión del Proyecto, así como para la contratación de consultorías para la implementación de la auditoría técnica concurrente para el componente 1, las auditorías financieras anuales del componentes 2 y 3, (la auditoría financiera del componente 1 estará a cargo de MINSA con sus procesos propios de auditoría nacionales). Este componente financiará un equipo mínimo para el seguimiento técnico del proyecto y para apoyar al área de adquisiciones del MINSA Adicionalmente este proyecto incluye la implementación del Fondo de donación de fortalecimiento de estadísticas vitales (P TF097259) (H5571) mismo que consta de los siguientes componentes: El componente 1: La Reforma Legal Revisar las leyes existentes, legalmente definir los roles específicos de instituciones integradas en el Sistema Nacional de Estadísticas Vitales, y promover la reforma necesaria. El componente 2: Fortalecimiento de la capacidad institucional y el desarrollo de los Recursos humanos del MINSA. Combatir la falta de entrenamiento formal y continuo en estadísticas vitales se financiarán servicios de consultoría preveniente de países de Latinoamérica que tienen fuertes Sistemas de Estadísticas Vitales que se caracterizan por altas coberturas, calidad y eficiencia quienes capacitarán a los trabajadores de Salud y codificadores de los 17 SILAIS sobre la clasificación internacional de enfermedades y problemas relacionados con la Salud (CIE-10) y sobre la calidad del llenado de los formularios de registro de hechos vitales por parte del personal de Salud. El componente 3: Campaña para Educación de la Población y Diseminación de Información.

13 El Instituto Nacional para el Desarrollo de Información (INIDE) desarrollará una campaña extensiva de educación para la población para hacer conciencia de los beneficios de registrar nacimientos y muertes. El componente 4: programa piloto para registros civiles apartadas móviles en regiones La concesión financiará un programa piloto que entrenará a destacados brigadistas de salud con adecuada escolaridad, de un municipio, del hospital o el centro de salud en 37 de las 54 municipalidades donde los registros civiles son inaccesibles para las poblaciones remotas, para hacer las funciones de un 'registrador civil móvil. Este ' registrador ' móvil, o codificador, éste será adiestrado por representantes del MINSA, INIDE, e INIFOM, quien coordinará sus visitas con los alcaldías para las comunidades lejanas para registrar hechos vitales y mejorar el subregistro existente. El componente 5: Programe Monitoreo y Evaluación El quinto componente involucra a contratar a un asesor nacional para diseñar un mecanismo de supervisión ajustable en los niveles locales, municipales, y nacionales, un asesor que diseñe el programa; visitas de supervisión a todas las municipalidades en el transcurso de dos años; implementar sistema automático de información retroactiva, quizá a través de un software nuevo, en todos los niveles para mantener la calidad en el procesamiento de datos de calidad y eliminar error; reproducir guías esenciales y manuales para todo personal de salud. III. CONTEXTO DE LOS PUEBLOS INDIGENAS Y COMUNIDADES ETNICAS EN NICARAGUA. Pueblos indígenas y comunidades étnicas es el conjunto de personas que mantienen una continuidad histórica con sus ancestros y que aún comparten tradiciones y sus propios valores culturales. En la práctica censal es la persona que se auto reconoce como perteneciente a un pueblo indígena o comunidad étnica. En Nicaragua existe un total aproximado de 443,847 habitantes 7 que se auto identifican como población indígena o bien perteneciente a una comunidad étnica. 7 VIII Censo de Población y IV de Vivienda, 2005, Nicaragua.

14 En el país se identifican los siguientes pueblos indígenas: Rama (4,185 hab.), Mayangna- Sumu (9,756 hab.), Miskitu (120,817 hab.), Ulwa (698 hab.), Xiu-Sutiava (19,949 hab.), Nahoa-Nicarao (11,113 hab.), Chorotega-Nahua-Mange (46,002 hab.), Cacaopera- Matagalpa (15,240 hab.); y las siguientes comunidades étnicas: Mestizo de la Costa Caribe (112,253 hab.), Garífuna (3,271 hab.) y Creole (Kriol) (19,890 hab.). En el siguiente cuadro podemos apreciar la distribución por zona urbana y rural de estas etnias: Pueblo Indígena o Comunidad Ambos Sexos Total Urbano 8 > 1000 Rural < 1000 Hombres Mujeres Ambos Hombres Mujeres Ambos Hombres Mujeres Sexos Sexos LA REPÚBLICA Miskitu Mestizo de la Costa Caribe Chorotega- Nahua Xiu-Sutiava Creole (Kriol) Cacaopera Matagalpa Nahoa-Nicarao Mayangna-Sumu Rama Garífuna Ulwa Otro No sabe Ignorado En la Costa Caribe (Zona del Atlántico) se sitúan los pueblos indígenas y comunidades étnicas: rama, miskitu, mayangnas, ulwa, garífunas, creoles (afro-descendentes) y mestizos, que viven en 773 comunidades. En la Zona Especial del Alto Wangki viven los pueblos indígenas miskitu y mayangnas en 59 comunidades. En el Pacifico, Centro y Norte del País, se sitúan las ascendencias indígenas: Xiu- Sutiabas, Nahoas, Nicaraos, Chorotegas y Cacaoperas, para un total de 23 Pueblos indígenas ubicados en 33 municipios con una alta dispersión geográfica en la región del Pacifico en los departamentos de Rivas (Nahoas), Masaya y Chinandega (Chorotegas), León y Chinandega (Xiu- Sutiaba). En la Zona Centro del país, en los departamentos de Matagalpa (Cacaoperas y Chorotegas) Jinotega (Chorotegas). Y en la zona norte se ubican pueblos indígenas en los departamentos de Nueva Segovia y Madriz (Chorotega). Urbana: Se consideran urbanas las localidades cabeceras departamentales, regionales y municipales además las concentraciones de población de 1000 o más habitantes que contaran con algunas características tales como: trazado de calles, servicio de luz eléctrica, establecimientos comerciales y/o industriales, etc. Rural: Las áreas rurales comprenden los poblados de menos de 1000 habitantes que no reúnen las condiciones urbanísticas mínimas indicadas y la población dispersa.

15 En el siguiente mapa se detalla geográficamente la ubicación de los pueblos indígenas y comunidades étnicas del país:

16 IV. CARACTERISTICAS Y METODOLOGIA DE SALUD INDIGENA. Los pueblos y comunidades indígenas tienen diferentes costumbres y tradiciones en las cuales tienen mucha conexión con la madre tierra y las plantas. Muchas de sus costumbres se relacionan con el calendario lunar para realizar las sanaciones físicas y espirituales ( rituales) por ejemplo atienden más partos conforme a los movimientos de la luna ( luna tierna hembras, luna llena hombres), este es un sistema que lo manejan a la perfección las parteras, comadronas, matronas; estas a su vez son especialistas en realizar procedimientos de cuido a bebes recién nacidos como: levantar molleras a los niños, curar el pujo, ojeada o mal de ojo, empacho, etc., también ponen a los niños pulseras (cintas rojas con semillas de hembra y macho / ojo de buey), que sirven para aislar los mal de ojo que puedan provocar las mujeres señoritas y personas en estado de ebriedad. Identificación de los diferentes prestadores de salud empírico. Existen diferentes tipos de prestadores de servicios de salud tradicionales o terapeutas tradicionales que ejercen su labor utilizando las plantas medicinales y la cosmovisión, entre ellos tenemos a i) los sobadores que son los especialistas en quitar malestares generales, dolores, calambres, estrés, ii) compone huesos son especialistas en zafaduras de hueso, esguinces, iii) culebrologos son especialistas en sacar la Tismaya ( veneno) del cuerpo del paciente, iv) parteras, que dan consejería a la mujer y familia, soban a la mujer, le dan sus tratamientos naturales para fortalecerlas y que su parto sea a buen término también le facilitan un cocimiento a base de plantas que les ayuda a aligerar el parto, v) curanderos y sukyas que son los que sanan enfermedades y ahuyentan malos espíritus, etc. En relación a las estadísticas vitales, en las regiones donde se encuentran poblaciones indígenas existen registradores solamente nivel de cabeceras municipales donde manejan los idiomas y facilitan el proceso de inscripción de los hechos vitales, pero no ha existido ningún entrenamiento específico con enfoque étnico sino que solamente se aprovechan las destrezas en la comunicación de algunos técnicos. V. COSTUMBRES Y TRADICIONES RELACIONADAS A LA SALUD DE LOS PUEBLOS INDIGENAS Y COMUNIDADES ETNICAS. Existen costumbres en los pueblos indígenas y comunidades étnicas que inciden negativamente en la salud, y muchos de ellos en relación a los cuidados de la mujer en estos pueblos, por ejemplo: la mujer no puede asistir a la unidad de salud y ser atendida por un médico (masculino), ya que según sus costumbres y tradiciones no es conveniente esta situación, es preferible que el personal de salud sea femenino. Desde el punto de vista de estos pueblos, no se permite que la mujer planifique debido a dos razones: a) la mujer debe de tener todos los hijos que Dios le dé; y b) si planifica es señal de infidelidad, lo que conlleva en muchos casos a la violencia intrafamiliar y/o homicidio. Otra de sus costumbres que varía de una comunidad a otra son sus hábitos alimenticios y la higiene personal, por ejemplo: durante su periodo menstrual la mujer no puede comer frijoles, huevos, bebidas frías entre otros, ni tampoco pueden bañarse de manera tradicional durante ese periodo o en la cuarentena o puerperio. Los indígenas tienen su propia concepción del término baño que implica realizarse únicamente una limpieza con plantas medicinales previamente preparadas y asientos de plantas.

17 Prácticas ancestrales en la Salud de los Pueblos Indígenas Pacifico Centro Norte. Las prácticas ancestrales en la Salud se fundamentan en la Cosmovisión y Espiritualidad de cada pensamiento de las culturas milenarias Cacaoperas, Chorotegas (Coategas), Xiu y Nahoas. Estos pueblos indígenas no conservan sus idiomas ancestrales existen vocablos y los que más conservan son los chorotegas y los Xiu. Ej.: según el historiador Enrique de la Concepción Fonseca, en su lengua nativa Hokana Sutiaba quiere decir Caracol de las grandes aguas. En los Pueblos indígenas Pacifico Centro Norte, sus convivencias comunitarias son las relaciones que tienen estos Pueblos indígenas en su vida cotidiana cuyos orígenes se basan en el buen vivir, por ejemplo: en valores, costumbres a través del sistema de transferencia de conocimiento de los Abuelos y Abuelas y del Don del conocimiento para los Especialistas del entendimiento ancestral quienes aplican la Medicina Tradicional Ancestral. El proceso salud-enfermedad es un proceso dinámico, holístico e integral. Desde la interrelación de los seres humanos con su entorno y la Madre Tierra son generados de la salud y su desequilibrio provoca la enfermedad así lo definen los chorotegas. Para los Nahoas la salud parte desde la afectación de sus tierras, la falta de alimento de energías. En el sistema de salud ancestral de los Pueblos Indígenas Pacifico Centro Norte se mencionan distintos tipos de enfermedades ancestrales ejemplos: el susto, empacho, mollera caída, ojeado (calor de vista), pujo, mal aire, quebrantamiento, mocepo, entre otros. Es a partir de los Artes y Saberes que en sí mismos interaccionan: el arte de curar, el arte de cuidar y el arte de educar que aplican a los Especialistas del Entendimiento Ancestral desde sus prácticas manuales, espirituales, cosmo tiempo de la medicina tradicional. Esta medicina en si misma representa un arte, es el ARTE DE SENTIR PARA PODER SERVIR, no son simples rituales de plantas para obtener un medicamento. Es el propio respeto a la Madre Tierra, a tí mismo, los valores y la empatía armónica entre los Seres humanos, a nivel individual, familiar y colectivo entre indígena y no indígena, una salud con enfoque intercultural. Por ejemplo: Terapias Cosmo tiempo. En la ascendencia Cacaopera que emigró hace unos 2500 años antes de colonia procedente del Valle de Chibcha. Actualmente se encuentra en el Salvador y Nicaragua, en el Departamento de Matagalpa en cuentan con dos títulos reales inscrito en el registro de la Propiedad. Cuentan con un territorio amojonado de entre seis municipios con 75 comunidades indígenas altamente productivas importantes de este Departamento. Lo interno del pueblo se basa en el derecho consuetudinario aplicado a partir de su estructura organizativa ancestral: la cual está regida por el gran Consejo constituido por el Cacique, Consejos de ancianos, Alcaldes de Varas, reformas, alfáciles como estructura ancestral y la junta directiva. No obstante día a día se registran severos conflictos en sus territorios por la presencia de títulos supletorios a grandes terratenientes no indígenas. Tienen sus propios rituales ancestrales de agradecimiento por las semillas, los cultivos y especialmente el traspaso de varas de autoridades así mismo los rituales en el quehacer del cuidado a la salud a la Madre Tierra y sus territorios.

18 Prácticas ancestrales en la Salud de los Pueblos Indígenas de la Costa Caribe. Las costumbres y tradiciones de la Costa Caribe difieren totalmente de las costumbres y tradiciones del resto del país. En esta región la cosmovisión religiosa juega un papel muy importante en los aspectos relacionados con la salud. La creencia es que toda muerte o enfermedad es a causa de un maleficio, muy pocas veces es por causa natural. En la creencia miskita Dawan (Dios) no puede causar la muerte, sino que ésta viene debido al mal corazón del humano. Lo que Lo que provoca la muerte son los malos espíritus que se encuentran alrededor de la comunidad. Por esta razón es muy común que los indígenas de estas regiones acudan en una primera instancia al sukya y/o curandero para ser sanado. La Krisi Signi es una de las enfermedades que más se destaca en esta región, las cuales son brotes de histeria colectivos de síndromes de filiación cultural que pueden ser solo sanados a través de un curandero y/o sukya, a través de sus prácticas de medicina tradicional ancestral y rituales religiosos, pero nunca por un médico occidental. Las parteras además de ser conocidas en la comunidad como mujeres que atienden partos, muchas de ellas se dedican también a atender diversos padecimientos y enfermedades. VI. METODOLOGÍA DEL MARCO DE PLANIFICACIÓN. Inicialmente se realizaran reuniones de consulta con los líderes indígenas de los pueblos indígenas y comunidades étnicas del país, para solicitar su consentimiento previo e informado para elaborar los calendarios de talleres y sesiones de trabajo con el fin de poder concretar el plan de articulación de la medicina ancestral con la medicina occidental. Se realizará una segunda sesión de trabajo (fase preparatoria) donde se conformará el equipo técnico con las y los principales actores de la salud en los territorios. Durante este mismo proceso los miembros del equipo técnico serán capacitados/as para la facilitación de los talleres de sensibilización (primera fase preparatoria), es decir, recibirán una entrenamiento de sensibilización de cómo será el acercamiento y trato hacia los pueblos indígenas y de sus costumbres y rituales. Debido que el proyecto durara cuatro años y se tiene previsto un alcance nacional, se pretende que el plan de acción se ejecute por medio de etapas y regiones. En el primer año se pretende lograr un acercamiento y articulación con el 20 % de los pueblos indígenas y comunidades étnicas, el 30% en el segundo año, 30% en el tercer año y 20 % en el cuarto año. La metodología a utilizar en cada taller a nivel nacional será participativa, se generarán convivencias comunitarias, diálogos e intercambios de experiencias, mediante el uso de diversas dinámicas que contemplen las metodologías ancestrales que propicien el acercamiento y el entendimiento en el abordaje de la salud con enfoque intercultural.

19 En el caso de la Costa Caribe y la Zona del Territorio Especial del Alto Wangki a diferencia de los demás departamentos de la zona Pacifico, Centro y Norte del país, adicionalmente se incluirá en cada taller un análisis de la implementación de los Modelos de Atención de Salud Intercultural de las Regiones Autónomas (MASIRAAN, MASIRAAS), convenio marco y exposiciones, como parte del proceso de empoderamiento. Es importante precisar que los Modelos de Atención en Salud Intercultural MASIRAAN y MASIRAAS representan el MOSAFC adaptado a las particularidades de las regiones autónomas. Para el caso de los Pueblos indígenas Pacifico Centro y Norte se trabaja desde las convivencias comunitarias del MOSAFC. Se proveerá a los y las participantes del proceso materiales didácticos para garantizar una lectura previa a cada actividad. Cada director municipal de salud deberá garantizar un mapeo de los agentes de salud en su área y una breve reseña y aportes de la epidemiología de las enfermedades tradicionales y occidentales. El idioma a utilizar será definido de acuerdo a las necesidades de los participantes, garantizando que los miembros del equipo facilitador del proceso maneje los idiomas y particularidades de cada territorio. Se deberá considerar el aspecto comunicacional IEC (información, educación y capacitación) con una amplia difusión de los medios de comunicación en cada una de las fases de la implementación, con el fin de garantizar la participación ciudadana. En el caso de los médicos y/o terapeutas tradicionales, se utilizarán las mismas generalidades de la metodología antes señaladas a excepción de las particularidades demandadas por la naturaleza de los y las participantes donde se hará uso de una versión popular. VII. ANALISIS DE ACTORES INVOLUCRADOS EN EL PROCESO En términos generales los principales actores involucrados en el proceso de operativización son: MINSA central, Sistemas Locales de Atención Integral de Salud (SILAIS), Consejos y Gobiernos Regionales de la Costa Caribe, Universidad (URACAN) Agentes de Salud Tradicional (AST), Terapeutas Tradicionales, Consejos de Ancianos, Líderes Indígenas y organizaciones que trabajan la temática de salud en los territorios, incluyendo los gabinetes del poder ciudadano, las universidades e institutos de salud locales.

20 Del mismo modo en la operacionalización de la donación existen otras instituciones ejecutoras tales como: el Instituto Nacional para el Desarrollo de Información (INIDE), el Registro Civil de las Personas y la Asamblea Nacional. Análisis de actores de la Red de Pueblos indígena en Pacifico Centro Norte ACTORES ROLL IMPORTANCIA Red de Pueblos indígenas Pacifico Centro Norte Es la instancia política de toma de decisiones de sus procesos endógenos y exógenos para el mejoramiento de las condiciones de vida de estos Pueblos. Comisión de la red de Pueblos Indígenas: Es el representante territorial electo en asamblea general de los Pueblos Indígenas Pacifico Centro Norte. Mayores, Sabios, Consejos de Ancianos y juntas directivas que deliberan, consensuan y toman decisiones en consulta con sus galpones, en asambleas comunitarias. Esto permite a la comisión de la red indígena expresar su posicionamiento sobre el tema de interés a las Instituciones Gubernamentales y hermanos Cooperantes así establecen alianzas y concretan proyectos en beneficio a sus Pueblos. Asociación de promotores y defensoría de los derechos indígenas de Nicaragua. (APRODIN) Es una instancia facilitadora del proceso de los pueblos indígenas del Pacifico Centro Norte. La junta directiva retoma las decisiones del gran consejo de la red indígena PCN y facilita asistencia técnica y alianzas con distintas instituciones del Estado y Universidad para dar respuesta a las necesidades socioculturales de estas poblaciones Junta Directiva Comités de Convivencias comunitaria en salud PUEBLOS INDÍGENAS: Es la máxima Autoridad del Pueblo indígena que representa y administra el territorio. Es una comisión electa por cada sector, comunidad o cañada que representa los distintos liderazgos sociales de un Pueblo. Es la instancia que consulta, consensa y ejecuta la toma de decisiones para el bien común de este Pueblo y lideran alianza con los líderes de las otras comunidades no indígenas aledañas. Son una instancia de vigilancia comunitaria de promoción de la salud y prevención de enfermedades y toma decisiones con la Junta Directiva.