Neumonía comunitaria. Diagnóstico y tratamiento

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1 Neumonía comunitaria. Diagnóstico y tratamiento Protocolo : 4.7 1ª Versió: Revisió 2: Dirigido a: médicos Aprobado por el Cuadro Médico OBJETIVO Estratificar al paciente según el riesgo, para indicar el plan de tratamiento más adecuado. DEFINICIÓN Presencia de un infiltrado radiológico de nueva aparición con 1 de los siguientes: fiebre o hipotermia, tos, expectoración, disnea, dolor pleurítico, signos auscultatorios de consolidación y/o leucocitosis. EVALUACIÓN INICIAL EXPLORACIONES INICIALES - Exploración física completa, incluyendo la saturación de O2 y la frecuencia respiratoria. - Rx tórax PA y lateral. - Analítica*: hemograma, función renal e iones, glucosa y gasometría venosa. En casos graves: ALT, PCR, coagulación, LDH y lactato. - Gasometría arterial si: EPOC ó neumopatía crónica, asterixis ó saturación de O2< 92%. *Se podría obviar la realización analítica en pacientes < 40 años, hemodinámicamente estables, con FR < 20 rpm, sato2 >94% y una condensación unilobar. 1 de 9 Protocolo: 4.7

2 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO USANDO ALGUNA DE LAS ESCALAS DE GRAVEDAD VALIDADAS Índice de gravedad de la neumonía (PSI) 1. Factores demográficos Edad - Hombres (años) - Mujeres (años - 10) Institucionalizados Enfermedades coexistentes Neoplasia +30 Enfermedad hepática +20 Insuficiencia cardiaca +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal Exploración física Confusión + 20 FR 30/min + 20 TAS < 90 mm Hg + 20 Temperatura < 35º 40º + 15 FC 125/min + 10 Índice CURB-65 Confusión Urea > 15 mmol/l Frecuencia respiratoria > 30/min Presión arterial (sistólica < 90 mmhg, diastólica < 60mmHg). Edad > 65 años Un punto por cada variable que se cumpla 4. Exploraciones complementarias ph arterial < Urea > 23.6 mmol/l + 20 Na < 130 mmol/l + 20 Glucosa 14 mmol/l + 10 Hematocrito < 30 % + 10 po2 < 60 mm Hg + 10 Total de puntos 2 de 9 Protocolo: 4.7

3 CRITERIOS DE INGRESO SEGÚN EL RIESGO ESTIMADO - Observación en área Õ PSI clase III ó CURB-65 = 2 puntos. - Ingreso en planta Õ PSI clase IV-V ó CURB-65 3 puntos. Índice de gravedad de la neumonía (PSI) Puntuación Clase Mortalidad estimada Actitud 50 I 0.1% Tratamiento ambulatorio II 0.6% III % Observación hospitalaria 24-48h IV % Ingreso hospitalario >130 V % Índice CURB-65 Puntuación Mortalidad estimada Actitud 1 1.5% Tratamiento ambulatorio 2 9.2% Observación hospitalaria o ingreso 3 22% Ingreso hospitalario SEGÚN LA SITUACIÓN CLÍNICA Aunque tengan un riesgo estimado bajo han de ingresar los pacientes que presenten: - Insuficiencia respiratoria ó inestabilidad hemodinámica. - Situación social que no permita un tratamiento domiciliario correcto. - Intolerancia a la vía oral. - Alteraciones radiológicas (cavitación, derrame pleural, afectación bilateral). - Ausencia de respuesta a tratamiento previo. - Comorbilidad (neumopatía crónica, insuficiencia cardiaca, cirrosis, inmunodeprimidos, diálisis, cáncer en tratamiento ). CRITERIOS DE INGRESO EN UCI - Necesidad de ventilación mecánica. - Shock séptico con necesidad de drogas vasoactivas. - 3 de los siguientes: - Taquipnea >30 rpm. - PaO2/FiO2< Infiltrados multilobares. - Desorientación. - Urea > 7.1 mmol/l. - Leucopenia. - Trombopenia (< /uL). - Hipotermia (temperatura axial < 35ºC). - Hipotensión con requerimiento de sueroterapia agresiva. - Lactato > 2 mmol/l en ausencia de hipovolemia. 3 de 9 Protocolo: 4.7

4 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO PACIENTES QUE NO REQUIEREN INGRESO (PSI CLASE I-II Ó CURB-65 DE 1) No requieren estudios microbiológicos. PACIENTES QUE REQUIEREN INGRESO U OBSERVACIÓN - Hemocultivos (dos extracciones). Obtener antes de administrar antibiótico independientemente de si el paciente tiene fiebre o no. - Cultivo de esputo (muestra purulenta). - Antigenuria de neumococo. - Antigenuria de Legionella si: - Neumonía grave (PSI clase IV-V ó CURB-65 2). - Mala evolución de tratamiento previo con beta - lactámico. - Más de cinco días de evolución del cuadro clínico antes de consultar. - Sospecha epidemiológica (viajes, brote conocido). - Diarrea en la fase prodrómica. - 2 de los siguientes: - PCR > 187 mg/l. - Sodio < 133 mmol/l. - Temperatura > 39.4º. - Plaquetas < /uL. - LDH > 225 UI/L. - Tos seca. - Estudio de gripe en período de actividad si: - Sospecha clínica. - Pacientes inmunodeprimidos. - Pacientes embarazadas. - Neumonía grave. - Serologías (Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophilapneumoniae, Legionellapneumophila, Coxiella burnetti) según la sospecha clínica durante el ingreso. Serán necesarias dos determinaciones separadas al menos 3 semanas (fase aguda y convalescencia). - Toracocentesis diagnóstica si derrame pleural significativo. Se cursará cultivo, recuento citológico, ph, glucosa, proteínas y LDH. - En derrames que no sean empiemas y/o con clínicas subaguadas valorar solicitar también ADA y BK. - Cultivo de aspirado traqueal cuantitativo si el paciente es sometido a IOT. 4 de 9 Protocolo: 4.7

5 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO TRATAMIENTO AMBULATORIO (PSI CLASE I-II Ó CURB-65 DE 1) Neumonía típica: amoxicilina 1g/8h durante 7 días. En caso de alergia: levofloxacino 500 mg/24h durante 7 días. Sospecha de neumonía atípica: azitromicina 500 mg/24h durante 3-5 días. TRATAMIENTO HOSPITALARIO PSI clase III / CURB-65 2 puntos: - Amoxicilina-clavulánico 1000/200 mg/8h EV. - Sospecha de neumonía atípica: añadir azitromicina 500 mg/24h durante 5 días. - En caso de alergia: levofloxacino 500 mg/24h (vía oral si tolera). Neumonía grave (PSI clase IV-V / CURB-65 3 puntos). - Ceftriaxona 2g/24h EV + azitromicina 500 mg/24h (vía oral si tolera). - En caso de alergia: levofloxacino 1g como dosis de carga y luego 500 mg/24h (vía oral si tolera). - Asociar metilprednisolona 0.5mg/kg/12h EV durante 5 días. SITUACIONES ESPECIALES Broncoaspiración o absceso pulmonar. - Amoxicilina-clavulánico 2000/200mg/8h EV. - En caso de alergia: levofloxacino 500 mg/24h EV + clindamicina 600 mg/8h EV. Sospecha de neumonía por Pseudomonas aeruginosa. - Piperacilina-tazobactam 4/0.5g/6h EV + levofloxacino 500 mg/12h EV. - En caso de alergia: levofloxacino 500 mg/12h EV + amikacina 15mg/kg/24h EV. - Factores de riesgo de Pseudomonasaeruginosa. - Bronquiectasias generalizadas ó EPOC grave (FEV1 < 30%). - Estancia en UCI >4 días ó tratamiento antibiótico de amplio espectro durante >7 días en los últimos 3 meses. - Tratamiento con >10 mg/día de prednisona en las últimas 2 semanas. - Antecedentes de infección por Pseudomonasaeruginosa (valorar antibiograma previo en estos casos) 5 de 9 Protocolo: 4.7

6 TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y DURACIÓN PACIENTES EN LOS QUE NO SE OBTIENE EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO - Los pacientes tratados con beta-lactámicosólevofloxacino han de mantener el tratamiento un mínimo de 5 días, al menos hasta 3 días después de quedar apiréticos. - Los pacientes que han recibido azitromicina deben mantenerla un total de 3 días. - Los pacientes que han iniciado tratamiento con ceftriaxona y azitromicina se pueden secuenciar a vía oral con amoxicilina-clavulánico 875/125mg/8h vía oral, manteniendo la azitromicina un total de 3-5 días. PACIENTES EN LOS QUE SE OBTIENE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Neumonía neumocócica. - Si CMI penicilina < 2mg/mL: penicilina G sódica 2 MUI/4h EV ó amoxicilina 1g/8h oral. - Si CMI penicilina > 2mg/mL: ceftriaxona 2g/24h EV. - Duración del tratamiento: 7 días. Neumonía por Legionella pneumophila. - Paciente inmunocompentente ó neumonía leve: azitromicina 500mg/24h 5 días. - Paciente inmunodeprimido o neumonía grave: levofloxacino 500 mg/12h 7-14 días. Neumonía por Staphylococcus aureus. - Sensible a cloxacilina: cloxaxilina 2g/4h EV. - Resistente a cloxacilina: linezolid 600 mg/12h EV o vía oral. - Duración del tratamiento: días. Neumonía por Pseudomonas aeruginosa - Ceftazidima 2g/8h EV ->ciprofloxacino 750 mg/12h vía oral. - Duración del tratamiento: días. Neumonía por Enterobacterias productoras de BLEE. - Ertapenem 1g/24h EV ->cotrimoxazol 800/160mg/12h óciprofloxacino 500 mg/12h vía oral (siempre en base al antibiograma). - Duración del tratamiento: 7 días. Neumonía gripal. - Oseltamivir 75 mg/12h vía oral 5 días. Absceso pulmonar y empiema. - Amoxicilina-clavulánico 2000mg/200mg/8h EV. - Tratamiento EV hasta conseguir 4-5 días de apirexia y una buena evolución clínica. Según la extensión radiológica continuar tratamiento EV en hospital de día (ertapenem 1g/24h) o secuenciación a vía oral (amoxicilina-clavulánico 875/125mg/8h) durante 4-6 semanas (individualizar en función de la evolución clínica y radiológica). - En caso de alergia: clindamicina 600 mg/8h EV -> oral. 6 de 9 Protocolo: 4.7

7 MANEJO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN Y CRITERIOS DE ALTA ESTRATEGIA DE LOS 3 PASOS 1. Movilización precoz: Sentar al paciente durante al menos 20 minutos en el día 1 de hospitalización, con movilización progresiva en los días subsiguientes. 2. Paso a tratamiento oral si se cumplen las siguientes condiciones (en las 24 horas previas): - Mejoría clínica. - Tolerancia oral. - Temperatura 37.8 ºC. - TA sistólica 90mmHg. - Ausencia de comorbilidades exacerbadas (ICC, EPOC). - Ausencia de metástasis sépticas. 3. Alta hospitalaria si se dan los siguientes condiciones: - Cumplir los criterios anteriores de paso a antibioterapia oral. - PaO2 60 mm Hg o SatO2> 90% o similar al basal. - Estado mental similar al basal. Esta estrategia se intentará aplicar en los pacientes ingresados excepto en las siguientes condiciones: - Ingreso en UCI. - Embarazo. - Derrame pleural importante. - Neumonía por aspiración. - Problemática social o psiquiátrica. CONTROL AL ALTA Realizar radiografía al cabo de un mes en pacientes > 50 años o con sospecha de neoplasia pulmonar. 7 de 9 Protocolo: 4.7

8 BIBLIOGRAFÍA - Woodhead M. Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults. Natl ClinGuidel Cent Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc) 2013;140:223.e1 223.e19. - Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015;386: Haubitz S, Hitz F, Graedel L, Batschwaroff M, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Ruling out Legionella in community-acquired pneumonia. Am J Med 2014;127:1010.e e19. - Nie W, Li B, Xiu Q. β-lactam/macrolide dual therapy versus β-lactam monotherapy for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. J AntimicrobChemother 2014;69: Fekete T. In non-icu suspected CAP,β-lactam was noninferior to β-lactam-macrolide or fluoroquinolone for 90-d mortality. Ann Intern Med 2015;163:JC5. - Postma DF, Werkhoven CH van, Elden LJ van, Thijsen SF, Hoepelman AI, Kluytmans JA, et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;372: Siemieniuk RAC, Meade MO, Alonso-Coello P, Briel M, Evaniew N, Prasad M, et al. Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann InternMed 2015;163: Garcia-Vidal C. Effect of a 3-Step Critical Pathway to Reduce Duration of Intravenous Antibiotic Therapy and Length of Stay in Community-Acquired Pneumonia. Arch Intern Med 2012;172:1. Equipo de trabajo Jose Loureiro, Yolanda Meije, Lucía Ortega, Mercedes Clemente, Joaquim Martínez-Montauti, Montse Sierra, Ana Ayestarán. Supervisión: Comisión de Infecciosas. Circuitos. Para cualquier aclaración Yolanda Meije 8 de 9 Protocolo: 4.7

9 ANEXO 1.- DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN INSUFICIENCIA RENAL FÁRMACO ClCr>50 ml/min Clcr ml/min ClCr<10 ml/min Diálisis (hemodiálisis ó TRS) >60 ml/min ml/min ml/min <20 ml/min HD: 5-7,5 mg/kg post-hd (hacer niveles) AMIKACINA IV 15-20mg/kg/24 h mg/kg/36 h mg/kg/48 h 5 mg/kg, hacer niveles TRS: 10 mg/kg (dosis choque) y seguir 5-7,5 5-7,5 mg/kg/8 h 5-7,5 mg/kg/12 h 5-7,5 mg/kg/24 h 5 mg/kg, hacer niveles mg/kg/24-48h (seguimiento farmacocinético) AMOXICILINA VO AMOXICILINA-CLAVULÁNICO IV AMOXICILINA-CLAVULÁNICO VO AZITROMICINA IV/VO CEFTAZIDIMA IV 250 mg - 1 g/6-8 h (6 g/d) 1-2 g/8h mg/8h 1-2 g/8h (máx. 8g/d) 500 mg/12 h 500 mg/24 h ClCr ml/min: 1-2 g/8h. ClCr ml/min: 500 mg/12 h ClCr ml/min: 500 mg/12h. ClCr ml/min: 500 mg/24 h ClCr ml/min: 1-2 g/12h. ClCr ml/min: 1-2 g/24 h 1 g (inicio) y seguir 500 mg/24h 500 mg/24h 500 mg/24h 0,5-1g/24-48h HD: 15 mg/kg/24 h y 15 mg/kg PHD. TRS: 500 mg/12h HD: 1 g Y seguir 500 mg/24h y 500 mg post-hd. TRS: 1 g/12h HD: 500 mg/24h y 500 mg PHD. TRS:500 mg/12h HD: 500 mg/24h y 1 g PHD. TRS: 1-2 g/12h CEFTRIAXONA IV 1-2g/24h (máximo 4g/d*) 1-2 g/24h (máximo 2g/d) HD: 1-2 g/24h. TRS: 1-2 g/24h. CIPROFLOXACINO IV CIPROFLOXACINO VO CLINDAMICINA IV CLINDAMICINA VO 400 mg/8 h** 750 mg/12 h** ClCr ml/min: mg/12h. ClCr<30 ml/min: mg/24 h ClCr ml/min: 500 mg/12h. ClCr<30 ml/min: 500 mg/24 h COTRIMOXAZOL IV/VO mg/12h ClCr ml/min: mg/24 h mg/24 h 500 mg/24h mg/8 h mg/6h ClCr< 15 ml/min: no recomendado. Dosis: mg/24h. ERTAPENEM IV 1 g/24h 1 g/24h 500 mg/24h LEVOFLOXACINO IV/VO 500 mg/24-12 h *** Dosis inicial: 500 mg y seguir ClCr ml/min: mg**/24h ClCr ml/min: 125 mg/24 h ó 250 mg/48h. 250 mg/24h** 500 mg y seguir 250 mg/48h. HD: mg/24h. Administrar post-hd. TRS: 400 mg/8-12h HD: 500 mg/24h. Administrar post-hd TRS: mg/12 h. HD: 2,5-5 mg/kg trimetropim (TMP) /24h. TRS: No recomendado. 2,5-7,5 mg/kg TMP/12h. HD: 500 mg/24h. 150 mg extra post-hd si se administra en las 6 horas previas a la HD. TRS: sustituir por meropenem. HD: mg y seguir mg/48h TRS: mg y seguir mg/24h. LINEZOLID IV/VO 600 mg/12h HD: 600 mg/12 h. TRS: 600 mg/12h. LINEZOLID IV/VO PIPERACILINA/TAZOBACTAM IV 4 g/6h** ClCr ml/min: 4 g/8 h ClCr< 20 ml/min: 4 g/12 h (2 g/6 h) PIPERACILINA/TAZOBACTAM IV HD: hemodiálsis;phd: Posthemodiálisis; TRS: terapia renal sustitutiva; * meningitis: 2 g/12h;** Neumonia grave/p.aeruginosa. *** Neumonía por L.pneumohila, neumonia por P.aeruginosa. Neumonía grave dosis de carga 1g levofloxacino; en pacientes obesos IBM>30 kg/m2, utilizar peso ajustado Neumonía de la comunidad. Diagnóstico y tratamiento 9 de 9 Protocolo: 4.7