Nuevos tiempos para la Pediatría de Urgencias

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1 Nuevos tiempos para la Pediatría de Urgencias DE ABRIL DE 2015 palacio euskalduna Comunicaciones breves - Sesión 7 Infección de orina y Alergología Sábado 18 de abril de 2015, h Moderadores: R. Velasco, V. Trenchs

2 84 Comunicaciones breves LACTANTES CON FIEBRE ELEVADA E INFECCIÓN DE ORINA ATENDIDOS EN URGENCIAS: CARACTERÍSTICAS EPIDE- MIOLÓGICAS Y MANEJO. García Valle S 1, Salmón Rodríguez A 1, Martínez Más R 1, Benito Fernández J 1, Mintegi Raso S 1, Arana Arri E 2, Fernández Lorente AI 3, García González V 4, Minguell Domingo L 5, Pérez Sáez MA 6, Orio Hernández M 7, Trenchs Sainz de la Maza V 8, González Balenciaga M 1, Grupo de Trabajo de Infección de Orina de la Red de Investigación de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (RISEUP-SPERG). 1 Servicio Urgencias de Pediatría, 2 Servicio Epidemiología. Hospital Universitario de Cruces. 3 Servicio Urgencias de Pediatría Hospital Universitario de Basurto. 4 Servicio Urgencias de Pediatría. Hospital Cabueñes. 5 Servicio Urgencias de Pediatría Hospital Arnau de Vilanova. 6 Servicio Urgencias de Pediatría. Hospital Zumárraga. 7 Servicio Urgencias de Pediatría Hospital Tajo. 8 Servicio Urgencias de Pediatría Hospital Sant Joan de Déu. Objetivo. Describir las características epidemiológicas y el manejo de las infecciones de orina (ITU) diagnosticadas en lactantes con fiebre sin foco (FSF) > 39ºC en los que se realizó tira reactiva de orina (TRO), para despistaje de ITU en urgencias. Material y Método. Estudio multicéntrico, prospectivo, descriptivo en el que han participado 7 hospitales entre el 1 de octubre de 2013 y 30 de septiembre Se seleccionaron los pacientes con diagnóstico final de ITU entre los varones < 12 meses y mujeres < 24 meses con FSF > 39ºC en los que se realizó TRO para despistaje de ITU. Se excluyen pacientes que habían recibido antibiótico las 72 horas previas y aquellos remitidos por su pediatra por presentar leucocituria. El diagnóstico de ITU se basó en la presencia de leucocituria detectada por TRO y urocultivo positivo (en orina recogida por método estéril). Se recogieron datos epidemiológicos, resultados de las pruebas, diagnóstico al alta y diagnóstico final. Resultados. Durante el periodo de estudio se incluyeron 1675 pacientes, de los que se estudian 260 pacientes con diagnóstico final de ITU (prevalencia global de ITU= 15.5%). De éstos, 167 fueron niñas (64.2%), la mediana de edad fue 8 meses (rango intercuartil 4-11), tenían patología nefrourológica previa 14 (6.4%) y 4 (1.8%) un Triángulo de Evaluación Pediátrico (TEP) alterado. El 63% presentó fiebre > 39ºC como único hallazgo o síntoma (mediana Tª 39.6ºC; rango intercuartil ºC). La E. coli fue el germen identificado con mayor frecuencia en el urocultivo (94.3% de los pacientes sin patología nefrourológica vs 57.1% de aquellos con patología previa; p<0.001). Se practicó un hemocultivo en 157 pacientes (60.3%), siendo esta práctica más habitual en menores de 6 meses (75.5% vs 59.4%, p<0.05) y variando significativamente entre hospitales ( %). Se aisló un E. coli en el hemocultivo en 8 (5.1%), la mitad en menores de 6 meses y ninguno con TEP alterado ni patología nefrourológica. Se manejaron ambulatoriamente 172 (66.1%, IC95% ; variando entre hospitales entre 0 y 88.8%), principalmente con cefixima (81; 47.1%) o amoxicilina-clavulánico en 42 (24.4%). La tasa de hospitalización en 3 meses, previamente sanos y con TEP normal fue de 18.8% (IC95% ; variando entre hospitales entre 1.5 y 100%). Todos evolucionaron bien en el episodio agudo. Conclusiones. La mayoría de las ITU en lactantes con fiebre elevada se presentan en pacientes previamente sanos, sin otra sintomatología y con buen aspecto. Su manejo diagnóstico-terapéutico muestra una gran variabilidad entre hospitales y, en muchas ocasiones, no se ajusta a las recomendaciones establecidas en las guías de manejo de la enfermedad.

3 85 Comunicaciones breves ESTUDIO DE ORINA EN MENORES DE DOS AÑOS... FÁCIL DE SOLICITAR, DIFÍCIL DE ACERTAR. Flores Ortiz RI, Jiménez Somarribas M, Trenchs Sainz de la Maza V, Hernández Bou S, Luaces Cubells C. Servicio Urgencias. H. Sant Joan de Déu. Barcelona. Objetivo. La gran frecuencia y forma de presentación de la Infección del tracto urinario (ITU), comporta que el estudio de orina sea una de las pruebas más solicitadas en los Servicios de Urgencias. Por ello, el determinar qué situaciones clínicas son las más susceptibles de que dicho estudio de orina sea positivo, es fundamental para su correcta indicación. El objetivo del trabajo es analizar su rentabilidad, en función de la adecuación del criterio de solicitud, para el despistaje de infección del tracto urinario (ITU) en los pacientes menores de 2 años. Métodos. Estudio transversal. Se incluyen las consultas al SU de pacientes < 2 años incontinentes con estudio de orina realizado para el despistaje de ITU durante 5 meses (octubre 2013-febrero 2014). Se considera ITU el crecimiento de UFC/ml de un microorganismo en una muestra de orina obtenida por sondaje. Se excluyen los casos con estudio directo de orina o urocultivo (UC) por bolsa sugestivos de ITU en los que no se dispone de muestra de orina estéril para confirmar o descartar el diagnóstico. Se analiza la rentabilidad global y según la adecuación de la solicitud. Se considera que la solicitud es adecuada si cumple alguno de los siguientes criterios: paciente < 29 días, lactante < 3 meses con fiebre sin foco (FSF) 38ºC, lactante < 6 meses con síntomas generales (irritabilidad/anorexia/estancamiento ponderal) sin causa aparente a la exploración, niño 3 meses-1 año o niña 3 meses-2 años con FSF > 39 C, pacientes con antecedentes de ITU y/o patología nefro-urológica (PNU) con fiebre o síntomas generales sin otra causa aparente a la exploración, pacientes inmunodeprimidos con fiebre, clínica miccional, lactantes derivados de otro centro por tira de orina patológica y sospecha de sepsis/bacteriemia. Resultados. Durante el periodo de estudio se atendieron en el SU consultas de lactantes < 2años; en 1433 (8,7%) se solicitó estudio de orina (1252 por bolsa recolectora, 271 por sondaje uretral y 90 por ambas técnicas). Se excluyen 31 episodios, obteniendo una muestra de 1402 casos. En 661 (47,1%) la solicitud se considera adecuada. Se diagnostica ITU en 114, con una rentabilidad global del 8,1% (IC95% 6,8-9,7%). La rentabilidad es mayor en los casos con solicitud adecuada (13,9%; IC95% 11,5-16,8%) respecto aquellos con solicitud inadecuada (3,0%; IC95% 2,0-4,5%); p< La rentabilidad para cada uno de los criterios considerados adecuados es de: 7,7% en < 29 días, 12,9% en < 3 meses con FSF 38ºC, 10,2% en < 6 meses con síntomas generales, 12,9% en niños 3meses-1año y 30,2% en niñas 3 meses-2 años con FSF > 39 C, 16,5% en pacientes con antecedentes de ITU/PNU y fiebre, 5,6% en pacientes con antecedentes de ITU/PNU y síntomas generales, 33,3% en inmunodeprimidos con fiebre, 22,2% en pacientes con clínica miccional, 33,3% en derivados por tira de orina patológica y 21,7% en pacientes con sospecha de sepsis/bacteriemia. Conclusión. La rentabilidad global del estudio de orina en lactantes en el SU es baja. Una solicitud adecuada, incrementa de forma significativa un resultado positivo. Sin embargo, la variabilidad observada en la rentabilidad detectada entre los criterios considerados adecuados en este trabajo, hace necesario profundizar en su estudio antes de establecerlos de forma definitiva.

4 86 Comunicaciones breves LOS SÍNTOMAS DIFERENTES DE LA FIEBRE TIENEN ESCASO VALOR PREDICTIVO DE UROCULTIVOS POSITIVOS. Torres Aguilar L 1, Velasco Zúñiga R 2. 1 Servicio de Pediatría; 2 Unidad de Urgencias Pediátricas, Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. Introducción y objetivo. Pese a que el síntoma más frecuente de infección del tracto urinario (ITU) en los lactantes es la fiebre, en numerosas ocasiones se sospecha este cuadro por otros síntomas como vómitos, rechazo de tomas, mal olor de la orina, etc. Sin embargo, el valor predictivo de estos síntomas se encuentra en entredicho. El objetivo de este trabajo es analizar el valor predictivo de urocultivo positivo de diversos síntomas en pacientes afebriles. Metodología. Estudio de cohortes retrospectivo, en el que se incluyeron pacientes menores de 1 año de edad a los que se les realizó un analítica de orina, por método estéril (sondaje uretral) o no (bolsa autoadhesiva) en la Unidad de Urgencias Pediátricas de un hospital secundario con ±25000 pacientes/año, entre el 1/10/2012 y el 30/9/2014. Se excluyeron aquellos que presentaron en casa o en Urgencias Tª > 38ºC. Se recogieron datos clínicos y analíticos de los informes de atención en Urgencias. Se realizó análisis descriptivo y mediante regresión logística se calcularon las OR de cada síntoma para predecir la presencia de un urocultivo positivo. Resultados. Se incluyeron 314 pacientes, 153 (48,7%) de ellos varones. La mediana de edad fue de 57 días de vida (P 25 -P 75 : ). El urocultivo resultó positivo (>10000 ufc/ml de un solo gérmen patógeno) en 22 (7%) lactantes de la muestra. No hubo diferencias significativas en la prevalencia de urocultivo positivo entre los lactantes menores de 90 días de vida y los mayores (6,9% vs 7,4%). Se realizó analítica por bolsa a 260 (82,8%) pacientes, de los cuales 55 tuvieron alteraciones en el test de leucoesterasa o nitritos. En 46 (85,5%) se confirmó el resultado por sondaje, y en 16 de ellos el urocultivo fue positivo. Además, en 54 pacientes se recogió orina directamente por sondaje, siendo la analítica patológica en 12 (22,2%), y confirmándose la ITU por urocultivo en 4 (33,3%). Se realizó hemocultivo a 19 (6,1%) pacientes, siendo positivo en 1. En la siguiente tabla vemos para cada uno de los síntomas analizados, el número de pacientes que presentaban cada síntoma, así como el porcentaje de ellos que tuvo un urocultivo positivo. En la tercera columna se muestran las odds ratio crudas para urocultivo positivo de cada uno de los síntomas. Síntoma Uro positivo (%) (N=314) OR (IC95%) Rechazo de tomas 5/110 (4,6) 0,52 (0,20-1,41) Vómitos 10/143 (7) 1 (0,43-2,33) Irritabilidad 2/60 (3,3) 0,40 (0-1,60) Fallo de medro 2/30 (6,7) 0,94 (0-3,84) Mal olor de la orina 0/8 (0) - Hematuria 0/2 (0) - Ictericia 0/10 (0) - Urocultivo positivo previo 3/3 (100) Otros 2/16 (12,5) 1,99 (0-8,45) En el análisis multivariante ninguno de los síntomas mostró asociación estadísticamente significativa con la presencia de un urocultivo positivo. Entre las limitaciones del estudio deben destacarse el ser unicéntrico, con un limitado tamaño muestral y la recogida de datos de manera retrospectiva. Conclusión. La probabilidad de hallar un urocultivo positivo en un paciente afebril es alta en el primer año de vida. Los síntomas clásicos distintos a la fiebre muestran un escaso valor diagnóstico.

5 87 Comunicaciones breves VERIFICACIÓN DE UROANÁLISIS PATOLÓGICOS DE MUESTRAS RECOGIDAS MEDIANTE BOLSA COLECTORA REALIZA- DOS EN ATENCIÓN PRIMARIA ES NECESARIO? De Francisco Profumo A, Barjuan Ruiz M, Villacampa Muñoz M, Brossa Guerra F, Rosas Ubasart N, Roca Pascual D. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona. Objetivos. Las derivaciones desde centro de atención primaria por uroanálisis patológicos de muestras recogidas por bolsa colectora en niños incontinentes son un motivo recurrente de visita en las urgencias pediátricas. En nuestro centro la práctica clínica habitual es realizar una nueva recogida de orina por bolsa para confirmar el resultado. El objetivo principal de nuestro estudio es analizar la concordancia de resultados entre los uroanálisis realizados en atención primaria y en nuestras urgencias. Como objetivos secundarios analizamos sensibilidad de los uroanálisis por tira reactiva para el diagnóstico de infección, así como otras pruebas que pueden implementar la sensibilidad de los uroanálisis. Metodología. Estudio descriptivo prospectivo de pacientes derivados desde atención primaria a las urgencias pediátricas de un hospital general de tercer nivel entre el 01/06/13 y el 31/12/14 por uroanálisis patológicos en muestras de orina recogidas por bolsa colectora. Analizamos resultados de los uroanálisis que motivan la derivación, el motivo de realización del mismo y las condiciones de recogida de la muestra (realización de lavado previo y tiempo de colocación de bolsa colectora hasta la micción). Asimismo se recogen los resultados de los uroanálisis realizados en nuestras urgencias pediátricas por bolsa colectora, y si se recoge muestra por cateterismo, el resultado de los uroanálisis, tinción de Gram, citometría de flujo y urocultivos de estas muestras. Resultados. Se recogieron los datos de 69 pacientes derivados desde primaria por uroanálisis patológicos en muestras recogidas mediante bolsa colectora. El principal motivo de realización de uroanálisis fue fiebre (75,4%) seguido de estancamiento ponderal (14,5%) e irritabilidad (84,3%). En 66 casos (95,7%) se repitió el uroanálisis mediante recolección de orina por bolsa, y solo en 3 casos se realizó directamente cateterismo vesical. De los 66 casos verificados, en 32 (48,5%) el resultado fue negativo, tanto para leucocituria como para nitrituria. De estos 32 casos en 23 se consideró descartada la infección urinaria sin realizar más actuaciones, mientras que en los 9 restantes se recogió muestra de orina mediante cateterismo para su estudio. No hubo diferencias entre los casos en que se confirmo uroanálisis patológico y entre los que no en lo que respecta al lavado previo y tiempo de colocación de bolsa colectora ni tampoco en el síntoma que motivó la realización del uroanálisis. La sensibilidad de los uroanálisis para detectar infecciones urinarias definidas por urocultivo positivo fue del 80%, con una valor predictivo positivo (VPP) del 45%. Añadiendo la presencia de leucocituria por citometría de flujo > 40/microlitro y/o la visualización de gérmenes en la tinción de Gram, el VPP alcanza el 100%. Conclusiones. Ante el alto porcentaje de casos de uroanálisis patológicos de muestras recogidas por bolsa colectora derivados desde primaria que no se confirman en nuestras urgencias estamos obligados a mantener la práctica de verificar con una segunda recolección por bolsa estos resultados, con el prejuicio que esto supone en forma de aumento de la estancia en urgencias. Debemos continuar con nuestro estudio para aumentar el tamaño muestral con el objetivo de identificar factores asociados que nos permitan una mejor predicción de los casos reales.

6 88 Comunicaciones breves CISTATINA C EN ORINA COMO MARCADOR DE INFECCIÓN URINARIA FEBRIL. Muñoz Jiménez L, Bardón Cancho E, Álvarez García-Rovés R, Alcaraz Romero A, Marañón Pardillo R, García-Baró Huarte M. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Objetivo. Analizar si la afectación parenquimatosa producida en algunas infecciones urinarias febriles se traduce en la mayor eliminación en orina de estos biomarcadores: cistatina C y β2-microglobulina, comparando pacientes con infección del tracto urinario (ITU) febril con pacientes con ITU afebril o aquellos en los que no se demostró ITU. Metodología. Estudio prospectivo, observacional y analítico, en el que se incluyeron los pacientes, entre 3 días de vida y 15 años, que fueron atendidos en el servicio de Urgencias de un hospital terciario y que precisaron recogida de sedimento de orina y urocultivo mediante técnica estéril (micción media o sondaje vesical) durante un periodo de 8 meses. Se excluyeron aquellos con pielonefritis previa confirmada, cicatriz renal conocida, antibioterapia 7 días antes, en tratamiento con nefrotóxicos, con reflujo vesicoureteral grado III-IV, síndrome nefrótico o enfermedad con proteinuria conocida, o pacientes en situación de shock. Se recogieron datos demográficos, clínicos y analíticos en sangre y orina (examen básico, iones, proteínas, cistatina C y β2 microglobulina). Se calcularon los cocientes de cistatina C/creatinina y β2 microglobulina/creatinina en orina. Se dividieron los pacientes en cuatro grupos: 1: ITU febril, 2: ITU afebril, 3: Fiebre sin ITU, 4: no fiebre ni ITU. Se utilizaron los test estadísticos Chi cuadrado para variables cualitativas y U de Mann- Whitney para las cuantitativas. Los resultados se presentan como mediana (p25-p75). Resultados. Se incluyeron 156 pacientes, 26 con ITU febril, 13 con ITU afebril, 78 fiebres sin ITU y 39 sin ITU ni fiebre. La mediana de edad fue de 22 meses (7-55) y el 65.4% fueron mujeres. La mediana de peso fue de 11 kg ( ) y la de horas de fiebre de 24 (12-48h). A 55 de los pacientes que presentaron fiebre se les extrajo analítica (19 pertenecían al grupo de ITU febril). Al comparar los pacientes con ITU febril frente al resto, no se observaron diferencias en el sexo, el peso, la afectación del estado general, la clínica miccional, la presencia de náuseas y vómitos y el rechazo de tomas. En cambio, se halló una diferencia estadísticamente significativa en la leucocitosis, la neutrofilia, la PCR y PCT, cistatina C en orina, proteínas totales en orina, y los cocientes urinarios cistatina C/creatinina y proteínas/creatinina. No se hallaron diferencias en los valores de β2 microglobulina ni en el cociente urinario β2 microglobulina/creatinina. En el subanálisis en que se compararon pacientes con ITU febril frente a pacientes con ITU afebril se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa en el cociente cistatina C /creatinina en orina, el cociente β2 microglobulina/creatinina en orina, en la leucocitosis, la, neutrofilia y la PCR. En cambio, las diferencias no fueron estadísticamente significativas en los valores de las concentraciones de cistatina C o de β2 microglobulina. ITU febril ITU afebril Fiebre sin ITU No fiebre ni ITU CIS C o (mg/l) ( ) ( ) ( ) ( ) CIS C o/ Cr o (mg/g) ( ) ( ) ( ) ( ) β2-μglob o (mg/l) ( ) ( ) ( ) ( ) β2-μglob o/ Cr o (mg/g) ( ) ( ) ( ) ( ) Proteínas o ( ) ( ) ( ) ( ) Proteínas/ Cr o (mg/mg) ( ) ( ) ( ) ( ) PCR (mg/dl) ( ) ( ) ( ) ( ) PCT (mg/dl) ( ) ( ) Leucocitos (unidades/ μl) ( ) ( ) ( ) ( ) ITU febril vs otros p=0.026 p=0.014 p=0.096 p=0.076 p=0.000 p=0.000 p=0.001 p=0.014 p=0.045 ITU febril vs afebril p=0.098 p=0.044 p=0.069 p=0.032 p=0.665 p=0.721 p=0.023 p=0.023 Conclusiones. Los biomarcadores estudiados en orina, Cistatina C y β2 microglobulina, en relación a la creatinina urinaria son más elevados en los pacientes con ITU febril, así como la cistatina C como medida aislada, lo que podría tener relación con la afectación parenquimatosa que se produce en la pielonefritis aguda.

7 89 Comunicaciones breves ES NECESARIA LA PUNCIÓN LUMBAR EN LACTANTES MENORES DE 3 MESES CON INFECCIÓN DE ORINA? Rubio A, Durán I, Berriel S, Cedena P, Marín M, Blázquez D. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Introducción. La necesidad de realizar una punción lumbar rutinaria en menores de 3 meses con sospecha de una ITU febril es un tema controvertido. Métodos. Estudio retrospectivo en el que se incluyó a los menores de 3 meses con fiebre sin foco o sospecha clínica de ITU con fiebre, sepsis o meningitis que acudieron a urgencias de un hospital terciario entre 2008 y Se realizó hemograma, hemocultivo, urocultivo y tira reactiva y/o sedimento de orina obtenidos por sondaje o punción suprapúbica. Se definió ITU como UFC/ml en el urocultivo junto a la presencia de leucocituria. Se realizó punción lumbar previa al inicio del antibiótico, en los menores de un mes con sospecha de ITU y entre 1-3 meses en aquellos con mal estado general (triángulo de evaluación pediátrica alterado) o por decisión médica. Se realizó cultivo para bacterias y PCR para VHS y enterovirus en el LCR. Se consideró pleocitosis 25 leucocitos/mm 3 en 28 días de vida, 10 /mm 3 entre días y 5 /mm 3 en días. Resultados. Durante el periodo de estudio acudieron a urgencias 743 menores de 3 meses con fiebre sin foco o sospecha clínica de ITU, sepsis o meningitis. Se identificó bacteriemia/sepsis en 26 niños (3,4%), meningitis bacteriana en 4 (0,6%) e ITU en 125 casos (16,8%). La edad media de los niños con ITU fue de 53,8 días (SD: 41,28) y 26,1% (N = 31) fueron menores de 29 días. Se realizó punción lumbar en el 51,2% de los niños con ITU (n = 64) y en el 93,6% de los neonatos con ITU (n = 29) En 12 casos (19,8%), siete de ellos neonatos (27,6%), se objetivó pleocitosis, siendo negativos todos los cultivos para bacterias y las PCR para enterovirus y VHS, excepto en una paciente de 12 días de vida con una ITU por Proteus y meningitis secundaria a una fístula del LCR. Se objetivaron 8 bacteriemias (6,5%) entre los niños con infección de orina. En 4 bacteriemias se realizó punción lumbar sin que ninguna presentase meningitis asociada. No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de presentar una meningitis bacteriana en los niños con o sin ITU (p =1,0). Los 4 casos de meningitis bacteriana se dieron en neonatos (p =0,039). La odds ratio (OR) de presentar una bacteriemia en neonatos frente a niños de 1-3 meses es de 3,1 (IC95%: 1,42-6,57). La OR de bacteriemia en niños con ITU frente a niños sin ITU es de 2,373 (IC95%: 1,05-5,38). Conclusiones. La presencia de pleocitosis es un hallazgo frecuente en los menores de 3 meses con ITU, especialmente entre los neonatos, aunque no exista una meningitis viral o bacteriana asociada. Aunque la meningitis bacteriana es poco frecuente en los niños con ITU, el mayor riesgo que presentan los neonatos podría justificar realizar una punción lumbar en este grupo de edad. Entre los 1 y 3 meses de edad, la indicación de punción lumbar en los niños con ITU febril debe individualizarse.

8 90 Comunicaciones breves INFECCIÓN BACTERIANA INVASIVA EN LOS NEONATOS CON INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO. PODEMOS PRE- DECIRLA? Cano Camara I, Hernández Bou S, Trenchs Sainz de la Maza V, Girona Alarcon M, Luaces Cubells C. Servicio Urgencias. H. Sant Joan de Déu. Barcelona. Objetivos. En los últimos años diversos estudios realizados en lactantes de corta edad con infección del tracto urinario (ITU) proponen diferentes criterios para identificar los de bajo riesgo de infección bacteriana invasiva (IBI) con el fin de un manejo menos agresivo. No obstante, la mayoría de ellos no incluye neonatos ni pacientes afebriles. Los objetivos del estudio son determinar la tasa de IBI en los neonatos con ITU e identificar posibles factores de riesgo asociados. Metodología. Estudio retrospectivo, descriptivo-observacional. Se incluyen los neonatos diagnosticados de ITU en Urgencias confirmados por urocultivo (UC) de muestra estéril (crecimiento de UFC de un microorganismo en una muestra de orina recogida por sondaje) entre 2001 y Se considera IBI el aislamiento en la sangre y/o en líquido cefalorraquídeo (LCR) del mismo microorganismo aislado en el UC. Se analizan las siguientes variables como posibles factores de riesgo para IBI: edad, riesgo de infección perinatal (madre portadora S. agalactiae en el frotis vagino-rectal, rotura prematura membranas, fiebre materna intraparto), patología nefro-urológica (PNU) de base, fiebre (Tªaxilar > 37,5ºC o rectal > 38ºC), triángulo de evaluación pediátrico (TEP), leucocitos, neutrófilos totales y proteína-c reactiva (PCR). La procalcitonina (PCT) no se evalúa al no solicitarse de forma rutinaria y haberse determinado por distintas técnicas a lo largo del periodo de estudio. Para el segundo objetivo se excluyen los casos en los que no se dispone de todas las variables. Resultados. Se incluyen 380 pacientes; 343 (90,3%) varones. La mediana de edad es de 17días (p25-75:13-23días). Tienen PNU de base 13 (3,4%) pacientes y riesgo de infección perinatal 91 (23,9%). Presentan fiebre 225 (59,2%) y el TEP está alterado en 14 (3,7%). Se realiza hemocultivo (HC) a 352 (92,6%) pacientes; en 42 es positivo (tasa de bacteriemia 11,9%; IC95% 8,9-15,7). Se realiza cultivo de LCR a 321 (84,5%) pacientes; en 3 es positivo (tasa de meningitis bacteriana 0,9%; IC95% 0,3-2,7%); dos de ellos también presentan bacteriemia. La tasa global de IBI es del 13,6% (IC95% 10,2-17,9%) entre los 308 (81,0%) con HC y cultivo LCR realizados. En 302 de se dispone de todas las variables. No se hallan diferencias significativas en la tasa de IBI para ninguna de las variables clínico-epidemiológicas analizadas como posibles factores de riesgo. Los valores de PCR son superiores en los pacientes con IBI respecto aquellos sin ella (mediana 109,0 mg/l vs 32,2 mg/l; p< 0,001); se determina el punto de corte óptimo en 6 mg/l (sensibilidad 100%, especificidad 21,1%, valor predictivo positivo 16,6% y negativo 100%). No se hallan diferencias estadísticamente significativas en la tasa de IBI para el resto de parámetros analíticos analizados. Conclusiones. La tasa global de IBI en neonatos con ITU es elevada, sobre todo a expensas de la bacteriemia. Solo se ha hallado la PCR como variable predictora de IBI; un valor 6 mg/l permitiría un manejo menos agresivo. Sin embargo, dada la vulnerabilidad de estos pacientes su manejo se tiene que individualizar. Se debería analizar si la PCT es útil en la evaluación de estos pacientes.

9 91 Comunicaciones breves MANEJO DE LOS LACTANTES FEBRILES MENORES DE 90 DÍAS DE VIDA CON TIRA DE ORINA ALTERADA. Velasco Zúñiga R 1, Benito Pastor H 1, Mozún Torrico R 2, Trujillo Wurttele JE 2, Merino García P 3, De la Torre Espí M 4, Gómez Cortés B 5, Grupo de Estudio del Lactante Febril, RISEUP-SPERG. 1 Unidad de Urgencias Pediátricas, Servicio de Pediatría; 2 Servicio de Pediatría; 3 Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. 4 Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid. 5 Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Bilbao. Antecedentes. La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana potencialmente grave más frecuente en los lactantes febriles menores de 90 días de vida. Aunque el patron oro diagnóstico en la actualidad es el crecimiento de un germen patógeno en el cultivo de orina, es posible realizar un primer diagnóstico de sospecha en el Servicio de Urgencias si se obtiene una analítica de orina alterada (positivo para test de la leucocito esterasa o nitritos). Las Guías de Manejo de la AEP recomiendan el ingreso y tratamiento antibiótico parenteral en los lactantes menores de 90 días de vida con sospecha de ITU. El objetivo de este trabajo es describir el manejo de los lactantes febriles menores de 90 días de vida con tira de orina alterada, y analizar qué factores se asociaron con mayor frecuencia a un manejo extrahospitalario. Metodología. Es un subanálisis de un estudio prospectivo multicéntrico desarrollado en 19 unidades de Urgencias de Pediatría pertenecientes a la Red de Investigación de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (RISeuP-SPERG). En el estudio original se incluyeron lactantes menores de 90 días de vida con fiebre igual o superior a 38ºC sin foco aparente a la exploración física atendidos entre el 1/10/2011 y el 30/9/2013. Se consideró alterada una tira de orina cuando fueron positivas para el test de la leucocito esterasa y/o el test de nitritos. Resultados. Se incluyeron 3401 pacientes. De ellos, 765 (22.5%) presentaron una tira de orina alterada, y 72 (9.4%) fueron dados de alta, 30 de ellos tras un periodo de observación menor de 24 horas. Se realizó regresión logística multivariante, quedando como factores independientes predictores de manejo extrahospitalario tener buen estado general, una edad superior a 60 días de vida, y unos niveles sanguíneos de proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT) inferiores a 20 mg/l y 0,5 ng/ml, respectivamente. De los 72 pacientes que recibieron el alta a domicilio, 51 recibieron tratamiento antibiótico (70.8%; vía oral en 27 y parenteral en 24). En cuanto al resultado de los urocultivos, crecieron >50,000 ufu/ml en 36 (50%), y ufu/ml en otros 3 (4.2%). Ninguno de ellos fue ingresado tras la obtención del resultado de los urocultivos. Dos de los pacientes dados de alta presentaron bacteriemia, habiendo recibido ambos una dosis de antibiótico parenteral en Urgencias previo al alta. Ambos estaban afebriles cuando se contactó con ellos tras la llegada del resultado. Conclusiones. Una proporción importante de los lactanmtes febriles menores de 90 días de vida con sospecha de ITU son manejados de manera extrahospitalaria. Los pacientes mayores de 60 días de vida con buen estado general y valores normales de PCR y PCT en sangre son dados de alta con mayor frecuencia.

10 92 Comunicaciones breves INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS: DE LA SOSPECHA AL TRATAMIENTO. Delgado Ledesma F, García Blázquez L, Granados Molina A, La Orden Izquierdo E, Pulido Ovalle E, Peña González LP. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Infanta Elena. Valdemoro, Madrid. Objetivos. La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes. E.coli es responsable del 75% de los casos, siendo el 50% de ellas resistentes a ampicilina. Existen controversias acerca de cuál es el número de leucocitos en el sedimento de orina que debemos considerar para sospechar una ITU, dado que puede conllevar el inicio de un tratamiento antibiótico. Métodos. Estudio de cohortes prospectivo con 79 pacientes (24 niños/ 55 niñas) desde 0 a 14 años que acudieron a urgencias pediátricas de nuestro hospital con sospecha de ITU desde el 1 de Septiembre al 31 de Octubre de Las variables analizadas fueron: edad, sexo, síntomas (fiebre, rechazo de tomas, vómitos, llanto, dolor abdominal, disuria y polaquiuria), nitritos, leucocitos y bacterias en sedimento urinario, resultado de urocultivo, patología renal previa, bacteria causante, sensibilidad y resistencias en el antibiograma. Resultados. Estratificando por grupos según edad obtenemos diferencias en cuanto al motivo de consulta. En menores de dos años, de forma estadísticamente significativa, los síntomas predominantes son rechazo de las tomas (32%, p=0,0025) y llanto (16%, p=0.0089); mientras que los mayores de dos años van a presentar más frecuentemente dolor abdominal (28%, p= 0,0032) y disuria (34%; p=0,0027). Comparando los motivos de consulta con el resultado del urocultivo, la disuria es el único que se relaciona con la positividad del mismo (p=0,011). De los 21 urocultivos positivos, 6 presentaron nitritos positivos (p=0,0037) y 9 de ellos bacterias en el sedimento (p=0,0085). Centrándonos en la presencia de leucocitos, tanto en niños como en niñas, cuando éstos son negativos, todos los urocultivos serán negativos. En el grupo de niños, cuando aparecen 5-10 leucocitos/campo el porcentaje de urocultivos positivos fue del 67% y cuando hay entre leucocitos todos ellos fueron positivos. En las niñas no hemos encontrado correlación entre el número de leucocitos y la positividad del cultivo. En el grupo de niños, cuando en el sedimento obtenemos 5 leucocitos o más, la especificidad y sensibilidad para ese punto de corte es del 100% y del 94%, respectivamente. En niñas, cuando se obtienen más de 5 leucocitos/campo, la especificidad y sensibilidad de los leucocitos en sedimento es del 80%. E. coli es el patógeno más frecuente, 86% de los casos, (n=18/21), siendo resistente a ampicilina en el 61%. Conclusión. En concordancia a la literatura, E.coli en nuestro medio es la bacteria causal más frecuente y es fuertemente resistente a ampicilina. Los síntomas de consulta predominantes fueron llanto y rechazo de tomas en menores de 2 años y el dolor abdominal y la disuria en mayores de 2 años. La aparición de leucocitos en el sedimento es un parámetro muy sensible de ITU, aumentando su especificidad en varones y en mujeres a partir de 5 leucocitos. Debemos tener en cuenta la limitación de nuestra muestra en este aspecto, por lo que un estudio con un mayor número de pacientes nos podría ayudar a encontrar un punto de corte a partir del cual sospechar ITU.

11 93 Comunicaciones breves INFECCIÓN URINARIA EN URGENCIAS Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO. Angulo Chacon AM, Jiménez Ortega AI, Paredes Mercado C, Moreno Gómez E, Ortega Bailén Y, Aguilera Benitez D, González Iglesias MJ. Servicio de Pediatría. Hospital San Rafael. Madrid. Objetivos. La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la infancia. Se estima que aproximadamente el 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños tendrán una ITU antes de los siete años. El tratamiento de elección en las pielonefritis que no precisan ingreso es la cefixima. Durante los meses en los que hubo desabastecimiento de la misma en las farmacias, se plantearon diferentes alternativas al tratamiento antibiótico. El objetivo de nuestro estudio es analizar las características de las ITU de nuestro hospital durante esa época, así como los tratamientos utilizados. Metodología. Se estudiaron retrospectivamente las historias clínicas consecutivas de los pacientes diagnosticados de ITU en la urgencia pediátrica de nuestro hospital desde el 1 de Abril al 31 de Agosto de El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS versión 20. Resultados. Durante el periodo mencionado, se atendieron urgencias pediátricas. De ellas 221 fueron diagnosticadas de ITU. La mediana de edad al diagnóstico fue de 3.5 años (21 días - 16 años). El 76.5% fueron niñas, si bien de los 23 menores de 6 meses solo 47.8% fueron niñas. De ellos 14 tenían antecedentes de nefropatía (reflujo vesicoureteral, duplicidad renal, megauréter,...). Los motivos de consulta fueron, por orden de frecuencia: disuria (51.2%), fiebre (39.8%), dolor abdominal (13.2%), polaquiuria (12.2%), vómitos (7.7%), retención urinaria (3.3%). Encontrándose en el 32.5% de los casos otros motivos de consulta (llanto, pérdida de apetito, dolor costal...). En menores de 6 meses, el motivo más frecuente de consulta fue la fiebre (72.7%). Se realizó estudio de tira reactiva, sedimento de orina o urocultivo en 212 casos. De los 201 urocultivos realizados, 56.7% resultaron positivos. 17 pacientes precisaron ingreso. De los pacientes que recibieron tratamiento antibiótico de forma ambulatoria, se pautaron por este orden de frecuencia: amoxicilina-ácido clavulánico (47.5%), cotrimoxazol (13.7%), fosfomicina (12.7%), cefuroxima (11.8%), ceftibuteno (3.4%). En 30 casos (26.5% de los urocultivos positivos) el crecimiento del urocultivo no resultó sensible por antibiograma al antibiótico seleccionado como tratamiento, en el 73.3% el tratamiento pautado había sido amoxicilina-ácido clavulánico. Reconsultaron en nuestro hospital 6 pacientes por mala evolución y se cambió el tratamiento antibiótico en todos ellos según antibiograma por fosfomicina o cotrimoxazol, habiendo sido prescrito en primer lugar amoxicilina-ácido clavulánico. Conclusiones. La ITU es una patología que afecta a un amplio abanico de edades, aunque los síntomas son diferentes en cada momento. Ante la ausencia de cefixima (antibiótico de elección para el tratamiento ambulatorio de las ITU), el tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico es una alternativa frecuentemente usada, si bien hemos de tener en cuenta su alta tasa de resistencia, siendo en nuestro estudio del 10.94%

12 94 Comunicaciones breves INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO SECUNDARIAS A SONDAJE VESICAL EN UN SERVICIO DE URGENCIAS. Moriczi M, Lendínez Ramírez MA, Huescar Carrión MI, Oliva Rodríguez-Pastor S, Martínez de la Rosa L, Durán Hidalgo I. Unidad de Urgencias Pediátricas. Hospital Materno Infantil de Málaga. Introducción y Objetivo. El sondaje vesical es una técnica utilizada de manera frecuente en el despistaje de infecciones del tracto urinario (ITU) en niños que no tienen control miccional, pero conlleva el riesgo asociado de ITU iatrogénica. La verdadera incidencia de esta complicación es desconocida. El objetivo del estudio es conocer la incidencia de ITU secundaria a sondaje vesical en nuestro Servicio de Urgencias y analizar las características epidemiológicas y clínicas de dichos pacientes. Pacientes y Método. Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo de los casos de ITU iatrogénica en el servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel, desde Octubre de 2013 a Mayo de Se analizaron datos epidemiológicos y microbiológicos. Hemos considerado ITU secundaria a sondaje, la presencia de una infección de orina en un paciente al que se había sondado los 10 días previos, comprobándose que el primer cultivo era negativo. Durante el periodo de estudio, se utilizó previo al sondaje, lavado con esponja jabonosa de uso hospitalario. Resultados. Durante el periodo seleccionado se llevaron a cabo 330 sondajes urinarios en el servicio de Urgencias, de los cuales, el 58,5% se realizó en mujeres. La mediana de edad fue de 3 meses (rango de edad: 0,01-13 meses), siendo el 51,8% del total menor de 3 meses y el 33,3% con edades comprendidas entre 3 y 12 meses. En cuanto al resultado de los urocultivos, fueron negativos en el 58,8% de los casos, presentando > UFC/ml el 31,5% y UFC/ml el 7,6%. Se detectaron 2 casos de ITU iatrogénica, en pacientes de 27 días y 2 meses, todos ambos varones, lo que supone una incidencia de 0,6%. Los dos habían consultado en el Servicio de Urgencias por fiebre sin foco. Con respecto a la etiología, un urocultivo fue positivo a E.faecalis y el segundo, positivo a E.coli, con una media de 3 días tras el sondaje vesical previo. Entre los antecedentes, destaca la presencia de reflujo vesico-ureteral bilateral en el paciente de 2 meses, siendo el otro niño, sano. Conclusiones. En base a los resultados obtenidos, pensamos que el protocolo utilizado en nuestro servicio para la higiene genital previo al sondaje, es adecuado.

13 95 Comunicaciones breves URTICARIA AGUDA EN URGENCIAS ES ALERGIA? Arroabarren Aleman E 1, Alvarez García J 2, Anda Apiñaniz M 1, Palacios López M 2, Martínez Merino M 2, Vaquero Iñigo I 2. 1 Servicio de Alergia, 2 Servicio de Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra. Objetivos. La urticaria aguda es un motivo de frecuente re-consulta en Urgencias de Pediatría, que genera alarma en los padres. En la mayoría de los casos su origen no es alérgico. Nos planteamos buscar la presencia de datos clínicos durante el episodio agudo que nos ayuden a informar a los padres respecto a su origen, mediante el análisis de una cohorte de niños atendidos por urticaria en Urgencias que fueron valorados en Consultas de Alergia. Metodología. Revisión retrospectiva (enero de enero de 2013) de los niños atendidos en Urgencias sin diagnóstico de anafilaxia a los que se solicitó triptasa y remitidos a Alergia. Según los resultados del estudio alergológico, se dividieron en urticaria por alergia (UAA) y urticaria sin alergia (UNA). Se analizaron las diferencias en los datos clínicos previos al estudio alergológico, la identificación de posibles desencadenantes en la anamnesis, los antecedentes de atopia (asma, dermatitis atópica o alergia alimentaria), la presencia de fiebre, los síntomas en días previos y la actitud terapéutica entre ambos grupos (Chi cuadrado). Las medianas de edades de los pacientes y de la duración de los síntomas al consultar en urgencias se compararon con el test de Mann-Whitney. Resultados. Revisamos los informes de 57 niños atendidos en Urgencias por urticaria, incluyendo para su análisis aquellos con estudio alergológico posterior (77.2%). El estudio alergológico consistió en: test cutáneos (97,7%), determinaciones de IgE específica (72,8%) y pruebas de exposición en 38,6%. Se diagnosticó de UAA el 50% de la muestra y de UNA el resto. Al comparar ambos grupos encontramos diferencias significativas entre la edad de los pacientes (mediana de edad en UAA: 2,25 años (3m-14 años) vs mediana en UNA: 6,5 (1-15 años); p=0.035), la presencia de antecedentes de atopia (45,5% en UAA vs 5% en UNA; p=0.002), la presencia de síntomas en los días previos a la aparición de urticaria (27,2% en UAA vs 65,6% en UNA; p=0.013) y en la identificación de posibles desencadenantes en la anamnesis de Urgencias (alimentos en 81,8% y medicamentos en 18,2% de las UAA vs 71,3% de pacientes con ningún desencadenante aparente en UNA; p<0.001). No se encontraron diferencias significativas en la presencia de fiebre (27,3% en ambos grupos; p=0.632), la actitud terapéutica en Urgencias (ingresos en Observación: 45,5% en UAA vs 50% en UNA; (p=0,951), el tratamiento con antihistamínicos y corticoides: 81,8% en UAA vs 72,7% en UNA; p=0,613) o la duración de los síntomas en el momento de la consulta (mediana de 2 h (1-3 h) en UAA vs 6 h (1-72 h) en UNA); p=0,316). Conclusiones. La edad del paciente, la identificación de desencadenantes concretos en la primera anamnesis, la presencia de síntomas infecciosos previos y los antecedentes de atopia, son datos clínicos útiles en la predicción acerca del origen alérgico de una urticaria. La presencia de fiebre, sorprendentemente, no ha resultado útil como predictor de alergia. La precocidad del momento en que consultan los padres, impide el uso de esta variable como dato predictor respecto al origen de la urticaria.

14 96 Comunicaciones breves UTILIZAN ADRENALINA NUESTROS PACIENTES EN UNA REACCIÓN ANAFILÁCTICA? REVISIÓN DE CASOS. Rivas Mercado CM, Morales Betancourt PC, Hurtado Muñoz I, Valderrama Arnay S, Morales Tirado A, Del Olmo de la Lama MR. Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Móstoles. Objetivos. La Adrenalina es el tratamiento de elección para la anafilaxia. El retraso en su administración es un factor de riesgo conocido en la mortalidad de los pacientes que presentan anafilaxia. Pese a ello, existen pacientes alérgicos con reacciones anafilácticas previas, que no tienen disponibles autoinyectables de Adrenalina. Este estudio pretende determinar el porcentaje de pacientes que poseen Adrenalina autoinyectable en su domicilio tras sufrir una anafilaxia de forma previa, si la utilizan en caso de estar indicada y la información que recibieron sobre su uso. Metodología. Se realizó un cuestionario telefónico a los padres de los pacientes menores de 16 años atendidos en nuestro servicio de Urgencias desde Enero 2013-Noviembre 2014 y se revisó el historial del paciente en el programa informático SELENE. Resultados. Se completaron 26 cuestionarios, que suponen el 100% de los pacientes atendidos por anafilaxia en el periodo de tiempo determinado. De ellos, 42.3% eran mujeres y 57.5%, hombres. El 76.9% (20/26) de los pacientes tenían historia previa de alergia, presentando el 85% de ellos alergia alimentaria (23.5% frutos secos, 11.7% huevo, 23.5 APLV, 5.9% pescado y 35.3% alergias múltiples). De ellos, 30.8% disponían de autoinyectable de Adrenalina en domicilio y el 19.2% recordaba las instrucciones sobre cómo utilizarla (60% escritas, 40% verbales). Solo 7.7% la utilizaron al identificar signos de anafilaxia. Los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias presentaron en un 76.9% síntomas respiratorios, 100% cutáneos y 46.2% digestivos. El 92.3% recibió tratamiento con Adrenalina intramuscular a su llegada, 80.7% además requirieron antihistamínicos, 92.3% corticoides, 30.8% broncodilatadores y tan solo en el 3.9% fue necesario administrar bolo expansor de volumen. El 96.2% de los pacientes fueron dados de alta a su domicilio tras pasar un mínimo de 6 horas en observación. De ellos, el 42.3% recibieron prescripción de Adrenalina previo al alta. El 88.5% fue revisado posteriormente por el unidad de alergia pediátrica. El 23% han presentado un nuevo episodio de anafilaxia, de los cuales, el 33.3% han utilizado Adrenalina autoinyectable en ese episodio. En la actualidad, el 69.3% de estos pacientes disponen de Adrenalina autoinyectable en su domicilio. Conclusiones. En este estudio podemos observar la necesidad de incrementar la educación del paciente y sus padres en el uso de autoinyectables de Adrenalina, porque el porcentaje de pacientes que tras sufrir un episodio de anafilaxia, no disponen de ésta, sigue siendo elevado. La cifra más alarmante, sin embargo, es el número de pacientes que, disponiendo de Adrenalina en domicilio, no la utilizan en caso de anafilaxia. Es importante transmitir una información adecuada tanto de su uso, cómo de los signos de anafilaxia en el paciente, no solo desde las consultas de alergia infantil, sino desde el mismo servicio de Urgencias que atiende al paciente. Si tenemos en cuenta la más que probada eficacia de la Adrenalina intramuscular en los episodios de anafilaxia, y el riesgo vital que ésto supone para la vida de los pacientes, concienciar e informar a pacientes y padres, debe ser un objetivo básico en cualquier servicio de urgencias pediátricas.