Hipertensión Arterial Severa en Servicios de Emergencia

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1 Inicio > 7CVC > Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial Severa en Servicios de Emergencia Daniel Alberto Ricón Servicio de Cardiología Hospital Churruca. Buenos Aires, Argentina. La hipertensión arterial (HTA) severa, tanto en su forma aislada como en asociación con diversos cuadros clínicos, es una entidad de presentación frecuente, siendo motivo de aproximadamente un tercio de las consultas en servicios de emergencia, aunque sólo el 2% de las mismas constituyen verdaderas emergencias. [1] En la República Argentina, la HTA constituye el 9% de las consultas a los servicios de guardia y de estas el 13% son emergencias [2] (Estudio REHACE). En Hospital Público general, las consultas en guardia por HTA representan el 27% de todas las urgencias-emergencias [1]. El 1% de los hipertensos en alguna oportunidad padece de una emergencia hipertensiva [3]. El 57% de los internados en Unidad de cuidados intensivos requiere en algún momento medicación antihipertensiva. Complica frecuentemente los postoperatorios (4-35%), especialmente de cirugía cardiovascular. [3] Se define como HTA Severa en Servicios de Emergencias a un grupo heterogéneo de situaciones caracterizadas por la presencia de HTA severa, correspondientes al Estadio 3 de la clasificación del JNC VI ó Grado 3 de la clasificación de la OMS/ISH (12) ( PA Sistólica³ 180 mmhg y/o PA Diastólica ³ 110 mmhg), la cual puede presentarse en forma aislada o acompañando a distintas entidades con características fisiopatológicas y evolutivas propias. [4] Ahora este valor de presión arterial identificaría a sujetos con mayor riesgo de sufrir eventos, esto ha sido demostrado en sujetos con hipertensión arterial severa sostenida, pero no hay suficientes datos en aquellas situaciones conocidas como crisis hipertensivas. El riesgo inmediato esta aumentado?, Es necesario una conducta agresiva?, el desafío para el médico de emergencias es, si está ante un cuadro con lesión nueva de órgano blanco o con potencial evolución a mayor severidad o ante un cuadro no urgente en que estaría desaconsejado el descenso rápido de la presión arterial por alterar los mecanismos de autoregulación vascular. Clasificación Según presente o no lesión nueva y aguda de órgano blanco reconocemos 2 formas de Hipertensión arterial severa, emergencia o urgencia respectivamente (existe consenso que sugiere reemplazar el termino urgencia para desalentar el tratamiento agresiva, innecesario y desaconsejado). [5] 1- Hipertensión arterial severa sin daño de órgano blanco. A) Hipertensión arterial aislada grave: sin antecedentes de cardiopatía, nefropatía o accidente cerebrovascular, asintomática o signos y síntomas leves e inespecíficos (malestar general, mareos, inestabilidad, etc.). El riesgo de evolución hacia mayor severidad es bajo, representan aproximadamente el 30 % de las consultas en la guardia general. B) Hipertensión arterial grave con riesgo indeterminado: antecedentes de cardiopatía, nefropatía, vasculopatía, accidente cerebrovascular preexistente, o síntomas severos inespecíficos que requieran observación prolongada o estudios diagnósticos para definirlos (ej.: cefalea, visión borrosa, vértigo, vómitos, disnea, precordialgia no típica, etc.). Mayor riesgo de evolución a formas severa con daño de órgano blanco. [6, 8] 2. Hipertensión severa con daño de órgano blanco. A) Emergencias Hipertensivas: situación clínica con daño de órgano blanco que pone en riesgo inminente la vida del paciente y en el cual la presión arterial cumple un rol protagónico en la génesis y desarrollo del cuadro, y su evolución natural cuenta con una alta morbimortalidad. Encefalopatía Hipertensiva. Hipertensión maligna-acelerada. Insuficiencia Cardíaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmón Hipertensivo) Disección Aórtica Aguda Infarto Agudo de Miocardio Angina Inestable Preeclampsia Grave Eclampsia Hipertensión Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria Inmediata Crisis Hiperadrenérgicas. B) Emergencia clínica asociada a hipertensión arterial severa Cuadro clínico que pone en riesgo la vida del paciente y en el cual la hipertensión arterial tiene un grado variable en la génesis o desarrollo del mismo. No hay evidencias claras del beneficio del tratamiento antihipertensivo. Accidentes Cerebro Vasculares Insuficiencia Renal Aguda Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA

2 Diagnóstico En los pacientes con emergencia hipertensiva, los síntomas y signos dependerán del órgano afectado y el grado de daño vascular, el rápido diagnostico y tratamiento disminuye la morbimortalidad y permiten una sobrevida al año mayor al 95%. En los pacientes con hipertensión arterial severa sin daño de órgano blanco la asociación de signos y síntomas con la hipertensión no implica causalidad, dado que mayormente la elevación de la presión arterial es una respuesta presora a un síntoma o situación de estrés por el mismo cuadro, (ej. Ataques de pánico, síndrome psiquiátricos, cefaleas tensionales, síndromes vestibulares, dolores osteoarticulares agudos, intoxicación con drogas ilegales, etc.). Anamnesis y Examen Físico Prestar atención a los antecedentes familiares, situación personal, laboral, enfermedades preexistentes, inicio de los signos o síntomas, duración de los mismos, asociación de síntomas, tratamientos concomitantes, utilización de simpaticomiméticos, tóxicos. Motivo de consulta N % Dolor toráxico Cefalea Aumento de la presion Disnea Mareos Dolor abdominal 34 5 Epistaxis 34 5 Alteración renal 28 4 (modificado del estudio SUHCRIHTA) [9] Tabla 1. Motivo de consulta en servicio emergencia Examen neurológico: fondo de ojo, nivel de conciencia, nuevo foco motor o sensitivo, asimetrías, rigidez de nuca. Examen cardiovascular: 3º o 4º ruidos, soplos, arritmias, asimetría o soplos periféricos, edemas. Examen respiratorio: rales crepitantes, sibilancias, disnea, ortopnea, cianosis. Examen abdominal: soplos, masas renales, globo vesical, masas ocupantes, dolor. Estudios Complementarios Electrocardiograma: detección de arritmias, isquemia, hipertrofia ventricular. RX tórax: útil para evaluar dilatación o hipertrofia ventricular, derrames pericárdicos o pleurales, disección y aneurisma de aorta. Laboratorio: Hematocrito, blancos, glucemia, creatinina, ionograma, sedimento urinario como mínimo. Otros: según criterio del médico y complejidad del centro de atención, ecocardiograma, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, etc.

3 Figura 1. Algoritmo de ingreso Tratamiento. Conducta Inicial Hipertensión arterial severa sin daño de órgano blanco Es necesario un análisis minucioso de la situación y el riesgo potencial, pero la ansiedad del paciente y del médico por bajar la cifra de presión arterial a veces lleva a cometer errores difíciles de subsanar, el reposo disminuye la descarga de catecolaminas y su potenciación a nivel del eje renina-angiotensina-aldosterona, en el estudio REHASE (Relevamiento Epidemiologico de Hipertension Arterial Severa en Servicios de Emergencia) que incluyo 817 pacientes, se vio que el reposo y la utilización de drogas de acción intermedia permitieron el control eficiente de la presión arterial en el 85.8% de los pacientes con HTA severa asilada y el 71% de los pacientes con HTA severa de riesgo indeterminado, las situaciones de stress y el uso de AINE resultaron los factores desencadenantes más frecuentes. [2] HTA severa aislada Desde el punto de vista médico-legal, podemos decir que NO está demostrado que sea necesario disminuir la PA inmediátamente en casos de HTA severas no complicadas, Inclusive el JNC VII recomienda que el inicio del tratamiento puede comenzar dentro de una semana. [12] Se considera seguro bajar la PA hasta un 20% de la PAM o 20/10 mmhg. PAS/PAD o < 180/110 mmhg. [2] No es conveniente bajar más de un 30% PAM. La primera medida que debemos tomar es el reposo físico. En el estudio REHASE el 32% de los pacientes fue catalogado como respondedor luego de 30 minutos de reposo físico. [2] Si la PA se encuentra muy elevada podemos iniciar además de reposo físico tratamiento farmacológico vía oral. Podemos utilizar un BB (atenolol o carvedilol), B Ca (amlodipina, nifedipina GITS) o IECA (Enalapril, lisinopril, ramipril) [10-11] La respuesta terapeutica se evalúa a la hora. Si se logra el objetivo, se dá el alta al paciente, pero es imprescindible un control ambulatorio en consultorios externos. [4] Si no se logran los objetivos de PA, el reposo se prolonga por una hora más, hasta dos horas. Si el paciente persiste hipertenso (no se logró objetivo), pero se encuentra asintomático, podemos externarlo con expresa recomendación de seguimiento al día siguiente. Hipertensión arterial severa con riesgo indeterminado En estos pacientes debemos realizar estudios para descartar Emergencias hipertensivas. Los tratamos con reposo y medicamentos, similares a los del grupo HTA severa aislada. El período de seguimiento es mayor.

4 (modificada de Tratado de mecánica vascular e hipertensión arterial. Kotliar, C; Esper, R y col. 1º ed. Inter-Medica, 2010) [14] Tabla 2. Tratamiento antihipertensivo por via oral de la HTA severa aislada Figura 2. Algoritmo manejo de HTA severa sin daño de órgano blanco

5 Emergencias Tratamiento Conducta inicial: 1. Trasladar la paciente a un centro de complejidad adecuada ( Unidad de cuidados intensivos). 2. Colocar via intravenosa para infusión de drogas. 3. Monitorizacion cardiaca. 4. Monitorización de presión arterial: no invasiva con esfigmanómetro manual cada 3 minutos, automática cada 1 minuto, invasiva (intraarterial) en disección aortica o utilización de Nitroprusiato de sodio con bomba infusora. [7] (modificada de Tratado de mecánica vascular e hipertensión arterial. Kotliar, C; Esper, R y col. 1º ed. Inter-Medica, 2010) [14] Tabla 3. Antihipertensivos por via parenteral en las emergencias hipertensivas y emergencias clínicas asociadas a HTA Encefalopatia Hipertensiva 1. HTA muy severa o muy abrupta instalación. 2. Cuadro neurológico (cefalea, somnolencia, estupor, trastornos visuales, convulsiones, déficit focal. 3. Fondo de ojo -> edema de papila. Fisiopatología: Falla en mecanismo de autorregulación de flujo cerebral con la consiguiente hiperperfusión y edema SNC. Los hipertensos crónicos tienen desviada la curva de flujo cerebral hacia la derecha. Descartar otras causas: ACV isquémico o hemorrágico, hemorragia subaracnoidea, epilepsia, tumores SNC, disección de aorta torácica. 1. Internar en UTI. 2. Colocar via venosa. 3. En lo posible medir PA intrarterial. 4. Bajar rápidamente (1 hora) PA un 20%, a no menos de 160/100 mmhg. 5. NPS es la droga de elección. Puede utilizarse enalaprilato que tiene la ventaja de un efecto neutro sobre la circulación cerebral a diferencia del NPS que aumenta el flujo cerebral, pero tiene la desventaja de que es más difícil la titulación de la droga y el efecto sobre la PA no es facil revertirlo en casos de un descenso de la misma exagerado. Hipertensión Maligna-Acelerada:

6 Constituye un síndrome con PA muy elevada (PAD > 120 mmhg. usualmente pero no siempre) y fondo de ojo patológico (hemorragias, exudados y edema de papila). En la mayoría de los casos surge de la evolución acelerada de hipertensos inadecuadamente tratados o que abandonan el tratamiento, pero también puede ser consecuencia de diferentes tipos de HTA 2º especialmente a HTA renovascular (25-30% de los casos), enf. parenquimatosa renal, hiperaldosteronismo o feocromocitoma. Se asocia fuertemente con el hábito de fumar y tomar café. [13] 1. HTA muy severa. PAD en general > 120 mmhg. 2. Fondo de ojo: exudados, hemorragias, edema de papila. 3. Cuadro neurológico (cefalea, somnolencia, estupor, trastornos visuales, convulsiones, déficit focal. 4. Función renal: IRA, uremia. 5. Nauseas y vómitos Fisiopatología: HTA muy severa -> producción local de tromboxano, endotelina y radicales libres que producen lesión endotelial, proliferación miointima e isquemia tisular. Por otro lado hay una estimulación del SRA por presión-natriuresis -> hipovolemia -> + SRA. Complicaciones: 1. Cardiacas: Insuficiencia, coronariopatía. 2. Renales: IRA. 3. Neurológicas: Encefalopatía, ACV hemorrágico. 4. Gastrointestinales: Pancreatitis ag, infarto intestinal. Nota: Reducir bruscamente la PA puede provocar isquemia cerebral, cardiaca, ceguera y deterioro mas severo de HTA maligna complicada? función renal. 1. Internar en UTI 2. Colocar via venosa y monitoreo de PA intrarterial 3. Iniciar tratamiento EV con NPS preferiblemente, Bajar la PA un 20% y no menos de 160/100 en 24 Hs. Conclusiones Existen recomendaciones que consideran el reposo como tratamiento inicial de los cuadros de hipertensión arterial severa si daño de órgano blanco y parecería validar el periodo de 30 minutos con terapéuticamente útil. [15-16] El empleo de drogas de acción intermedia por via oral parece ser una opción segura. En los cuadros de emergencia hipertensiva y emergencia clínica asociada a hipertensión severa, tener en cuenta que los protocolos de tratamiento son diferentes en las diferentes enfermedades. Por ejemplo, debemos ser cuidadosos con la disminución de PA en ACV isquémico y ser muy agresivos con el tratamiento de la disección aórtica aguda, etc. [17] BIBLIOGRAFIA 1. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996; 27: Estudio REHASE (Relevamiento de Hipertensión Arterial Severa en Servicios de Emergencia): características de la población y respuesta a una estrategia de manejo. PABLO RODRÍGUEZ,y col.. REV ARGENT CARDIOL 2006;74: Hypertension in the intensive care unit. Michel Slama and Santhi Samy Modeliar. Curr Opin Cardiol 2006;21: Normas para el Diagnostico y el Tratamiento de la Hipertension Arterial Severa en Servicios de Emergencias. CONSEJO ARGENTINO DE HIPERTENSION ARTERIAL. "DR. EDUARDO BRAUN MENENDEZ" REV ARGENT CARDIOL, JULIOAGOSTO 2001, VOL. 69, Nó The Diagnosis and Management of Hypertensive Crises. Joseph Varon, and Paul E. Marik. CHEST 2000; 118: ). 6. Severely Increased Blood Pressure in the Emergency Department. Philip H. Shayne, Stephen R. Pitts. Ann Emerg Med. 2003;41: Consejos para el manejo, tratamiento de la Hipertensión Arterial y Prevención de Enfermedades Cardiovasculares. Mallagray, M; Piskorz, D; Secotaro, C. Comité Hipertensión arterial. Federación Argentina de Cardiología Del Rio, M. Función cardiopulmonar y sus aspectos clínicos y terapéuticos. Cap. 19: Kotliar,C. pag º ed. Inter-Medica, Crisis hipertensivas en los servicios de urgencias hospitalarios. Estudio SUHCRIHTA. E. Pérez Tomero, S. Juárez Alonso, P. Laguna del Estal y Grupo de Estudio SUHCRIHTA. Emergencias 2001; 13: Management of hypertension in adults in primary care. NICE Clinical Guideline 18. British Hypertension Society Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en hipertensión arterial Federico Lombera Romero (coordinador), Vivencio Barrios Alonso, (Rev Esp Cardiol 2000; 53: 66-90). 12.Septimo Informe del Comite Nacional Conjunto en Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Aram V. Chobanian, y col. (Hypertension. 2003;42: ). 13.Ahmed MEK, Walker JM, Beevers GD, Beevers M. Lack of difference between malignant and accelerated hypertension. Br Med J. 1986; 292: Tratado de mecánica vascular e hipertensión arterial. Kotliar, C; Esper, R y col. 1º ed. Inter-Medica, 2010). 15.Kaplan,N. Uncontrolled severe hypertension. In Kaplan s Clinical Hypertension, Lippincot Williams. 9º ed.p Grassi, D; O Flaherty; y col. Hypertensive urgencies in the emergency department: evaluating blood pressure respose to rest and to different profile antihypertensive drugs J Clin Hypert 2008; 10: Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas. Documento de consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial. Valdes, G; Roessler, E. Rev. méd. Chile v.130 n Curriculum del Dr. Daniel Alberto Ricón

7 - Titulo de Médico- U.B.A Residencia de Cardiología, Hospital Churruca. C.A.B.A ( ). - Jefe de Residentes de cardiología, Hospital Churruca. C.A.B.A ( ). - Médico de planta Hospital Churruca (1995-A la fecha). - Jefe de consultorios de Cardiología, Hospital Churruca ( ). - Subjefe de sección Hipertensión arterial, Hospital Churruca (1998-A la fecha). - Miembro Titular de la Sociedad de Cardiologia del Oeste Bonaerense (1995-A la fecha). - Miembro Titular de la Federación Argentina de Cardiología. (1995-A la Fecha). - Presidente de la Sociedad de Cardiologia del Oeste Bonaerense ( ). - Profesor de la Facultad de Ciencia Biomédica de la Policía Federal Argentina (2000-A la fecha). Publicación: Noviembre 2011 Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por el conferencista o por expertos en el tema a través de la lista de Hipertensión Arterial. Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar". Ver mensajes: Septiembre - Octubre - Noviembre 5 Preguntas, aportes o comentarios: 6 Nombre y apellido: País: Argentina 6 Dirección de Confirmación Dirección de Enviar Borrar CETIFAC - Bioingeniería UNER - 7CVC ISBN Actualización: 10-Nov DHTML JavaScript Menu By Milonic.com - Webmaster - HonCode - pwmc