HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS Y CLÍNICOS

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1 ARTÍCULO ORIGINAL Avances Cardiol 2010;30(2):86-92 Hallazgos electrocardiográficos y clínicos durante la prueba de inclinación (tilt test) en pacientes con sospecha diagnóstica de síncope neurocardiogénico Drs. Gabriela Díaz Canache, MASVC 1, Edson Hernández Routman MASVC 1, Eusebio Arends MTSVC 1 1 Electrofisiólogo, Centro Cardiovascular Regional Ascardio, Unidad de Electrocardiología, Barquisimeto-Venezuela RESUMEN Antecedentes: El Tilt test, es reconocido como una herramienta diagnóstica para evaluar pacientes con síncope neuromediado. No se ha discutido como se puede predecir el síncope de una manera sencilla, en vista de que no hay descripción de parámetros precisos que permitan predecir un Tilt Test positivo. Objetivo: Se desea con este trabajo observar los parámetros electrocardiográficos o clínicos que permitan predecir el resultado de la prueba. Método: Se evaluaron 275 pacientes con sospecha diagnóstica de síncope neuromediado a quienes se les realizó Tilt test (enero de ). Resultados: 108 pruebas fueron positivas (39%), y con respuesta vasodepresora un 94,5 %. Edad promedio fue 32 años, sexo femenino 68 %; un 74 % tenían un electrocardiograma (EGC) normal al inicio del tilt test y 41 % presentó arritmia sinusal durante la prueba. Los cambios en el ECG más frecuentes fueron la taquicardia sinusal (19 %) y ritmo de la unión (9,5 %). Hubo descenso de la presión arterial sistólica (PAS), desde la fase basal hasta el final de la prueba, la PAD tuvo un incremento inicial y luego descendió. La respuesta positiva sin droga en el grupo de escolares y adolescentes fue predominante. Los hallazgos clínicos más frecuentes fueron; mareo, presíncope CORRESPONDENCIA Dra. Gabriela Díaz-Canache. Ascardio, Carrera 17 c/c 12. Barrio La Feria Barquisimeto Edo. Lara. Venezuela. Tel: Fax: gabrielavdiaz@hotmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES Sin conflicto de interés declarado Recibido en: febrero 06, 2009 Aceptado en: junio 22, 2009 y síncope. Conclusiones: Existen hallazgos clínicos y electrocardiográficos como el pre sincope y la arritmia sinusal que por su alto valor predictivo negativo, pudieran predecir una alta probabilidad de un resultado negativo del tilt test. Palabras clave: Síncope, pre-sincope, Prueba de mesa basculante. Electrocardiographic and clinical findings during a trial of inclination (tilt test) in patients with suspected neurocardiogenic syncope SUMMARY Introduction: Tilt testing is recognized as a valuable diagnostic tool for the evaluation of patients with neuromediated syncope. To date, it is not possible to predict syncope in a simple manner in view of the fact that there is no description of precise parameters that may predict a positive tilt test; Objective: to observe electrocardiographic and clinical features that may predict the outcome of testing. Methods: For this, 275 patients with a suspected diagnosis of neurocardiogenic syncope were evaluated with a tilt-test from January 2000 to January Results: A total of 108 tests were positive (39 %) and a vasodepressor response was seen in 94.5%. The mean age was 32 years (range: 7 to 92 years). Women accounted for 68.%; 74 % of the patients had a normal electrocardiogram at the beginning of the test and 41 % developed sinus arrhythmia during the test. The most common electrocardiographical changes during the test were sinus tachycardia (19 %) and junctional rhythm (9.5 %). A drop in systolic blood pressure between the start and the end of the test was observed. The 86 Vol. 30, Nº 2, junio 2010

2 DÍAZ G, ET AL diastolic blood pressure showed an initial increase followed by a decrease. There were more positive responses without drugs in the group of students and adolescents. The most frequent clinical features were dizziness, presyncope and syncope. Conclusions: There are clinical and electrocardiographical findings such as presyncope and sinus arrhythmia that because of their high negative predictive value, could predict a high probability of a negative tilt test result. Key words: Syncope, presyncope, tilt-table test. INTRODUCCIÓN El síncope es definido como la pérdida transitoria de la conciencia y el tono postural debida hipoperfusión cerebral. Aunque el síncope por sí mismo no deja secuelas médicas permanentes, los eventos aislados o recurrentes son a menudo dramáticos e interrumpen la forma de vida del individuo afectado. El síncope es un problema común que afecta por encima del 3,5 % de la población general (1). En el 40 % de los casos la causa exacta permanece desconocida y el 30 % de los pacientes afectados experimentará episodios recurrentes. El síncope es responsable del 1 % al 6 % de las admisiones en hospitales generales en Estados Unidos. Una estimación conservadora sugiere que al menos el 3 % de la población puede experimentar un episodio sincopal durante un período de observación aproximado de 25 años (2). El origen vasovagal es la causa más común de síncope, especialmente si no hay evidencia de enfermedad cardiovascular o estructural cardíaca subyacente; en reportes derivados de varios servicios de hospitales la proporción de pacientes con este diagnóstico se ha extendido del 10 % al 40 % (3). El mecanismo más aceptado es la activación de mecano receptores cardíacos y aorto pulmonares que resulta en el aumento del tono parasimpático y retirada simpática, culminando con la respuesta característica de hipotensión arterial y bradicardia (4). La prueba del tilt test (Prueba de inclinación), es reconocida como una valiosa herramienta diagnóstica para identificar pacientes con síncope neuromediado, que consiste en colocar al paciente de pie con una inclinación de 70 grados midiéndole presión arterial (PA) y frecuencia cardíaca (FC); sin embargo, las causas de la susceptibilidad individual al ortostatismo no se ha caracterizado bien en esta población de pacientes (5). Durante los períodos prolongados de ortostatismo se puede presentar alteraciones en la frecuencia cardíaca (bradicardia), tensión arterial (hipotensión) o ambas. Se puede clasificar de muchas maneras: puede ser de causa central secundario a una estimulación emocional intensa, o postural, asociado con el ortostatismo, o situacional, luego de estimulación específica de aferentes sensoriales o viscerales. En consecuencia el rol del sistema nervioso autónomo (SNA) en la fisiopatología del síncope neuromediado es fundamental (4). Se plantea entonces el concepto de disautonomía, que no es más que una alteración de la actividad del sistema nervioso autónomo, y se cree que participa en la génesis del síncope neurocardiogénico. En los últimos años la variabilidad de la frecuencia cardíaca se ha convertido en una técnica no invasiva para evaluar la actividad simpática y parasimpática, en consecuencia, la respuesta autonómica durante la prueba de inclinación puede ser explorada en detalle con este parámetro, buscando explicar los cambios autonómicos que suceden previos al síncope. En la actualidad no se ha discutido como se puede predecir el síncope de una manera sencilla, se desea a través de este trabajo observar los parámetros electrocardiográficos o clínicos que pudiesen permitir predecir los resultados de la prueba. La presente investigación tiene como finalidad describir los hallazgos clínicos y electrocardiográficos que se producen durante la prueba de inclinación en los pacientes que acuden con sospecha diagnóstica de síncope vasovagal. METODOLOGÍA La presente investigación es un estudio de tipo observacional y descriptivo que tiene el propósito Avances Cardiol 87

3 describir los hallazgos electrocardiográficos y clínicos durante la prueba de inclinación (tilt test) en pacientes con sospecha diagnóstica de Síncope Neurocardiogénico evaluados en la consulta de Electrocardiología del Centro Cardiovascular Regional Ascardio Barquisimeto Edo. Lara. En este trabajo de investigación la población está representada por todos los pacientes que acudieron a realizarse la prueba de mesa basculante (Tilt Test), en la Unidad de Electrocardiologia de Ascardio con sospecha diagnóstica de Síncope Neurocardiogénico en el período comprendido desde enero de 2000 a enero de Se procedió a la revisión de las historias médicas de los pacientes que acudieron con sospecha diagnóstica de síncope neuromediado, a quienes se les realizó la prueba de mesa basculante en ascardio desde enero de 2000 a enero de 2006, dichas historias fueron revisadas en el servicio de historias médicas previo acuerdo con el personal encargado de ese servicio. Se aplicó el mismo protocolo a todos los pacientes; el cual se describe a continuación: Se coloca al paciente en decúbito supino durante 20 minutos y se le administra solución fisiológica a 75 cc/h (paciente en ayuno). Monitorización continúa del paciente con control cada 5 minutos de registro electrocardiográfico, frecuencia cardíaca y presión arterial determinada por medio de esfigmomanómetro aneroide a través de método auscultatorio. Se inicia basculación basal a 70 grados durante 45 min midiendo cada 2,5 min PA y FC. Si no hay respuesta positiva se coloca al paciente en decúbito supino. Posteriormente se le administra 1 ampolla de Isoproterenol EV en 100 cm 3 de solución glucosada al 5 % y se inicia la administración de 1,2 µg/min (8 gotas por min) hasta 5 µg (20 gotas por min). Al aumentar la FC de un 20 % - 30 % de la basal se inicia la basculación la cual debe mantenerse durante minutos. Se debe alcanzar en cualquiera de las 2 etapas la siguiente respuesta: para considerar la prueba positiva. Presión arterial sistólica (PAS): <70 mmhg independientemente de la basal asociada a presíncope o síncope. Se considera que existió respuesta cardíaca cardioinhibidora cuando la FC es inferior a 40 latidos por min, por más de 10 segundos o se presenta asistolia por más de 3 segundos, en algún momento de la respuesta sincopal o la recuperación. Estas respuestas hemodinámicas de la prueba de inclinación fueron propuestas por Sutton en el año En el momento que se observa una respuesta positiva se suspende la inclinación colocando al paciente en Trendelemburg. Las respuestas anormales al TILT TEST se clasifican como (23): Tipo 1- Mixto: la FC disminuye en el momento del síncope, pero la frecuencia ventricular no baja de 40 lat/min o lo hace durante menos de 10 segundos, con o sin asistolia de < 3 seg. La PA disminuye antes que la FC. Tipo 2- Cardioinhibidor sin y con asistolia: la FC disminuye a <40 l/min durante más de 10 segundos, pero no hay asistolia > 3 segundos. Y con asistolia si existe pausa mayor a 3 segundos. Tipo 3- Vasodepresor: la FC no cae más del 10 % de su máximo al momento del síncope y la PAS es < de 70 mmhg al momento de los síntomas. Se definió presíncope como una sensación episódica de vahído o una disminución transitoria del estado de conciencia, sin pérdida completa de esta, y es considerado un síntoma. Para la recolección de la información de las historias clínicas, se utilizó una ficha tabulada de datos, diseñada bajo las recomendaciones establecidas por el Servicio de Electrocardiología para evaluar los pacientes con sospecha diagnóstica de síncope durante la realización del Tilt Test. Se utilizó el programa SPSS versión 12.0 para el análisis de los datos. Los resultados se presentan en tablas o figuras. 88 Vol. 30, Nº 2, junio 2010

4 DÍAZ G, ET AL RESULTADOS Se revisaron los Tilt Test que fueron realizados en la Unidad de Electrocardiología de Ascardio de enero 2000 a enero 2006 en pacientes con sospecha diagnóstica de síncope neurocardiogénico. En total se incluyeron 275 pacientes, quienes se le evaluaron los hallazgos clínicos y electrocardiográficos durante la prueba de mesa basculante. De los hallazgos electrocardiográficos basales se observó que el 26 % de los ECG eran anormales. Los trastornos del ritmo y de la conducción fueron los más frecuentes. Específicamente la bradicardia sinusal estuvo presente en el 73 % de los pacientes, y el bloqueo de rama derecha en 75,6 %. Figura 1. Resultado del Tilt Test realizado a los pacientes con sospecha diagnóstica de síncope neurocardiogénico. Tabla 2 Tabla 1 Características basales de los pacientes con sospecha diagnóstica de síncope neurocardiogénico Características Edad (años) 32,38 ± 19,58 Sexo Masculino (%) 86 (31,3) Femenino (%) 189 (68,7) Presión arterial (mmhg) Presión arterial sistólica (PAS) 114,27 ± 17,12 Presión arterial diastólica (PAD) 72,36 ± 10,7 Frecuencia cardíaca (lpm) 75±13,29 Clasificación de la presión arterial Normal 179 (65,1) Pre hipertensión 63 (22,9) HTA estadio 1 24 (8,7) HTA estadio 2 9 (3,3) Tratamiento de base Antihipertensivos 12 (4,4) Antiarrítmicos 6 (2,2) Anticonvulsivantes 1 (0,4) Ninguno 248 (90,2) No reportado 8 (2,9) Edad: Promedio ± DE N: 275 HTA: Hipertensión arterial Tipo de síncope vasovagal durante la prueba de inclinación (tilt-table test) Tipo de síncope Fr % Vasodepresor ,5 Cardioinhibitorio 2 1,85 Mixto 4 3,7 Total Ascardio. N= 108 Fr: casos encontrados Tabla 3 Resultado del Tilt-table test por grupo etario de los pacientes con sospecha diagnóstica de síncope neurocardiogénico Resultado del Tilt >= 65 test Fr (%) años años años años Positivo con fármaco 3( 1,1) 22(8) 44 (16) 3 (1,1) Positivo sin fármaco 3(1,1) 19(6,9) 11 (4) 3(1,1) Negativo 16(5,8) 35(12,7) 98(35,6) 15(5,5) Suspendida 0 0 2(0,7) 1(0,4) Ascardio. N= 275 Fr: casos encontrados Avances Cardiol 89

5 DISCUSIÓN Tabla 4 Análisis de probabilidad de los hallazgos clínicos de los pacientes con sospecha diagnóstica de síncope neurocardiogénico Hallazgo Clínico Sensibilidad Especificidad VPP VPN Principal Mareo 59 % 80 % 76 % 64 % Alteraciones visuales 72 % 63 % 12 % 3,04 % Sudoración 92,8 % 63 % 12 % 0,6 % Presíncope 97 % 70 % 34 % 99 % Ascardio. VPP= valor predictivo positivo. VPN= Valor predictivo negativo. Tabla 5 Presencia de arritmia sinusal de acuerdo con el resultado del Tilttable Test de los pacientes con sospecha diagnóstica de síncope neurocardiogénico Presencia de arritmia Resultado de la Resultado de la sinusal prueba positivo prueba negativo Fr (%) Fr (%) SI 57 (53) 56 (34) NO 51 (47) 108(66) Total Ascardio. Fr: casos encontrados. El síncope vasovagal es un problema médico frecuente, cuyo diagnóstico se establece en función de los síntomas, signos físicos o hallazgos electrocardiográficos. El presente trabajo evaluó los hallazgos clínicos y electrocardiográficos durante la prueba de inclinación en los pacientes con sospecha diagnóstica de síncope neurocardiogénico que fueron evaluados en la Unidad de Electrocardiología de Ascardio, pues se contaba con poca información al respecto. Se observó que la edad promedio fue 32 años (con extremos de 7 a 92 años), y que predominó el sexo femenino con un 68 %. En cuanto a la distribución por grupo etario, se observó que la mayoría de los pacientes estaban en los grupos de 19 a 64 años (155 pacientes) y de 13 a 18 años (76 pacientes). Se evaluaron los hallazgos electrocardiográficos basales, encontrando que 26 % de los pacientes presentaban anormalidad; de estas, los trastornos de conducción fue el más frecuente, seguido por los trastornos del ritmo. Dentro de los trastornos de conducción, se observó que el bloqueo de rama derecha fue el más importante, y que de los trastornos del ritmo la bradicardia sinusal ocupó el primer lugar, lo que podría sugerir que estos pacientes tenían un predominio de su tono vagal en reposo. También se evaluó la presencia de arritmia sinusal durante la prueba de inclinación y observó que el 41 % de los pacientes la presentó. Cuando se hace el análisis comparando la presencia o no de esta arritmia, de acuerdo al resultado de la prueba de inclinación, podemos decir que la ausencia de la arritmia sinusal estuvo más asociada con resultados de la prueba negativos. Dentro de los hallazgos electrocardiográficos durante el Tilt Test, se evidenció que la taquicardia sinusal fue el más frecuente, durante la fase de inducción no farmacológica. Asimismo, se observó el ritmo de la unión en el 20 % de las pruebas positivas (siempre en la fase final). En relación con los hallazgos clínicos más frecuentes, se observó que el mareo ocupó el primer lugar con 51 %, seguido por el síncope (25.%), presíncope (14 %), y en menor porcentaje se presentaron las alteraciones visuales (7 %) y la diaforesis (5%). De los 275 pacientes a quienes se les realizó el tilt test, 108 presentaron un resultado positivo, que representó el 39 %, y 164 fueron negativas para un 59,6 % De las 108 pruebas positivas el tipo vasodepresor representó el 95 %, seguido por la respuesta mixta 3,7.%. El 66 % de las pruebas fueron positivas en la fase activa con (isoproterenol y Dinitrato). Al evaluar el tipo de respuesta según el grupo etario, se observó que en todos los grupos la respuesta vasodepresora fue la predominante, se evidenció también que la respuesta cardio inhibidora se presentó en el grupo 90 Vol. 30, Nº 2, junio 2010

6 DÍAZ G, ET AL etario de 13 a 18 años (adolescentes). En cuanto a los parámetros hemodinámicas, se observó que la PAS sufrió un descenso desde la fase basal al momento del síncope, la PAD sufrió inicialmente un incremento para luego descender, y la FC presentó un incremento progresivo. Hallazgos similares al de Asensio (2003), quien observo descenso de la PAS en 2,3 % e incremento de la PAD en 14,9 %. CONCLUSIONES Las conclusiones de la presente investigación son las siguientes: 1. Los pacientes incluidos en este estudio en un 56.% correspondían al grupo de adultos. 2. De los hallazgos clínicos, el presíncope fue el síntoma con mayor sensibilidad 97 % y VPN de 99 %, por lo tanto es el síntoma más útil para definir el posible resultado de la prueba. 3. De los hallazgos electrocardiográficos, la taquicardia sinusal y el ritmo de la unión fueron los más encontrados en los pacientes con pruebas positivas. 4. En cuanto a la arritmia sinusal, se observó que su ausencia estuvo más relacionada con las pruebas negativas. Las pruebas positivas representaron el 39 %, y de estas, la respuesta vasodepresora como ha sido reportado en otros estudios, fue la más frecuente en pacientes con síncope vasovagal. Los grupos etarios que correspondía a escolares y adolescentes, presentaron mayor número de respuestas positivas en la fase libre de fármacos, y presentaron la totalidad de respuestas cardioinhibitorias encontradas en este estudio. Por lo tanto hubo diferencia en el perfil de respuesta entre niños y adultos. En cuanto a los parámetros hemodinámicos, se observó que la PAS sufrió un descenso desde la fase basal al momento del síncope, la PAD sufrió inicialmente un incremento para luego descender, y la FC presentó un incremento progresivo, posiblemente como respuesta a la hipotensión. REFERENCIAS 1. Mosqueda R, Furlan R, Tank J, Fernández R. The Elusive Pathophysiology of Neurally Mediated Syncope. Circulation. 2000;102: Savage D, Corwin L, Mc Gee D, Kannel W, Wolf P. Epidemiologic features of isolated syncope: The Framingham study. Stroke. 1985;16: Benditt D, Ferguson D, Grubb B, Kapoor B, Kugler J, Lerman B, et al. Tilt Table Testing for Assessing Syncope. J Am Coll Cardiol. 1996; 28: Benditt D, Van Dijk G, Sutton R, Wieling W, Lin J, Sakaguchi S, et al. Syncope. Curr Probl Cardiol. 2004;29: Vaneiro G, Vidal J, Montenegro J, Fernández P, Banina D. Variabilidad de la frecuencia cardíaca durante la prueba de inclinación. Rev Urug Cardiol. 2003;18: Sneddon J, Bashir Y, Murgatroyo F, Ward D, Camm A, Malik M. Do patients with neurally mediated syncope have augmented vagal tone? Am J Cardiol. 1993;72: Aldana L, Lima G, Casanova P, Casanova C, García E. Síncope vasovagal como fenómeno medico frecuente. Rev Cubana Med Milit. 2002;31: Asensio E, Colín E, Castillo L, Oseguera M, Narváez R, Dorantes J, et al. Comportamiento diferencial de la tensión arterial de pacientes con síncope neurocardiogénico en la fase inicial de la prueba de inclinación. Arch Cardiol Mex. 2006;76: Béchir M, Binggeli C, Corti R, Chenevard R, Spieker L, Ruschitzka F, et al. Dysfunctional baroreflex regulation of sympathetic nerve activity in patientes with vasovagal syncope. Circulation. 2003;107: Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc J, Bloch P, et al. Guías de práctica clínica sobre el manejo del Síncope. Rev Esp Cardiol. 2005;58: Cooley R. Evaluation and treatment of Syncope. Cardiol Special Edition Pacing and Electrophysiology 1999: Emkanjoo Z, Alizadeh A, Alasti M, Fadaie A, Haghjoo M, Fazelifar AF, et al. Correlation between results of head-up tilts test and clinical features in patients with syncope or presyncope. J Electrocardiol. 2007;40: Epstein S, Stampfer M, Beiser D. Role of capacitance and resistance vessels in vasovagal syncope. Circulation. 1968;37: Graham L, Kenny R. Clinical characteristics of patients with vasovagal reactions presenting as unexplained syncope. Europace. 2001;3: Graham L, Kenny R. Clinical characteristics of Avances Cardiol 91

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