RESPUESTA HEMODINÁMICA A LA PRUEBA DE INCLINACIÓN EN NIÑOS CON SOSPECHA DE SINCOPE VASOVAGAL

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1 Artículos Originales RESPUESTA HEMODINÁMICA A LA PRUEBA DE INCLINACIÓN EN NIÑOS CON SOSPECHA DE SINCOPE VASOVAGAL Raimar Vilera, Luis Chirinos, María Capecchi, Johana Murhib, Neiangela Bustillo, Karla Rodríguez, Elida Cabrera. * Vilera R, Chirinos L, Capecchi M, Murhib J, Bustillo N, Rodríguez K, Cabrera E. Respuesta hemodinámica a la prueba de inclinación en niños con sospecha de sincope vasovagal. Salus Militiae 2015;39 (1):2-8 Resumen Introducción: El test de inclinación puede realizarse en niños mayores de 3 años y su finalidad es reproducir los síntomas reflejos durante el ortostatismo, evidenciándose diversos tipos de respuesta hemodinámica que posibilitan el diagnóstico de síncope vasovagal y de otras disautonomías. Objetivo: Identificar el tipo de respuesta hemodinámica obtenida en el test de inclinación (no sensibilizado) de pacientes pediátricos referidos a la consulta externa con sospecha de sincope vasovagal. Método: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo. Se analizaron los resultados de las pruebas de inclinación realizadas en los años 2013 y Resultados: Se realizaron 220 tilt test en pacientes con edades comprendidas entre 5 y 12 años. La prueba fue positiva para síncope vasovagal en 59 pacientes (27%), y según el mecanismo fisiopatológico la respuesta mixta fue la más frecuente, 64% de los casos. 26 pacientes presentaron taquicardia postural ortostática (12%) y 11 de éstos (42%) presentó síncope. 8 pacientes (4%) presentaron incompetencia cronotrópica. Conclusiones: La prueba de inclinación juega un papel importante en el diagnóstico diferencial del síncope inexplicado y ha sido fundamental en la comprensión de las alteraciones hemodinámicas relacionadas a las disautonomías. Palabras clave: Test de inclinación, síncope vasovagal, tipo de respuesta hemodinámica. Summary Introduction: The tilt test can be performed in children over three years and aims to reproduce the symptoms reflexes during orthostatism, showing various types of hemodynamic response that enable the diagnosis of vasovagal syncope and other dysautonomia. Objective: To identify the type of hemodynamic response obtained in the tilt test (not sensitized) of pediatric patients referred to the outpatient clinic with suspected vasovagal syncope. Method: A retrospective, descriptive study. The results of tilt testing performed in 2013 and Results: were analyzed 220 tilt test in patients aged between 5 and 12 years were held. The test was positive for vasovagal syncope in 59 patients (27%), according to the pathophysiological mechanism the mixed response was the most common, 64% of cases. 26 patients had postural orthostatic tachycardia (12%) and 11 of these (42%) had syncope. 8 patients (4%) had chronotropic incompetence. Conclusions: The tilt test plays an important role in the differential diagnosis of unexplained syncope role and has been instrumental in understanding the hemodynamic changes related to dysautonomia. Keywords: Test tilt, vasovagal syncope, hemodynamic response type. * Filiación de los autores, al final del artículo. Recibido: 18/06/2016, aceptado: 30/09/2016 2

2 Raimar Vilera y col. Salus Militiae 2015;39 (1):2-8 Introducción El síncope es un problema médico común que afecta a la población en general en cualquier momento de la vida. Representa del 2 % a 5 % de las consultas en las salas de emergencia. La incidencia global del síncope que precisa atención médica en la infancia y en la adolescencia es de, aproximadamente, 1 por cada habitantes (0,1%). Con mucho, la causa más frecuente es el síncope reflejo de mecanismo neural o síncope neurocardiogénico y, en particular, el síncope vasovagal. (1, 2) Datos del estudio de Framingham indican que un 3 % de varones y un 3,5 % de mujeres sufren algún episodio sincopal a lo largo de su vida. Es extremadamente frecuente en la juventud en mujeres con edades comprendidas entre 10 y 30 años. Se estima que el 15 % de los pacientes pediátricos sufrirá un episodio de síncope entre los 6 y 18 (3, 4) años. Se define síncope a la pérdida transitoria de la consciencia y del tono postural, debido a hipoperfusión cerebral global transitoria (HCGT), de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea y completa. Se considera que en niños la respuesta está mediada por el sistema nervioso autónomo. Los mecanismos fisiopatológicos que pueden llevar al síncope son diversos, sin embargo todos comparten como vía final la caída de la presión arterial que lleva a una HCGT capaz de ocasionar la pérdida de consciencia durante pocos segundos. La caída de la presión arterial es consecuencia de la ruptura transitoria del equilibrio entre la función cardíaca, la resistencia vascular periférica y los vasos de capacitancia venosa, interactuando con los mecanismos de autorregulación (1, 5) cerebral. El síncope neuromediado incluye una serie de situaciones que se caracterizan por una falla transitoria de los mecanismos autonómicos del control cardiovascular, incluye el síndrome de seno carotídeo, síncope situacional y síncope neurocardiogénico (conocido como síncope vasovagal, que es la causa más común de síncope tanto en niños como en adultos, y representa el % de síncope inexplicable. (6, 7) En el síncope ortostático y síndromes de intolerancia ortostática, como la hipotensión ortostática, ocurre una alteración del sistema nervioso autónomo que lleva a una vasoconstricción arterial deficiente, sin embargo también puede estar desencadenado por estados de hipovolemia o secundario a utilización de drogas que interfieren en los mecanismos de vasoconstricción. La hipotensión ortostática clásica se define como el descenso de la presión arterial sistólica/diastólica mayor de 20/10 mmhg dentro de los 3 minutos de ortostatismo activo o pasivo (tilt test). (1,2) La taquicardia ostostática postural es considerada como otra disautonomía menor y se caracteriza por aumento de la frecuencia cardiaca superior a 30 lpm con relación a la frecuencia cardíaca basal o superior a 120 lpm después de una exposición ortostática. En el otro extremo, está la incompetencia cronotrópica, caracterizada por la falla en el incremento de la frecuencia cardíaca durante la inclinación, es decir, un incremento menor al 10% de la frecuencia cardíaca basal. (8-10) Aunque la presentación del síncope neurocardiogénico es similar a la de otros tipos de síncope, la pérdida de conciencia en estos pacientes puede estar precedida por pródromos tales como náuseas, sudoración, mareos, visión borrosa, dolores de cabeza, palpitaciones, parestesias, y palidez que suele ocurrir en la posición vertical y resolver casi de inmediato en decúbito dorsal. (7,11) La mayoría de los pacientes, al momento de su evaluación, suelen encontrarse asintomáticos y sin hallazgos clínicos relevantes, por lo que el diagnóstico apropiado se fundamenta en la obtención de una historia clínica adecuada y completa 3

3 Respuesta hemodinámica al test de inclinación asociada a un minucioso examen físico. Durante casi dos décadas, se postuló que la prueba de inclinación (PI), podría ser un método efectivo para obtener un diagnóstico etiológico en pacientes con síncope de origen vasovagal. (3) En 1986, Kenny et al. (2) reportaron, por la primera vez, la utilidad del test de inclinación en el estudio de pacientes con síncope de probable origen vasovagal. Evidenciaron que la exposición a la inclinación de 60 por 60 minutos desencadenaba el reflejo vasovagal en 66% de los pacientes con síncope de origen inexplicado. Actualmente, el protocolo más utilizado consiste en una inclinación de 60 a 80 durante 45 minutos, descrito inicialmente por el grupo de Westminister. La prueba se debe realizar en un ambiente tranquilo, con poca iluminación y temperatura agradable. El control debe ser monitorizado por personal médico y enfermería. En la tentativa de aumentar la precisión diagnóstica del test de inclinación, fue probada la administración de diversas drogas sensibilizantes después de la fase pasiva, cuando el resultado de ésta era negativo. (3,8) Las Directrices para Evaluación y Tratamiento de Pacientes con Arritmias Cardíacas considera el criterio de positividad cuando ocurre reproducción de los síntomas espontáneos asociada al colapso hemodinámico. La clasificación modificada del VASIS (Vasovagal Syncope International Study) es la más aceptada para definir los tipos de respuesta al test de inclinación: tipo 1 o mixta: la frecuencia cardíaca (FC) cae en el momento del síncope, pero no para valores inferiores a 40 lpm, si ocurre caída de la FC debajo de 40lpm, la duración de la caída es menor a diez segundos, la presión arterial (PA) cae antes de la FC; tipo 2A o cardioinhibitoria sin asistolia: la FC cae para menos de 40 lpm por tiempo superior a diez segundos, la PA cae antes de la FC; tipo 2B o cardioinhibitoria con asistolia: ocurre asistolia mayor de tres segundos, la caída de la PA precede o es coincidente con la caída de la FC; y tipo 3 o vasopresora: la FC no cae más que 10 % en relación al pico en el momento del síncope. Así mismo, la prueba de inclinación posibilita el diagnóstico de otras formas de disautonomía e intolerancia ortostática. Recientemente, el examen ha recibido críticas debido a las tasas de sensibilidad y especificidad muy variables en los diferentes estudios. (8) El test de inclinación se ha postulado como una herramienta útil en la valoración diagnóstica del síncope vasovagal, y otras disautonomías. El objetivo de éste estudio es identificar los tipos de respuesta obtenidas en el test de inclinación (no sensibilizado) de pacientes pediátricos referidos a la consulta externa de la Fundación Cardiológica Infantil FUN- DACARDIN con sospecha de síncope vasovagal durante el período enero 2013 y diciembre Pacientes y método Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, en el cual se analizaron los resultados contenidos en la base de datos electrónica de las pruebas de inclinación realizadas en nuestro centro durante el período comprendido entre enero 2013 y diciembre 2014, en niños con edades comprendidas entre 5 y 12 años y diagnóstico presuntivo de síncope vasovagal. La prueba de inclinación fue realizada bajo el protocolo no sensibilizado (sin uso de fármacos sensibilizantes). Los datos fueron registrados en una ficha de recolección destinada para tal fin, contentiva de las variables bajo estudio las cuales fueron edad, sexo y tipo de respuesta y posteriormente tabulados en Excel versión Windows Vista. Los datos se presentaron en gráficos. 4

4 Raimar Vilera y col. Salus Militiae 2015;39 (1):2-8 Resultados 20% 10% Durante el período mencionado se realizaron 220 pruebas de inclinación en niños con edades comprendidas entre 5 y 12 años. La prueba fue positiva en 59 pacientes (27%). (Figura 1) 5 a 7 AÑOS 8 A 10 AÑOS 11 Y 12 AÑOS 70% 27% 73% Negativa Positiva Figura 1. Resultado de la prueba de inclinación. De las 59 pruebas positivas, 27 (46 %) pertenecían al sexo femenino y 32 (54 %) al sexo masculino. En cuanto a la distribución por grupo etario en las pruebas positivas, 6 pacientes (10 %) tenían entre 5 y 7 años, 41 (70 %) entre 8 y 10 años y 12 (20 %) entre 11 y 12 años. (Figuras 2 y 3) Figura 3. Grupo etario de los pacientes con prueba de inclinación positiva. El 54 % de los pacientes (32) inició los síntomas durante los primeros 10 minutos de la prueba, el 46 % (27 pacientes) luego de los 10 minutos. Respecto al momento de aparición del episodio sincopal, 8 pacientes (14 %) lo presentó durante los primeros 10 minutos de iniciada la prueba, 28 (47 %) entre los 10 y 20 minutos y 23 pacientes (39 %) presentaron el episodio sincopal luego de 20 minutos de iniciado el estudio. Según el mecanismo fisiopatológico, la distribución de los resultados de tilt test positivos fue: mixto 64 %, cardioinhibitorio 9 % y vasopresor 27 %. (Figura 4) 46% 54% MASCULINO FEMENINO 100% 80% 60% 40% 20% 0% TIPOS DE RESPUESTA MIXTO CARDIOINHIBITORIO VASOPRESOR Figura 2. Género de los pacientes con prueba de inclinación positiva. Figura 4. Tipo de respuesta hemodinámica a la prueba de inclinación. 5

5 Respuesta hemodinámica al test de inclinación De las 220 pruebas realizadas, 26 (12 %) reportó taquicardia ortostática postural, de éstos 11 (42 %) presentó síncope. Así mismo se evidenció incompetencia cronotrópica en 8 pacientes (4 %). Discusión El test de inclinación o prueba de la mesa basculante permite provocar de forma relativamente controlada un síncope neurocardiogénico en pacientes susceptibles por agotamiento de los mecanismos compensadores, además de identificar otras formas de disautonomías. Tiene un papel eminentemente diagnóstico y debe reservarse para casos dudosos o muy recidivantes y en los que se ha descartado otras causas. En estos pacientes una respuesta positiva permitirá realizar el diagnóstico de vasovagal, pero si es negativa no permite excluirlo. (11) Díaz y colaboradores, en España, (4) realizaron un estudio retrospectivo en 47 pacientes menores de 17 años, a los cuales se les aplicó la prueba de basculación, evidenciando positividad en 42 % de las pruebas, obteniendo reportes positivos en mayor porcentaje que los encontrados en nuestra investigación donde observamos una positividad en el 27 % de los estudios. Sin embargo, Arce y colaboradores, en un análisis de 70 pacientes mayores de 15 años obtuvo positividad al test de inclinación no sensibilizado en 30 % de los pacientes, cifras que se asemejan a lo reportado en nuestro trabajo. Así mismo, Díaz Canache y colaboradores en la Unidad de Electrocardiografía ASCARDIO en Venezuela, (12) realizaron 275 pruebas de mesa basculante en pacientes con sospecha diagnóstica de sincope vasovagal, reportando positividad de la misma en 39% de los casos. Por otra parte, el sexo masculino presentó mayor número de pruebas positivas, en 54 % de los casos, similar a lo evidenciado por Díaz y colaboradores en España, (4) donde el 57 % de las pruebas fueron positivas en varones. Estos resultados contrastan con lo reportado por Reigosa y colaboradores durante el año 2012, (13) en el Estado Carabobo (Venezuela) donde evaluaron 66 pacientes menores de 18 años con diagnóstico síncope vasovagal encontrando predominancia en el sexo femenino, en 63,6 % de los casos. De igual forma, Díaz Canache y colaboradores en Venezuela (12) reportaron preominancia del sexo femenino en un 68 % de los casos. En cuanto al grupo etario, encontramos que el 70 % de pruebas positivas pertenecían al grupo de pacientes con edades comprendidas entra 8 y 10 años. Existen pocos reportes de tilt test comparativos, según grupos de edad en niños. Se conoce a nivel mundial que la incidencia pico del sincope vasovagal ocurre a los 15 años de edad. (14) Un estudio epidemiológico publicado en el año 1997, por Discoll y colaboradores, denominado Proyecto Epidemiológico de Rochester, mostró que el pico de incidencia del sincope vasovagal fue en pacientes de 15 a 19 años de edad, sin embargo, más recientemente, en Venezuela, Reigosa y colaboradores, (13) encontraron mayor frecuencia de síncope neurocardiogénico en la etapa escolar respecto a los preescolares y adolescentes. En nuestro estudio el episodio sincopal se presentó entre los 10 y 20 minutos de iniciada la prueba en un 47 % de los casos, y en 39 % se hizo presente luego de 20 minutos. Pellizoni y colaboradores, (16) en Argentina en el año 2006 realizaron un análisis de 111 pacientes con diagnóstico de síncope vasovagal a quienes se les practicó el tilt test pasivo y posteriormente sensibilizado; durante la fase pasiva, el síncope se presentó a los 11,7 ± 6,1 minutos, siendo una aparición más temprana que la descrita por nosotros. 6

6 Raimar Vilera y col. Salus Militiae 2015;39 (1):2-8 Respecto al mecanismo fisiopatológico, encontramos que el tipo mixto fue el más frecuente, en 64 % de los pacientes, similar a lo reportado por Arce y colaboradores (3) quienes evidenciaron a la respuesta mixta como la más frecuente, seguida de la vasopresora. En lo referente a la taquicardia postural ortostática, Jiménez y colaboradores, (10) en Chile, realizaron una investigación en el Laboratorio de Estudios autonómicos durante los años , donde analizaron datos de 430 tilt test positivos para disautonomás realizados durante éste período, identificando 15 casos (3,1 %) de taquicardia postural ortostática. En el presente estudio se evidenció mayor frecuencia de dicha disautonomía en 26 de las 220 pruebas (12 %) de las cuales 11 reportaron positivas para síncope. Conclusiones La prueba de inclinación continúa siendo una herramienta útil en el estudio del síncope inexplicado y tiene un papel relevante en la comprensión de alteraciones hemodinámicas relacionadas a las disautonomías. El uso indiscriminado y sin criterios establecidos puede comprometer su sensibilidad e importancia. Conflicto de Intereses: ninguno declarado Cargos de los autores: Raimar Vilera * /correo: rayvilera@gmail.com. Luis Chirinos, María Capecchi, Johana Murhib *, Neiangela Bustillo *, Karla Rodríguez *, Elida Cabrera * Médico Residente, Cardiología Infantil. Médico Adjunto, Cardiólogo Infantil. Médico Coordinador Postgrado de Cardiología Infantil, Cardiólogo Infantil. Fundación de Cardiológia Infantil (FUNDACAR- DIN), Caracas, Venezuela. Referencias 1. Consenso para el Diagnóstico y Tratamiento del Síncope, Sociedad Argentina de Cardiología. REVISTA ARGENTINA DE CAR- DIOLOGÍA / VOL 80 Nº 1 / enero-febrero F. Romero, S. Arias, F. Campo. Capítulo 8: Síncope en pediatría. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica; Arce M., Femenia F., Plazzolo J., et al. Es necesaria la prueba de inclinación en pacientes con diagnóstico clínico de síncope vasovagal? Resultados utilizando un protocolo no sensibilizado. Arch Cardiol Mex 2011;81(4): Díaz J., Tercedor L., Moreno E., et al. El síncope vasovagal en pacientes pediátricos: un análisis de la evolución a medio plazo. Rev Esp Cardiol 2002;55(5): Escalante MAM. Síncope neurocardiogénico en la edad pediátrica. An Med (Mex) 2008; 53 (3): Cheng C., Lee J., Chiu H. Modifications of Autonomic Activity and Baroreceptor Response during Tilt-induced Vasovagal Syncope. Computing in Cardiology 2010; 37: Chen-Scarabelli C., Scarabelli T. Clinical review. Neurocardiogenic syncope. BMJ VOL- UME AUGUST 2004 bmj.com. 8. Macedo P., Leite L., Santos L.,et al. Test de inclinación (Tilt test) De lo necesario a lo imprescindible. Arq Bras Cardiol 2011;96(3): Medow M., Stewart J., Sanyal S., et al. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of orthostatic hypotension and vasovagal syncope. Cardiology in review 01/2008; 16(1): Jiménez P., Earle N., González B., et al. Taquicardia postural ortostática en 15 pacientes: disautonomía compleja. Rev Med Chile 2012; 140: Fernández Y. Síncope. An Pediatr Contin. 2007;5(1): Díaz G., Hernández E., Arends E. Hallazgos electrocardiográficos y clínicos durante la 7

7 Respuesta hemodinámica al test de inclinación prueba de inclinación (tilt test) en pacientes con sospecha diagnóstica de síncope neurocardiogénico. Avances Cardiol 2010; 30(2): Reigosa M., Burgos K., Quero G., et al. Síncope vasovagal en pacientes pediátricos. Salus online, Venezuela. Agosto Wieling W., Ganzeboom K., Philip J. Reflex syncope in children and adolescents. Heart 2004; 90: Driscoll D., Jacobsen S., Porter C., Wollan PC. Syncope in children and adolescents. J Am Coll Cardiol 1997; 29: Pellizzon O., Lipa E., Gonzalo B., et al. Síncope vasovagal. Utilidad de una prueba de basculación abreviada y potenciada con dosis mínimas de dinitrato de isosorbide sublingual e identificación de predictores clínicos y hemodinámicos de positividad. Revista de la Federación Argentina de Cardiología. Vol 35 Nº 2 Abril-Junio