Primer puesto Premio Residente "Guillermo Lara Hernández", Trabajos de Concurso, XX Congreso Colombiano de Cardiología, Cartagena 2003

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1 132 ISSN CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA - TRABAJOS LIBRES Estudio de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral con Doppler transcraneano durante la prueba de mesa basculante en pacientes pediátricos con síncope neurocardiogénico Primer puesto Premio Residente "Guillermo Lara Hernández", Trabajos de Concurso, XX Congreso Colombiano de Cardiología, Cartagena 2003 Mirna R. Yabur E., MD.; Carlos Restrepo, MD.; Marina Flórez, MD.; Nathalie Hernández, MD.; Jorge Donado, MD.; Gloria Franco, ING.; Carlos Gómez, MD.; Jorge Marín, MD. Medellín, Colombia INTRODUCCIÓN: el síncope neurocardiogénico se define como una pérdida de la conciencia transitoria y del tono postural con recuperación espontánea completa. Es una entidad frecuente durante la pubertad y la adolescencia, y representa 3% a 5% de las consultas de urgencias y 1% a 3% de las admisiones hospitalarias. Hasta hace poco tiempo, a pesar de un adecuado estudio de los pacientes, en 30% y 50% de ellos no se identificaba una causa clara. A partir de 1986, con la introducción de las pruebas de reto ortostático (tilt test), se observó que en la mayoría de los pacientes con síncope de causa desconocida se podían reproducir los síntomas (bradicardia e hipotensión) mejorando la identificación y tratamiento de estos pacientes; además mediante el uso de Doppler transcraneal durante la fase de hipotensión ocurre vasoconstricción cerebral, lo cual favorece la hipoperfusión y el síncope. OBJETIVOS: describir la velocidad del flujo sanguíneo cerebral durante tilt test en niños y adolescentes con diagnóstico de síncope neurocardiogénico. Explorar si una reducción en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral es predictiva de síncope. MÉTODOS: con equipo de Doppler transcraneal TC 2-64 EME se midió la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media derecha en 20 pacientes pediátricos, durante la realización de prueba de inclinación a 60 grados en la mesa basculante. Un test positivo se consideró con el desarrollo de síncope con al menos una disminución del 30% de la presión arterial sistólica o frecuencia cardíaca. RESULTADOS: se realizaron 20 pruebas de tilt test en un grupo de pacientes entre 8 y 17 años, de las cuales 13 resultaron positivas (65%), de éstos, 7 requirieron infusión de isoproterenol. El tipo de respuesta fue mixta en 8 pacientes, cardioinhibitoria en 3 pacientes y vasodepresora en 2 pacientes. Se observó una disminución mayor del 40% en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en todos los pacientes con tilt test positivo entre 1 a 3 mínutos antes de las manifestaciones de síncope (valor de p=0.001). CONCLUSIONES: este es el primer estudio que se realiza en Colombia en pacientes pediátricos con medición de flujo sanguíneo cerebral durante tilt test y con diagnóstico clínico de síncope neurocardiogénico. Se observó que una reducción sostenida mayor del 40% en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en ausencia de hipotensión arterial significativa (menor del 30%), resultó en manifestaciones sincopales. PALABRAS CLAVE: tilt test, Doppler transcraneal, niños, circulación cerebral, síncope. Clínica Cardiovascular Santa María, Medellín, Colombia. Correspondencia: Mirna Rocío Yabur Espitia, MD., Clínica Cardiovascular Santa María, Calle 78B No , Medellín, Colombia - Teléfono: , Correo electrónico: mirnayabur@yahoo.es

2 Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril INTRODUCTION: neurocardiogenic syncope is defined as a transient consciousness and postural tone loss with complete spontaneous recuperation. It is a frequent entity during puberty and adolescence, and it accounted for 1-3% of hospital admissions until a short time ago. Despite an adequate study of the patients, in 30-50% of cases no clear cause was identified. Since 1986, with the introduction of the orthostatic challenge tilt table test, it was observed that in most of the patients with unknown syncope cause, symptoms could be reproduced (bradycardia and hypotension) improving the identification and treatment of these cases. In addition, by means of the use of transcraneal doppler during the hypotension phase, cerebral vasoconstriction occurs, which favors hypoperfusion and syncope. OBJECTIVES: to describe cerebral blood flow velocity during tilt table test in children and adolescents with neurocardiogenic syncope diagnose. To explore if a reduction in cerebral blood flow velocity is predictive of syncope. METHODS: blood flow velocity was measured with a TC 2-64 EME transcraneal doppler in the right middle cerebral artery in 20 pediatric patients during inclination at 60 degrees in a tilt table test. A positive test was considered with the development of syncope with a 30% diminution of systolic arterial pressure or heart rate. RESULTS: 20 tilt table tests were performed in a group of patients between the ages of 8-17 years, 13 of whom were positive (65%). Of the latter, 7 required an isopretenerol infusion. Type of response was mixed in 8 patients, cardio-inhibitory in 3 patients, and vaso-depressive in 2 patients. A diminution greater than 40% was observed in the cerebral blood flow velocity in all the patients with a positive tilt table test in the first 1-3 minutes prior to the syncope manifestations (p=0.001) CONCLUSIONS: this is the first study performed in Colombia in pediatric patients with neurocardiogenic syncope diagnosis with cerebral blood flow measurement during tilt table test. We observed that a sustained reduction of cerebral blood flow velocity greater than 40% in absence of significant arterial hypotension ( less than 30%), resulted in syncope manifestations. KEY WORDS: tilt test, transcraneal doppler, children, cerebral circulation, syncope. (Rev. Col. Cardiol. 2004; 11: ) Introducción Síncope se define como una pérdida de la conciencia transitoria con recuperación subsecuente espontánea y completa (1, 2, 4). Muchos de los pacientes que presentan síncope pueden tener síntomas premonitorios como visión borrosa, náuseas, debilidad, sudoración y trastornos visuales. Se ha denominado presíncope a la sensación inminente de que se va a presentar síncope (2, 3). Reportes epidemiológicos indican que el síncope es un problema común que corresponde del 3% al 5% de las consultas de urgencias y del 1% al 3% de las admisiones hospitalarias; además hasta 15% de los niños puede experimentar al menos un episodio sincopal antes de los 18 años (3, 4, 7). El síncope debe ser diferenciado de otras condiciones asociadas con una pérdida transitoria aparente o real de la conciencia, como cuadros convulsivos o desórdenes, que lo simulan como síncope psicógeno o somatización (2, 6, 7). Causas de síncope en la niñez (4, 10) Síncopes mediados de forma neural a. Neurocardiogénico (vasovagal). b. Disautonómico (ortostático). c. Cerebral (vasoconstrictivo). Síncope cardiovascular a. Enfermedad estructural cardíaca. b. Arritmias. c. Síndrome de robo de subclavia. d. Enfermedad cerebrovascular. Las alteraciones en la regulación de la presión sanguínea durante la posición de pie, generalmente se

3 134 Estudio de la velocidad... Yabur y cols. conocen como trastornos asociados a intolerancia ortostática, y se pueden dividir con base en la respuesta cardiovascular y autonómica. En la primera, el sistema nervioso autónomo (SNA) tiene una respuesta de hipersensibilidad al estrés ortostático; en estos pacientes la respuesta cardiovascular inicial a la posición de pie es relativamente normal, pero posteriormente hay una súbita disminución en el retorno venoso. Si este fallo es severo puede ocurrir franca hipotensión ortostática que puede presentarse rapidamente (al inicio de la posición ortostática) o en la mayoría de los casos en forma gradual (respuesta disautonómica). En personas normales, al asumir la posición de pie ocurre un desplazamiento de la sangre hacia las extremidades inferiores lo que causa una disminución en el retorno venoso y por lo tanto en el llenado ventricular; de esta manera disminuyen el volumen latido y la presión arterial, lo cual activa en forma refleja el sistema nervioso simpático causando taquicardia, vasoconstricción, inhibición del tono parasimpático y liberación de renina y vasopresina. La actividad aferente para tales reflejos se origina en barorreceptores arteriales y mecanorreceptores cardíacos que son terminaciones nerviosas sensitivas del nervio glosofaríngeo y del vago. Estas terminaciones nerviosas son sensibles a deformaciones mecánicas (estiramiento) o bien a factores químicos paracrinos y endocrinos. La activación de este reflejo revierte la caída de la presión arterial y mantiene la perfusión cerebral. En los pacientes con síncope neurocardiogénico, al asumir la posición de pie la respuesta compensatoria recién descrita se interrrumpe después de algunos minutos y es reemplazada por una pérdida paradójica de la actividad simpática y un aumento de la actividad parasimpática (vagal), ambas causantes de vaso-dilatación y bradicardia (3, 4, 10). El uso de la prueba de inclinación con mesa basculante para provocar síncope con fines de investigación, es un método antiguo, pero su utilización para diagnóstico en la práctica clínica se inició en El porcentaje de resultados positivos de la prueba de inclinación en el grupo de pacientes con síncope, oscila entre 26% y 80% de los casos, mientras que en los controles está en entre 0% y 7% en las diferentes series analizadas. Tipos de respuestas a la prueba de inclinación Respuesta mixta o tipo 1: se caracteriza por hipotensión arterial (PAS < a 70 mm Hg) que precede a una disminución de la frecuencia cardíaca mayor del 10%. Respuesta cardioinhibitoria o tipo 2: la frecuencia cardíaca disminuye a menos de 40 latidos por minuto por más de 10 segundos o asistolia por más de 3 segundos. Respuesta vasodepresora o tipo 3: se caracteriza por una disminución de la presión arterial de 20% a 30%, o descenso mayor de 30 mm Hg en la presión arterial sistólica. La frecuencia cardíaca no varía, y si hay disminución no es mayor de 10% (10, 18). El síncope neurocardiogénico es la causa más frecuente de síncope en la niñez y ocurre principalmente en la adolescencia. En este tipo de síncope se desarrolla hipoperfusión cerebral como consecuencia de un mecanismo vasovagal que lleva a hipotensión y bradicardia. Aunque se esperaría una respuesta vasodilatadora cerebral durante el episodio agudo, se presenta aumento en la resistencia de la vasculatura cerebral. El Doppler transcraneal detecta un aumento en la resistencia vascular cerebral en ausencia de hipotensión sistémica, lo cual es característico de síncope (4, 5,18). El síncope o las manifestaciones presincopales durante el tilt test, son experiencias desagradables que generan ansiedad y predisponen negativamente a los pacientes pediátricos para una subsiguiente prueba, si ésta fuera necesaria, y la identificación de alteraciones hemodinámicas que llevan a hipoperfusión cerebral pueden minimizar los efectos indeseables de un tilt test positivo. Con esta investigación se propone identificar los cambios hemodinámicos cerebrales durante el tilt test en niños y adolescentes con diagnóstico presuntivo de síncope neurocardiogénico, y determinar si la reducción de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral es predictiva de síncope o manifestaciones presincopales durante el test. Materiales y métodos Metodología Este es un estudio prospectivo y descriptivo, realizado con el objetivo de medir el flujo sanguíneo cerebral durante tilt test en pacientes con diagnóstico de síncope neurocardiogénico. En un período de tres meses (entre junio y agosto de 2003), se estudiaron 20 pacientes que acudieron a la consulta de cardiología infantil de la Clínica Cardiovascular Santa María, con diagnóstico clínico de síncope neurocardiogénico.

4 Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril Se incluyeron pacientes con historia clínica de al menos dos episodios de síncope, examen físico normal, electrocardiograma normal y edad entre 7 y 18 años. Aquellos pacientes con patologías cardíacas estructurales, arritmias, lesiones del sistema nervioso central u otras alteraciones que explicaran el origen del síncope, fueron excluidos del estudio. Las variables cualitativas se analizaron como frecuencias absolutas y relativas, y las variables cuantitativas como medianas y rangos intercuartílicos. Los valores basales y durante el procedimiento, se compararon mediante la prueba no paramétrica de rangos con signo de Wilcoxon para datos pareados. Las comparaciones entre los grupos con resultado positivo y negativo, se realizaron mediante la prueba U de Mann Whitney. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 10.0 (Chi IL). Protocolo de tilt test Se realizó prueba de tilt test a los pacientes objeto de estudio, luego de un ayuno de 4 horas, precedido por un desayuno liviano; se obtuvo acceso venoso en miembros superiores. Se inició monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca y trazado electrocardiográfico con equipo (Mode-Master, Hewlett Packard). La presión arterial y la frecuencia cardíaca (Dinamap critikón) fueron controladas cada minuto, inicialmente en posición supina por 5 minutos, luego a 60 grados de inclinación en la mesa basculante por 15 minutos. En los casos en los cuales no se obtuvieron cambios en la presión arterial o frecuencia cardíaca con esta maniobra, se administró isoproterenol (a dosis de 0.04 µm/kg/ minuto, aumentando a 0.06 µm/kg/minuto según respuesta) durante los siguientes 15 minutos o hasta la presencia de síntomas o cambios en la presión arterial o la frecuencia cardíaca. Se consideró un prueba positiva con el desarrollo de síncope, el cual se define como pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural asociado a recuperación espontánea y una disminución de al menos 30% de la presión arterial sistólica o frecuencia cardíaca de los valores precedentes en los últimos dos minutos. Protocolo de Doppler transcraneano Simultáneamente, con equipo TC 2-64 EME, se realizó Doppler transcraneano a través de una ventana transtemporal derecha para medir la velocidad media del flujo sanguíneo cerebral. Se tomó como el 100% el registrado en la posición supina inicial; luego se cuantificó en la posición a 60 grados de forma continua durante todo el tiempo que duró el estudio de tilt test. Mediante un formulario estructurado se recolectaron los datos demográficos, el registro de la presión arterial cada minuto, la frecuencia cardíaca y la velocidad media del flujo sanguíneo cerebral, para tomar luego los datos de los valores basales, a los tres minutos de la posición a 60 grados, valores mínimos, máximos y ante la presencia de síncope. Además, se registró la utilización o no de isoproterenol, la positividad del tilt test, el tipo de respuesta y el minuto en el cual se presentaron los síntomas. Aspectos éticos La población del estudio estaba compuesta por niños y adolescentes que asistieron a la consulta de cardiología pediátrica de la Institución. Con base en la resolución número de 1993 del Ministerio de Salud en el título 11, artículo 9, se considera como riesgo de la investigación la probabilidad de que el sujeto sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía de la investigación. Artículo 10: además, los investigadores deberán identificar el tipo de riesgo al que estarán expuestos los sujetos de investigación. Artículo 11: para efectos de este reglamento las investigaciones se clasifican en diferentes categorías: A. investigación sin riesgo, B. Investigación con riesgo mínimo, C. Investigación con riesgo mayor que el mínimo. Este estudio se consideró como de riesgo mayor que el mínimo, por lo que antes de realizar el tilt test se obtuvo el consentimiento informado de los padres de los niños o de las personas responsables. El estudio cumplió con los artículos 24 y 25, y el parágrafo 2 del artículo 28 del capítulo III de la resolución sobre investigaciones en menores de edad y discapacitados. No obstante, se explicó a cada niño, según su nivel de comprensión, el procedimiento que se realizó y su objetivo. Se aclaró a la familia que no existía diferencia en el proceso diagnóstico y terapéutico de la enfermedad del niño si participaba o no en el estudio. Resultados Se realizaron en total veinte exámenes de tilt test, de los cuales 11/20 eran de género femenino (55%); la mediana de edad fue 13 años RIQ ( ); la mediana del peso 47.5 kg RIQ ( ).

5 136 Estudio de la velocidad... Yabur y cols. El promedio de tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad fue de 6 meses. El número de episodios sincopales previos tuvo mediana de 4.50 RIQ ( ). 13/20 (65%) pacientes presentaron tilt test positivo, de los cuales 7 (53%) requirieron infusión de isoproterenol. La mediana del tiempo en el cual se presentó el síncope fue de 20 minutos RIQ [13-24]. El tipo de respuesta fue mixta en 8 (61%) pacientes, cardioinhibitoria en 3 (23%) y vasodepresora en 2 (16%) pacientes. Un paciente presentó taquicardia ortostática paroxística y otro presentó ritmo nodal en el momento del síncope. Se detectó una reducción sostenida en la media de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral mayor del 40% en todos los pacientes con tilt test positivo entre 1 y 3 minutos antes de la presentación del síncope. La mediana del flujo sanguíneo cerebral basal en pacientes con prueba positiva fue de 66 cm/seg RIQ (64-70) y el valor con síntomas mediana 30 cm/seg RIQ (19-32) p = (z = Wilcoxon). La mediana de presión arterial media basal en pacientes con prueba positiva, fue de 92 mm Hg RIQ ( ) y el valor con síntomas mediana 50 mmhg RIQ [43-51] p = (z = Wilcoxon) µm/kg/ minuto. La mediana de la frecuencia cardíaca basal en pacientes con prueba positiva, fue de 74 latidos por minuto RIQ (61-87) y el valor con síntomas mediana 51 latidos por minuto RIQ (46-72) p = (z = Wilcoxon). La recuperación fue espontánea con el cambio de posición de 60 grados a posición supina luego de la presentación de los síntomas (pérdida de la conciencia y el tono postural). Ningún paciente requirió alguna maniobra adicional para la recuperación. Comparando los pacientes con respuesta negativa al tilt test 7/20 (35%) con los de respuesta positiva 13/20 (65%), se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el flujo sanguíneo cerebral mínimo y la presión arterial media mínima (Tabla 1). Discusión Este es el primer estudio que se realiza en Colombia en población pediátrica con la prueba de tilt test para diagnóstico de síncope neurocardiogénico y para realizar simultáneamente medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y así determinar si una reducción en éste es predictiva de síncope. Se encontró que 13/20 pacientes (65%) presentaron pruebas de tilt test positivas, con diferencia significativa entre los valores basales y del procedimiento en el flujo sanguíneo cerebral, frecuencia cardíaca y presión arterial media mínimas (Figura 1). Siete de los pacientes con resultado positivo requirieron isoproterenol, aumentando la sensibilidad de la prueba en 54% (Figura 2). El tipo de respuesta fue mixta en 8 pacientes, cardioinhibitoria en 3 pacientes y vasodepresora en 2 pacientes, con una distribución similar a la descrita en la literatura. Al comparar los pacientes con pruebas de tilt test positivas y negativas, se encontró diferencia significativa entre los valores basales y los valores mínimos del flujo sanguíneo cerebral y de la presión arterial media. Se observó, además, que los pacientes con tilt test negativo también presentaron disminución del flujo sanguíneo cerebral, pero en niveles no críticos, y aumento de la frecuencia cardíaca, lo cual podría estar en relación con la infusión de isoproterenol (Figura 3). Tabla 1 COMPARACIÓN ENTRE PACIENTES CON PRUEBA POSITIVA Y NEGATIVA Comparación entre pacientes con prueba Valor de z (Prueba U Mann Whitney) Valor de p (2 colas) positiva y negativa Flujo sanguíneo cerebral basal Flujo sanguíneo cerebral mínimo * Frecuencia cardíaca basal Frecuencia cardíaca mínima Presión arterial media basal Presión arterial media mínima * * Valor p < 0.05

6 Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril Figura 1. PAM y VFSC durante tilt test en pacientes sin isoproterenol. Figura 2. PAM y VFSC durante tilt test en pacientes con isoproterenol. Figura 3. PAM y VFSC durante tilt test en paciente con tilt test negativo.

7 138 Estudio de la velocidad... Yabur y cols. Nuestros hallazgos sugieren que en pacientes pediátricos con diagnóstico presuntivo de síncope neurocar-diogénico, la velocidad del flujo sanguíneo cerebral disminuye más de 40% en 1 a 3 minutos antes de las manifestaciones de síncope. Estos resultados están de acuerdo con estudios realizados en adultos, donde se ha encontrado que una alteración inicial en la perfusión cerebral es atribuible a un aumento en la resistencia vascular cerebral. En este estudio se observó que la disminución del flujo sanguíneo cerebral es predictiva de síncope en ausencia de hipotensión arterial significativa (disminución menor del 30%), lo cual está en relación con la hipótesis de que hay una vasoconstricción cerebral durante el tilt test en pacientes con síncope neurocardiogénico con una reserva autorregulatoria insuficiente. Esta técnica de monitorización continua de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral, puede ayudar a identificar pacientes pediátricos con una inadecuada autorregulación cerebral, así como a entender los cambios que ocurren en el cerebro antes de las manifestaciones del síncope. Consideramos necesario realizar más investigaciones prospectivas del tema con un mayor número de pacientes, para establecer si la positividad en la disminución del flujo sanguíneo cerebral medido por Doppler transcraneano, tiene el mismo valor clínico que el criterio, convencional de la prueba del tilt test. Bibliografía 1. Hoefnagels, WAJ Padberg GW, Overweg J et al. Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from syncope. J Neurol 1991; 238: Rowell LB. Human cardiovascular control. Oxford: Oxford University Press, Smith AAJ, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Topical review. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. J Physiol 1999; 519: Sheldon R, Killiam S. Methodologyc of isoproterenol-tilt table testing in patients with syncope. J Am Coll Cardiol 1992; 19: Day SC, Cook EF, Funkenstein H, Goldma L. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982; 73: Morichetti A, Astorino G. Epidemiological and clinical findings in 697 syncope events. Minerva Medica 1998; 89: Kapor W, Karpf M, Wieand S, Peterson J, Levey G. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983; 309: Kapor WN, Smith M, Miller NL. Upright tilt testing in evaluating syncope: a comprehensive literature review. Am J Med 1994; 97: Sheldon R, Rose S, Flanagan P, Koshman ML, Killiam S. R isk factors ford syncope recurrence after a positive tiltable test in patients with syncope. Circulation 1996; 93: Alboni P, Brignole M, Menozzi C et al. The diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001; 37: The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurologyc. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurologyc 1996; 46: Menozzi C, Brignole M, Lolli G, et al. Follow-up of asystolic episodes in patients with cardioinhibitory, neurally mediated syncope and VVI pacemaker. Am J Cardiol 1993; 72: Morillo CA, Klein GJ, Zandri S, Yee R. Diagnostic accuracy of a new-dose isoproterenol head-up tilt protocol. Am Heart J 1995; 129: Voice RA, Lurie KG, Sakaguchi S, Rector TS. Benditt DG. Comparison of tilt angles and provocative agents (edrophonium and isoproterenol) to improve head-upright tilt-table testing. Am J Cardiol 1998; 81: Benditt DG Ferguson DW, Grubb BP et al. Tilt table testing for assessing syncope. ACC expert consensus document. J Am Cardiol 1996; 28: Brignole M, Menozzi C, Del Rosso A et al. New classification of haemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS classification. Analysis of the pre-syncopal phase of the tilt test without and with nitroglycerin challenge. Europace 2000; 2: Wieling W, van Lieshout JJ, ten Harkel ADJ. Dynamics of circulatory adjustments to head up tilt and tilt back in healthy and sympathetically denervated subjects. Clin Sci 1998; 94: Grubb BP, Karas B. Diagnosis and management of neurocardiogenic syncope. Curr Op Cardiol 1998; 13: Rábiele A, Brignole M, Sutton R et al. Effect of etilefrine in preventing syncopal recurrence in patients with vasovagal syncope: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. The Vasovagal Syncope International Study. Circulation 1999; 99: Kapor WN. Evaluation and management of the patient with syncope. JAMA 1992; 268: Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc J. Guidelines on management (Diagnosis and treatment) of syncope. European Heart Journal 2001; 22: