Formato Recolección Historia Clínica UNIBE

Transcripción

1 Formato Recolección Historia Clínica UNIBE - Fuente de la información o Paciente o Familiar o Testigo o Expediente - I. Datos generales: Nombre completo o Sexo o Edad o Raza Color de la piel o Nacionalidad o Lugar de residencia o Ha viajado en el último mes; Dónde? o Ocupación o Mano dominante o Religión o Estatus marital - II. Motivo de consulta o Chequeo de rutina o Emergencia o Urgencia o Listado de los signos & síntomas de presentación - III. Historia de la enfermedad actual o Visita de rutina o Descripción cronológica* de los signos y síntomas de presentación o Nemotecnia OLD CARTS SOCRATES LIQOR AAA

2 - IV. Historial médico pasado.(antecedentes personales: patológicos o no) o Prenatal / natal/ adolescencia/ actual o Inmunizaciones Esquema de vacunas o Pubarquia, telarquia y menarquia / menopausia o FUM y característica de la menstruación o G P C A o ALERGIAS /Intoxicaciones Medicamentos Comidas Otros o Hábitos tóxicos Tabaco, alcohol, cafeína Yerbas, tizanas Drogas recreacionales o Hospitalizaciones o Transfusiones o Enfermedades (agudas vs crónicas: no transmisibles o transmisibles) Fecha del diagnóstico Manejo farmacológico Vs no farmacológico Dosis / vía de administración / nombre de medicamento o Cirugías En orden cronológico (año) o Trauma (yeso) Esguince Fractura - V. Historia social o Nivel educativo Lectura; escritura o Idiomas o Viajes o Hobbies Deportes Entretención Lectura, música.. o Dieta y ejercicios o Religión (espiritualidad) o Cultura, costumbres (tradiciones) Vida sexual ALGTBQ o Psiquis, emociones, pensamientos.

3 - VI. Antecedentes familiares. ( 3 generaciones) o Congénitas vs Heredadas o Enfermedades crónicas no transmisibles Cáncer, ECA, DM, pulmonares, hepáticas, renales o Patologias relacionadas a la salud mental - VII. Revisión por sistemas o Constitucional Fiebre, trastornos del apetito, pérdida de peso, fatiga Insomnio Masas o Integumentario Piel / Uñas / Glándulas sudoríparas / Unidad pilo-sebácea Lesiones cutáneas (forma y color, localización, diseminación, prurito, sensibilidad ). Acantosis nigricans Onicomicosis, melanoniquia Hiperhidrosis, maceración, resequedad.. Alopecia, calidad del pelo.. o Musculoesquelético Deformidades Dolor, hinchazón, eritema.. Debilidad; atrofia Intestabilidad articular o Nervioso Convulsiones ACV (debilidad, disartria, hemiparesia, monoplejia ) Calambres Dolor neuropático* Visión, audición, gusto, tacto Coordinación y marcha o CardioVascular Dolor de pecho Cansancio, dificultad respiratoria, hinchazón de los pies. Palpitaciones Dolor en las extremidades + edema / cianosis, atrofia. Claudicación; Raynaud

4 o Hematológico Hemolisis del RN Anemia Falciforme Sangrados de mucosas, púrpuras, petequias Leucemias o Inmunológico Reacciones de hipersensibilidad Alergias Rinitis, cutáneas, anafilaxis Colagenosis: lupus, escleroderma. o Endocrinológico Hipófisis: trastornos hormonales*: acromegalia, galactorrea. Tiroides: palpitaciones, alopecia, cambios en el peso Paratiroides: dolor musculo-tendinoso, calambres, arritmias Mamas: drenaje por pezón, masas, cambios en la piel Suprarrenales: HTA,lesiones cutáneas, cambios ortostáticos o Pulmonar Tos; falta de aire Dificultad respiratoria Disnea, ortopnea, DPN, apnea del sueño. Sibilancias, roncus.. o Gastrointestinal Dolor de garganta, sialorrea Nauseas, vómitos, regurgitación, hematemesis Disfagia, odinofagia Dolor abdominal Ascitis. masas Intolerancia a: grasas, leche, gluten.. Esteatorrea, melena, hematoquezia, acolia Constipación, obstipación Cambios en el tamaño y consistencia de las heces o GenitoUrinario Disuria, nicturia, polaquiuria, poliuria Coluria Ciclo menstrual Dolor pélvico Descarga uretral, vaginal Libido

5 o Psiquiátrico Ansiedad / Depresión Ideas suicidas Trastornos del sueño Cambios en la personalidad