Historia clinica J E N N I F E R T U R C I O S D E M E N D O Z A M I R 4 C S S A M A

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Virginia Zúñiga Salinas
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1 Historia clinica J E N N I F E R T U R C I O S D E M E N D O Z A M I R 4 C S S A M A

2 Historia clinica

3 TRIAGE Nivel de conciencia Nivel de urgencia categoria Tiempo de atencion I Reanimacion Rojo inmediato II Emergencia Naranja Inmediato enfermeria. 7 min. medico III Urgente Amarillo 45 minutos IV Menos urgente Verde 120 minutos V No urgente Azul 240 minutos

4 TRIAGE

5 HISTORIA CLINICA MOTIVO DE CONSULTA ANTECEDENTES PERSONALES

6 MOTIVO DE CONSULTA Sería el primer paso de la anamnesis Un síntoma principal dolor cabeza, tos, heces negras, tos y expectoración, mareo y dolor torácico, fiebre, lesiones cutáneas.

7 ANTECEDENTES PREVIOS *Alergias *Enfermedades relevantes Hipertensión arterial, diabetes, dislipemias. *Ingresos previos y cirugías. último ingreso. *trabajos pasados y actuales. *Hábitos tóxicos: consumo de alcohol y tabaco drogas *Antecedentes familiares de interés. *Fecha de menarquia y menopausia. Fecha de última regla (FUR). Situación social, institucionalizado? Con quien vive *Situación basal (imprescindible en enfermos crónicos y ancianos): Indice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria.

*Hábitos tóxicos: consumo de alcohol y tabaco drogas *Antecedentes familiares de interés. *Fecha de menarquia y menopausia.

8 ALERTAS

9 ALERTAS

10 EVALUACION FUNCIONAL

11 ENFERMEDAD ACTUAL

12 WOMI

13 ENFERMEDAD ACTUAL Qué es lo que le ocurre para acudir hoy a urgencias?, desde cuándo?, a qué cree que es debido? Lo ideal es que sea el propio enfermo el que nos narre sus síntomas y molestias sin sugerirle las repuestas

14 ENFERMEDAD ACTUAL Forma de inicio y cronología de los síntomas: Cuándo?, cómo?, dónde?, qué estaba haciendo en ese momento? Localización, irradiación, características, intensidad, factores agravantes y atenuantes, desencadenantes y acompañantes. Evolución de los mismos. Síntomas similares previos y si ha sido estudiado con anterioridad por ese motivo. Ha tomado algún tratamiento para ese síntoma?

Localización, irradiación, características, intensidad, factores agravantes y atenuantes,

15 ENFERMEDAD ACTUAL 1.- Respiratorio (tos, presencia de expectoración y sus características, hemoptisis, disnea, etc) 2.- Cardiovascular (dolor torácico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones, etc). 3.- Digestivo (náuseas, vómitos, hábito intestinal, melenas, etc). 4.- General-constitucional (cambios de peso, astenia, anorexia, fiebre, trastornos del sueño, etc).

etc) 2.- Cardiovascular (dolor torácico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones, etc). 3.

16 ENFERMEDAD ACTUAL 5.- Endocrino-metabólico (poliuria, polifagia, polidipsia, etc). 6.- Genitourinario (disuria, hematuria, tenesmo, etc 8.- Neurológico (cefalea, convulsiones, parestesias). 9.- Piel y faneras Hematológico (anemia, hematomas, etc) Ginecológico (FUR, características de la menstruación, abortos, menopausia, metrorragias, etc).

- Neurológico (cefalea, convulsiones, parestesias). 9.- Piel y faneras. 10.

17 ASPECTO GENERAL ASPECTO

18 EXPLORACION FISICA La exploracion fisica comenzara por la observacion e inspeccion del estado general del paciente. CONSTANTES : tensión arterial, frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria, temperatura y saturación de oxigeno

19 CONSTANTES VITALES

20 ASPECTO GENERAL Aspecto general: Actitud y sensorio ( consciente?, orientado?, atento?, colaborador?). Situación de su nutrición, hidratación, perfusión. Tipo constitucional (asténico, atlético,...). nervioso; impresiona de gravedad o buen estado general ).

Situación de su nutrición, hidratación, perfusión.

21 ASPECTO GENERAL

22 Paciente colaborador

23 PACIENTE ATENTO

24 PACIENTE ATENTO

25 Paciente inconciente

26 EXAMEN FISICO CABEZA: Asimetrias faciales, alteraciones palpebrales, cavidad bucal y dentadura.

27 EXAMEN FISICO CUELLO: Valorar su movilidad, dolor a la palapcion de columna cervical, latido carotideo, palpar tiroides y la presencia de adenopaticas, yugulares ingurgitadas

28 EXAMEN FISICO

29 TORAX Forma, simetría, lesiones cutáneas. Mamas: aspecto piel, asimetrías, lesiones pezón, secreciones, nódulos, etc Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos, hematomas, contracturas musculares, etc. AC (auscultación cardiaca): rítmico o arrítmico, frecuencia, tonos, soplos AP (auscultación pulmonar): murmullo vesicular conservado?, ruidos sobreañadidos (crepitantes, roncus, sibilancias

30 ABDOMEN

31 EXAMEN FISICO ABDOMEN Observar la presencia de hernias, auscultar los ruidos hidroaereos y soplos, detectar masas y megalias, dolor superficial y profundo, es importante tacto rectal para detectar la presencia de hemorrides, fecalomas, masas, además permite valorar las características de la próstata.

32 Ano-rectal: Inspección (fisuras, fístulas, hemorroides, etc). Tacto: esfínter hipertónico, ampolla rectal con o sin heces, fecaloma, masas, próstata, características de las heces en dedo guante (heces color normal, melenas, rectorragia, etc).

33 EXTREMIDADES

34 EXAMEN FISICO EXTREMIDADES: Edemas con/sin fóvea, insuficiencia venosa, úlceras, pulsos, calor, eritema, dolor,movilidad y asimetrías, signos de trombosis venosa, valorar deformidades oseas

35 NEUROLOGICO

36 EXAMEN FISICO NEUROLOGICO Explorar el nivel de conciencia, pares craneales, fuerza, sensibilidad, el lenguaje,la marcha y equilibrio, se debe detectar la presencia de cuadro confusional, signos de irritacion meningea. Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria. Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales: Tono: existencia de hipo e hipertonías

37 Cuantificación de la fuerza 0. No hay ninguna actividad muscular. 1. Se observa actividad pero no se consigue movimiento. 2. Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad. 3. Se vence a la gravedad pero no a la resistencia. 4. Se vence a la resistencia. 5. Normal

38 Cuantificacion de ROT 0. Abolido. + Hipoactivo. ++ Normal. +++ Exaltado Exaltado con clonus

39 Coordinación y cerebelo *Maniobras dedo-nariz, talón-rodilla, valorar dismetrías * Marcha y estática: Normal, de puntillas, de talones, en tándem. Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vías vestíbulo-cerebelosas. *Existencia de rigidez de nuca y signos meníngeos

40 PIEL

41 EXAMEN FISICO PIEL Observar la coloracion y el estado de la misma, la existencia de atrofia cutanea, hematomas, petequias y ulcera de decubito

42 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

43 LABORATORIO

45 GASES ARTERIALES

46 RADIOGRAFIA

47 ELECTROCARDIOGRAMA

48 ALTA

49 CODIFICAR

50 CODIFICAR

51 ALTA

52 NOTA 1. La historia clínica es un documento médico-legal 2. Evita poner abreviaturas e iniciales 3. Siempre que puedas, recoge los datos cronológicamente. 4. Haz la historia en el momento de obtenerla... horas después puede haber fallos de memoria. 5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfermo y la familia al informarla. 6. La información periódica pueden evitar descontentos y posteriores problemas.

53 BIENVENIDOS

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