PARENTS GUIDE TO IMMUNIZATIONS REQUIRED FOR SCHOOL ENTRY

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1 PARENTS GUIDE TO IMMUNIZATIONS REQUIRED FOR SCHOOL ENTRY Entry Requirements by Age and Grade: Vaccine 4-6 Years Old Elementary School at Transitional-Kindergarten/ Kindergarten and Above 7-17 Years Old Elementary or Secondary School 7th Grade* Polio (OPV or IPV) 4 doses (3 doses OK if one was given on or after 4th birthday) 4 doses (3 doses OK if one was given on or after 2nd birthday) Diphtheria, Tetanus, and Pertussis (DTaP, DTP, DT, or Tdap) 5 doses of DTaP, DTP, or DT (4 doses OK if one was given on or after 4th birthday) 4 doses of DTaP, DTP, DT, Tdap, or Td (3 doses OK if last dose was given on or after 2nd birthday. At least one dose must be Tdap or DTaP/ DTP given on or after 7th birthday for all 7th-12th graders.) 1 dose of Tdap (Or DTP/DTaP given on or after the 7th birthday.) Measles, Mumps, and Rubella (MMR or MMR-V) 2 doses (Both doses given on or after 1st birthday. Only one dose of mumps and rubella vaccines are required if given separately.) 1 dose (Dose given on or after 1st birthday. Mumps vaccine is not required if given separately.) 2 doses of MMR or any measles-containing vaccine (Both doses given on or after 1st birthday.) Hepatitis B (Hep B or HBV) 3 doses Varicella (chickenpox, VAR, MMR-V or VZV) 1 dose 1 dose for ages 7-12 years. 2 doses for ages years. *New admissions to 7th grade should also meet the requirements for ages 7-17 years. WHY YOUR CHILD NEEDS SHOTS: The California School Immunization Law requires that children be up to date on their immunizations (shots) to attend school. Diseases like measles spread quickly, so children need to be protected before they enter. California schools are required to check immunization records for all new student admissions at Kindergarten or Transitional Kindergarten through 12th grade and all students advancing to 7th grade before entry. THE LAW: Health and Safety Code, Division 105, Part 2, Chapter 1, Sections ; California Code of Regulations, Title 17, Division 1, Chapter 4, Subchapter 8, Sections WHAT YOU WILL NEED FOR ADMISSION: To attend school, your child s Immunization Record must show the date for each required shot above. If you do not have an Immunization Record, or your child has not received all required shots, call your doctor now for an appointment. If a licensed physician determines a vaccine should not be given to your child because of medical reasons, submit a written statement from the physician for a medical exemption for the missing shot(s), including the duration of the medical exemption. A personal beliefs exemption is no longer an option for entry into school; however, a valid personal beliefs exemption filed with a school before January 1, 2016 is valid until entry into the next grade span (7th through 12th grade). Valid personal beliefs exemptions may be transferred between schools in California. For complete details, visit ShotsforSchool.org. You must also submit an immunization record for all required shots not exempted. Questions? Visit ShotsForSchool.org or contact your local health department (bit.do/immunization). IMM-222 School (1/16) California Department of Public Health Immunization Branch ShotsForSchool.org

2 GUÍA PARA PADRES SOBRE LOS REQUISITOS DE VACUNACIÓN PARA ENTRAR A LA ESCUELA Requisitos de ingreso por edad y grado: Vacuna 4-6 años de edad Escuela primaria (al nivel de kínder de transición/ kínder o más arriba) 7-17 años de edad Escuela primaria o secundaria 7 grado* Polio (OPV or IPV) 4 dosis (3 dosis cumplen con el requisito si una se aplicó al cumplir los 4 años de edad o después). 4 dosis (3 dosis cumplen con el requisito si una se aplicó al cumplir los 2 años de edad o después). Difteria, Tétanos y Pertussis (Tos Ferina) 5 dosis de DTaP, DTP o DT (4 dosis cumplen con el requisito si una se aplicó al cumplir los 4 años de edad o después). 4 dosis de DTaP, DTP, DT, Tdap o Td (3 dosis cumplen con el requisito si la última se aplicó al cumplir los 2 años de edad o después. Para los alumnos de 7 a 12 grado, se requiere que una de esas dosis sea Tdap o DTaP/ DTP y que se la hayan puesto al cumplir los 7 años de edad o después). 1 dosis de Tdap o DTP/DTaP al cumplir los 7 años de edad o después Sarampión, Paperas y Rubéola (MMR o MMR-V) 2 dosis (Ambas dosis deben haberse puesto al cumplir el 1er año o después. Sólo se requiere una dosis de las vacunas contra las paperas y la rubéola si es que recibió vacunas separadas). 1 dosis en o después del primer cumpleaños. (La vacuna contra las paperas no es necesaria si es que recibió vacunas separadas). 2 doses de MMR o cualquier vacuna contra el sarampión. (Ambas dosis deben haberse puesto al cumplir el 1er año o después) Hepatitis B (Hep B o HBV) 3 dosis Varicela (VAR, MMR-V o VZV) 1 dosis 1 dosis para alumnos de 7-12 años de edad 2 dosis para alumnos de años de edad *Los nuevos alumnos de 7 grado también deben cumplir con los requisitos para alumnos de 7-17 años de edad. LA RAZÓN POR LA QUÉ SU NIÑO(A) NECESITA VACUNARSE: La Ley de Inmunización Escolar de California requiere que todos los niños estén al día con sus vacunas para asistir a la escuela. Las enfermedades como el sarampión se propagan rápidamente, de modo que los niños deben estar protegidos antes de entrar. Se requiere que las escuelas en California verifiquen los comprobantes de inmunización de todos los nuevos estudiantes de kínder/kínder de transición hasta el 12 grado y de los estudiantes pasando a 7 grado antes del comienzo de clases. LA LEY (en inglés): Health and Safety Code, Division 105, Part 2, Chapter 1, Sections ; California Code of Regulations, Title 17, Division 1, Chapter 4, Subchapter 8, Sections LO QUE NECESITA PARA LA INSCRIPCIÓN: Para asistir a la escuela, el comprobante de inmunización de su niño(a) debe mostrar la fecha para cada una de las vacunas requeridas arriba. Si no tiene un comprobante de inmunización, o si su niño(a) no ha recibido todas las vacunas requeridas, llame a su doctor inmediatamente para hacer una cita. Si un médico licenciado determina que su niño(a) no debe recibir cierta(s) vacuna(s) por razones médicas, presente una declaración escrita para obtener una exención médica para la(s) vacuna(s) que le falta(n), incluyendo la duración de la exención médica. Las exenciones por creencias personales ya no es una opción para entrar a la escuela. Sin embargo, una exención por creencias personales válida archivada en una escuela antes del 1 de enero de 2016 es válida hasta el siguiente intervalo de grados (7º a 12º grado). Las exenciones por creencias personales validas se pueden transferir entre las escuelas en California. Para obtener detalles completos, visite ShotsforSchool.org. También debe presentar un comprobante de inmunización para todas las vacunas no exentas. Tiene preguntas? Visite shotsforschool.org o comuníquese con su departamento de salud local (bit.do/immunization). IMM-222S School (2/16) California Department of Public Health Immunization Branch ShotsForSchool.org

3 State of California Health and Human Services Agency REPORT OF HEALTH EXAMINATION FOR SCHOOL ENTRY Department of Health Care Services Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program To protect the health of children, California law requires a health examination on school entry. Please have this report filled out by a health examiner and return it to the school. The school will keep and maintain it as confidential information. PART I TO BE FILLED OUT BY A PARENT OR GUARDIAN CHILD S NAME Last First Middle BIRTH DATE Month/Day/Year ADDRESS Number, Street City ZIP code SCHOOL PART II HEALTH EXAMINATION TO BE FILLED OUT BY HEALTH EXAMINER NOTE: All tests and evaluations except the blood lead test must be done after the child is 4 years and 3 months of age. IMMUNIZATION RECORD Note to Examiner: Please give the family a completed or updated yellow California Immunization Record. Note to School: Please record immunization dates on the blue California School Immunization Record (PM 286). REQUIRED TESTS/EVALUATIONS DATE (mm/dd/yy) DATE EACH DOSE WAS GIVEN Health History VACCINE First Second Third Fourth Fifth Physical Examination Dental Assessment Nutritional Assessment POLIO (OPV or IPV) DtaP/DTP/DT/Td (diphtheria, tetanus, and [acellular] pertussis) OR (tetanus and diphtheria only) Developmental Assessment Vision Screening Audiometric (hearing) Screening MMR (measles, mumps, and rubella) HIB MENINGITIS (Haemophilus Influenzae B) (Required for child care/preschool only) TB Risk Assessment and Test, if indicated Blood Test (for anemia) Urine Test Blood Lead Test HEPATITIS B VARICELLA (Chickenpox) OTHER (e.g., TB Test, if indicated) Other OTHER PART III ADDITIONAL INFORMATION FROM HEALTH EXAMINER (optional) and RELEASE OF HEALTH INFORMATION BY PARENT OR GUARDIAN RESULTS AND RECOMMENDATIONS Fill out if patient or guardian has signed the release of health information. I give permission for the health examiner to share the additional information about the health check-up with the school as explained in Part III. Please check this box if you do not want the health examiner to fill out Part III. Examination shows no condition of concern to school program activities. Conditions found in the examination or after further evaluation that are of importance to schooling or physical activity are: (please explain) Signature of parent or guardian Name, address, and telephone number of health examiner Signature of health examiner PM 171 A (09/07) (Bilingual) If your child is unable to get the school health check-up, call the Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program in your local health department. If you do not want your child to have a health check-up, you may sign the waiver form (PM 171 B) found at your child s school. CHDP website:

4 State of California Health and Human Services Agency INFORME DEL EXAMEN DE SALUD PARA EL INGRESO A LA ESCUELA Department of Health Services Child Health and Disability Prevention (CHDP) Program Para proteger la salud de los niños, la ley de California exige que antes de ingresar a la escuela todos los niños tengan un examen médico de salud. Por favor, pidale al examinador de salud que llene este informe y entregelo a la escuela este informe sera archivado por la escuela en forma confidencial. PARTE I PARA SER LLENADO POR EL PADRE/LA MADRE O EL GUARDIÁN NOMBRE DEL NIÑO/NIÑA Apellido Primer Nombre Segundo Nombre FECHA DE NACIMIENTO Mes/Día/Año DOMICILIO Número y Calle Ciudad Zona Postal Escuela PARTE II PARA SER LLENADO POR EL EXAMINADOR DE SALUD EXAMEN DE SALUD AVISO: Todas las pruebas y evaluaciones excepto el análisis de sangre para el plomo deben ser hechas después de la edad de 4 años y 3 meses. PRUEBAS Y EVALUACIONES REQUERIDAS FECHA(mm/dd/aa) Historia de Salud Examen Físico Evaluación de Dientes Evaluación de Nutrición Evaluación del Desarrollo Pruebas Visuales Pruebas con Audiómetro (auditivas) Evaluacion de Riesgo y prueba Tuberculosis* Análisis de Sangre (para anemia) Análisis de Orina Análisis de Sangre para el plomo Otra REGISTRO DE INMUNIZACIONES Aviso al Examinador: Por favor dé a la familia, una vez completado, o a la fecha, el Registro de Inmunización de California en papel amarillo. Aviso a la Escuela: Por favor apunte las fechas de inmunización sobre el Registro de Inmunización de la escuela de California en papel azul. FECHA EN QUE CADA DOSIS FUE DADA VACUNA Primero Segundo Tercero Quarto Quinto POLIO (OPV o IPV) DTaP/DTP/DT/Td (difteria, tétano y [acellular] pertusis [tos ferina]) O (tétano y difteria solamente) MMR (sarampión, paperas, rubéola) HIB MENINGITIS (Hemófilo, Tipo B) (Requerida para centros de cuidado para niños y centros preescolares solamente) HEPATITIS B VARICELLA (Viruelas locas) OTRA (e.g. prueba TB, de ser indicado) OTRA PARTE III INFORMACIÓN ADICIONAL DEL EXAMINADOR DE SALUD (optional) y PERMISO PARA DIVULGAR (DISTRIBUIR) EL INFORME DE SALUD RESULTADOS Y RECOMENDACIONES Yo le doy permiso al examinador de salud para que comparta con la escuela la información adicional Llene esta parte si el padre/la madre o el guardián ha firmado el consentimiento para divulgar de este examen como es explicado en la Parte III. (distribuir) la información de salud de su niño/niña. Por favor marque esta caja si Ud. no desea que el examinador llene la Parte III. El examen reveló que no hay condiciones que conciernen las actividades de los programas escolares. Las condiciones encontradas en el examen o después de una evaluación posterior que son de importancia para la actividad escolar o física son: (por favor explique) Firma del padre/madre o guardián Fecha *de ser indicado Firma del examinador de salud Fecha PM 171 A (3/03) (Bilingual) Si su niño o niña no puede obtener el examen de salud llame al Programa de Salud para la Prevención de Incapacidades de Niños y Jovenes (Child Health and Disability Prevention Program) en su departamento de salud local. Si Ud. no desea que su niño(a) tenga un examen de salud, puede firmar la orden (PM 171 B), formulario que se consigue en la escuela de su niño(a). CHDP website:

5 Oral Health Assessment Form California Department of Education T07-003, English, Arial Font Page 1 of 1 Oral Health Assessment Form California law (Education Code Section ) states your child must have a dental check-up by May 31 of his/her first year in public school. A California licensed dental professional operating within his scope of practice must perform the check-up and fill out Section 2 of this form. If your child had a dental check-up in the 12 months before he/she started school, ask your dentist to fill out Section 2. If you are unable to get a dental check-up for your child, fill out Section 3. Section 1: Child s Information (Filled out by parent or guardian) Child s First Name: Last Name: Middle Initial: Child s birth date: Address: City: Apt.: ZIP code: School Name: Teacher: Grade: Child s Sex: Male Female Parent/Guardian Name: Child s race/ethnicity: White Black/African American Hispanic/Latino Asian Native American Multi-racial Other Native Hawaiian/Pacific Islander Unknown Section 2: Oral Health Data Collection (Filled out by a California licensed dental professional) IMPORTANT NOTE: Consider each box separately. Mark each box. Assessment Visible Decay : Present: Caries Experience (Visible decay and/or fillings present) Yes No Yes No Treatment Urgency: No obvious problem found Early dental care recommended (caries without pain or infection; or child would benefit from sealants or further evaluation) Urgent care needed (pain, infection, swelling or soft tissue lesions) Licensed Dental Professional Signature CA License Number Section 3: Waiver of Oral Health Assessment Requirement To be filled out by parent or guardian asking to be excused from this requirement Please excuse my child from the dental check-up because: (Check the box that best describes the reason) I am unable to find a dental office that will take my child s dental insurance plan. My child s dental insurance plan is: Medi-Cal/Denti-Cal Healthy Families Healthy Kids Other None I cannot afford a dental check-up for my child. I do not want my child to receive a dental check-up. Optional: other reasons my child could not get a dental check-up: If asking to be excused from this requirement: Signature of parent or guardian The law states schools must keep student health information private. Your child's name will not be part of any report as a result of this law. This information may only be used for purposes related to your child's health. If you have questions, please call your school. Return this form to the school no later than May 31 of your child s first school year. Original to be kept in child s school record.