Parkinson ISBN: PPI201402DC ISSN:

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1 ISBN: PPI201402DC ISSN: Edición número 12 / Año 2012 Distribución por suscripción Parkinson La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo del sistema nervioso central, descrita por primera vez en 1817 por James Parkinson, un médico británico que publicó un artículo sobre lo que llamó la parálisis agitante. La enfermedad de Parkinson (EP), también denominada Parkinsonismo idiopático, parkinsonismo primario o parálisis agitante, es la forma más común de parkinsonismo, nombre de un grupo de trastornos con características y síntomas similares. Es un trastorno crónico que conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva, producido a consecuencia de la destrucción, por causas que todavía se desconocen, de las neuronas pigmentadas de la sustancia negra. La enfermedad de Parkinson es parte de un conjunto de enfermedades conocidas como trastornos del movimiento, la cual además se acompaña de alteraciones en la función cognitiva, en la expresión de las emociones y en la función autónoma. Los cuatro síntomas principales son temblor de reposo, en las manos, los brazos, las piernas y la mandíbula o la cabeza; rigidez, de las extremidades y el tronco; bradicinesia, o lentitud en los movimientos; e inestabilidad postural. Estos síntomas generalmente comienzan gradualmente y empeoran con el tiempo. A medida que se vuelven más pronunciados, los pacientes pueden tener dificultad para caminar, hablar o completar otras tareas sencillas. No todos los que padecen uno o más de estos síntomas tienen la enfermedad, ya que los síntomas a veces aparecen también en otras enfermedades. La enfermedad de Parkinson es a la vez crónica y progresiva, lo que significa que sus síntomas empeoran con el tiempo. Aunque algunos casos de Parkinson parecen ser hereditarios y otros pueden rastrearse a mutaciones genéticas específicas, la mayoría no tienen base hereditaria. Es muy posible que la enfermedad sea consecuencia de una combinación de susceptibilidad genética y exposición a uno o más factores ambientales que desencadenan la enfermedad. Causa La enfermedad de Parkinson se produce cuando las neuronas de la sustancia negra mueren o sufren alteraciones letales. Normalmente, estas neuronas producen un neurotransmisor conocido como dopamina. La dopamina es un mensajero químico responsable de transmitir señales entre la sustancia negra y la siguiente estación de relevos del cerebro, el cuerpo estriado, para producir movimientos suaves y decididos. La pérdida de dopamina produce patrones anormales de activación nerviosa dentro del cerebro que causan deterioro del movimiento. Los estudios demuestran que la mayoría de los pacientes con Parkinson ha perdido 60 a 80 por ciento o más de células productoras de dopamina en la sustancia negra en el momento de la aparición de los síntomas. Herencia Se han identificado varias mutaciones genéticas asociadas con la enfermedad. El estudio de los genes responsables de los casos heredados de Parkinson puede ayudar a comprender tanto los casos heredados como los esporádicos. Los mismos genes y proteínas alterados en los casos heredados también pueden estar alterados en los casos esporádicos por toxinas ambientales u otros factores. Se espera que el descubrimiento de genes ayude a identificar nuevas formas de tratar la Varios genes ya han sido ligados definitivamente a la El primero en ser identificado fue la alfa-sinucleína. Otros genes ligados a la enfermedad de Parkinson son la parkina, DJ-1, PINK1 y LRRK2. Parkina, DJ-1 y PINK-1 causan formas raras y de inicio temprano de la Epidemiología Globalmente, la incidencia anual de EP es de dieciocho nuevos casos por cada cien mil habitantes, estando afectada un 1% de la población que supera los 65 años. Un claro factor de riesgo para la enfermedad es la edad. La edad promedio de inicio es de 60 años, y la incidencia aumenta significativamente con la edad. Sin embargo, alrededor del 5 al 10 por ciento de las personas con enfermedad de Parkinson tiene una enfermedad de inicio temprano que comienza antes de los 50 años de edad. En edades tempranas, concretamente antes de los cuarenta años, la EP es excepcional y su prevalencia es menor del

2 1/ La incidencia de esta enfermedad empieza a aumentar a partir de los cincuenta años y no se estabiliza hasta los ochenta. La enfermedad de Parkinson afecta alrededor del 50 por ciento más a hombres que mujeres. Está presente en todas las regiones del mundo y en todos los grupos étnicos. Varios estudios han puesto al descubierto una prevalencia acentuada de EP en el medio rural, especialmente entre los varones. Se ha encontrado una mayor incidencia cuando hay exposición a pesticidas u otras toxinas. Obtener un recuento preciso del número de casos puede ser imposible debido a que muchas personas en las etapas tempranas de la enfermedad suponen que sus síntomas se deben al envejecimiento normal y no buscan ayuda médica. En casos muy raros, los síntomas parkinsonianos pueden aparecer en las personas antes de los 20 años. Esta enfermedad se llama parkinsonismo juvenil. Las tasas de mortalidad por EP son bajas para cualquier estrato de edad. La mortalidad ha ido desplazándose hasta edades más avanzadas, por un progresivo aumento de la esperanza de vida. Además, todo parece indicar que el tratamiento con levodopa reduce el riesgo de muerte de los pacientes, especialmente durante los primeros años de la enfermedad. Cuando sobreviene la muerte en los pacientes con EP, esta suele ser debida a una infección intercurrente, generalmente torácica, o a un traumatismo producido en alguna de las caídas ocasionadas por la inestabilidad postural. Se sabe que los pacientes con EP tienen una menor probabilidad de fallecer a consecuencia de cáncer o de enfermedades cardiovasculares que la población general. Características clínicas El diagnóstico puede realizarse en aquellos individuos que presenten al menos 2 de 4 signos cardinales: Temblor en reposo El temblor asociado con la enfermedad tiene una apariencia característica. Típicamente, el temblor toma la forma de un movimiento rítmico hacia adelante y hacia atrás a una velocidad de 4-6 por segundo. Puede involucrar el pulgar y el índice y parecer un temblor como cuenta monedas. El temblor a menudo comienza en una mano, aunque a veces se afecta primero un pie o la mandíbula. Es más obvio cuando la mano está en reposo o cuando la persona está bajo estrés. El temblor generalmente desaparece durante el sueño o mejora con el movimiento intencional. El temblor en reposo está presente en aproximadamente un 85 % de los casos de EP. Hipertonía Muscular o rigidez La rigidez, o hipertonía muscular produce una resistencia al movimiento. Este síntoma afecta a la mayoría de las personas con Un principio importante del movimiento corporal es que todos los músculos tienen un músculo que se opone. El movimiento es posible no solamente porque un músculo se vuelve más activo sino porque el músculo opuesto se relaja, reflejando un equilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas. En la enfermedad de Parkinson, la rigidez sobreviene cuando, en respuesta a señales inadecuadas de los circuitos cerebrales alterados por la falta de dopamina, el delicado equilibrio de los músculos opuestos se perturba. Los músculos permanecen constantemente tensos y contraídos y la persona tiene dolor, o siente rigidez o debilidad. La rigidez se vuelve obvia cuando se intenta realizar una flexión-extensión de las articulaciones las cuales se moverán solamente en forma de cremallera, con movimientos cortos y espasmódicos tipo engranaje conocidos como rigidez de rueda dentada. Bradicinesia La bradicinesia, o el retardo y pérdida del movimiento espontáneo y automático, es particularmente frustrante debido a que puede hacer que las tareas simples sean algo difíciles. Los movimientos se vuelven lentos. La persona no puede realizar rápidamente movimientos rutinarios. Las actividades, antes realizadas rápida y fácilmente, como asearse y vestirse, pueden tomar varias horas. Pérdida de reflejos posturales La inestabilidad postural, o deterioro del equilibrio, hace que los pacientes se caigan fácilmente. Las personas afectadas pueden desarrollar una postura encorvada en la cual la cabeza está inclinada y los hombros caídos para mantener el eje de equilibrio del cuerpo. La ausencia de expresión facial, disminución del parpadeo y del movimiento de los brazos al caminar (movimientos asociados a la marcha) completan el cuadro clínico. La Enfermedad tiene síntomas motores y no motores Otras manifestaciones motoras Alteración de la motricidad fina. Micrografía (Estado en que la letra en manuscrita del paciente cada vez se hace más pequeña e ilegible). Hipofonía. Sialorrea. Los síntomas tempranos de la enfermedad de Parkinson son tenues y se producen gradualmente. Las personas afectadas pueden sentir temblores leves o tener dificultad para levantarse de una silla. Pueden notar que hablan muy suavemente o que su escritura es lenta y parece apretada o pequeña. Pueden perder la pista de una palabra o un pensamiento, o pueden sentirse cansados, irritables, o deprimidos sin una razón aparente. Este período muy temprano puede durar largo tiempo antes de que aparezcan los síntomas más clásicos y obvios. Los síntomas de la enfermedad a menudo comienzan de un lado del cuerpo. Sin embargo, a medida que evoluciona, la enfermedad finalmente afecta ambos lados. Características no motoras Depresión y ansiedad. Este es un problema común y puede aparecer precozmente en el curso de la enfermedad. Cambios emocionales. Algunas personas con Parkinson desarrollan sensación de miedo e inseguras. Tal vez teman no poder sobrellevar nuevas situaciones. Otras pueden volverse irritables o atípicamente pesimistas. 2 N 12, Año 2012

3 Trastornos del sueño. Los problemas para dormir habituales en la enfermedad de Parkinson comprenden la dificultad para permanecer dormido por la noche, sueño intranquilo, pesadillas y sueños emotivos y somnolencia o inicio súbito del sueño durante el día. Disfunción sexual La enfermedad de Parkinson a menudo causa disfunción eréctil debido a sus efectos sobre las señales nerviosas del cerebro o debido a mala circulación sanguínea, a la depresión relacionada con Parkinson o el uso de antidepresivos. Dolor Muchas personas con enfermedad de Parkinson tienen mialgias y artralgias debidas a la rigidez y a posturas anormales a menudo asociadas con la enfermedad. El tratamiento con levodopa y otros medicamentos dopaminérgicos a menudo alivia estos dolores hasta cierto punto. También pueden ayudar ciertos ejercicios. Las personas con Parkinson también pueden tener dolor debido a la compresión de las raíces nerviosas o los espasmos musculares relacionados con la distonía. Calambres musculares y distonía La rigidez y falta de movimiento normal asociados con la enfermedad de Parkinson a menudo causan calambres musculares, especialmente en las piernas y dedos de los piernas. La enfermedad también puede asociarse con distonía, que a menudo está causada por fluctuaciones en el nivel de dopamina del cuerpo. Hipotensión ortostática Estudios han sugerido que en la enfermedad de Parkinson, este problema se produce por una pérdida de terminaciones nerviosas en el sistema nervioso simpático que controlan la frecuencia cardíaca y otras funciones automáticas del cuerpo. Los medicamentos usados para tratar la enfermedad de Parkinson también pueden contribuir a este síntoma. Trastornos de la fonación Cerca de la mitad de los pacientes con la enfermedad tiene problemas con la fonación. Pueden hablar muy suavemente o con voz monótona, vacilar antes de hablar, arrastrar o repetir las palabras, o hablar demasiado rápido. Dificultad para masticar y deglutir Los músculos usados para deglutir podrían funcionar con menor eficiencia en las etapas tardías de la enfermedad. En estos casos, los alimentos y la saliva podrían acumularse en la boca y el fondo de la garganta, lo que podría ocasionar ahogos o babeo. Estos problemas también pueden dificultar la obtención de nutrición adecuada. Trastornos de la función autonómica Puede traducirse en problemas urinarios o de estreñimiento. En algunos pacientes, pueden producirse problemas con la vejiga y el intestino debido al funcionamiento incorrecto del sistema nervioso autónomo, responsable de la regulación de la actividad del músculo liso. Algunas personas pueden volverse incontinentes, mientras que otras tienen problemas para orinar. En otras, puede producirse estreñimiento debido a que el tracto intestinal funciona con mayor lentitud. El estreñimiento también puede estar causado por la inactividad, comer una dieta inadecuada o beber pocos líquidos. Los medicamentos usados para tratar la N 12, Año 2012 enfermedad también contribuyen al estreñimiento. Puede ser un problema persistente y en casos raros, suficientemente serio como para requerir la hospitalización. Parkinsonismo Existen un grupo de enfermedades que comparten síntomas y signos semejantes a la Enfermedad de Parkinson. Este grupo de enfermedades no suelen responder tan favorablemente a los tratamientos tradicionales para le enfermedad así como tampoco a los procedimientos neuroquirúrgicos. Parkinsonismo postencefalítico La encefalitis letárgica y otras infecciones virales, incluidas la encefalomielitis equina occidental, encefalomielitis equina oriental, y la encefalitis B japonesa, han causado síntomas parkinsonianos. Parkinsonismo inducido por medicamentos El uso de ciertos medicamentos puede producir una forma reversible de parkinsonismo, como la clorpromazina y el haloperidol, que se prescriben en los pacientes con trastornos psiquiátricos. Otros medicamentos usados para nauseas o vómitos (metoclopramida), para la hipertensión arterial (reserpina), y epilepsia (valproato) también pueden producir síntomas parkinsonianos. Suspender los medicamentos o reducir las dosis generalmente hace que los síntomas desaparezcan. Parkinsonismo inducido por toxinas Algunas toxinas, como el polvo de manganeso, bisulfuro de carbono y monóxido de carbono, pueden causar parkinsonismo. El producto químico MPTP también causa una forma permanente de parkinsonismo que se asemeja bastante a la Parkinsonismo arteriosclerótico A veces conocido como pseudoparkinsonismo, parkinsonismo vascular o parkinsonismo ateriosclerótico, el parkinsonismo ateriosclerótico involucra daños en el cerebro debido a múltiples accidentes vasculares cerebrales pequeños. El temblor es raro en este tipo de parkinsonismo mientras que es habitual la demencia, la pérdida de aptitudes y habilidades mentales. Los medicamentos contra el Parkinson brindan poca ayuda a los pacientes con esta forma de parkinsonismo. Parkinsonismo postraumático También conocido como encefalopatía postraumática o síndrome del boxeador golpeado a veces los síntomas parkinsonianos pueden desarrollarse luego de una grave lesión craneana o trauma craneal frecuente que se produce por boxear y otras actividades. Este tipo de trauma también puede causar una forma de demencia llamada pugilística. Temblor esencial El temblor esencial, a veces llamado temblor esencial benigno o temblor heredo-familiar, es una afección común que tiende a ser hereditaria y evoluciona lentamente con el tiempo. Generalmente el temblor es igual en ambas manos y aumenta al moverlas. El temblor puede involucrar la cabeza pero generalmente no afecta las piernas. Los pacientes con temblor esencial no tienen otras características parkinsonianas. El temblor esencial no es de reposo sino de 3

4 intención. El temblor esencial no responde a la levodopa o la mayoría de otros medicamentos para Parkinson. Hidrocefalia con presión normal La hidrocefalia con presión normal es un aumento anormal de líquido cefalorraquídeo (LCR) en los ventrículos o cavidades cerebrales. Se produce cuando el flujo normal de LCR del cerebro y de la médula espinal se bloquea de alguna manera. Esto hace que los ventrículos aumenten de tamaño, colocando presión en el cerebro. Los síntomas comprenden trastornos para la deambulación, trastornos del control esfinteriano de la vejiga que lleva a la frecuencia urinaria o incontinencia y deterioro mental progresivo y demencia. La persona también puede tener movimientos más lentos en general o puede quejarse que sus pies están atascados. Estos síntomas a veces pueden confundirse con la Parálisis supranuclear progresiva La parálisis supranuclear progresiva (PSP), a veces llamada síndrome de Steele-Richardson-Olszewski, es un trastorno cerebral progresivo y raro que causa problemas con el control de la marcha y el equilibrio. Las personas a menudo tienden a caerse tempranamente en el curso de PSP. Uno de los signos más obvios de la enfermedad es la incapacidad de mover adecuadamente los ojos. Algunos pacientes describen este efecto como una imagen borrosa. Los pacientes con PSP a menudo muestran alteraciones del ánimo y la conducta, que comprenden depresión y apatía al igual que una demencia leve. Los síntomas de PSP están causados por un deterioro gradual de las células cerebrales en el tallo cerebral. A menudo se diagnostica mal debido a que algunos de sus síntomas son muy parecidos a los de la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer, y otros trastornos cerebrales. Generalmente los síntomas de PSP no responden a los medicamentos. Degeneración córticobasal La degeneración córticobasal se debe a la atrofia de áreas cerebrales múltiples, incluidos la corteza cerebral y los ganglios basales. Los síntomas iniciales pueden aparecer de un lado del cuerpo, pero finalmente afecta ambos lados. Los síntomas son similares a los encontrados en la enfermedad de Parkinson, incluso la rigidez, el deterioro del equilibrio y la coordinación y la distonía. Otros síntomas pueden comprender deterioros cognitivos y visuales-espaciales, apraxia, habla vacilante y entrecortada, mioclonus, y disfagia. A diferencia de la enfermedad de Parkinson, generalmente la degeneración córticobasal no responde a los medicamentos. Atrofia de multisistémica La atrofia de sistemas múltiples se refiere a un grupo de trastornos progresivos lentos que afecta los sistemas nerviosos central y autónomo. La atrofia de sistemas múltiples puede tener síntomas parecidos a la enfermedad de Parkinson. También puede adoptar una forma que principalmente produce mala coordinación y disartria, o puede tener una mezcla de estos síntomas. Otros síntomas pueden ser disnea y trastornos deglutorios, impotencia masculina, estreñimiento y dificultades para orinar. El trastorno también conocido como síndrome de Shy-Drager se refiere a la atrofia de sistemas múltiples con hipotensión ortostática prominente. La atrofia de sistemas múltiples con síntomas parkinsonianos a veces se denomina degeneración estriatonigral, mientras que la atrofia de sistemas múltiples con mala coordinación y disartria a veces se denomina atrofia olivopontocerebelosa. Demencia con cuerpos de Lewy La demencia con cuerpos de Lewy es un trastorno neurodegenerativo asociado con depósitos anormales de proteínas (cuerpos de Lewy) encontrados en ciertas áreas del cerebro. Los síntomas pueden variar desde síntomas parkinsonianos tradicionales como bradicinesia, rigidez, temblor y marcha arrastrada, a síntomas similares a los de la enfermedad de Alzheimer. Estos síntomas pueden fluctuar, o crecer y menguar dramáticamente. Las alucinaciones visuales pueden ser uno de los primeros síntomas y los pacientes pueden sufrir otras perturbaciones psiquiátricas como delirios y depresión. También pueden producirse problemas cognitivos tempranamente en el curso de la enfermedad. La levodopa y otros medicamentos antiparkinsonianos pueden ayudar con los síntomas motores de la demencia con cuerpos de Lewy, pero pueden empeorar las alucinaciones y los delirios. Diagnóstico Actualmente no existen pruebas sanguíneas o de laboratorio que se haya demostrado que ayuden a diagnosticar la No se ha identificado ningún marcador biológico de esta enfermedad. El diagnóstico se fundamenta en la historia clínica y en un examen neurológico. Por ello, la detección de la tríada rigideztemblor-akinesia, en ausencia de síntomas atípicos, además de la exclusión de otros posibles trastornos por medio de técnicas de imagen cerebral o de análisis hematológicos permiten establecer el diagnostico. La enfermedad puede ser difícil de diagnosticar con precisión. Los signos y síntomas tempranos de Parkinson a veces pueden ser interpretados como los efectos del envejecimiento normal. El médico tal vez necesite observar a la persona durante algún tiempo hasta que sea evidente que los síntomas están presentes consistentemente. Pronóstico Un sistema usado habitualmente para describir cómo evolucionan los síntomas de la enfermedad es la escala de Hoehn y Yahr. Escala de Hoehn y Yahr Etapa uno Síntomas solamente de un lado del cuerpo. Etapa dos Síntomas en ambos lados del cuerpo. Sin deterioro del equilibrio. Etapa tres Deterioro del equilibrio. Enfermedad leve a moderada. Independiente físicamente. Etapa cuatro Incapacidad grave, pero aún es capaz de caminar o estar de pie sin ayuda. Etapa cinco En silla de ruedas o en la cama a menos que reciba ayuda. 4 N 12, Año 2012

5 Otra escala usada comúnmente es la Escala Unificada de Valoración de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS, siglas en inglés). Esta escala mucho más complicada tiene valoraciones múltiples que miden el funcionamiento mental, la conducta y el ánimo; las actividades de la vida cotidiana y la función motora. Tratamiento Tratamientos farmacológicos Los medicamentos para la enfermedad de Parkinson comprenden tres categorías. La primera categoría comprende medicamentos que funcionan directa o indirectamente para aumentar el nivel de dopamina en el cerebro. Los medicamentos más comunes para la enfermedad son precursores de la dopamina, sustancias como levodopa que cruzan la barrera sanguínea-cerebral y luego cambian a dopamina. Otros medicamentos imitan a la dopamina o previenen o retrasan su descomposición. La segunda categoría de medicamentos para la enfermedad de Parkinson afecta a otros neurotransmisores corporales con el fin de aliviar algunos síntomas de la enfermedad. Por ejemplo, los medicamentos anticolinérgicos interfieren con la producción o la captación del neurotransmisor acetilcolina. Estos medicamentos ayudan a reducir los temblores y la rigidez muscular, que pueden deberse a tener más acetilcolina que dopamina. La tercera categoría de medicamentos recetados para la enfermedad comprende medicamentos que ayudan a controlar los síntomas no motores de la enfermedad, o sea, los síntomas que no afectan el movimiento. Por ejemplo, se puede recetar antidepresivos a las personas con depresión relacionada con la enfermedad. Medicamentos para tratar los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson Medicamentos para síntomas no motores Los médicos pueden recetar una variedad de medicamentos para tratar los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson, tales como depresión y ansiedad. Por ejemplo, la depresión puede tratarse con antidepresivos estándar como amitriptilina o fluoxetina. La ansiedad a veces puede tratarse con medicamentos llamados benzodiazepinas. La hipotensión ortostática puede mejorarse aumentando la ingesta de sal, reduciendo los medicamentos antihipertensivos o recetando medicamentos como fludrocortisona. En ocasiones los medicamentos recetados para Parkinson pueden causar alucinaciones, delirios y otros síntomas psicóticos. Por ello la reducción o suspensión de los medicamentos para Parkinson puede aliviar la psicosis. Si tales medidas no fueran eficaces, a veces los médicos recetan medicamentos llamados antipsicóticos. Cirugía El abordaje neuroquirúrgico por métodos estereotácticos funcionales constituye una estrategia de elección en el tratamiento de estos pacientes en los que el control farmacológico resulta incompleto o condiciona efectos N 12, Año 2012 Medicamentos que aumentan los niveles cerebrales de la dopamina Levodopa Medicamentos que imitan a la dopamina (agonistas de la dopamina) Apomorfina Bromocriptina Pramipexol Ropinirol Medicamentos que inhiben la descomposición de la dopamina (inhibidores de la MAO-B) adversos muy limitantes (discinesias y fluctuaciones motoras). Alguna vez tratar la enfermedad de Parkinson con cirugía era una práctica común. Luego del descubrimiento de la levodopa, la cirugía fue limitada a pocos casos. Los estudios en las últimas décadas han llevado a grandes progresos en las técnicas quirúrgicas y la cirugía vuelve a usarse en las personas con enfermedad avanzada para quienes la terapia medicamentosa ya no es suficiente. Palidotomía y Talamotomía Selegilina (deprenyl) Medicamentos que inhiben la descomposición de la dopamina (inhibidores de la COMT) Entacapona Tolcapona Medicamentos que disminuyen la acción de la acetilcolina (anticolinérgicos) Trihexifenidil Benztropina Etopropazina Tolcapona Medicamentos con un mecanismo de acción desconocido para la enfermedad de Parkinson Amantadina Los primeros tipos de cirugía para la enfermedad de Parkinson implicaron la destrucción selectiva de partes específicas a nivel de ganglios basales y del tálamo que contribuyen a los síntomas de la enfermedad. Actualmente las técnicas quirúrgicas se han refinado mucho. El más común de estos procedimientos es la palidotomía. En este procedimiento, un cirujano destruye selectivamente una porción del globo pálido interno mediante el uso de radiofrecuencia. La palidotomía puede mejorar los síntomas de temblor, rigidez y bradicinesia, interrumpiendo las conexiones entre 5

6 el globo pálido y el cuerpo estriado o el tálamo. Algunos estudios también han encontrado que la palidotomía puede mejorar la marcha y el equilibrio y reducir la cantidad de levodopa que necesitan los pacientes, reduciendo así las discinesias inducidas por medicamentos y la distonía. Un procedimiento relacionado llamado talamotomía tiene como blanco el tálamo cerebral. La talamotomía se usa principalmente para reducir el temblor. Debido a que estos procedimientos causan la destrucción selectiva permanente de una pequeña porción de tejido cerebral, han sido mayormente reemplazados por la estimulación cerebral profunda en el tratamiento de la Estimulación cerebral profunda La estimulación cerebral profunda usa un electrodo implantado quirúrgicamente a nivel del globo pálido, el tálamo o el su tálamo. Los electrodos están conectados por un cable bajo la piel a un pequeño dispositivo eléctrico llamado generador de pulsos que se implanta en el tórax bajo la clavícula o a nivel abdominal. El generador de pulsos y los electrodos estimulan el cerebro de forma indolora de una manera que ayuda a detener muchos de los síntomas de la enfermedad. La estimulación cerebral profunda puede usarse en uno o ambos lados del cerebro. Si se usa en un lado solamente, afectará los síntomas en el lado opuesto del cuerpo. La estimulación cerebral profunda se usa principalmente para estimular una de tres regiones cerebrales antes mencionadas. Sin embargo, el núcleo subtalámico, es el objetivo más común. La estimulación del globo pálido o del núcleo subtalámico puede reducir el temblor, la bradicinesia y la rigidez. La estimulación del tálamo es principalmente útil para reducir el temblor. La estimulación cerebral profunda generalmente se usa sólo en personas con enfermedad de Parkinson avanzada y con respuesta a la levodopa que han desarrollado discinesias u otros síntomas off invalidantes a pesar de la terapia medicamentosa. Generalmente no se usa en personas con problemas de memoria, alucinaciones, mala respuesta a la levodopa, depresión grave u otros trastornos graves que afectan otras áreas de la economía corporal. La estimulación cerebral profunda generalmente no ayuda a las personas con síndromes parkinsonianos atípicos como la atrofia de sistemas múltiples, la parálisis supranuclear progresiva o el parkinsonismo postraumático. Prevención En los últimos años se han realizado múltiples estudios con el fin de identificar factores exógenos que pudieran modificar el riesgo de desarrollar esta enfermedad. Mediante estudios caso-control retrospectivos se ha intentado relacionar el consumo regular de anti inflamatorios no esteroideos y de ciertas vitaminas con un menor riesgo de enfermedad de Parkinson pero los resultados de estos estudios son contradictorios y no es posible en estos momentos inferir que el consumo de estos fármacos reduzca el riesgo de padecer Parkinson. La asociación más firme actualmente es la mayor incidencia de la enfermedad entre no fumadores: existe una relación en la alteración en los niveles de dopamina producidas por el tabaco y un decremento del riesgo de contraer Parkinson, pero los mecanismos de tal relación aún no se encuentran determinados. Algunos estudios sugieren una relación entre el consumo de lácteos y la Investigación En años recientes, la investigación de Parkinson ha avanzado hasta el punto en que detener la evolución de la enfermedad, restablecer la función perdida y aún prevenir la enfermedad se consideran metas realistas. Una de las áreas más interesantes de la investigación sobre Parkinson es la genética. Estudiar los genes responsables de los casos heredados puede ayudar a los investigadores a entender tanto los casos heredados como los no heredados de la enfermedad. Se continúan estudiando las toxinas ambientales como pesticidas y herbicidas que pueden causar síntomas de Parkinson en animales. Han encontrado que exponer a los roedores al pesticida rotenona y a varias otras sustancias químicas agrícolas puede causar cambios celulares y de conducta que imitan a aquellos observados en la Otros estudios se concentran en cómo se forman los cuerpos de Lewy y qué papel juegan en la enfermedad. Algunos estudios sugieren que los cuerpos de Lewy son un subproducto de procesos degenerativos dentro de las neuronas, mientras que otros indican que los cuerpos de Lewy son un mecanismo de protección con el cual las neuronas encierran a las moléculas anormales que de otra manera serían perjudiciales. Otro tema común en la investigación de la enfermedad de Parkinson es la excitotoxicidad, la sobreestimulación de las células nerviosas que lleva al daño celular o la muerte. En la excitotoxicidad, el cerebro se vuelve sobresensibilizado al neurotransmisor glutamato, que aumenta la actividad en el cerebro. La deficiencia de dopamina en la enfermedad causa hiperactividad de las neuronas en el núcleo subtalámico, lo que lleva al daño excitotóxico allí y en otras partes del cerebro. Los investigadores también han encontrado que la disfunción de las mitocondrias celulares puede hacer que las neuronas productoras de dopamina sean vulnerables al glutamato. Los biomarcadores para Parkinson, características mensurables que pueden revelar si la enfermedad está desarrollándose o evolucionando, son otro enfoque de la investigación. Tales biomarcadores pueden ayudar a los médicos a detectar la enfermedad antes de que aparezcan los síntomas y mejorar su diagnóstico. También mostrarían si los medicamentos y otros tipos de terapia tienen un efecto positivo o negativo sobre el curso de la enfermedad. Algunos de los biomarcadores más promisorios para la enfermedad son las técnicas con imágenes cerebrales. Por ejemplo, algunos investigadores están usando la Tomografía con Emisión de Positrones (PET) cerebral para tratar de identificar cambios metabólicos en los cerebros de personas con Parkinson y para determinar cómo estos cambios se relacionan con los síntomas de la enfermedad. 6 N 12, Año 2012

7 Otros estudios clínicos están estudiando si la polarización eléctrica transcraneal o la estimulación magnética transcraneal puede reducir los síntomas de Parkinson. En la polarización eléctrica transcraneal, se usan electrodos colocados en el cuero cabelludo para generar una corriente eléctrica que modifica las señales en la corteza cerebral. En la estimulación magnética transcraneal, se usa espiral de alambre aislado en el cuero cabelludo para generar una corriente eléctrica breve. Se encuentran en ensayos clínicos una variedad de nuevos tratamientos medicamentosos para la enfermedad de Parkinson, entre ellos un medicamento llamado gangliósido GM1 que aumenta los niveles de dopamina cerebral. Los investigadores están estudiando si este medicamento puede reducir los síntomas, retardar la evolución de la enfermedad, o restablecer parcialmente las células cerebrales dañadas en el Parkinson. Otros tópicos de investigación son las fórmulas de liberación controlada de los medicamentos para Parkinson y las bombas implantables que administran un suministro continuo de levodopa. Algunos investigadores están estudiando potenciales medicamentos neuroprotectores para ver si pueden retrasar la evolución de la enfermedad. Los factores de crecimiento nervioso, o factores neurotróficos, que respaldan la supervivencia, crecimiento y desarrollo de las células cerebrales, son otro tipo de terapia potencial para la Aunque actualmente no existe evidencia de que los suplementos dietéticos pueden retrasar la enfermedad de Parkinson, varios estudios clínicos están examinando si puede ser útil la complementación con vitamina B12 y otras sustancias. Otro estudio mostró que la restricción dietética antes del inicio de la enfermedad en un modelo de ratón ayudaba a proteger a las neuronas productoras de dopamina. Otro enfoque para tratar el Parkinson es implantar células para reemplazar las perdidas en la enfermedad. Los investigadores están realizando ensayos clínicos de una terapia celular en la cual células epiteliales de la retina humana unidas a cuentas microscópicas de gelatina se implantan en los cerebros de personas con enfermedad de Parkinson avanzada. Las células epiteliales de la retina producen levodopa. Los investigadores esperan que esta terapia aumente los niveles cerebrales de dopamina. Comenzando en la década de 1990, los investigadores realizaron un ensayo clínico controlado de implantes de tejido fetal en personas con Parkinson. Intentaron reemplazar las neuronas productoras de dopamina pérdidas con neuronas sanas de tejido fetal con el fin de mejorar el movimiento y la respuesta a los medicamentos. Mientras que muchas de las células implantadas sobrevivieron en el cerebro y produjeron dopamina, esta terapia fue asociada solamente con mejorías funcionales modestas, mayormente en pacientes menores de 60 años de edad. Lamentablemente, algunas de las personas que recibieron los trasplantes desarrollaron discinesias invalidantes que no pudieron aliviarse con la reducción de los medicamentos antiparkinsonianos. Otro tipo de terapia celular involucra a las células madre. Las células madre derivadas de embriones pueden desarrollarse hacia cualquier tipo de célula en el cuerpo, mientras que otras, llamadas células progenitoras, están más limitadas. Un estudio trasplantó células progenitoras neurales derivadas de células madre embriónicas en un modelo de rata de la enfermedad. Las células parecieron desencadenar una mejoría en varias pruebas de conducta, aunque relativamente pocas células trasplantadas se convirtieron en neuronas productoras de dopamina. Otros investigadores están desarrollando métodos para mejorar el número de células productoras de dopamina que pueden criarse de células madre embriónicas en el cultivo. Los investigadores también están explorando si las células madre de cerebros de adultos pueden ser útiles para tratar la Han demostrado que la materia blanca del cerebro contiene células progenitoras multipotentes que pueden multiplicarse y formar todos los tipos celulares principales del cerebro, incluso neuronas. La terapia genética es otro enfoque para tratar la Un estudio de terapia genética en modelos de primates no humanos de la enfermedad o distintos genes y técnicas. Otro enfoque potencial para tratar la enfermedad de Parkinson es el uso de una vacuna para modificar el sistema inmunitario de manera que pueda proteger a las neuronas productoras de dopamina Referencias: 1. Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos 2. Principios de Neurología. Victor-Adams Autor Dr. Salvador Somaza Neurocirujano ssomaza@hotmail.com Directora: Lic. Eva Godoy evagodoy@gmail.com Depósito legal: pp200702dc3285 Av. Andrés Bello con Av. Buenos Aires Edificio Kontiki PH, Los Caobos, Caracas, Venezuela 1050 Teléfono: godoyeditor@gmail.com Ediciones anteriores en: Representante para Argentina: artereal19@gmail.com La Plata N 12, Año