PREVENCIÓN DEL CONSUMO DE DROGAS NO INSTITUCIONALIZADAS

Transcripción

1 PREVENCIÓN DEL CONSUMO DE DROGAS NO INSTITUCIONALIZADAS JUSTIFICACIÓN El término droga presenta varios usos según el ámbito desde dónde se le defina. En medicina se trataría de cualquier sustancia con capacidad para prevenir o curar enfermedades o mejorar el bienestar físico o mental 1. Pero, en el uso común, el término hace referencia a aquellas sustancias que presentan efectos psicoactivos e incluso más específicamente, a las drogas ilegales. Estas últimas, las denominadas drogas no institucionalizadas, serian las sustancias psicoactivas cuya producción o venta (no necesariamente su consumo) está prohibida por la legislación a todos los efectos 2. Hay varias categorías para clasificar las drogas, pero una de las más utilizadas es la que las divide en: depresores del SNC (opiáceos, hipnóticos o GHB), estimulantes del SNC (cocaína o anfetaminas), cannabinoides (hachís y marihuana), alucinógenos (MDMA-éxtasis, LSD, mescalina o setas), inhalantes (pegamentos y disolventes) y otras (ketamina o PCP) 3. Las vías de administración de una droga pueden ser múltiples, las características de la persona que las consume muy diferentes y los contextos de uso de la sustancia muy variados 4. Esto hace que los problemas y riesgos relacionados con su consumo tengan una gran variabilidad: algunos coinciden con los de sustancias legales como el alcohol (accidentes de tráfico, dependencia, problemas familiares, laborales o de pareja) 5 y de otras pueden ser diferentes y estar asociados al desconocimiento, a la carencia de información sobre los efectos, dosis o composición de la droga o al hecho de que se trate de sustancias ilícitas. En los últimos años, y tanto en Cataluña como el resto de España ha habido cambios importantes por lo que respeta al consumo de drogas no institucionalizadas. La disminución en el consumo de heroína 6, se ha acompañado de un aumento en el uso de otras sustancias; diversificándose los grupos de población consumidores de drogas, los contextos y los motivos para hacerlo 7,8. La generalización de la cultura del ocio, los patrones consumistas de nuestra sociedad, la facilidad de acceso y la variedad y variabilidad en la oferta, la aceptación de su uso por una parte de los jóvenes y la estigmatización de algunas de ellas (sobre todo la heroína) han propiciado, seguramente, esta evolución. El abordaje preventivo de todos estos problemas y las actividades encaminadas a disminuir los riesgos asociados al consumo de drogas no institucionalizadas ya han 1

2 sido incluidos en el Plan de salud de Cataluña y, junto con el estudio de los efectos a corto y a largo plazo derivados del uso de estas sustancias y la mejora en el abordaje terapéutico, representan una verdadera prioridad de salud pública. MAGNITUD DEL PROBLEMA Desde que a finales de los años setenta el consumo de heroína irrumpió de manera alarmante tanto en Cataluña como el resto de España 10, se han producido, sobre todo en estos últimos años, cambios muy importantes en el consumo de drogas no institucionalizadas en nuestro país: el consumo de heroína ha disminuido 6 y durante la última década se ha mejorado el abordaje terapéutico y reducido los problemas asociados a su consumo (sobredosis, transmisión del VIH y de la hepatitis B y C, mujeres gestantes, patología dual, etc.) con la generalización, a partir de los años noventa, de los programas de mantenimiento con metadona (PMM) y de los de reducción de daños (como, por ejemplo, el intercambio de jeringas). Pese a esta mejora, su consumo persiste (con algunos rebrotes en áreas rurales y entre algunos usuarios de drogas recreativas). Las demandas de tratamiento continúan 11 y nos encontramos ante una sustancia que afecta, a menudo, a una población marginal, muy vulnerable y necesitada que a menudo queda fuera de los estudios epidemiológicos y de los servicios sociosanitarios normalizados 12. Paralelamente a esta reducción y estabilización en el uso de la heroína, se ha diversificado el consumo de otras drogas. Si bien el alcohol y el tabaco continúan siendo las sustancias tóxicas más consumidas por la población joven 13, con respecto a las drogas no institucionalizadas han aparecido nuevas sustancias (MDMA-éxtasis, GHB, ketamina, etc.) y otras, ya conocidas, se han continuado consumiendo (anfetaminas, LSD, etc.) o se han expandido de manera importante (cannabis (o cáñamo) y cocaína) 4,7. Con respecto al consumo de sustancias entre la gente joven (gráfico 1), resulta especialmente relevante el caso del cannabis. Hoy en día es la droga no institucionalizada más consumida entre los jóvenes, y una cuarta parte de ellos refiere consumirla de forma habitual 12. Se trata de una sustancia en expansión en todos los ámbitos de consumo 7 y la percepción de los riesgos asociados a su uso entre los consumidores disminuye de forma progresiva 14. 2

3 Gráfico 1. Consumo de drogas no institucionalizadas referido por jóvenes estudiantes catalanes de entre 15 y 25 años % cannabis éxtasis policonsumo** Fuente: Observatorio de nuevos consumos de drogas en el ámbito juvenil. Informes 2001, 2002 y Asociación Instituto GENUS. * anfetaminas, alucinógenos, GHB, ketamina o inhalantes **uso de dos, o más, drogas no institucionalizadas simultáneamente Además, si analizamos los resultados en Cataluña de las encuestas sobre drogas realizadas a la población escolar por parte del Plan nacional sobre drogas y el Órgano Técnico de Drogodependencias, el consumo de cocaína durante los últimos treinta días ha pasado del 2,7 % el año 2002 al 3,4 % el año 2004, y estas prevalencias son muy similares a la observada entre los estudiantes del resto de España 13. Hay que remarcar, también, que tanto el número de reacciones agudas atendidas en urgencias y prisiones como el de muertes relacionadas con el consumo de cocaína han aumentado en los últimos años 4,15. También hay que reseñar que en los últimos años se han registrado varias urgencias relacionadas con el gammahidroxibutirato (GHB, también denominado éxtasis líquido); en 2001 se registraron en toda España (el 1,3 % de todas las reacciones agudas a drogas) y todas en la ciudad de Barcelona 4. Un caso aparte son las denominadas drogas de síntesis. Parece que estos dos últimos años ha disminuido levemente el consumo 7,8,13 de éxtasis o MDMA, que experimentó un importante crecimiento en la década de los noventa asociado al ocio y al baile. Pese a este aparente descenso, continúa siendo una droga ampliamente extendida que a menudo se mezcla con otras sustancias (alcohol, anfetaminas, cannabis o cocaína). Esta circunstancia puede aumentar los riesgos de intoxicaciones agudas y otros problemas derivados de su uso (golpe de calor, accidentes de tráfico, crisis de 3

4 angustia...) 16. Los efectos de esta sustancia a corto y a medio plazo son controvertidos y todavía no se dispone de estudios concluyentes en este sentido 17. Si nos centramos en la evolución de las demandas de inicio de tratamiento solicitadas en los Centros de Atención y Seguimiento (gráfico 2), podemos observar el retroceso progresivo de la heroína y el aumento tanto del alcohol como de la cocaína (dos sustancias que a menudo se consumen juntas). Sin duda la cocaína es la droga no institucionalizada que ha sufrido un aumento más importante en la demanda de inicio de tratamiento y de hecho, es la segunda causa de demanda de tratamiento en la XAD. Gráfico 2. Distribución de los inicios de tratamiento por droga principal (Cataluña, ) Heroína Cocaína Cannabis Tabaco Alcohol Resto Especial importancia tiene la transmisión de enfermedades como el SIDA o las hepatitis B y C entre los usuarios de drogas por vía parenteral. De los casos de SIDA notificados en Cataluña hasta el año 2004, la mayor parte se habían infectado por el uso compartido de material de venopunción pero este porcentaje ha ido disminuyendo a partir de 1997 seguramente gracias a la generalización de programas de reducción de daños a todo el país 18. La coexistencia del abuso de drogas y la presencia de un trastorno psiquiátrico (patología dual) se ha convertido, también, en un problema cada vez más relevante 19. El abuso de drogas es un problema de salud pública grave, no solamente por los efectos de un uso continuado de éstas sobre el organismo, sino también por un estilo de vida que se articula a menudo alrededor de la sustancia a la que se es adicto. Aunque el número de consumidores problemáticos de drogas pueda representar una 4

5 proporción muy pequeña de la población mundial (de 2 a 10 personas por cada mil adultos de entre 15 y 64 años), este colectivo presenta una tasa muy alta de morbimortalidad que ocasiona importantes costes 20,21. EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS Y/O INTERVENCIONES PROPUESTAS Hoy en día no podemos afirmar que haya evidencia suficiente sobre la eficacia y la efectividad del consejo preventivo en el consumo de drogas, pero si nos guiamos por otras sustancias como el alcohol o el tabaco, parece adecuado recomendar este consejo desde diferentes ámbitos, entre ellos el de atención primaria 22. Así, el consejo debería formar parte de las medidas preventivas aplicadas de manera sistemática desde los servicios sanitarios, pero participando de una estrategia de prevención más global (sobre todo durante la adolescencia), que abarcaría otros ámbitos como el educativo (con ejemplos como los programas de prevención escolar-ppe), el familiar o el laboral. La forma en que esta actividad se realice y se incorpore a la práctica asistencial es fundamental para garantizar la efectividad de esta medida. De hecho, la brevedad de la intervención aconseja su incorporación dentro del paquete de medidas preventivas 17. En España, aun cuando se han llevado a cabo muchas experiencias de PPE de ámbito local, no siempre se han evaluado sus resultados. Las evaluaciones de PPE más conocidas son el PIPES (de la Fundación de Ayuda a la Drogadicción) y el PASE (del Ayuntamiento de Barcelona) 23,24. Si utilizamos la Canadian Preventive Services Task Force 25, clasificación que habitualmente se utiliza para medir la calidad de la evidencia y la fuerza de una recomendación, podemos apreciar que, hoy en día, hay una evidencia débil (IIIC) con respecto a la efectividad del consejo sobre consumo de drogas no institucionalizadas a la hora de reducir los problemas asociados a su uso. Aun cuando desde ya hace unos años se han ido presentando varios trabajos que han intentado responder a la pregunta de si son efectivas las medidas preventivas a largo plazo 26,27,28, hasta la actualidad no ha sido publicado ningún ensayo clínico demostrándolo. 5

6 Fuente: AlcoholCME.cm Los profesionales de atención primaria se encuentran en una situación privilegiada a la hora de poder realizar esta tarea preventiva. La atención primaria como puerta de entrada al sistema sanitario y la continuidad asistencial, hacen de este entorno el marco ideal para detectar y abordar, en un primer momento, los problemas derivados del consumo de estas sustancias. Los profesionales deben ser especialmente sensibles al cribado en adolescentes y pacientes jóvenes en general, puesto que es la franja que va de los 15 a los 25 años en la que se produce el máximo consumo 4,7. Este es un grupo poco frecuentador de los servicios sanitarios, y por lo tanto, se deben aprovechar las visitas por cualquier otro motivo, para incluir el cribado sobre consumo de drogas y el posible consejo posterior. Consumo de drogas vía endovenosa La evidencia sobre la eficacia de los programas dirigidos a evitar el consumo de heroína es muy extensa. Los PMM han demostrado su eficacia y efectividad al conseguir reducir la morbimortalidad asociada al consumo endovenoso de heroína en todas partes donde han sido implantados 29,30,31. Han demostrado ser efectivos para disminuir la transmisión del VIH y de la hepatitis B y C 32 y se han consolidado como un tratamiento efectivo en el abordaje del consumo de heroína durante el embarazo. Garantizar un acceso rápido a los PMM facilitando al máximo esta incorporación es un objetivo clave en el tratamiento de la dependencia de la heroína. Este punto de partida también ha permitido hacer un abordaje más integral y completo (biopsicosocial) de los problemas derivados del consumo. Los pacientes que mantengan un consumo de opiáceos, cocaína u otras sustancias por vía endovenosa se deben poder beneficiar de actividades y consejos encaminados a evitar los problemas o daños asociados al consumo. Las actividades de reducción de daños mediante el acceso a material limpio de venopunción y la educación en una venopunción más segura son medidas con una efectividad demostrada en la disminución de la transmisión de enfermedades como el VIH o las hepatitis B y C 33,34,35,36. Consumo no endovenoso de sustancias Si bien desde ámbitos como el educativo o el laboral se está realizando una importante tarea de evaluación de la eficacia y la efectividad de las actividades preventivas dirigidas a población joven (consumidora o no de drogas no 6

7 institucionalizadas) 21, tal y como ya se ha apuntado antes, hay poca bibliografía que evalúe estas actividades desde el ámbito estrictamente sanitario. Las medidas de actuación por parte de los profesionales de la salud deberían incorporar preguntas de cribado dirigidas a definir el consumo para después diseñar una estrategia lo más óptima posible. Será fundamental garantizar una comunicación adecuada entre el equipo de atención primaria y el centro de atención a las drogodependencias (CASO) de referencia, para lograr el mejor proceso terapéutico posible. Un elemento de consejo clave en estos consumidores es la prevención del paso a la vía inyectada como un elemento que incrementa mucho los riesgos y daños asociados. RECOMENDACIONES Antes de iniciar las recomendaciones hará falta insistir en el hecho de que los profesionales de la salud se formen en un campo que, a menudo, les es poco conocido. La carencia de información puede ser un obstáculo a la hora de transmitir el consejo. Será importante la formación en el conocimiento de las diferentes sustancias (efectos, vías de administración, patrones de consumo, etc.), en la detección de problemas y riesgos relacionados con su uso, en el abordaje terapéutico de estos y en el desarrollo de habilidades relacionadas con el manejo de personas usuarias de drogas. En este sentido el consejo sobre consumo de drogas debería tener en cuenta una serie de actitudes y conductas por parte del profesional: crear un clima de confianza y confidencialidad, evitar las actitudes de juicio moral, transmitir información realista y objetiva y valorar, a la vez de dar consejo, las características personales, las del consumo (si existe) y, también, las del contexto del individuo en aquel momento. Es decir, se debe intentar hacer prevención basada en un consejo individualizado, que evite prejuicios y actitudes censuradores. Todo esto enmarcado en el respeto al derecho de autonomía de la persona y favoreciendo su implicación en el proceso de toma de decisiones. Por los mismos factores que rodean el consumo de drogas (ilegalidad, estigmatización, miedos, prejuicios, ), todos estos elementos pueden necesitar de un cierto tiempo para conjuntarse, y por lo tanto no debemos tener prisa 37,38. En cualquier caso, hay que intentar potenciar el vínculo establecido y la idea de mostrarnos como referente ( gracias por la confianza, es un tema suficientemente serio y está bien que hablemos como adultos, para cualquier otra duda ya lo sabes, estamos aquí). Tanto a los que consumen como a los que no lo hacen, podemos 7

8 transmitirles el mensaje que la mejor manera de evitar problemas con las drogas es no consumirlas. No podemos olvidar tampoco las circunstancias que condicionan al profesional en el momento de hacer la intervención (tiempo, espacio, recursos ). Así, puede ser útil según la situación en que nos encontremos, combinar intervenciones breves como el consejo mínimo o la entrega de material informativo 39, con charlas, talleres o programas de reducción de daños. Mensajes dirigidos a las personas que no consumen drogas Los motivos por los cuales una persona decide no consumir pueden ser muchos y diversos (no tiene interés, miedo, experiencias previas negativas, religión, problemas de salud ) y será conveniente que, si hablamos del tema, nos los pueda explicitar. El refuerzo positivo para mantener esta abstinencia será nuestro objetivo. Pero, no hemos de olvidar que esta decisión puede cambiar y habrá que estar atento. Por ejemplo: -Recordar siempre la peligrosidad de viajar en un vehículo el conductor del cual ha consumido drogas. -Ofrecer, en todo momento, la posibilidad de entregar información sobre drogas. No está demostrado que informar estimule el consumo. Mensajes dirigidos a las personas que consumen drogas En este nivel aparece el concepto de reducción de riesgos, entendido como aquellas actividades que intentan evitar la aparición de problemas relacionados con el consumo de drogas y el de reducción de daños, actividades dirigidas a disminuir los daños ocasionados por un consumo de drogas ya claramente problemático. Deberemos preguntar sobre los problemas aparecidos con el consumo (físicos, de pareja, de familia, económicos, psicológicos, laborales, de dependencia, ) y sobre los motivos por los cuales la persona consume (diversión, dependencia de la sustancia, calmar la ansiedad, aguantar toda la noche, relacionarse,...). No olvidemos que no todas las sustancias tienen las mismas características, ni sus consumos presentan los mismos problemas, ni los patrones para consumirlas o los motivos para hacerlo son iguales. Esto nos permitirá valorar si nos encontramos ante un uso esporádico o una situación de abuso problemática. 8

9 Uso esporádico (reducción de riesgos) Se recomiendan los puntos siguientes: - Hacer ver a la persona que su decisión de consumir también puede cambiar y deberemos incidir en los aspectos positivos de este cambio (mejor rendimiento físico o intelectual, alternativas de ocio más valoradas, sensación de autocontrol, gestión del dinero propio, ) y analizar los negativos (presión por parte del grupo o la pareja, sentirse diferente o no aceptado, aguantar el ritmo toda la noche ) fomentando, en lo posible, la adquisición de hábitos saludables. - Recordar que las posibles consecuencias negativas de las drogas van más allá de los efectos físicos y psíquicos (conducción de vehículos, problemas legales, familiares o de pareja, prácticas sexuales menos seguras, interferencias en el trabajo, estudios u otras obligaciones ). - Desaconsejar siempre el uso de drogas en personas con problemas físicos (enfermedades cardiovasculares, diabetes ) o psiquiátricos y en ciertas situaciones como el embarazo y la lactancia. - Fomentar el diálogo e implicar a la persona en la valoración de su consumo (tú te conoces mejor que nadie, qué piensas? crees que este consumo es problemático?, decides siempre tú a la hora de consumir? descansas alguna temporada?) estimulando la responsabilidad propia y reforzando las habilidades personales. - Si la persona ha decidido continuar consumiendo se puede aconsejar sobre un consumo más seguro: evitar mezclar ciertas sustancias, si se toma éxtasis hay que hidratarse para prevenir un golpe de calor, qué hacer si aparece una crisis de ansiedad o una emergencia. - Las demandas surgidas desde la familia, a menudo parten de una carencia de conocimiento real del ámbito del consumo de drogas, y buscan soluciones rápidas y drásticas. Pero, habría que analizar con calma la situación y resolver dudas y prejuicios, transmitiendo información clara y objetiva sobre la sustancia (no todo consumo equivale a toxicomanía o adicción, no todo el que fuma hachís acabará con la heroína o quizás todavía no hace falta un tratamiento especializado) 40. Situación de abuso Cuando detectamos una situación problemática de abuso de una o más sustancias, habrá que intentar la derivación de la persona a la red especializada (CAS). Como pasa con el abuso de alcohol, puede ser difícil la derivación (no se reconoce el problema, falta de motivación o de apoyo familiar, problemática social y económica, 9

10 listas de espera y de otros problemas de accesibilidad) y nos centraremos en procurar completar el proceso de derivación para iniciar el tratamiento lo más pronto posible. No debemos olvidar que durante el proceso que va desde la detección de un consumo problemático, la decisión de iniciar un tratamiento, el inicio de éste e, incluso, tras haberlo empezado, el consumo de drogas puede persistir. A los usuarios de drogas vía parenteral habrá que garantizarles el acceso a material limpio de venopunción, aconsejar sobre técnicas de inyección o de uso de la droga más segura, informar sobre como evitar la transmisión de enfermedades infecciosas y fomentar la vinculación y la retención a la atención primaria y al CAS. Estar alerta para detectar, tratar y derivar problemas de salud relacionados con estas prácticas: infección por VIH y hepatitis B y C, tuberculosis, enfermedades oportunistas en pacientes inmunodeprimidos, patología dual, riesgo de sobredosis y otras problemáticas de cariz más social. Puede darse el caso de que, por la situación en que nos encontramos, la abstinencia no sea, de entrada, un objetivo alcanzable. Entonces, una reducción en el consumo, el tratamiento de otros problemas de salud (curas, infecciones oportunistas...) o el acompañamiento o el asesoramiento (counselling) mientras se esperan cambios de actitud, pueden ser objetivos perfectamente legítimos. BIBLIOGRAFÍA 1. Alonso C, Salvador T, Suelves JM, Jiménez R, Martínez I. Glosario sobre prevención del abuso de drogas. Madrid: Centro de Estudios sobre Promoción de la Salud, Becoña E. Bases científicas de la prevención de las drogodependencias. Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Disponible en: 3. Schuckit MA. Drug and alcohol abuse. A clinical guide to diagnosis and treatment. New York: Plenum Medical Book Company, Delegación de Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Observatorio Español sobre Drogas Informe nº 6. Madrid: DGPND Ministerio del Interior, Disponible en: 5. Camí J, Farré M. Drug Addiction; mechanisms of disease. N Engl J Med 2003; 349: Direcció General de Drogodependències i Sida. Atenció a les Drogodependències a Catalunya, Butlletí Epidemiològic de Catalunya 2003; 23(4):

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