Artroplastia de hombro

Transcripción

1 REVISIÓN Artroplastia de hombro M. RODRÍGUEZ-PIÑERO DURÁN, C. RODRÍGUEZ-BURGOS, J. CÁRDENAS-CLEMENTE Y C. ECHEVARRÍA-RUIZ DE VARGAS Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. Resumen. El uso de la artroplastia de hombro, pese a existir pruebas de su seguridad y durabilidad, no está tan extendida como las de cadera y rodilla; de cualquier manera se considera en la actualidad una opción terapéutica consolidada en la práctica clínica. Sus principales indicaciones son las fracturas de la extremidad proximal del húmero, la artrosis glenohumeral y la artritis reumatoide, aunque en los últimos años las prótesis invertidas de hombro se están mostrando como una opción eficaz en el tratamiento de la artropatía de hombro asociada a rotura del manguito de los rotadores. En relación con los diversos tipos de prótesis de hombro, y al igual que ocurre con las de cadera y rodilla, éstas pueden ser parciales o totales. Las prótesis totales pueden ser constreñidas, semiconstreñidas o no constreñidas, mientras que el componente humeral puede ser modular o no. Las complicaciones que de esta técnica se pueden derivar son diversas: inestabilidad, luxación, aflojamiento de componentes protésicos, fracturas, infecciones, lesiones del manguito rotador o alteraciones neurológicas. En la artroplastia de hombro, quizás más que en ningún otro tipo de artroplastia, es crítica la adecuada y temprana rehabilitación para la consecución de unos resultados óptimos, dentro de los cuales se encuentran el alivio del dolor y la mejora funcional como los aspectos más destacados, mientras que la recuperación de la movilidad del hombro suele ser limitada. Palabras clave: artroplastia de hombro, tipos, indicaciones, complicaciones, rehabilitación, resultados. ARTHROPLASTY OF THE SHOULDER Summary. The use of arthroplasty of the shoulder, in spite of proof of its safety and durability, is not as extended as Correspondencia: Manuel Rodríguez-Piñero Durán UGC de Rehabilitación Avda. Manuel Siurot s/n Sevilla Correo electrónico: mrpd@telefonica.net that of the hip and knee. However, it is currently considered to be a consolidated therapeutic option in the clinical practice. Its primary indications are fractures of the proximal extremity of the humerus, glenohumeral arthritis and rheumatoid arthritis, although the inverted shoulder prosthesis has been shown to be an effective option in the treatment of arthropathy of the shoulder associated to rotator cuff tearing in recent years. In relationship to the different types of shoulder prosthesis and as occurs with those of the hip and knee, these may be partial or total. Total prostheses may be constrained, semiconstrained or non-constrained, while the humeral component may be modular or not. There are several complications that may arise from this technique: instability, dislocation, loosening of prosthetic components, fractures, infections, rotator cuff injuries or neurological disorders. In the shoulder arthroplasty, perhaps more than in any other type of arthroplasty, adequate and early rehabilitation is essential to obtain optimum results, within which are pain relief and functional improvement of the most outstanding aspects while recovery of shoulder mobility is generally limited. Key words: shoulder arthroplasty, types, indications, complications, rehabilitation, results. INTRODUCCIÓN En 1893 el cirujano francés Peán realizó el primer recambio protésico de hombro en un paciente con artritis tuberculosa 1, pero no fue hasta el año 1951 cuando, de manos del cirujano ortopédico Charles S. Neer, que diseñó un implante de cobalto para el tratamiento de las fracturas de la cabeza humeral, comenzó su uso clínico 2. En 1971 Neer diseña la prótesis total de hombro, con componente glenoideo, para el tratamiento de la artrosis glenohumeral 3. A partir de 1980 se desarrollan nuevos modelos de prótesis, inicialmente no anatómicas y constreñidas y, posteriormente, anatómicas, no constreñidas y modulares, diseños utilizados en la ac- 248

2 tualidad. Pero a pesar del tiempo transcurrido el uso de este tipo de artroplastia no está tan extendido como el de las de cadera y rodilla, aunque existe evidencia de que es tan segura y duradera como éstas 4,5. Esto probablemente se debe a la complejidad anatómica y funcional que plantea la articulación glenohumeral, que permite una extrema movilidad a costa de sacrificar la congruencia de sus carrillas articulares, confiando su estabilidad a la geometría articular y los tejidos blandos periarticulares. Este hecho complica la cirugía de sustitución articular del hombro, aumenta las complicaciones postoperatorias, dificulta el posterior proceso de rehabilitación y empobrece los resultados funcionales. A pesar de ello, la cirugía de sustitución articular del hombro es una opción terapéutica consolidada en la práctica clínica diaria, aunque todavía persisten incógnitas en relación con sus indicaciones, complicaciones y resultados. TABLA 1. Indicaciones del recambio protésico del hombro Fracturas complejas de la extremidad proximal del húmero Necrosis avascular de la cabeza humeral Artrosis de la articulación glenohumeral Artritis reumatoidea y otras artropatías inflamatorias Tumores óseos Infecciones de la articulación que conllevan su destrucción INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Las indicaciones más comunes de la artroplastia de hombro quedan expuestas en la tabla 1. En la patología traumática se indica la prótesis en las fracturas-luxación de la cabeza humeral, las fracturas impactadas de la cabeza humeral, que afectan a más del 40 % de la superficie articular, las fracturas del cuello anatómico, las luxaciones de más de 6 meses de evolución, las fracturas desplazadas de 4 fragmentos y las fracturas desplazadas en tres fragmentos seleccionadas (pacientes ancianos y/o hueso muy osteoporótico) 6-8. Una revisión sistemática de Misra et al 9, en la que consideraban únicamente fracturas en 3 o 4 fragmentos, concluía que la opción quirúrgica presentaba mejores resultados que el tratamiento conservador, pero no encontró evidencias suficientes para decantarse por la artroplastia frente a la osteosíntesis. La revisión de la Cochrane 10 menciona que la artroplastia consigue mejores resultados a corto plazo que el tratamiento conservador de estas fracturas y que precisa un menor índice de reintervención que la osteosíntesis. Un ensayo clínico randomizado que compara la artroplastia y la osteosíntesis en fracturas en 4 fragmentos en el anciano encuentra mejores resultados con el uso de la prótesis 11. De cualquier manera, el punto crítico para decantarse por la solución protésica ante una fractura de la cabeza humeral es determinar el estado de los fragmentos articulares. La pérdida del aporte vascular a causa del desplazamiento puede conducir a una necrosis avascular, y la pérdida del aporte vascular es más probable cuanto mayor sea el desplazamiento de la cabeza de la diáfisis humeral y las tuberosidades, especialmente si éstas permanecen unidas a la diáfisis, lo que complica enormemente la viabilidad vascular de la cabeza 12. Fig. 1. Estudio radiográfico del hombro antes y después de colocar la prótesis en un paciente con artrosis. La artrosis glenohumeral es la otra gran indicación de la prótesis de hombro. Como en otros segmentos corporales, no es sólo la radiología, sino también el dolor y la funcionalidad del hombro los que sientan la indicación (fig. 1). Otra indicación de la artroplastia de hombro son las artropatías inflamatorias 13, especialmente la artritis reumatoidea; en este caso la indicación de la artroplastia 249

3 Componente glenoideo Cabeza humeral Tallo humeral G lobal Adventage MMG 2002 Fig. 2. Componente humeral de prótesis de hombro, con vástago que permite su fijación a la diáfisis y la cabeza. Cabeza humeral Glenoides Fig. 4. Esquema de la prótesis bipolar Global Advantage Shoulder System de DePuy Orthopaedics Inc. También se indica la prótesis ante la necrosis avascular de la cabeza humeral 19, las resecciones óseas de la articulación del hombro por tumores localizados a este nivel 20 y procesos infecciosos articulares que producen una destrucción importante de la articulación 21. Las principales contraindicaciones de la artroplastia de hombro son la infección activa, la artropatía de Charcot y la existencia de una patología neurológica severa 22. TIPOS DE ARTROPLASTIAS Fig. 3. Esquema de prótesis total de hombro con componente humeral y glenoideo de diseño modular que permite conjugar diversos tamaños de los distintos módulos que la componen. Tallo humeral son el dolor severo y la pérdida de funcionalidad articular 14, aunque no parece que el recambio protésico deba demorarse a los últimos estadios de la enfermedad 15. Además de la artritis reumatoidea, otras artropatías inflamatorias como la artritis crónica juvenil 16, la artropatía hemofílica 17 y la sinovitis villonodular pigmentaria 18 han sido objeto de este tratamiento. En las prótesis de hombro existen múltiples diseños y posibilidades técnicas, muchas de las cuales son combinables entre sí. De un lado debemos distinguir entre prótesis parciales o hemiartroplastias, cuando el segmento a sustituir es el proximal del húmero (fig. 2), y prótesis completas o artroplastias totales del hombro, en las que se sustituyen tanto el segmento proximal del húmero como la glenoide (fig. 3). Dentro de las prótesis totales de hombro existen diversos diseños, prótesis constreñidas, en las que el componente humeral y glenoideo están conectados, prótesis semiconstreñidas, en las que el componente glenoideo está sobredimensionado limitando ciertos movimientos, y prótesis no constreñidas, donde ambos componentes quedan libres procurando una adaptabilidad anatómica. El segmento humeral de la prótesis puede estar constituido por una sola pieza, ser bipolar (fig. 4), en el vás- 250

4 tago se acopla una cabeza metálica y se inserta una cúpula de polietileno, o modular, formada por varias piezas permitiendo una variabilidad en la combinación de éstas según convenga a la anatomía del paciente. A pesar de la teórica ventaja que podría suponer la modularidad, diversos trabajos al respecto no encuentran diferencias significativas en cuanto a resultados y complicaciones entre los diseños modulares y los que no lo son 23,24. Respecto a la glenoide existen diversos diseños y fijaciones. El material con el que se fabrican es polietileno, ya sea en su totalidad o con una región posterior (de unión al hueso) metálica. La parte posterior puede ser plana o convexa, apareciendo en esta última menos líneas de radiolucencia 25 ; la fijación puede hacerse mediante una quilla o ir enclavijada, pareciendo este último diseño presentar menos líneas de radiolucencia 26, aunque el significado clínico de las líneas de radiolucencia es incierto. En relación con su anclaje al hueso ambas porciones pueden ir o no cementadas. Al contrario de lo que ocurre en la rodilla y la cadera, la mayoría de las prótesis de hombro son colocadas con cemento; esto puede ser debido a la mala calidad ósea que suele existir en los pacientes subsidiarios de este recambio protésico articular. Existe evidencia de que el componente glenoideo presenta menos complicaciones y mayor duración si se coloca con cemento 27,28. En relación con el componente humeral no es tan clara la superioridad de la unión cementada frente a la fijación a presión del tallo a través del canal medular de la diáfisis, especialmente en pacientes jóvenes y de mayor calidad ósea, como pone de manifiesto un ensayo clínico randomizado realizado en pacientes con artritis reumatoidea 29. Existe un diseño protésico de hombro denominado prótesis invertida (fig. 5) que se compone de un vástago humeral con superficie articular cóncava que se adapta a un componente glenoideo semiesférico. Este tipo de prótesis se halla indicada en las artropatías glenohumerales asociadas a lesiones extensas del manguito rotador 30. También recientemente ha aparecido la prótesis de recubrimiento cefálico, que consiste en la colocación de una cúpula metálica sobre la cabeza humeral, previo fresado de ésta, técnica con la que aún no se tiene gran experiencia. COMPLICACIONES La incidencia de complicaciones en la artroplastia de hombro se aproxima al 15 % y son el factor que de forma más importante afecta los resultados; su prevalencia varía según series, lo cual en parte es debido a la diferente consideración que los autores hacen de cada complicación. La tabla 2 muestra cuáles son estas complicaciones y la frecuencia en que se presentan en diversas series 33. Glena esférica Tallo humeral Húmero Copa humeral Delta CTA Reverse Shoulder Escápula Fig. 5. Prótesis invertida con componente glenoideo esférico y vástago humeral cóncavo, especialmente indicadas cuando existe patología no subsanable del manguito rotador. La inestabilidad o subluxación glenohumeral suele cursar con dolor y disfunción; se clasifica según la dirección de la traslación glenohumeral, el grado de inestabilidad y la cronología de la misma 34. La inestabilidad inferior suele ser un hallazgo común postoperatorio, debido a la atonía del deltoides, y suele resolverse espontáneamente; si persiste puede encubrir una lesión nerviosa o una mala colocación de la prótesis; normalmente no produce sensación de inestabilidad. La inestabilidad superior se asocia a una disfunción de la musculatura del hombro, una rotura del manguito o una insuficiencia del supraespinoso. La inestabilidad anterior se produce por una malrotación del componente humeral, disfunción del deltoides o una disrupción del subescapular y la posterior, muy infrecuente, que se debe a una excesiva retroversión del componente humeral o a una erosión de la glena posterior; estas dos últimas se presentan con una frecuencia del 7,1 % 35 y predisponen a la luxación, cuya prevalencia alcanza el 2,2% 36. Las fracturas pueden ser de glena o de húmero. Las primeras se suelen producir durante el fresado o anclaje, deben ser tratadas mediante osteosíntesis y, en algunos casos, añadiendo injerto óseo tras la cirugía; son raras. Las de húmero pueden ser intraoperatorias o postoperatorias. Las fracturas intraoperatorias se presentan entre el 1-3 % de las artroplastias totales, siendo su incidencia menor en las hemiartroplastias; su incidencia aumenta por encima del 5 % en la cirugía para 251

5 TABLA 2. Complicaciones de la artroplastia de hombro Infección Superficial 0-6 % Profunda < 2% Parálisis nerviosa preoperatoria Axilar 0-13 % Radial < 1% Mediano < 1% Musculocutáneo < 0,5 % Plexo braquial 0-6 % Parálisis nerviosa postoperatoria Transitoria 0-5 % Axilar < 1% Radial < 1% Permanente Fractura intraoperatoria < 1% Fractura postoperatoria periprotésica 0-2 % Inestabilidad Traslación anteroposterior excesiva 0-7 % Luxación 0-5 % Problemas tuberositarios Malposición intraoperatoria 0-27 % Desprendimiento y migración 0-23 % Reabsorción 0-7 % Falta de consolidación 0-17 % Malunión 0-39 % Rotura manguito rotadores o migración proximal 0-23 % Problemas del componente humeral Retroversión > ,1 % Anteversión > 0 0 % Altura de la prótesis Prótesis>10 mm, muy larga 0-26 % Prótesis>10 mm, muy corta 0-36 % Líneas radiolucentes 0-32 % Revisión por pérdida vástago cementado 0-1 % Osificación heterotópica Brooker grado 1 o % Brooker grado 3 o % Cambios degenerativos glenoideos Radiográficos 0-35 % Requieren reintervención 0-4 % Rigidez que requiere liberación < 0,5 % Distrofia simpático refleja 0-4 % tratamiento de complicaciones tardías de las fracturas 37. Las postoperatorias son debidas normalmente a traumatismos. Las intraoperatorias pueden tratarse mediante cerclajes y, en ocasiones, prótesis más largas, y las postoperatorias suelen ser susceptibles de tratamiento conservador, mientras no haya un desplazamiento considerable que obligue a cirugía abierta. Las complicaciones relacionadas con las tuberosidades y el manguito rotador son otro grupo de complicaciones que acontecen con relativa frecuencia. La migración de las tuberosidades se da en un 2-23 % de los casos, siendo responsable de una mala funcionalidad de la prótesis. La importancia clínica vendrá dada por el grado de migración; una migración mínima se traduce en debilidad y limitación, mientras que si es mayor puede conllevar inestabilidad y dolor, en cuyo caso debe considerarse la reintervención 38,39. El fracaso de consolidación aparece en un 17 % de los casos, siendo necesaria la reintervención si existe dolor o limitación de la movilidad, y funcionalmente tiene mal pronóstico 40. La mal unión de las tuberosidades puede ocurrir cuando se realiza una fijación intraoperatoria inadecuada o tras la migración de las tuberosidades; su prevalencia puede llegar hasta el 39 % de los casos 38. En el caso de que interese la tuberosidad menor no suele dar clínica, mientras que si afecta a la mayor limita los arcos de movilidad articular. El tratamiento va a depender de la clínica y de la limitación funcional. La rotura del manguito de los rotadores es otra de las complicaciones que afectan a esta cirugía; es difícil discernir si se trata de un proceso crónico degenerativo o es producto de una movilización brusca. El manguito se rompe en un porcentaje entre el 0-23 %, y se sospecha por la migración superior de la cabeza humeral y la reabsorción de la tuberosidad mayor 33. Su tratamiento es conservador, rehabilitador, y sólo se intervendrán aquellos casos secundarios a traumatismo agudo, sintomatología o déficit funcional importante. Otro grupo de complicaciones son relativas a los componentes protésicos. La mala colocación del componente humeral provoca inestabilidad, y cuando se identifica debe ser revisado quirúrgicamente. Otra posibilidad es la pérdida de unión del componente humeral; mientras que la prevalencia de líneas de radiolucencia se sitúa entre el 0,9-32 % 33, el aflojamiento del vástago ocurre en menos del 2 % 41 de los casos. Entre las complicaciones del implante, las más frecuentes son: desgaste del polietileno o separación de la bandeja metálica, rotura de tornillos, disociaciones del componente humeral (en modulares) o desgaste de las cabezas. Los cambios degenerativos de la glena son una complicación propia de la hemiartroplastia, y es atribuible a una lesión previa a la cirugía, a un traumatismo adicional durante la misma y al nivel de actividad posterior del paciente. Es especialmente frecuente en los casos de artrosis y una de las causas que hacen preferir la artroplastia total en esta patología, ya que aunque la aparición de líneas de radiolucencia en el componente glenoideo puede ser frecuente, la pérdida del componente glenoideo es infrecuente y de aparición más tardía 42. La lesión nerviosa es una complicación poco frecuente que afecta fundamentalmente a enfermos traumáticos. Los nervios que con mayor frecuencia pueden 252

6 verse afectados son: el axilar 12,5 %, el plexo braquial 6,1 %, y el radial y el mediano en menos del 1 % de los casos 43. La lesión del nervio durante la cirugía es rara y la parálisis no suele ser permanente; la lesión del axilar durante la cirugía ocurre en menos del 5 % de casos, y suele ser por una mala colocación del retractor o una tracción agresiva; el musculocutáneo también se lesiona por una tracción inapropiada, sobre todo si se aplica muy distal; la mayoría de las lesiones del supraescapular suelen ocurrir durante la cirugía de fracturas crónicas que requieren movilización extensa de la tuberosidad o del manguito; la lesión aislada del radial es muy rara 33. Las infecciones no son frecuentes; una serie con 138 pacientes traumáticos refiere índices de infecciones superficiales del 5,5 % y profunda inferiores al 2 % 36. Los factores predisponentes son: cirugía previa, aumento del tiempo quirúrgico, comorbilidad del paciente, compromiso de la función inmune, como terapia inmunosupresora, artritis reumatoide, diabetes mellitus y lesiones malignas; otros factores de riesgo son infección en otra localización, fallo renal crónico en diálisis, radioterapia, malnutrición y obesidad. La osificación heterotópica es una de las complicaciones más comunes; aparece entre el % de los casos, aunque sólo tiene trascendencia clínica en un pequeño porcentaje de pacientes 44. Sólo si es muy limitante y tras transcurridos 6 meses de la cirugía inicial se considera la excisión quirúrgica. REHABILITACIÓN El tratamiento rehabilitador tiene como objetivos conseguir una adecuada movilidad del miembro, que sea indolora y que proporcione la mayor funcionalidad posible; para ello casi todos los autores coinciden en comenzar la terapia física de forma precoz 32, El tratamiento se realizará en varias fases, primero para conseguir la liberación de los tejidos, seguido de movilización articular y por último de potenciación muscular, limitando el uso de ortesis del miembro superior. En general se prefieren períodos de ejercicios cortos pero repetidos que sesiones muy prolongadas. La duración del proceso de rehabilitación suele ser de entre 3 y 6 meses 32,38,52 ; a partir del tercer mes el paciente suele poder incorporarse a sus actividades habituales no laborales, y a partir de los 6 meses a las laborales, aunque el proceso de rehabilitación se puede prolongar hasta los 12 meses, realizándose la última parte del tratamiento en el docimicilio 40. Idealmente se debe comenzar con una fase prequirúrgica, de 4-5 días de duración, encaminada a realizar cinesiterapia respiratoria, contracciones isométricas del deltoides y donde se enseñará a mantener una postura correcta del miembro 52. El tratamiento postoperatorio puede comenzar a las horas de la cirugía en función del dolor y se encamina a la recuperación del rango de movilidad articular. Brems 46, en su protocolo de rehabilitación, distingue tres fases. RECUPERACIÓN DEL RANGO DE MOVILIDAD Fase I Encaminada a favorecer la curación de los tejidos, evitar adherencias de partes blandas e iniciar la recuperación de la movilidad articular, pero evitando favorecer complicaciones: luxación, aflojamiento, rotura de manguito o tuberosidad, etc. En esta fase se realizan fundamentalmente ejercicios de movilidad asistida, ya sea por el terapeuta o por el propio paciente mediante sistemas de mecanoterapia. En esta fase podrían iniciarse ejercicios activo-asistidos si no hubiese daño del manguito rotador Ejercicios de elevación asistida: con el paciente en supino y aplicando una tracción suave se realiza un movimiento constante de elevación del miembro en el mismo plano de la escápula, hasta donde el paciente comience a sentir dolor, manteniendo esta elevación durante unos segundos. Estos ejercicios también pueden realizarse de forma autoasistida mediante un sistema de poleas. 2. Ejercicios de rotación externa asistida: realizados con el paciente en supino, con el brazo paralelo a la espalda y el codo apoyado sobre una toalla y separado cm del cuerpo. El movimiento puede estar asistido por el terapeuta o ser autoasistido mediante una barra por el miembro contralateral colocado en idéntica posición. 3. Ejercicios de abducción asistida: con el paciente en decúbito supino se utilizará el brazo sano para ayudar a elevar el afecto. Los dedos se entrecruzan y se mueven los brazos por encima de la cabeza hasta colocarlos debajo de la nuca. Los codos se bajan suavemente hasta la camilla con la ayuda del terapeuta; activamente volverán a unirse y retornarán a la camilla repetidamente. 4. Ejercicios pendulares: con el miembro perpendicular al suelo se realizarán movimientos circulares en un sentido y en el otro. Fase II Se inicia aproximadamente a las dos semanas de la intervención; se introducen ejercicios de rotación interna y se continúan trabajando los arcos de movilidad iniciados en la primera fase. 1. Ejercicios de rotación interna asistida: el paciente, de pie, coloca ambos brazos detrás de la espalda. El 253

7 brazo sano asirá el afecto, tratando de extenderlo manteniendo el brazo y el antebrazo en el plano sagital. Una vez conseguida la máxima extensión, el brazo sano intentará elevar la muñeca del operado. 2. Ejercicios de elevación asistida: con el paciente tumbado, y ambos brazos sobre la cabeza, la mano sana elevará pasivamente el miembro intervenido. Durante este proceso la espalda se arquea, incrementando la elevación del hombro. 3. Ejercicios de rotación externa asistida: el paciente se coloca bajo una puerta, flexionando 90 el codo se coloca el antebrazo sobre el marco, girando el cuerpo para forzar la rotación externa. Fase III Ayuda a conseguir los últimos grados de movilidad de todos los arcos. 1. Ejercicios de elevación asistida: el paciente, de pie junto a una pared, a 30 o 40 cm de ella, trata de unir todo el brazo a la misma, forzando la axila, el codo y la muñeca. 2. Ejercicios de rotación externa asistida: el paciente se colocará bajo una puerta, con los antebrazos sobre el marco y el húmero paralelo al suelo, inclinando su cuerpo hacia delante, forzando así la rotación externa y la extensión. 3. Ejercicios de rotación interna asistida: con el paciente de espaldas a una mesa o a un mueble, a la altura aproximada de la cintura, coloca la muñeca sobre el tablero a nivel de la línea media del cuerpo, y baja el cuerpo flexionando las rodillas. La tabla hace de plataforma donde flexionar el codo y aumentar la rotación interna. 4. Ejercicios de aducción asistida: este ejercicio es particularmente útil para los pacientes que no pueden dormir, pues recobrando el movimiento de aducción disminuye el dolor nocturno. El brazo se coloca bajo la barbilla y con el brazo sano se tira de él hacia el pecho. Potenciación muscular Posteriormente, una vez conseguidos los mayores arcos de movilidad posible, comenzamos con la fase de potenciación muscular, a la que a su vez la podemos subdividir en varias fases. Fase I Gradualmente y progresivamente se aumentarán la fuerza del deltoides anterior y del supraespinoso; en esta fase se utilizan ejercicios diseñados de forma que proporcionen la ayuda de la gravedad. Un ejercicio asistido por gravedad se puede realizar colocando al paciente en decúbito supino, eleva el brazo afecto con el codo flexionado, extendiendo el codo a medida que el brazo cruza la cabeza. El sano puede ayudar a la elevación, pero el paciente debe bajar sólo el afecto. Cuando el ejercicio se pueda realizar sin ayuda durante 10 repeticiones sin fatiga pueden ir colocando peso, aumentando de medio kilogramo en medio kilogramo hasta llegar a 2,5 kg. Fase II En esta fase se potencian el deltoides y el manguito de los rotadores mediante ejercicios excéntricos contra gravedad. El paciente de pie, o sentado, subirá el brazo ayudado por el otro hasta la máxima elevación. Flexionará el codo lentamente, intentando prevenir la aceleración mientras baja el brazo. Cuando el brazo está recuperado el paciente lo descenderá activamente sin aceleración. Cuando el paciente pueda realizar 10 repeticiones sin fatiga se colocará peso de medio kilogramo en medio kilogramo, hasta llegar a 2,5 kg. Fase III Se realizará contra la gravedad y la resistencia. Si la musculatura previa a la intervención es buena, puede iniciarse directamente esta fase. Se utilizarán bandas elásticas para potenciar el deltoides y los rotadores, trabajando cada músculo de forma aislada. El deltoides anterior se potencia colocando al paciente de espaldas a una puerta con el codo a 90, se fija la banda elástica a la puerta, tirando de ésta hacia delante. Para potenciar el deltoides posterior colocaremos al paciente de cara a la puerta y se traccionará de la banda hacia atrás. El medio se potencia colocando los extremos de la banda en cada mano y tirando con ambos brazos de cada extremo de la banda. Los rotadores internos se potencian fijando la banda a la puerta mientras el paciente frente a ella trata de llevar la mano afecta hacia el miembro sano. Se realiza el movimiento contrario para la potenciación de los rotadores externos. RESULTADOS Al hablar de resultados en las prótesis de hombro se contemplan diversos aspectos: costes, complicaciones, hallazgos radiológicos, satisfacción del médico y/o el paciente, función, calidad de vida o estado general de salud 53. En este apartado nos ocuparemos exclusivamente de los resultados funcionales, entendiendo como tales los que contemplan aspectos como dolor, bienestar, movilidad, fuerza y nivel de actividad. La lite- 254

8 ratura publicada tanto en nuestro país 32,45,54,55 como fuera de él 5,56 constatan buenos resultados con esta técnica, coincidiendo la mayoría de ellos en la obtención de mejores resultados en disminución del dolor y realización de actividades de la vida diaria que en la movilidad y la fuerza. Factores de comorbilidad como la obesidad, la hipertensión arterial o la diabetes empeoran el pronóstico 57. El volumen del centro sanitario y el nivel de maestría-experiencia del grupo médico en la técnica quirúrgica inciden de forma directamente proporcional en los resultados, e inversamente proporcional en las complicaciones 58,59. Factores del estado de la articulación, como la integridad del manguito rotador o su reconstrucción quirúrgica 60-62, el estado de la tuberosidad mayor 38,63 o la erosión de la glenoide en el caso de la hemiartroplastia 32 condicionan también los resultados. La etiología que indica la artroplastia influye definitivamente en los resultados obtenidos, de manera que, en general, se obtienen mejores resultados en los pacientes con omartrosis y necrosis avascular que en aquéllos con artritis reumatoidea, fracturas y procesos degenerativos del hombro que afectan el manguito rotador 33 ; en estos últimos casos las prótesis invertidas parecen estar proporcionando resultados iniciales muy prometedores 64. Parece ser que mientras los pacientes con artrosis consiguen mayores beneficios en la categoría de la movilidad articular, los pacientes con artritis reumatoidea lo logran en el apartado de bienestar 65. En el caso de las fracturas se obtienen también mejores resultados en el alivio del dolor que en aspectos como movilidad, fuerza y capacidad para las actividades de la vida diaria 66. En la patología traumática el recambio protésico precoz 6, la reconstrucción anatómica de las tuberosidades y del manguito rotador 40, pacientes jóvenes sin déficits neurológicos preoperatorios, la ausencia de complicaciones postoperatorias y el aspecto radiográfico satisfactorio a las 6 semanas 36 son factores indicadores de buenos resultados funcionales. La necrosis avascular de la cabeza humeral parece ser la patología donde es esperable encontrar mejores resultados funcionales 19. En la artrosis los resultados conseguidos son etiquetados de buenos a excelentes, tanto en el alivio del dolor como en la capacidad funcional a medio y largo plazo 67,68, aunque existe cierta controversia sobre si es mejor realizar una hemiartroplastia o un recambio protésico completo. Un reciente metaanálisis 37 encuentra mejores resultados a los dos años, cuando la artroplastia es total, aunque mantiene la duda sobre el impacto en la funcionalidad a más largo plazo. Una revisión no sistemática 69 se decanta por la prótesis total como la mejor forma para tratar la artrosis glenohumeral, excepto en los casos de insuficiente masa ósea en la glenoide y rotura irreparable del manguito rotador. Un ensayo clínico aleatorizado concluye también que la prótesis total de hombro proporciona un mayor alivio del dolor que la prótesis parcial, aunque, lógicamente, se asocia a un mayor coste por paciente 70. Por el contrario, un trabajo que compara resultados funcionales no encuentra diferencias significativas entre los dos tipos de prótesis 42. Un trabajo que compara artroplastia total frente a hemiartoplastia en artrosis en relación con el volumen del centro donde se produjo el recambio protésico concluye que en los centros con alto volumen de pacientes se realizan con mayor frecuencia la artroplastia total y sus resultados son mejores 71. En las artropatías inflamatorias el tratamiento mediante artroplastia proporciona bienestar, mejora la movilidad y la funcionalidad 13 ; los mejores resultados se obtienen en cuanto al alivio del dolor, dependiendo la mejoría de la movilidad del estado de los tejidos blandos periarticulares 72, coincidiendo los autores en recomendar en estos casos la artroplastia total frente a la hemiartroplastia 73. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Lugli T. Artificial shoulder joint by Pean (1893). The facts of an exceptional intervention and the prosthetic method. Clin Orthop. 1978;133: Neer CS 2nd. Articular replacement for the humeral head. J Bone Joint Surg Am. 1955;37A: Neer CS 2nd. Replacement arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am. 1974; 56A: Farmer KW, Hammond JW, Queale WS, Keyurapan E, McFarland EG. Shoulder arthroplasty versus hip and knee arthroplasties: a comparison of outcomes. Clin Orthop Relat Res. 2007;455: Deshmukh AV, Koris M, Zurakowski D, Thornhill TS. Total shoulder arthroplasty: long term survivorship, functional outcomes, and quality of life. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14: Phitanakul WP, Norris TR. Indications for prosthetic replacement in proximal humeral fractures. Instr Course Lect. 2005;54: Rees J, Hicks J, Ribbans W. Assessment and management of three- and four-part proximal humeral fractures. Clin Orthop Rel Res. 1998;353: Bandari M, Matthys G, McKee MD. Four part fractures of the proximal humerus. J Orthop Trauma. 2004;18: Misra A, Kapur R, Maffulli N. Complex proximal fractures in adult. A systematic review of management. Injury. 2001;32: Handoll HH, Gibson JN, Madhok R. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4:CD Hoellen IP, Bauer G, Holbein O. Prosthetic humeral head replacement in dislocated humerus multifragment fractures in the elderly. An alternative to minimal osteosynthesis? Zentralbl Chir. 1997;122:

9 12. Compito CA, Self EB, Bigliani LU. Arthroplasty and Acute Shoulder Trauma. Clin Orthop Rel Res. 1994;307: Collins DN, Harryman DT 2nd, Wirth MA. Shoulder arthroplasty for the treatment of inflammatory arthritis. J Bone Joint Surg Am. 2004;86A: Nelly IG. Unconstrained shoulder arthroplasty in Rheumatoid Arthritis. Clin Orth Rel Res. 1994;307: Thomas T, Noel E, Goupille P, Duquesnoy B, Combe B. GREP. The rheumatoid shoulder: current consensus on diagnosis and treatment. Joint Bone Spine. 2006;73: Thomas S, Price AJ, Sankey RA, Thomas M. Shoulder hemiarthroplasty in patients with juvenile idiopathic arthritis. J Bone Joint Surg Br. 2005;87B: Dalzell R. Shoulder hemiarthroplasty to manage haemophilic arthropathy: two case studies. Haemophilia. 2004; 10: Toro FG, Paulos JA, Fuentes DL, Sancy KL. Total shoulder arthroplasty in pigmented villonodular synovitis: a case report. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11: Orfaly RM, Rockwood CA Jr, Esenyel CZ, Wirth MA. Shoulder arthroplasty in cases with avascular necrosis of the humeral head. J Shoulder Elbow Surg. En prensa. 20. Kassab M, Dumaine V, Babinet A, Ouaknine M, Tomeno B, Anract P. Twenty nine shoulder reconstructions after resection of the proximal humerus for neoplasm with mean 7-year follow-up. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2005;91: Mileti J, Sperling JW, Cofield RH. Shoulder arthroplasty for the treatment of postinfectious glenohumeral arthritis. J Bone Joint Surg Am. 2003;85A: Caniggia M, Fornara P, Franci M, Maniscalco P, Picinotti A. Shoulder arthroplasty. Indications, contraindications and complications. Panminerva Med. 1999;41: Mileti J, Sperling JW, Cofield RH, Harrington JR, Hoskin TL. Monoblock and modular total shoulder arthroplasty for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br. 2005;87B: Churchill RS, Kopjar B, Fehringer EV, Boorman RS, Matsen FA 3rd. Humeral component modularity may not be an important factor in the outcome of shoulder arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis. Am J Orthop. 2005;34: Szabo I, Buscayret F, Edwards TB, Nemoz C, Boileau P, Walch G. Radiographic comparison of fat-back and convex-back glenoid components in total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14: Gartsman GM, Elkousy HA, Warnock KM, Edwards TB, O Connor DP. Radiographic comparison of pegged and Keeled glenoid components. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14: Boileau P, Avidor C, Krishan SG, Walch G, Kempf JF, Mole D. Cemented polyethylene versus uncemented metal-backed glenoid components in total shoulder arthroplasty: a prospective, double-blind, randomized study. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11: Martin SD, Zurakowski D, Thornhill TS. Uncemented glenoid component in total shoulder arthroplasty. Survivorship and outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2005;87A: Rahme H, Mattson P, Wikblad L, Larsson S. Cement and press-fit humeral stem fixation provides similar results in rheumatoid patients. Clin Orthop Relat Res. 2006;448: Guery J, Favard L, Sirveaux F, Oudet D, Mole D, Walch G. Reverse total shoulder arthroplasty. Survivorship analysis of eighty replacements followed for five to ten years. J Bone Joint Surg Am. 2006;88A: Chin PY, Spearling JW, Cofield RH, Schleck C. Complication of total shoulder arthroplasty: are they fewer or different? J Shoulder Elbow Surg. 2006;15: Rodríguez-Piñero Durán M, Bringas Grande A, Molina Crespo I, Benito Caparrós M, Pablos Raibóo R. Rehabilitación y valoración funcional de la artroplastia de hombro. Rehabilitación (Madr). 2000;34: Plausinis D, Kwok YW, Zuckerman JD. Complications of humeral head replacement for proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2005;87A: Wirth MA, Rockwood CA Jr. Complications of shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1994;307: Prakash U, McGurty DW, Dent JA. Hemiarthroplasty for severe fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11: Robinson CM, Page RS, Hill RM, Sanders DL, Court- Brown CM, Wakefield AE. Primary hemiarthroplasty for treatment of proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2003;85A: Bryant D, Litchfield R, Sandow M, Gartsman GM, Guyatt G, Kirkley A. A comparision of pain, strength, range of motion, and funcional outcomes after hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in patients with osteoarthritis of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 2005;87A: Boileau P, Krishnan SG, Tinsi L, Walch G, Coste JS, Mole D. Tuberosity malposition and migration: reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11: Lo IK, Litchfield RB, Griffin S, Faber K, Patterson SD, Kirkley A. Quality-of-life outcome following hemiarthroplasty or total shoulder arthroplasty in patients with osteoarthritis. A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2005;87A: Prieto Montaña JR, Moreno Torre JJ, García García FJ, Herreros López R. La prótesis de reconstrucción en las fracturas proximales de húmero. Rev Ortop Trauma. 1993;37: Mighell MA, Kolm GP, Collinge CA, Frankie MA. Outcomes of hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12: Haines JF, Trail IA, Nuttal D, Birch A, Barrow A. The results of arthroplasty in osteoarthritis of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2006;88B: Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL. Nerve Lesions in proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10: Boehm TD, Wallace WA, Neumann L. Heterotopic ossification after primary shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:

10 45. Medina Sánchez M, Barrio Bernardo-Rua J, Tirador Menéndez I, Muñoz M, Álvarez Fernández V. Rehabilitación de las artroplastias de hombro. Rehabilitación (Madr). 1997;31: Brems JJ. Rehabilitation following total shoulder arthroplasty. Clin Orthop Rel Res. 1994;307: Wilcox RB, Arslanian LE, Millett P. Rehabilitation following total shoulder arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35: Jackins S. Postoperative shoulder rehabilitation. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2004;15: Boardman ND 3rd, Cofield RH, Bengtson KA, Little R, Jones MC, Rowland CM. Rehabilitation after total shoulder arthroplasty. J Arthroplasty. 2001;16: Brown DD, Friedman RJ. Postoperative rehabilitation following total shoulder arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1998;29: Hughes M, Neer CS 2nd. Glenohumeral joint replacement and postoperative rehabilitation. Phys Ther. 1975; 55: Fernández Vega DV, Álvaro Pascual DF, Fernández Múgica C. Tratamiento rehabilitador del hombro quirúrgico intervenido mediante artroplastia parcial tipo Neer. Rehabilitación (Madr). 1988;22: Kuhn JE, Blasier RB. Mesauring outcomes in shoulder arthroplasty. Semin Arthroplasty. 1995;6: Saiz Reguera R. Resultado clínico y funcional de las artroplastias de sustitución del hombro en once fracturas proximales del hombro. Rehabilitación (Madr). 1998;32: Silio Ochandiano F, Campa Rodríguez A, Atallah N, Tovio Chueca R. La artroplastia de hombro en fracturas complejas de la extremidad proximal del húmero. Rev Ortop Trauma. 1995;39: Adams JE, Sperling JW, Schleck CD, Harmsen WS, Cofield RH. Outcomes of shoulder arthroplasty in olmsted county, Minnesota: a population-based study. Clin Orthop Relat Res. 2007;455: Jain NB, Guller U, Pietrobon R, Bond TK, Higgins LD. Comorbilities increase complication rates in patients having arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005;435: Jain N, Pietrobon R, Hocker S, Guller U, Shankar A, Higgins LD. The relationship between surgeon and hospital volume and outcomes for shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2004;86A: Hammond JW, Queale WS, Kim TK, McFarland EG. Surgeon experience and clinical and economic outcomes for shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85A: Hettrich CM, Weldon E 3rd, Boorman RS, Parsons IM 4th, Matsen FA 3rd. Preoperative factors associated with improvements in shoulder function after humeral hemiarthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2004;86A: Mestdagh H, Petroff E, Maynou C, Forgeois P, Singer B. Effect of the rotator cuff condition on the results of shoulder arthroplasty. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1997;83: Edwards TB, Boulahia A, Kempf JF, Boileau P, Nemoz C, Walch G. The influence of rotator cuff disease on the results of shoulder arthroplasty for primary osteoarthritis: results of a multicenter study. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A: Loebenberg MI, Jones DA, Zuckerman JD. The effect of greater tuberosity placement on active range of motion after hemiarthroplasty for acute fractures of the proximal humerus. Bull Hosp Jt Dis. 2005;62: Sirveaux F, Favard L, Oudet D, Huquet D, Walch G, Mole D. Grammot inverted total shoulder arthroplasty in the treatment of glenohumeral osteoarthritis with massive rupture of the cuff. Results of a multycentre study of 80 shoulders. J Bone Joint Surg Br. 2004;86B: Pearson IM, Campbell B, Titelman RM, Smith KL, Matsen FA. Characterizing the effects of diagnosis on presenting deficits and outcomes after total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14: Kwon YW, Zuckerman JD. Outcomes after treatment of proximal humeral fractures with humeral head replacement. Instr Course Lect. 2005;54: Norris TR, Iannotti JP. Functional outcomes after shoulder arthroplasty for primary osteoarthritis: a multicenter study. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11: Wirth MA, Tapscott RS, Southworth C, Rockwood CA Jr. Treatment of glenohumeral arthritis with a hemiarthroplasty: a minimum five-year follow-up outcome study. J Bone Joint Surg Am. 2006;88A: Bishop JY, Flatow EL. Humeral head replacement versus total shoulder arthroplasty: clinical outcomes a review. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14 Suppl:S Gartsman GM, Roodey TS, Hammerman SM. Shoulder arthroplasty with or without resurfacing of the glenoid in patients who have osteoarthritis. J Bone Surg Am. 2000;82A: Jain NB, Hocker S, Pietrobon R, Guller U, Bathia N, Higgins LD. Total arthroplasty versus hemiarthroplasty for glenohumeral osteoarthritis: role of provider volume. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14: Mengshoel AM, Slungaard B. Effects of shoulder arthroplasty and exercise in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2005;24: Smith KL, Matsen FA 3rd. Total shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty. Current trends. Orthop Clin North Am. 1998;29: