Ateneo: Trastorno del Sueño

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Rosario Mendoza Figueroa
hace 6 años
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1 Ateneo: Trastorno del Sueño Instituto del Tórax y Clínica Médica C Coordina: Prof. Ago. Dr. José P. Arcos Invitado: Dr. Daniel Pérez-Chada, Buenos Aires Dr. Rodrigo Seoane, Post Grado de Neumología

2 Hombre de 52 años, ingeniero. Historia Clínica Marzo 2014 Motivo de consulta: enviado por siquiatra por trastorno del sueño. Enfermedad actual: en los últimos tres meses ha agravado su dificultad en conciliar el sueño. Luego de acostarse a las 23 hs y apagar la luz, demora una hora en dormirse. Transcurridas una o dos horas de sueño, se despierta 3 ó 4 veces en la noche, y va al baño a orinar. Frecuentemente permanece despierto durante más de una hora. Se levanta a las 6hs. No se ha despertado con episodios de asfixia, ni siente obstrucción nasal en la noche. No tiene síntomas de reflujo gastro-esofágico. No tiene pesadillas. No relata sudoración durante el sueño, ni cefaleas. No ha tenido confusión, ni desorientación al despertar.

3 Historia Clínica Marzo 2014 Su esposa (que lo acompaña) se queja del ronquido, que ha ido incrementando en intensidad, hasta despertarla en la noche. Es entrecortado e irregular, pero no ha observado períodos de apneas. No ha notado movimientos durante el sueño, ni somniloquia, ni sonambulismo. Lo nota irritable, y a veces deprimido. En la mañana el paciente se siente cansado, lo que atribuye a las pocas horas de sueño. Durante la tarde se siente mejor y no tiene somnolencia. Trabaja en oficina, no se ha quedado dormido en las horas de trabajo. Maneja una o dos veces por semana (100km) y no siente somnolencia al volante. No síntomas de piernas inquietas.

4 Con estos datos de la anamnesis Ud. trataría de: 1. Continuar la historia clínica investigando un trastorno por insomnio crónico sin tratamiento. 2. Aplicar escala de Hamilton para diagnosticar depresión. 3. Descartar apneas del sueño. 4. Realizar una ecografía para evaluar síndrome prostático. 5. Realizar un ecocardiograma porque la nocturia puede explicarse por insuficiencia cardíaca.

5 Trastorno por Insomnio Crónico ICD-10-CM code: F51.01 ICSD 2014 Criterios Diagnósticos A. Dificultad en iniciar y mantener el sueño, o hacerlo a la misma hora. B. Fatiga, y dificultad en la atención, concentración o memoria. C. Mala perfomance social, familiar, laboral o académica. Trastorno del humor, somnolencia, insatisfacción con el sueño. Somnolencia, trastornos de conducta, errores y accidentes. C. No pueden explicarse por circunstancias u oportunidades inadecuadas. D. Los síntomas diurnos están presentes 3 veces por semana. E. Los trastornos tienen 3 meses de evolución. F. La dificultad del sueño/vigilia no se explica por otro trastorno del sueño.

6 Trastorno por Insomnio Crónico ICD-10-CM code: F51.01 ICSD 2014 Criterios Diagnósticos A. Dificultad en iniciar y mantener el sueño, o hacerlo a la misma hora. B. Fatiga, y dificultad en la atención, concentración o memoria. C. Mala perfomance social, familiar, laboral o académica. Trastorno del humor, somnolencia, insatisfacción con el sueño. Somnolencia, trastornos de conducta, errores y accidentes. C. No pueden explicarse por circunstancias u oportunidades inadecuadas. D. Los síntomas diurnos están presentes 3 veces por semana. E. Los trastornos tienen 3 meses de evolución. F. La dificultad del sueño/vigilia no se explica por otro trastorno del sueño.

7 Historia Clínica Antecedentes personales: Amigdalectomizado en la niñez. Una consulta reciente con ORL por el ronquido, mostró vía aéra superior y laringe normales (fibro-laringoscopía). No diabetes, no hipotiroidismo, no arritmias, No tabaquismo. Hipertensión arterial tratada irregularmente. En 1999 sufre politraumatismo en su trabajo, por caída de un piso. Luego de la rehabilitación, se le diagnostica stress postraumático y trastorno distímico. Comienza con insomnio de conciliación y mantenimiento. Recibe citalopram 20mg y flunitrazepam 2mg durante varios años, con lo que mejora parcialmente. En 2012 se agrava el insomnio, por lo que se le indica eszopiclona 3mg + flunitrazepam 2mg a las 22hs, y si se despierta en la noche bromazepam 3mg, por lo que lo toma casi a diario. Se realiza una polisomnografía (2012).

8 Con estos datos su sospecha diagnóstica es: 1. Síndrome de sueño insuficiente. 2. Trastorno por insomnio crónico inadecuadamente tratado. 3. Apneas del sueño inducidas por sedantes. 4. Trastorno del sueño por apneas obstructivas. 5. Aumento de resistencia de la vía aérea superior (UARS)

9 Polisomnografía (2012)

10 Polisomnografía (2012) 03:45, N3, dec lat

11 Polisomnografía (2012) flunitrazepam 2mg

12 Polisomnografía (2012) 04:14, N2, decúbito lateral

13 Polisomnografía (2012) 04: 38, N2, decúbito lateral

14 Polisomnografía (2012) Resumen TTR: 6:45 TTS: 3:18 Eficiencia: 49.0% Lat. a N1: 1:02 Lat. a REM: 2:50 N1 7% N2 65% N3 28% REM 0.3% IDH: 20 IMovPP: 0 IAH: 25 IAH REM: 0 IAHO: 25 IAHC: 0 SpO 2 vig: 95 SpO 2 mín: 75 IDO 4%: 23 TA90%: 64% F. Card mín 57 F. Card máx 141

15 Historia Clínica Marzo 2014 Examen: IMC = 28 k/m 2, circunferencia de cuello 42cm, plano hioideo descendido. Orofaringe: mal oclusión dental con sobre-mordida horizontal y vertical. Mallampati IV, estrechamiento lateral de orofaringe G 3, por pilares posteriores redundantes. PP: normal CV: normal PA= 150/95 Epworth: 10

16 Schellemberg JB, AJRCCM 162:740, 2000 Sobremordida horizontal y vertical

17 Signos de Mallampati

18 Grados de estrechamiento faríngeo Tsai et al Am J Respir Crit Care, 2003 Borde de la lengua 25% del de la lengua 50% del de la lengua 75% del de la lengua

19 Con el puntaje de Epworth = 10, su conclusión es: 1. Es un valor límite, que no indica somnolencia. 2. Dado que es menor a 11, Ud. contraindica el tratamiento con CPAP. 3. Noleresultaútilyaqueesunamedidasubjetiva. 4. Pide un Test de Latencias Múltiples de Sueño.

20 Escala de somnolencia de Epworth Probabilidad de cabecear o dormirse 1. sentado leyendo 2. mirando TV 3. sentado en lugar público (reunión, teatro) 4. pasajero en un transporte sin detenerse durante 1 hora 5. recostado en la tarde reposando sin intención de dormir 6. sentado conversando 7. sentado en calma después de comida sin alcohol 8. en un auto detenido unos minutos en el tránsito 0 = ninguna 1 = escasa 2 = moderada 3 = alta Score: = Somnolencia

21 Historia Clínica Marzo 2014 Evolución: En 2012 se le propone comenzar tratamiento con dispositivo de reposicionamiento mandibular o con CPAP nasal. No acepta ninguno de los dos tratamientos, por lo que su siquiatra retira progresivamente las benzodiazepinas y los hipnóticos, y le administra trazodona 100mgpordía. Mejora parcialmente durante los últimos meses de 2013, pero sus síntomas empeoran este año, lo que motiva la consulta actual.

22 Tasa de Rechazo Inicial a CPAP 100% % de pacientes 80% 60% 40% 20% 38,7 35,3 4,7 16,4 60,0 45,0 27,2 6,7 66,0 Rechaza CPAP Restricción económica INICIA CPAP Montevideo, % Público (n=238) Mutual 1 (n=428) Mutual 2 (n=969)

23 Vista la PSG de 2012 y el cuadro clínico actual,ud.: 1. Continúa con trazodona y agrega melatonina 3mg h Insiste en tratamiento con CPAP nasal. 3. Opta por indicar oxigenoterapia nocturna. 4. Pide una nueva polisomnografia. 5. Pide una monitorización portátil del sueño. 6. Pide una actigrafia. 7. Pide un test de latencias múltiples del sueño.

26 Monitoreo Portátil del Sueño (2014) Resumen TTR: 7:33 TTS: ---- Eficiencia: ---- Lat. a N1: ---- Lat. a REM: ---- N N N REM ---- IDH: ---- IMovPP: ---- IAH: 47 IAH REM: --- IAHO: 47 IAHC: 0 SpO 2 vig: 93 SpO 2 mín: 69 IDO 4%: 40 TA90%: 33% F. Pulso mín 52 F. Pulso máx 132

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