Capítulo 32 - SINDROME DE APNEA - HIPOPNEA DURANTE EL SUEÑO. M.ª Teresa Rosell Abós, Francisco de Pablo Cillero, Juan Antonio Domingo Morera

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1 Sección Respiratorio Capítulo 32 - SINDROME DE APNEA - HIPOPNEA DURANTE EL SUEÑO M.ª Teresa Rosell Abós, Francisco de Pablo Cillero, Juan Antonio Domingo Morera El síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) es una enfermedad muy prevalente en la edad adulta, que afecta al 4-6% de los hombres y al 2-4% de las mujeres, y su prevalencia aumenta con la edad. Se asocia con la presencia de HTA, enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, deterioro de la calidad de vida, y con un aumento de la incidencia de accidentes de tráfico y la mortalidad. En los últimos años la comunidad médica ha mostrado un interés creciente por esta patología, y aunque no es una entidad de diagnóstico y tratamiento en el Area de Urgencias, por su elevada prevalencia y las enfermedades asociadas, es frecuente que pacientes afectos de SAHS demanden atención urgente. Por este motivo es importante que los Médicos de Urgencias tengan unas nociones básicas sobre esta enfermedad. CONCEPTO El SAHS consiste en la aparición de episodios recurrentes de obstrucción de la vía respiratoria alta durante el sueño, por una alteración anatomofuncional que conduce a su colapso. Se asocia a: ronquidos y apneas observadas constantes descensos de la saturación de oxihemoglobina (SatO 2 ) mmicrodespertares no conscientes (arousals), que producen un sueño no reparador y somnolencia diurna -trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespiratorios secundarios FISIOPATOLOGÍA FACTORES DE RIESGO -Obesidad: incrementa el riesgo de SAHS entre veces El 70% de pacientes con SAHS son obesos y hay SAHS significativo en 40% de obesos. 409

2 Manual de Urgencias Cardiopulmonares APNEA/HIPOPNEA AROUSAL HIPOXEMIA/HIPERCAPNIA Fragmentación del sueño Alteraciones del SNC vasoconstricción eritropoyesis testosterona disminuida arritmias somnolencia diurna deterioro intelectual hipertensión pulmonar y sistémica impotencia policitemia muerte súbita 410 La reducción del 10% del peso disminuye en 26% el IAH. -Edad: la prevalencia de SAHS aumenta con la edad. A partir de 65 años parece disminuir la incidencia -Sexo: es más frecuente en hombres que en mujeres con una relación 2-3: 1 -Factores genéticos, familiares y raciales: el riesgo de SAHS aumenta 2-4 veces en familiares. Se han observado diferencias raciales: mayor prevalencia y severidad en afroamericanos que caucasianos y mayor severidad en asiáticos que caucasianos -Alcohol y tabaco: producen irritación y edema de la VAS con la consiguiente disminución de su calibre -Fármacos (sedantes, barbitúricos, hipnóticos, betabloqueantes): disminuyen el tono muscular faríngeo y el impulso nervioso -Posición corporal: el decúbito supino disminuye el calibre de la VAS por efecto gravitacional -Alteraciones craneofaciales: retrognatia, micrognatia, hipertrofia amigdalar, desviación de tabique nasal, poliposis nasal... -Trastornos médicos generales: diabetes, acromegalia, hipotiroidismo, estado hormonal: menopausia, amiloidosis, enfermedades por depósito, cifoescoliosis, distrofia miotónica, enfermedades de la motoneurona... -Ronquido crónico: la vibración crónica producida por el ronquido inflama la mucosa de la VAS y las estructuras subyacentes, originando un estrechamiento de la faringe. -Deprivación de sueño: favorece la aparición de SAHS a través de la inducción de una fragmentación del sueño o alteración de los mecanis-

3 SINDROME DE APNEA - HIPOPNEA DURANTE EL SUEÑO mos ventilatorios y/o excesiva somnolencia durante el día. Así una restricción del tiempo total de sueño aumenta el número de apneas en roncadores. También se ha observado que las esposas de pacientes con SAOS tienen una prevalencia doble de SAOS que las esposas de los controles. CLÍNICA En general son pacientes roncadores con excesiva somnolencia diurna (ESD). Los síntomas pueden diferenciarse entre nocturnos y diurnos: NOCTURNOS Ronquidos Apneas observadas Episodios asfícticos Movimientos anormales Despertares frecuentes Nicturia Pesadillas somniloquia Sueño agitado Insomnio Reflujo gastroesofágico DIURNOS Excesiva somnolencia diurna Sueño no reparador Cansancio crónico Cefalea matutina Sequedad bucal Irritabilidad Depresión Dificultad de concentración Pérdida de memoria Impotencia Los síntomas más importantes son: -el ronquido suele identificarse con facilidad. Con frecuencia se acompaña de ruidos asfícticos y sonidos entrecortados. -las pausas respiratorias: apneas o hipopneas observadas por los convivientes que suelen terminar con sonidos asfícticos e incluso con movimientos de todo el cuerpo en un intento por salir de la apnea-hipopnea. -la excesiva somnolencia diurna (ESD): tendencia a dormirse involuntariamente en situaciones inapropiadas. Es el síntoma diurno más importante. Hay varias formas de medirla tanto subjetiva como objetivamente: Escala de severidad clínica -Somnolencia leve: el paciente tiende a dormirse en situaciones de inactividad (sentado en un sillón, en el autobús, en una sala de espera...). Producen poca repercusión sobre las actividades de la vida diaria -Somnolencia moderada: se duerme en situaciones que exigen cierta atención (viendo la TV, leyendo, en la mesa después de comer...). Producen cierto impacto en las actividades de la vida diaria 411

4 Manual de Urgencias Cardiopulmonares -Somnolencia grave: tiende a dormirse en situaciones que exigen un gran atención (conduciendo o realizando su trabajo). Altera de forma importante las actividades habituales Escala de somnolencia de Epworth El paciente debe puntuar la posibilidad de quedarse dormido o adormilado (0 = nunca me dormiría; 1 =poca probabilidad; 2 =moderada probabilidad; 3 = mucha probabilidad) en 8 situaciones distintas: -Sentado leyendo -Viendo la televisión -Sentado en un lugar público (cine, teatro) -Como pasajero en un coche en una hora -Por la tarde si las circunstancias lo permiten -Sentado hablando con alguien -Después de comer -Conduciendo, parado en un semáforo Se puntúa de 0 a 24 y se considera patológico cuando es igual o superior a 10 puntos. Es de ayuda en la aproximación inicial al paciente y en su seguimiento. Test de latencia múltiple de sueño (TLMS) Mide el tiempo que tarda el individuo en quedarse dormido (latencia de sueño) cuando se le somete a condiciones favorables y potencialmente inductoras de sueño. Desgraciadamente ninguno de estos síntomas es específico del SAHS y los tres, especialmente la ESD, son muy frecuentes tanto entre la población general como en pacientes con sospecha de SAHS. Hay que tener en cuenta que más del 20% de la población presenta ESD debida al síndrome de sueño insuficiente. Por ello, antes de considerar que un paciente padece un SAHS deberemos descartar cuidadosamente otras causas de excesiva somnolencia. 412 HIPERSOMNOLENCIA: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL -FISIOLOGICA: embarazo, periodo premenstrual, postprandial, tras ejercicio físico intenso...

5 SINDROME DE APNEA - HIPOPNEA DURANTE EL SUEÑO -PATOLOGICA: PRIMARIA: -Síndrome de Narcolepsia-Cataplejia -Hipersomnia diurna idiopática - Síndrome de las piernas inquietas con movimientos periódicos - Hipersomnias recurrentes SECUNDARIA: -Trastornos respiratorios ligados al sueño: SAHS, hipoventilación alveolar central, síndrome de hipoventilación-obesidad, enfermedades neuromusculares, EPOC, asma -Otras causas: enfermedades psiquiátricas, neurológicas, endocrinas, metabólicas e infecciosas, trastornos del ritmo circadiano (trabajo a turnos, vuelos transmeridianos, mala higiene del sueño...) Se han propuesto modelos diagnósticos predictivos que combinan síntomas de SAHS y variables antropométricas, pero no han mostrado precisión diagnóstica, por lo que no se recomienda su uso rutinario. A pesar de esto, la sospecha diagnóstica se basa en la clínica y la presencia de sintomatología relevante es fundamental para indicar el estudio y tratamiento. Fases del diagnóstico: DIAGNÓSTICO Hipersomnolencia, ronquidos, apneas... SAOS? Otros síntomas Exploración física Pruebas complementarias diurnas Polisomnografía nocturna Sospecha fundada Confirmación Historia clínica detallada Síntomas Antecedentes, hábitos de sueño, alcohol y fármacos Edad, tipo y circunstancias de aparición de hipersomnolencia Trastornos asociados Evolución en el tiempo 413

6 Manual de Urgencias Cardiopulmonares Exploración física y neuropsicológica -Mediciones antropométricas: peso, talla, IMC, perímetro de cuello -TA, auscultación -Exploración ORL en busca de alteraciones anatómicas de las fosas nasales, faringe y laringe (desviación septal, micrognatia, retrognatia, hipertrofia de úvula, paladar blando largo y redundante, hipertrofia de amígdalas, bucofaringe estrecha). -Perfil psicológico Pruebas complementarias diurnas -Hemograma -ECG -Gasometría arterial basal -Espirometría -RX de tórax -Hormonas tiroideas Otras pruebas complementarias -Test de latencias múltiples (MSLT) -Oximetría nocturna -Poligrafía cardiorrespiratoria -Polisomnografía completa: es la prueba de confirmación diagnóstica INDICACIONES DE LA POLISOMNOGRAFÍA NOCTURNA -Sospecha clínica de SAOS: Ronquido muy intenso. Despertares transitorios o arousals. Desestructuración del sueño. Somnolencia diurna de grado variable. Obstrucción de orofaringe y/o hipofaringe. -Alteración del control de la respiración con PaCO 2 > 45mm Hg. -Defectos ventilatorios restrictivos 414

7 SINDROME DE APNEA - HIPOPNEA DURANTE EL SUEÑO -EPOC con PaO 2 > 55 mm Hg con HTP y/o Poliglobulia. -Arritmias cardíacas nocturnas. Conducta a seguir ante sospecha de SAHS Es fundamental la valoración de la gravedad actual del trastorno para decidir cómo debe remitirse al paciente para estudio. Aspectos a tener en cuenta: -Síntomas (grado de hipersomnolencia) -Presencia de enfermedades asociadas (HTA, cardiopatía, enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, insuficiencia respiratoria) -Profesión del paciente HIPERSOMNOLEN- CIA DIURNA Incapacitante y/o enfermedades asociadas y/o profesión de riesgo Síntomas o exploración sugestivos de SAHS NEUMOLOGIA PREFE- RENTE SINTOMAS O EXPLO- RACION SUGESTI- VOS DE SAOS Con/sin Hipersomnolencia diurna moderada NEUMOLOGIA NORMAL HIPERSOMNOLEN- CIA DIURNA Sin Síntomas o exploración sugestivos de SAHS NEUROLOGIA O PSIQUIATRIA O UNIDAD DE SUEÑO RONCADOR MOLESTO Sin Otra clínica ORL DEFINICIONES DE LOS PRINCIPALES EVENTOS RESPIRATORIOS -APNEA: cese del flujo aéreo (> 90%) en boca y/o nariz durante 10 o más segundos, por obstrucción completa de la vía aérea durante el sueño. -HIPOPNEA: disminución significativa del flujo aéreo en boca y/o nariz durante el sueño de al menos el 50% del valor del volumen corriente habitual del sujeto de 10 segundos de duración, por obstrucción parcial de la vía aérea. Se acompañan de disminución de la saturación (sato2) de al menos el 3% y/o despertar transitorio (arousal) en el EEG. Tanto las apneas como hipopneas pueden ser: -obstructivas cuando se acompañan de un aumento del esfuerzo toraco-abdominal 415

8 Manual de Urgencias Cardiopulmonares -centrales si este esfuerzo esta ausente -mixtas como combinación de ambas. Estas últimas suelen comenzar con un componente central y terminan con un componente obstructivo -ESFUERZOS RESPIRATORIOS ASOCIADOS A MICRODES- PERTARES (ERAM): periodo > 10 sg de incremento progresivo del esfuerzo respiratorio (habitualmente detectado mediante la medición de presión esofágica) que acaba con un arousal. También puede detectarse el esfuerzo mediante el empleo de una cánula nasal y/o el sumatorio de las bandas toracoabdominales cuando hay un periodo de limitación al flujo > 10 sg y < 2 minutos, sin reducción marcada de la amplitud de flujo y que termina con un arousal. Indice de apnea-hipopnea (IAH): es el número de apneas más hipopneas dividido por las horas de sueño. Un IAH superior a 5-10 se considera anormal. Indice de alteración respiratoria (IAR): IAH + número de esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares por hora de sueño. Un IAR superior a 5 asociado con clínica relevante se considera diagnóstico de SAHS TRATAMIENTO Objetivos: aliviar los síntomas, mejorando así la calidad de vida y reducir la morbilidad asociada. Medidas generales Se deben aplicar a todos los enfermos con SAHS. MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS RECOMENDADAS -Control del sobrepeso -Evitar el tabaco -Realizar una buena higiene de sueño: Dormir horas suficientes, evitar pasar muchas horas en la cama. Reforzar la asociación cama-sueño. Las siestas no deben ser largas (media hora). Mantener horarios fijos para acostarse. Cenar al menos 2 horas antes de irse a la cama. No realizar cenas copiosas -Realizar ejercicio de forma regular y moderado -Evitar sustancias con cafeína y estimulantes -Evitar el consumo excesivo de alcohol, especialmente 6 horas antes de irse a la cama -Tratar la obstrucción nasal si la presenta, con suero fisiológico o fármacos para descongestionar -Dormir en decúbito lateral -Suprimir los hipnóticos y sedantes 416

9 SINDROME DE APNEA - HIPOPNEA DURANTE EL SUEÑO Tratamiento médico -MECANICO: Dispositivos de presión continua. Mediante CPAP (continuous positive airway pressure), que actúa como una válvula neumática que aplica una presión positiva constante en la vía aérea superior y evita su colapso. La CPAP no es un tratamiento etiológico, por lo que si el paciente abandona el tratamiento las apneas reaparecen. -FARMACOLOGICO (clonidina, amitriptilina, teofilina...): Sin eficacia. Tratamiento quirúrgico Recomendado en pacientes con SAHS que no toleran la CPAP y presentan alguna alteración anatómica corregible. -De partes blandas: Uvulopalatofaringoplastia: Mejora el ronquido, pero la apnea en menos del 50% de los casos. -De partes óseas: Osteotomía: Se reserva para defectos congénitos (Microretrognatia, S. Pierre-Robin, acondroplasia, S Klippel- Feil...) Traqueostomía Otros tratamientos Dispositivos de avance mandibular: recomendado en pacientes que tienen el ronquido como síntoma principal y no toleran la CPAP. BIBLIOGRAFÍA Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol. 2005; 41 Supl 4. Trastornos respiratorios del sueño. Monografías NEUMOMADRID 2004, vol VI. 417

10 Manual de Urgencias Cardiopulmonares ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE SAHS En todos los casos medidas higiénico-dietéticas IAH/IAR <5 IAH/IAR 5 y <30 IAH/IAR 30 Se descarta SAHS. Considerar dispositivo de avance mandibular (DAM) o cirugía ORL Síntomas relacionados con SAHS y/o Epworth 12 y/o comorbilidad asociada? Sí Considerar CPAP Recomendable Control clínico. valoración ORL. Si intolerancia Control clínico No Si clínica o complicaciones valorar CPAP /rechazo a CPAP, considerar DAM y cirugía ORL Considerar DAM y/o cirugía ORL Control clínico 418