Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño

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1 Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 1

2 Índice Introducción 4 Clínica del paciente 5 Prioridad para hacer un estudio ante una sospecha de SAHS 11 Diagnóstico 12 Historia clínica 12 Examen físico 12 Exploración de la vía aérea superior 14 Exploraciones complementarias 18 Pruebas diagnósticas de SAHS 18 Polisomnografía (PSG) convencional 21 Poligrafía Respiratoria 26 Métodos Simplificados 28 Tratamiento 30 Medidas generales 30 Aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) 32 Efectos secundarios del tratamiento con CPAP 38 Dispositivos de avance mandibular (DAM) 41 Control de las enfermedades asociadas 43 Tratamiento quirúrgico del SAHS 43 Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 2

3 SAHS y riesgo quirúrgico-anestésico 46 Síndrome de apnea hipopnea durante el sueño y conducción 49 Síndrome de apneas hipopneas durante el sueño y atención primaria 53 Criterios de derivación de atención primaria a especializada 55 Prioridad en la derivación de pacientes 56 Atención primaria en el seguimiento de los pacientes con SAHS 56 Test 58 Soluciones del test 61 Bibliografía 66 Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 3

4 Introducción Duración del curso: 3h aprox. El Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) es una entidad compleja asociada a numerosos procesos biológicos que pueden llegar a desencadenar una serie de problemas cardiovasculares, metabólicos y cognitivos. El éxito de manejo de la enfermedad se apoya en un adecuado cribado de la misma para identificar a aquellos pacientes que deban ser sometidos a un estudio que permita un diagnóstico precoz e instaurar un tratamiento adecuado. Es una enfermedad de elevada prevalencia, la cifra exacta se desconoce oscilando según las publicaciones entre un 4-6% en la población adulta hasta cifras de 10-17% entre la población americana. Esa prevalencia aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 60 años. Fue descrito por primera vez en 1877 por Broadbent y comunicado posteriormente por Mackenzie en 1880, siendo reconocido en la literatura médica como una entidad clínicamente importante y frecuente un siglo más tarde por Guillerminault et al en 1976 con el término de síndrome de apnea del sueño. El Documento Nacional de Consenso del 2005 describe al SAHS como un problema de salud pública de primera magnitud y en este documento se aborda la importancia del papel de los profesionales de atención primaria y medicina del trabajo y de los centros de reconocimiento de conductores en la identificación de los sujetos con sospecha clínica de SAHS. El SAHS se caracteriza por la presencia de episodios repetidos de obstrucción completa (apneas) o parcial (hipopneas) de la vía respiratoria superior debido a que las partes blandas de la garganta se colapsan y se ocluyen durante el sueño. Estas obstrucciones provocan una reducción importante de la cantidad de oxígeno disponible en la sangre y múltiples despertares no conscientes (arousal) que dan lugar a un sueño fragmentado y no reparador que es el causante de la excesiva somnolencia durante el día y el cansancio que presentan estos enfermos. Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 4

5 Introducción del curso por el Dr. Joaquín Terán Presidente de la Sociedad Española de Sueño Ver video (19 Mb) Introducción del curso por la Dra. Eva Arias Neumóloga del Hospital 12 de Octubre Ver video (4,3 Mb) Clínica del paciente Los síntomas guía para sospechar un SAHS son: 1) Ronquidos entrecortados 2) Episodios de ahogo y paradas respiratorias durante el sueño observado por quienes conviven con el paciente 3) Somnolencia excesiva durante el día y sueño no reparador Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 5

6 Episodio de Apnea del Sueño Ver video (5,5 Mb) La sintomatología del SAHS comprende síntomas diurnos y nocturnos. Síntomas y signos del Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Síntomas nocturnos Síntomas diurnos Apneas Observadas Ronquidos Somnolencia excesiva Asfixias Movimientos anormales Nicturia (adultos) enuresis (niños) Insomnio Reflujo gastroesofágico Polidipsia durante la noche Diaforesis nocturna Congestión nasal Salivación excesiva Pesadillas Sueño poco reparador Cansancio o fatiga crónica Cefalea matutina Irritabilidad Apatía Depresión Dificultad para concentrarse Pérdida de memoria Alteración de la libido e impotencia Sequedad faríngea y bucal matutina TABLA I.- Sintomatología del SAHS Ronquido Es el síntoma más frecuente y patognomónico de la enfermedad, considerándose que su ausencia hace muy improbable el diagnóstico de SAHS, si bien, su valor predictivo positivo es bajo. Es un síntoma muy prevalente en la población, aumenta con la edad y en las mujeres de forma significativa a partir de la menopausia. Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 6

7 Se define el ronquido como el ruido que se produce por el paso de aire a través de zona estrecha y anfractuosa a nivel de la vía aérea superior, lo que provoca turbulencias en el flujo de aire y en consecuencia vibración de los pilares palatinos y las partes blandas del paladar Es más frecuente en las etapas no REM (Movimiento Rápido de Ojos) del sueño y se considera significativo cuando aparece más de dos noches por semana. Apneas observadas Son pausas respiratorias observadas por los convivientes del paciente con SAHS durante el sueño. De duración variable, se acompañan generalmente de una hiperventilación compensadora pos apnea y en movimientos de lucha a nivel toracoabdominal en caso de obstrucción de la vía aérea superior. Es el síntoma con mayor especificidad aunque no existe una buena correlación con la gravedad de la enfermedad medida con el índice de apnea-hipopnea (IAH). Es importante diferenciarlo del asma nocturno, la disnea asociada a la insuficiencia cardíaca congestiva y los episodios repetidos de reflujo gastroesofágico que producen espasmo glótico y que a veces coexisten con la enfermedad. Somnolencia excesiva diurna Es un síntoma muy frecuente asociado al SAHS. Es consecuencia de la fragmentación del sueño por los microdespertares (autonómicos o electroencefalográficos) secundarios a los eventos respiratorios. En consecuencia no se alcanzan fases de sueño profundo no REM lo que motiva lo que se describe como sueño no reparador, aun durmiendo un número de horas suficientes el paciente no tiene sensación de un buen descanso nocturno. La manera de expresarlo por los pacientes es variable, como pesadez de párpados, cansancio excesivo desproporcionado a la actividad realizada o como falta de concentración. Existen diferentes formas de cuantificar la somnolencia excesiva diurna, de forma subjetiva, la más utilizada es el Test de Epworth, un test auto cumplimentado que permite objetivar la somnolencia durante actividades diurnas, son un total de 8 preguntas con cuatro posibles respuestas y una puntuación máxima de 24 puntos. El paciente contesta a la pregunta; con qué frecuencia siente usted somnolencia o cabeceo en las siguientes situaciones?, en caso de no haberlas realizado debe imaginar cómo le afectaría. Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 7

8 Se otorga a cada pregunta una de las siguientes puntuaciones: 0 puntos = nula posibilidad 1 punto = escasa posibilidad 2 puntos = moderada posibilidad 3 puntos = elevada posibilidad Se consideran las puntuaciones totales como: 1-9 puntos normal puntos hipersomnolencia leve hipersomnolencia moderada hipersomnolencia grave El punto de corte según su autor está en 10. En España el punto de corte validado como significativo se establece en 12 puntos. Índice de somnolencia de Epworth Situación Puntuación 1) Sentado y leyendo un libro por más de media hora 2) Viendo TV tranquilo por más de media hora 3) Sentado inactivo en un espectáculo ( cien, teatro, conferencia) 4) Como pasajero en tren, autobús, coche, durante 1 hora sin detención 5) Recostado a media tarde (no siesta) 6) Sentado y conversando con alguien 7) Sentado después de la comida (sin alcohol) 8) En su vehículo cuando se para unos minutos debido al tráfico Puntuación total: máxima 24 puntos TABLA II.- Índice de somnolencia de Epworth El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño es la causa más frecuente de hipersomnolencia patológica durante el día, aunque siempre hay que descartar mala higiene y malos hábitos de sueño con escaso número de horas de sueño, que es muy habitual en la población y que además en ocasiones coexiste con el SAHS. Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 8

9 El diagnóstico diferencial de la somnolencia diurna según la Academia Americana del Sueño se expresa en la siguiente tabla Diagnóstico diferencial de somnolencia diurna según la Academia Americana del Sueño Fisiológica Relacionada con la edad o un estado: período premenstrual, embarazo, ejercicio físico intenso, postprandial Patológica Puede deberse a un déficit de sueño por hábitos incorrecto, cambios de horario de trabajo, alteraciones del ritmo circadiano o la ingesta de ciertos medicamentos o drogas, Se clasifican en primarias y secundarias a) Primarias Narcolepsia Hipersomnia diurna idiopática Hipersomnias recurrentes Síndrome de piernas inquietas (frecuentemente se manifiesta con insomnio) b) Secundarias Trastornos respiratorios del sueño Enfermedades psiquiátricas (frecuentemente depresión) Enfermedades neurológicas Enfermedades metabólicas Enfermedades infecciosas Trastornos del ritmo circadiano Tabla III.- Diagnóstico diferencial de somnolencia La somnolencia diurna puede medirse con métodos objetivos como la pupilometría, el test de latencias múltiples o el test de mantenimiento de la vigilia. Para hacer un control de la somnolencia diurna lo ideal es una detallada historia clínica y un test de Epworth, es muy importante la valoración del médico en cada caso para clasificar la somnolencia en situaciones activas o pasivas y en definitiva aquella somnolencia que interfiere en la vida cotidiana o que puede suponer Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 9

10 un deterioro en la calidad de vida o un peligro para la actividad profesional. En los pacientes con apnea del sueño el deterioro motivado por la excesiva somnolencia diurna tiene consecuencias en menor rendimiento en el trabajo y mayor siniestralidad incluyendo manejo de maquinaria peligrosa o conducción de vehículos a motor. Otros síntomas 1) Insomnio de conciliación o más frecuente de mantenimiento; los pacientes con SAHS con frecuencia sufren de insomnio de mantenimiento, como consecuencia de los despertares nocturnos asociados a arousal. 2) Crisis asfícticas o sensación de ahogo nocturno como consecuencia de los microdespertares asociados a las apneas. A veces es la manifestación clínica del (Reflujo Gastroesofágico) RGE nocturno con espasmo glótico que con frecuencia se asocia al SAHS 3) Cefalea al despertar o embotamiento matutino o sensación de sueño no reparador 4) Nicturia o enuresis en los niños 5) Salivación excesiva, sequedad faríngea o congestión nasal 6) Diaforesis, pesadillas, sueño agitado 7) Impotencia o disminución de la libido 8) Falta de concentración, pérdida de memoria, disminución del rendimiento profesional y en los estudios 9) Cambios de carácter, irritabilidad, síntomas depresivos, cansancio crónico. Puntos clave Los síntomas guías del SAHS son el ronquido, las pausas de apnea y la excesiva somnolencia diurna con sensación de sueño no reparador La excesiva somnolencia diurna debe cuantificarse según el índice de Epworth. Una puntuación mayor o igual a 12 es indicativo de somnolencia significativa La causa más frecuente de ESD es la mala higiene de sueño, aunque es necesario hacer un exhaustivo diagnóstico diferencial Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 10

11 Prioridad para hacer un estudio ante una sospecha de SAHS Excesiva somnolencia diurna (ESD) grave Profesión de riesgo Conductores de más de 2 horas al día Hipertensión arterial (HTA) refractaria Cardiopatía isquémica Accidentes cerebrovasculares Arritmias cardíacas Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 11

12 Diagnóstico El correcto diagnóstico de la enfermedad se apoya en la clínica la exploración física y siempre requiere métodos diagnósticos durante el sueño para el cálculo de los eventos respiratorios (apneas e hipopneas nocturnas). Historia clínica Ante una sospecha de SAHS, empezaremos por una historia clínica con anamnesis dirigida, sin bien según los estudios la sensibilidad que alcanza la clínica es del 64%. Existen en la literatura, algunas ecuaciones de predicción clínica que nos permiten incrementar nuestra eficiencia diagnóstica, aunque todas tienen el inconveniente de que fueron realizadas en una población específica que no se ajusta a los pacientes que vemos en la práctica diaria y por ello deben emplearse con cautela. La más utilizada es la versión simplificada del SACS (del inglés sleep apnea clinical score) que se basa en la medición del cuello en centímetros, con el paciente sentado, cuello en posición neutra y a nivel de la membrana cricotiroidea. A la medida obtenida en centímetros se sumarán 4 puntos si el paciente padece hipertensión arterial sistémica, 3 en presencia de ronquido habitual (más de 5 noches por semana) 3 en caso de que se reporten apneas presenciadas por el compañero de habitación (5 noches por semana). Este algoritmo tiene una sensibilidad del 90% y especificidad del 63%; su utilidad radica en estimar la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad de acuerdo a tres categorías: 1) Probabilidad baja: puntuación total < 43. 2) Probabilidad intermedia: 43 a 48 puntos. 3) Probabilidad alta: > 48 puntos. Examen físico El examen físico se apoya fundamentalmente en identificar todos aquellos factores que sugieran un mayor riesgo de SAHS Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 12

13 Factores de riesgo del SAHS y comorbilidad asociada Indican alto riesgo de padecer SAHS los siguientes datos 1) Genética: antecedentes familiares de SAHS 2) Edad mayor de años 3) Sexo masculino y menopausia en la mujer 4) Obesidad centrípeta con IMC > 35 5) Factores que estrechan vía aérea superior Obesidad Malformaciones congénitas Obstrucción nasal Hipertrofia amigdalina Implican comorbilidad en el SAHS 1) Hipertensión arterial congénita 2) Insuficiencia cardíaca congestiva 3) Diabetes Mellitus 4) Arritmias cardíacas 5) Accidente cerebrovascular 6) Hipertensión pulmonar 7) Disfunción tiroidea 8) Insuficiencia renal avanzada 9) Asma bronquial Tabla III.- Diagnóstico diferencial de somnolencia SAHS: Síndrome de apnea hipopnea durante el sueño; IMC: Índice de masa corporal Existen algunas herramientas que combinando datos clínicos y de exploración física, proporcionan una probabilidad previa, que le informa el riesgo de padecer el síndrome de apnea del sueño. Test stop Bang Test de Berlín Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 13

14 Exploración de la vía aérea superior Es importante valorar la resultante entre continente (estructura ósea) y contenido (lengua y amígdalas) de la VAS, ya que de ello depende en parte la permeabilidad de la vía aérea superior. Es necesario hacer un examen de la boca y de la faringe. Se ha utilizado la clasificación de predicción de intubación de Mallampati que está basada en la anatomía de la cavidad oral con la boca abierta y la lengua fuera como predictor de mayor riesgo de apneas, se realiza con el paciente en posición sentado buena iluminación de la cavidad oral y máxima apertura de la boca con el paciente sin fonar Clase I: Puede verse paladar blando, fauces, úvula y pilares amigdalares Clase II: Puede verse paladar blando, fauces y úvula parcialmente. La úvula contacta con la base de la lengua Clase III: Puede verse paladar blando y base de úvula. Clase IV: Puede verse únicamente paladar duro y el restindiceo queda fuera de visión. Figura.- Clasificación de Mallampati Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 14

15 Actualmente se está utilizando la clasificación de Friedman, que se realiza en reposo con la boca abierta y la lengua en el interior de la cavidad oral, en ella se valora la disposición lingual respecto al paladar, el tamaño de las amígdalas y el Índice de masa corporal (IMC) Se considera un predictor de éxito quirúrgico de la úvulopalatofaringoplastia. Figura.- Clasificación de Friedman Esquema de exploración básica de la VAS para no especialistas ORL Peso, talla e índice de masa corporal El peso de realizará con la persona descalza y con la ropa puesta pero quitándose la ropa de abrigo La talla se medirá en metros y con dos decimales con el individuo descalzo El IMC se calcula dividiendo el peso en kilos entre la talla en metros al cuadrado y se suele expresar con dos decimales redondeando al primer par Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 15

16 Distancia hioides mandíbula (para valorar cuello corto) Una sencilla maniobra que permite observar si estamos ante un cuello corto, consiste en colocar los cuatro últimos dedos de la mano del explorador con la palma hacia abajo desde zona del hioides hasta el mentón. Si estos cuatro dedos sobresalen en relación al mentón del paciente de forma evidente podemos sospechar una distancia hioides mentón corta y por tanto un cuello corto. Tomado del Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas hipopneas del sueño (SAHS) Calidad de la mordida Boca cerrada en posición de mordida y separación de los labios que permita ver claramente la posición de ambas arcadas dentarias en contacto. Tomado del Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas hipopneas del sueño (SAHS) Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 16

17 Evaluación retro-micrognatia Se trata de una exploración aproximativa que deberá ser confirmada ulteriormente por el especialista. La micrognatia se valorará observando la facies del paciente y evaluando la arcada mandibular en relación al volumen facial. Para valorar la retrognatia se coloca al paciente de perfil y se valora de forma aproximada la posición del mentón en relación a la línea vertical del maxilar. Tomado del Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas hipopneas del sueño (SAHS) Orofarincoscopia: hipertrofia de paladar blando y/o amígdalas La exploración oral y orofaríngea debe buscar el volumen lingual en relación a la cavidad, la posible presencia de hipertrofia amigdalar y finalmente el aumento de volumen de paladar blando, su posición en relación a la pared posterior o la presencia de membranas que incrementen su superficie. Para dicha exploración se debe utilizar una luz directa sobre la región, mantener al paciente en la situación más basal posible con respiración pausada por boca, con la lengua dentro de la cavidad y realizando una presión suave con un depresor en la mitad anterior de la lengua Tomado del Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas hipopneas del sueño (SAHS) Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 17

18 Exploraciones complementarias La normativa SAHS de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) aconseja realizar un perfil analítico metabólico que incluya hemograma, bioquímica básica y perfil lipídico en todos los pacientes. La radiografía de tórax, el ECG, niveles de hormonas tiroideas y la espirometría forzada sólo en caso de sospecha de enfermedades concomitantes. Prueba Estudio analítico Recomendación Bioquímica básica que incluya perfil lipídico Hormonas tiroideas Si hay sospecha clínica de hipotiroidismo Espirometría forzada Pacientes con sospecha de enfermedad respiratoria Gasometría arterial Si la SpO2 por pulsioximetría es <92% o si existe sospecha de retención de pco2 Radiología de tórax Si se sospecha patología respiratoria Electrocardiograma Si ha sospecha de patología cardíaca SpO2: saturación de oxihemoglobina; pco2: presión parcial de CO2 Pruebas diagnósticas de SAHS La cuantificación de los eventos respiratorios que se producen durante el sueño se expresan según el o según el IAR. El IAH es el sumatorio de las apneas e hipopneas dividido por el número de horas de sueño si el diagnóstico se hace mediante polisomnografía o de registro si se hace por poligrafía cardiorrespiratoria y el IAR además de las apneas e hipopneas añade como evento respiratorios los esfuerzos respiratorios asociados a microdespertar (ERAM). La gravedad de la enfermedad se determina según el valor del IAH. Gravedad del Síndrome de Apneas Hipopneas del sueño Leve Nº de eventos respiratorios por hora de sueño o de registro 5-15 Moderado Grave >30 Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 18

19 Existen distintos tipos de pruebas diagnósticas que nos proporciona el valor del IAH, según la Academia Americana se dividen en niveles en función de la complejidad de la prueba: La American Academy of Sleep Medicine (AASM) ha clasificado los estudios del sueño en 4 tipos. El nivel I es la polisomnografía (PSG) convencional vigilada por un técnico en el laboratorio de sueño (con un mínimo de 7 canales). El nivel II es la polisomnografía (PSG) realizada con un equipo portátil y no vigilada por un técnico. El nivel III corresponde a lo que denominamos PR nocturna, donde se registra la respiración, esfuerzo toracoabdominal y pulsioximetría (con un total de 4-7 canales). El nivel IV corresponde a estudios supersimplificados con aparatos de 1 ó 2 canales (oximetría y/o respiración). Para establecer el diagnóstico de confirmación de SAHS tanto la SEPAR como la AASM consideran conjuntamente el IAH y síntomas clínicos. Criterios de definición de SAHS según la SEPAR y la AAMS SEPAR AAMS IAH > 5 asociado al menos a uno de los siguientes criterios 1) ESD no explicada por otras causas. 2) Dos o más de los siguientes: c) Crisis asfícticas repetidas durante el sueño d) Despertares frecuentes durante el sueño e) Percepción del sueño como no reparador f) Cansancio o fatigabilidad durante el día g) Dificultad de concentración IAH > 5 asociado al menos a uno de los siguientes criterios 1) ESD no explicada por otras causas. 2) Dos o más de los siguientes: a) Crisis asfícticas repetidas durante el sueño b) Despertares frecuentes durante el sueño c) Percepción del sueño como no reparador d) Cansancio o fatigabilidad durante el día e) Dificultad de concentración IAR > 15 independientemente de la sintomatología TABLA V.- Criterios definición de SAHS IAH: índice de apneas hipopneas por hora de sueño o de registro; ESD: excesiva somnolencia diurna; IAR: índice de alteración respiratoria Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 19

20 La elección del tipo de prueba diagnóstica se establece en función de factores clínicos, grado de sospecha, comorbilidad etc. Según el grupo Español de Sueño la decisión se establece de acuerdo al siguiente algoritmo Tipo de pruebas diagnósticas: Tomado de la Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Apneas-Hipopneas del sueño Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 20

21 Polisomnografía (PSG) convencional Esta prueba diagnóstica se considera el gold estándar en el diagnóstico de la patología de sueño. Consiste en el registro simultáneo de variables neurofisiológicas (electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma), respiratorias y cardíacas (pulsioximetría, flujo oronasal por cánula nasal y por termistor, movimientos tóracoabdominales, electrocardiograma y ronquido). Esta técnica debe realizarse en un laboratorio de sueño y ser supervisada por un técnico de sueño en tiempo real. Debe hacerse en horario nocturno o en el horario habitual del paciente, tener una duración no inferior a 6.50 horas e incluir al menos 180 minutos de sueño. Permite identificar arquitectura de sueño, calidad y cantidad del mismo, presencia de microdespertares o arousal (y la causa que los motiva) y si existen eventos respiratorios, el tipo duración y repercusión oximétrica de los mismos. La colocación de los sensores se realiza siguiendo la normativa publicada por la Academia Americana y por la SEPAR. Para las variables neurofisiológicas: Las derivaciones recomendadas por la AASM del 2012 son de localización frontal, occipital y central F4-M1; C4-M1 y O2-M1 también pueden usarse F3-M2, C3-M2 y O1-M2 En el electrooculograma se colocan dos electrodos uno en cada ojo a 1 cm del canto externo. Uno 1 cm por encima y otro 1 cm por debajo. El electromiograma se colocan dos electrodos submentonianos uno a la derecha y otro a la izquierda. Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 21

22 Tomado de: The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events version 2.0 Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 22

23 Estudio del Sueño Ver video (16,6 Mb) Para las variables cardiorrespiratorias: 1) Flujo oronasal: se utilizan sensores de flujo aéreo térmico (termistor) y sensores de flujo aéreo de presión (cánula nasal) Termistor Cánula nasal Tomado del Manual de Procedimientos en trastornos respiratorios del sueño SEPAR 2010 El termistor nos proporciona una medida cualitativa del flujo aéreo a partir de los cambios en la resistencia al paso de corriente eléctrica o en el diferencial de potencial provocados por los cambios de Temperatura (Tª) de los componentes del ciclo respiratorio (inspiración y espiración). Tiene una gran sensibilidad para detectar apneas y la ventaja de que al detectar el flujo a nivel oronasal no pierde señal en respiradores bucales. La cánula nasal unida a un transductor de presión en un sistema de medida semicuantitativo, más sensible para detectar hipopneas y esfuerzos respiratorios asociados a arousal Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 23

24 2) Bandas torácica y abdominal: registran los movimientos respiratorios a nivel torácico y abdominal, hay dos tipos fundamentalmente piezoeléctricas y pletismográficas. Tomado del Manual de Procedimientos en trastornos respiratorios del sueño SEPAR 2010 RU Sleeping Ver video (8 Mb) 3) Sonda esofágica, la manometría esofágica es la prueba de referencia para detectar el aumento de resistencia respiratoria pero no se utiliza en la mayoría de los laboratorios de sueño dada la incomodidad del paciente que puede interferir con el sueño 4) Electrocardiograma, registra el ritmo cardíaco 5) Pulsioxímetro, se utiliza para la monitorización no invasiva de la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial y el pulso. Es un sensor con un emisor y un receptor de luz que se coloca en un lecho pulsátil, dedo de la mano o lóbulo de la oreja Tomado del Manual de Procedimientos en trastornos respiratorios del sueño SEPAR 6) Electromiograma tibial que se coloca a nivel del músculo tibial anterior que nos permite registrar la actividad de los miembros inferiores durante el sueño. 7) Capnógrafo: se utiliza para la monitorización no invasiva de la pco2 en aire espirado o transcutáneo que es el más utilizado. Recomendado por la AASM para la detección de hipoventilación alveolar. El transcutáneo es un sensor electroquímico con calentador controlado por termostato que se coloca en antebrazo, cara anterior de tórax Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 24

25 8) Sensores de ronquido, pequeño micrófono de botón o piezoeléctrico que se fija en la parte anterior del cuello cercano a la tráquea Tomado del Manual de Procedimientos en trastornos respiratorios del sueño SEPAR ) Sensores de posición corporal: funcionan por gravedad. Un cristal flotante eléctricamente activo excita una u otra parte en el interior de una pequeña celda adjudicando un voltaje a cada posición, lateral derecha, lateral izquierdo, supino y prono Tomado del Manual de Procedimientos en trastornos respiratorios del sueño SEPAR 2010 El principal inconveniente de la polisomnografía (PSG) es que es una técnica compleja que consume muchos recursos y tiempo, estaría indicada sobre todo en pacientes que se sospecha SAHS y otra patología concomitante, o bien un trastorno de sueño distinto al SAHS. Tomado del Manual de Procedimientos en trastornos respiratorios del sueño SEPAR 2010 Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 25

26 Indicaciones de la polisomnografía Trastornos respiratorios del sueño SAHS. Síndrome de apneas centrales. Respiración de Cheyne-Stokes. Síndrome de hipoventilación central. Titulación de CPAP. Otros trastornos respiratorios que se pueden acompañar de hipoventilación (*): EPOC, asma. Enfermedades neuromusculares. Narcolepsia. Parasomnias y trastornos del sueño relacionados con crisis convulsivas (*). Síndrome de piernas inquietas y trastorno de movimientos periódicos de piernas. Depresión con insomnio (*). Trastornos del ritmo circadiano (*). (*) No son indicaciones rutinarias TABLA VI.- Indicaciones de polisomnografía (PSG) SAHS: Síndrome de Apnea hipopnea durante el sueño; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; Poligrafía Respiratoria De los métodos simplificados es el más utilizado y validado. En el año 2007 la AASM lo validó para pacientes con sospecha moderada-alta de SAHS como alternativa a la polisomnografía (PSG). Registra variables cardiorrespiratorias durante el sueño. Como mínimo es recomendable usar canales de flujo oral y nasal, esfuerzo respiratorio, saturación arterial de oxígeno, sensor de ronquido y posición corporal. Como canales opcionales se puede incorporar actimetría y frecuencia cardíaca. Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 26

27 Indicaciones de la poligrafía respiratoria Alta probabilidad de presentar SAHS, tras una adecuada evaluación clínica previa llevada a cabo por personal cualificado Baja probabilidad de presentar SAHS, tras una adecuada evaluación clínica previa llevada a cabo por personal cualificado ( no validado) Pacientes en los que el diagnóstico de SAHS no sea posible realizarlo en un laboratorio de sueño, bien sea por inmovilidad o por alguna circunstancia que le impida su traslado al mismo La PR no está indicada ante la sospecha de otros trastornos del sueño, como síndromes que cursan con hipoventilación, síndrome de movimiento periódico de piernas, parasomnias o narcolepsia TABLA VII.- Indicaciones de poligrafía respiratoria La principal ventaja de la Poligrafía respiratoria (PG) es su simplicidad, lo que permite hacer más estudios y con ello acelerar las listas de espera. Su coste es menor y su interpretación consume menos tiempo que la polisomnografía (PSG). El equipo puede instalarse por el propio paciente en su domicilio siendo previamente instruido por los técnicos de sueño o bien puede irse a casa desde el hospital con los sensores casi instalados y en algunos centros es el personal sanitario el que se desplaza al domicilio del paciente para la instalación del polígrafo. También puede hacerse la poligrafía (PG) en ámbito hospitalario con o sin vigilancia. El principal inconveniente de la poligrafía (PG) es que no permite analizar variables neurofisiológicas y por lo tanto no da información sobre las fases sueño-vigilia, calidad de sueño, arousal. En general la poligrafía (PG) infraestima la severidad del SAHS, ya que el cálculo del IAH lo hace sobre el tiempo de registro de la poligrafía (PG) y no sobre el tiempo total de sueño como hace la polisomnografía (PSG). IAH (en la poligrafía (PG)): sumatorio de apneas e hipopneas / horas de registro de la poligrafía (PG) IAH (en la polisomnografía (PSG)): sumatorio de apneas, hipopneas y ERAM / tiempo total de sueño Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 27

28 Poligrafía Respiratoria: Dispositivo Alice PDX Ver video (43,5 Mb) Poligrafía Respiratoria: Dispositivo Alice Night One Ver el video (15,6 Mb) Métodos Simplificados En la actualidad se utilizan equipos bicanal con sensor de flujo +/- oximetría. Estos sistemas de uno o dos canales no se recomiendan en la actualidad en la práctica habitual del diagnóstico de SAHS. Procedimiento Endoscopia Ver el video (22,5 Mb) Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 28

29 Puntos clave Un correcto diagnóstico de SAHS se apoya en la sospecha clínica, una buena exploración de la vía aérea superior y una prueba diagnóstica que permita cuantificar el índice de apneas hipopneas por hora de sueño o por horas de registro La gravedad de la enfermedad se establece según el valor del IAH; entre 5 y 15 es un SAHS leve, entre 15 y 30 moderado y más de 30 severo Según la Academia Americana para los Estudios del sueño se distinguen 4 niveles de pruebas diagnósticas; el nivel I es la polisomnografía (PSG) convencional vigilada por un técnico, el nivel II es la polisomnografía (PSG) realizada con un equipo portátil y no vigilada por un técnico, el nivel III corresponde a la PR nocturna y el nivel IV corresponde a estudios supersimplificados con aparatos de 1 ó 2 canales (oximetría y/o respiración). La decisión del tipo de prueba diagnóstica se establece según la clínica y la comorbilidad asociada Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 29

30 Tratamiento El objetivo del tratamiento del SAHS engloba resolver la clínica, normalizar la calidad del sueño, normalizar el IAH, y la desaturación de oxihemoglobina. A largo plazo reducir las complicaciones sistémicas de la enfermedad y disminuir los costes que esta enfermedad provoca en el área de Salud Pública El tratamiento se apoya en 1) Medidas generales 2) Aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) 3) Dispositivos de avance mandibular (DAM) 4) Tratamiento de las enfermedades concomitantes 5) Tratamiento quirúrgico Medidas generales Higiene de sueño. Es imprescindible conseguir una adecuada higiene de sueño. Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de somnolencia excesiva durante el día es unos malos hábitos de sueño Por ello la insuficiencia de sueño, definida como superar en dos horas la media de horas que se duerme en tiempo laboral frente al tiempo de ocio, debe ser evitada. Asimismo, asegurar un ambiente adecuado favorecedor y mantenedor del sueño, evitando temperatura inadecuada, colores, ruidos, etc., es necesario para ayudar a conciliar y mantener el sueño. Obesidad. Aunque no está clara su patogénesis en la enfermedad es evidente que un porcentaje relevante de pacientes con SAHS son obesos y que la reducción de peso en estos pacientes se traduce en una mejoría del SAHS; la pérdida ponderal en pacientes obesos puede ser curativa. Reducciones del 5-10% son capaces de disminuir el IAH y mejorar la sintomatología. Por ello, insistir en la pérdida de peso en pacientes obesos o con sobrepeso es un objetivo al que no debemos renunciar Aquellos pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40 mg/kg2) con fracaso multidieta, pueden ser candidatos a tratamiento mediante cirugía de la obesidad (cirugía bariátrica). Alcohol. Su consumo precipita y/o agrava un SAHS existente por depresión de la actividad de la musculatura dilatadora faríngea favoreciendo un desequilibrio entre las fuerzas dilatadoras y las constrictoras de la VAS y depresión del estímulo respiratorio a nivel central. Es aconsejable que los sujetos con SAHS se abstengan de consumir alcohol, especialmente durante las horas vespertinas. Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 30

31 Tabaco. Los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar roncopatía. Asimismo, se ha observado que los fumadores, en probable relación con fenómenos de irritación e inflamación de la vía aérea superior (VAS) que tiende a incrementar su resistencia, tienen mayor riesgo de desarrollar un SAHS Por ello, el abandono del tabaco debe ser una medida general a tener en cuenta en estos pacientes evitando la probable ganancia ponderal secundaria. Fármacos. Las benzodiacepinas disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia durante el sueño y también durante la vigilia. Es mejor evitar su empleo con SAHS. Si es necesario usar inductores del sueño es preferible usar hipnóticos no benzodiazepínicos (zolpidem, zopiclona, zaleplón) que no produzcan alteraciones respiratorias durante el sueño y tengan una vida media corta Posición corporal. Algunos pacientes sólo tienen SAHS al adoptar la posición de decúbito supino y en todos los pacientes con SAHS, este se agrava al adoptar esa posición por lo que es mejor evitarla. Se define un SAHS postural cuando el IAH en la posición en decúbito supino es al menos el doble que en decúbito lateral. Por tanto, la posibilidad de un SAHS postural deberá ser investigada en todos los pacientes con sospecha clínica y, en caso de confirmarse, deberá evitarse la posición en decúbito supino. Esto puede intentarse por medio de la colocación de artilugios en la espalda que impidan adoptar dicha posición tal y como utilizar una pelota o varias, fijada firmemente en la espalda a una camiseta. Otra alternativa es elevar la cabecera de la cama unos 30 grados, dado que se ha observado que reduce la resistencia de la VAS, lo que podría ser útil para reducir la severidad de un SAHS postural. Sin embargo, su efecto para reducir el IAH es escaso. En todos los casos se deben aplicar medidas generales de buenos hábitos de sueño Habitación en condiciones óptimas para dormir: confortable, sin ruido, poca luz, buena temperatura Horarios regulares de sueño. Ir a dormir cuando se tenga sueño Tomar cafeína por la mañana y no mucha cantidad No beber alcohol, al menos 4 horas antes de ir a dormir Evitar cenas copiosas. No irse a dormir con hambre No dormir durante el día. Sólo siestas cortas Hacer ejercicio evitando que sea intenso al menos 4 horas antes de ir a dormir Si se toman fármacos para dormir que sean de vida media limitada Los fármacos que producen aumento de actividad (psicótropos) o aumento de diuresis utilizarlos lo más temprano posible Tratamiento médico de la patología nasal El tratamiento médico de la patología nasal debe formar parte del arsenal terapéutico del SAHS leve y la roncopatía patológica y como complementario a Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 31

32 otros tratamientos en los casos de SAHS más graves. Dicho tratamiento en los casos de SAHS tratados con CPAP puede mejorar su tolerancia física o reducir el nivel de presión, al igual que la postura puede condicionar la intensidad de presión necesaria y por tanto debe tenerse en cuenta en el ajuste. La evaluación de qué casos o patologías son eventuales candidatos a ser tratados médicamente de patología nasal se basa fundamentalmente en el interrogatorio del paciente y la exploración ORL, por lo que ésta siempre deberá hacerse. Aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) El objetivo fundamental del tratamiento del SAHS es corregir los síntomas y los fenómenos fisiopatológicos que se producen durante el sueño: es decir, corregir el índice de apneas hipopneas por hora de sueño y mejorar la calidad del sueño mediante la normalización de su estructura y resto de fenómenos fisiopatológicos. En ese sentido el uso de la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es hoy por hoy el tratamiento de elección en los pacientes con SAHS desde el punto de vista de evidencia científica. La CPAP fue desarrollada por Colin Sullivan en 1981 y consiste en una turbina que trasmite una presión predeterminada a través de una mascarilla nasal adaptada a la cara del sujeto y fijada con un arnés con lo que se cierra el circuito. De esta forma se produce una auténtica férula neumática que trasmite la presión positiva a toda la VAS impidiendo su colapso, tanto estático (apneas) como dinámico (hipopneas) durante el sueño. El sistema genera constantemente un flujo, a través de una turbina, que por medio de un tubo corrugado se trasmite a una mascarilla, habitualmente nasal con una válvula espiratoria para evitar la re inhalación. Teniendo en cuenta el flujo y la fuga se obtiene la presión. De ahí, esta presión se trasmite a la vía aérea superior provocando su estabilización y un incremento de su calibre. Figura.- Primer modelo de CPAP ideado por Sullivan en 1981 Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 32

33 Figura: esquema de funcionamiento de CPAP en el interior de la vía aérea Figura: imagen de modelo actual de CPAP con humidificador térmico La aplicación de la CPAP da lugar a un incremento de la sección de la VAS especialmente aumentando los diámetros de izquierda a derecha más que los antero-posteriores. La aplicación de CPAP modifica la activación de los músculos ventilatorios especialmente los músculos espiratorios al igual que ocurre con la ventilación a presión positiva Uso de CPAP y efectos Ver video (0,5 Mb) Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 33

34 La CPAP corrige las apneas obstructivas, mixtas y, en no pocas ocasiones, las centrales (muchas de ellas porque, aunque aparentemente centrales son en origen obstructivas), elimina las hipopneas y debe suprimir el ronquido. Evita la desaturación de oxígeno, los despertares electroencefalográficos (arousal) secundarios a los eventos respiratorios y normaliza la arquitectura del sueño. Indicaciones del uso de la CPAP para el tratamiento del SAHS Según la Normativa SEPAR del año 2010 sobre diagnóstico y tratamiento del SAHS, el algoritmo para establecer la mejor terapia para el control del SAHS se apoya en la severidad del mismo medido por el IAH, la repercusión clínica y la comorbilidad cardiovascular asociada. Por consiguiente: Los pacientes con SAHS severo (IAH 30) todos deberías ser tratados con CPAP y sólo en aquellos casos excepcionales de no tolerancia valorar terapéuticas alternativas, previa valoración ORL y de Cirugía maxilofacial. Los SAHS moderados (IAH 5 y 30) se tratarían con CPAP si la repercusión clínica es significativa (grado de somnolencia, calidad de sueño etc.) y si existe comorbilidad cardiovascular (HTA, Diabetes, Cardiopatía isquémica fundamentalmente). Para el resto de los SAHS moderados se pueden contemplar otras opciones de tratamiento. Es importante en todos los casos excluir otras causas de somnolencia (Hábitos de sueño inadecuados, toma de medicamentos, ingesta de alcohol, depresión, movimientos periódicos de las piernas, narcolepsia, hipersomnia diurna idiopática ) Los SAHS leves (IAH < 5) son una buena opción para el tratamiento con dispositivos de avance mandibular (DAM) o bien cirugía dirigida al control del ronquido simple. Ejemplo de Equipo CPAP Ver video (12 Mb) Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 34

35 Tomado de la Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Apneas-Hipopneas del sueño 2010 Ajuste de presión de CPAP Hay que tener en cuenta que la presión puede variar según el peso, la posición corporal, la fase de sueño, la edad y las variaciones según la patología subyacente. El estándar de oro para los pacientes con SAHS es la CPAP titulada con polisomnografía (PSG) convencional, para determinar cuál es la presión adecuada para cada paciente. Éste es un procedimiento muy costoso y con largas listas de espera que puede implicar un retraso importante en el inicio del tratamiento por lo que en la actualidad se utilizan otros métodos para establecer la presión adecuada de la CPAP, es lo que se conoce como titulación o ajuste de presión de CPAP. La adecuada preparación del paciente es un aspecto importantísimo que, probablemente, va a definir la futura tolerancia y adherencia al tratamiento con CPAP. Comprende dos apartados fundamentales: el entrenamiento y la educación Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 35

36 del paciente en la utilización de la CPAP y el uso de las mascarillas y del material adecuado para cada paciente. Es aconsejable que antes de titular el nivel preciso de CPAP para un determinado sujeto se sigan los siguientes pasos: 1) Explicar ampliamente a los pacientes las características de su enfermedad, del tratamiento con CPAP y la importancia de seguirlo adecuadamente. 2) Explicar el aparato de CPAP a utilizar; modo de funcionamiento, utilidad de la rampa, utilidad de la válvula o el sistema que evita la re inhalación, características de la mascarilla y sistema de sujeción. 3) Permitir que se entrene y experimente con la utilización de la CPAP. Métodos de titulación Ajuste del nivel de CPAP por polisomnografía (PSG) convencional Hasta muy recientemente, se ha venido recomendando realizar la ajuste del equipo por medio de una polisomnografía (PSG) por lo que habitualmente los pacientes con SAHS que van a ser tratados con CPAP requerirían dos estudios; uno diagnóstico y otro para ajuste de la presión. La polisomnografía (PSG) es el mejor método para medir el nivel necesario de CPAP que permita eliminar las apneas, las hipopneas, el ronquido, los desfases toracoabdominales, los microdespertares respiratorios y las desaturaciones cíclicas debidas a eventos respiratorios, sin bien en la actualidad se han ido desarrollando otros métodos también eficaces y que consumen menos recursos que la polisomnografía (PSG) de titulación. Este estudio se tiene que realizar en un laboratorio de sueño, con un técnico entrenado para ello y comenzando con una presión de 4 cmh2o. Según se identifican eventos respiratorios se sube la presión hasta conseguir eliminarlos. Es necesario objetivar un adecuado control de eventos en posición de decúbito supino y en fase REM de sueño. Ajuste del nivel de CPAP con autopap Las autocpap (CPAP-A) o llamadas CPAP inteligentes, son dispositivos que no administran una presión fija, sino que ajustan la presión nasal a las variaciones de resistencia que se producen en la VAS a lo largo de la noche. Son equipos que detectan señales de eventos respiratorios durante el sueño, constan de sistemas informáticos que las analizan y de algoritmos que determinan el comportamiento del equipo, incrementando o rediciendo la presión. Estos algoritmos incluyen un número elevado de variables, tales como umbrales para definir apneas, hipopneas, limitación de flujo o ronquido, detección de artefactos, procedimientos para aumentar o disminuir la presión, duración y frecuencia de los eventos, fugas etc. Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 36

37 La CPAP-A la utiliza el paciente en su domicilio durante unos días (tiempo variable según los estudios publicados aunque lo ideal es que al menos haya unos tres días para evitar la necesidad de repetir el estudio por problemas que dificulten el sueño y no permitan extraer información útil. El aparato proporciona información sobre el cumplimiento, número de días de uso y número de horas y de días de uso de CPAP, fugas, y cambios de presión requeridos. Lo aconsejable es hacer el ajuste de presión se hagan tras evaluar la gráfica y se escoja la presión mínima que, sin tener en cuenta los picos de fuga, cubre en torno al 90% de toda la gráfica de presión. Debe tenerse en cuenta que las fugas por encima de 0,4 litros/min, si superan más de un tercio de la noche, hacen el registro no válido para análisis. Asimismo, se recomienda que al menos haya 5 horas válidas para el análisis Ajuste del nivel de CPAP con fórmulas matemáticas No todas las Unidades de sueño disponen de métodos para realizar un ajuste de presión según lo anteriormente expuesto. Como un paso previo se puede hacer un ajuste empírico de presión, aunque todas las normativas en la actualidad consideran que debe confirmarse posteriormente con otro sistema. La mayoría de las fórmula utilizadas tienen en cuenta el IAH, el IMC y la circunferencia del cuello (CC) expresada en centímetros; las más utilizadas Formula de Hofftstein: Presión= (IMC x 0.16) + ( CC x 0.13) + ( IAH x 0.04) 5.12 Fórmula de Series: Presión= (IMC x 0.193) + ( CC x 0.077) + (IAH x 0.22) Formula de Stradling: Presión= (ODI x 0.048) + ( CC x 0.128) (esta última tiene en cuenta el valor del índice de desaturación de la oxihemoglobina ODI) Cumplimiento de uso de la CPAP La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe de ser continuada, por ello obtener un adecuado cumplimiento resulta clave. Los pacientes que perciben una mayor mejoría con el tratamiento, con un buen control de los efectos secundarios, son aquellos que presentan un mayor cumplimiento del tratamiento. Este seguimiento es clave durante los primeros meses. Se recomienda que todo paciente con CPAP sea visto dentro del primer mes, continuando con revisiones cada tres meses durante el primer año, seguido de una periodicidad cada seis meses durante el segundo. A partir de completar el segundo año, las revisiones serán cada dos o tres años. Es imprescindible que exista una coordinación en el seguimiento entre los especialistas/unidad de Sueño y los médicos de atención primaria. Durante el seguimiento, y especialmente durante las primeras semanas de tratamiento, se Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 37

38 debe disponer de un sistema de atención inmediata de efectos secundarios, la solución de los mismos, es la clave del éxito de tratamiento con CPAP. Efectos secundarios del tratamiento con CPAP La CPAP no es un tratamiento cómodo por lo que es imprescindible tener en cuenta que el mejor sistema de control de los efectos secundarios es una buena relación unidad prescriptora-paciente donde la indicación del tratamiento sea la correcta y la información al paciente sea suficiente. La aparición de efectos secundarios es frecuente durante las primeras semanas de uso de CPAP. En general serán leves, transitorios y con buena respuesta a medidas locales, de ahí la importancia de un seguimiento estrecho durante las primeras semanas de tratamiento. Una parte considerable de los efectos secundarios se debe a un uso inadecuado de la CPAP y de sus complementos. Por lo tanto, hay que emplear el tiempo que sea necesario en explicar a los pacientes qué es la CPAP, cómo funciona y cómo debe emplearse, así como qué cosas no son aconsejables. Este tiempo es fundamental para evitar y prevenir muchos de los efectos secundarios. Congestión y/o obstrucción nasal. La congestión nasal es el más frecuente y el tratamiento depende de la causa que la provoca. Se suele producir por edema e inflamación de la mucosa nasal y con frecuencia cede espontáneamente. Se trata con instilaciones locales o el empleo de corticoides en solución acuosa por vía nasal. La obstrucción nasal y/o rinorrea son dos de los problemas más frecuentes que pueden aparecer o agravarse con la aplicación de la CPAP y por ende condicionar su cumplimiento. La evaluación previa a la aplicación del tratamiento con CPAP por parte del ORL, puede prever su aparición y aplicar medidas que reduzcan su aparición e incrementen las tasas de cumplimiento. Por ello si la exploración básica ORL inicial sospecha patología específica a ese nivel, se deberá valorar remitir al especialista. Estos síntomas pueden producirse por un cuadro de rinitis aguda dentro del contexto de un cuadro catarral y el tratamiento de éste de forma sintomática puede conseguir su erradicación. Un problema mayor es su aparición dentro de un cuadro de rinitis crónica, agravado o desencadenado por la aplicación de la presión positiva continua y puede administrarse sin problemas durante largos periodos de tiempo si se considera necesario. Ello puede suponer una reducción significativa o incluso el abandono del tratamiento. Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño Página 38