Efectos de la aspirina y el clopidogrel en pacientes sometidos a revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea

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1 EFECTOS DE LA ASPIRINA Y EL CLOPIDOGREL ARTÍCULO ORIGINAL Avances Cardiol 2017;37(1):10-15 Efectos de la aspirina y el clopidogrel en pacientes sometidos a revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea Effect of aspirin and clopidogrel in patients undergoing myocardial revascularization without extracorporeal circulation Drs. Isabel Varela Jiménez 1,2, Ernesto Gutiérrez Arias 1 1 Centro Policlínico Valencia La Viña (Departamento de Cirugía Cardiovascular). 2 Universidad de Carabobo (Facultad de Ciencias de la Salud. Departamento Integral del Sur) RESUMEN Debido a la importancia que juega la trombosis en el posoperatorio de la revascularización miocárdica, en el siguiente estudio se evaluaron los efectos de la administración preoperatoria de aspirina y clopidogrel en pacientes operados de revascularización miocárdica. De 68 pacientes que fueron operados en el Centro Policlínico Valencia entre 2007 y 2009, se constituyeron dos grupos: un grupo que no recibió estos medicamentos y otro grupo que si los tomaron. Como resultados se observó que en el primer grupo se registró una mediana de 2 unidades de concentrado globular transfundidos y el segundo grupo también registró una mediana de 2 unidades. Los valores hematológicos disminuyeron en el posoperatorio en ambos grupos, sin diferencias estadísticas significativas entre ellos. Podemos concluir que mantener los fármacos antiplaquetarios nos da el beneficio de prevenir la trombosis del injerto y la evolución posoperatoria no difiere de los pacientes que han suspendido el tratamiento. PALABRAS CLAVE: Revascularización miocárdica, aspirina, clopidogrel. CORRESPONDENCIA Isabel Varela Jiménez. Centro Policlínico Valencia La Viña, Departamento de Cirugía Cardiovascular. Valencia 2001, Carabobo, RB de Venezuela. Tel: isacordis@gmail.com Recibido en: marzo 10, 2016 Aceptado en: marzo 17, 2017 SUMMARY This study is intended to determine the effects of previous medication of aspirin and clopidogrel on patients operated for myocardial revascularization without extracorporal circulation. Of the 68 patients who underwent surgery in the Centro Policlinico Valencia, Venezuela between 2007 to 2009, two groups were created: one who did not receive the medications and another who did. Both groups showed a median of two red cell concentrates transfused. The two groups showed lowering of hematologic values with no significant statistical differences. In conclusion, the use of an antiplatelet therapy is adequate to prevent acute insert occlusion and the post-operative evolution showed no difference with respect to patients without previous treatment. KEY WORDS: Coronary artery bypass graft, aspirin, clopidogrel. INTRODUCCIÓN En los pacientes que tienen indicación para revascularización miocárdica, tradicionalmente la aspirina es suspendida 2 a 10 días antes de la cirugía, mientras que el clopidogrel se suspende 5 a 7 días antes, con la finalidad de recuperar la función plaquetaria. Esto por el riesgo de sangrado en el intraoperatorio y posoperatorio, el uso de hemoderivados o la necesidad de reexploración. Sin embargo, existe controversia acerca de esta 10 Vol. 37, Nº 1, marzo 2017

2 VARELA I, GUTIÉRREZ E conducta, surge la inquietud de responder a la siguiente interrogante: Es necesario mantener el tratamiento con antiagregantes aunque exista el riesgo de sangrado o se suspende la terapia y posponemos la cirugía, aumentando la posibilidad de un nuevo evento trombótico? Es por esto, que es necesario insistir en su importancia al evitar la trombosis del injerto de vena safena en el bypass coronario (1,3). Ante el dilema, de dejar un paciente sin protección contra un evento trombótico y posponer el tratamiento quirúrgico, es necesario conocer el comportamiento de la población que va a la cirugía pero han suspendido los antiplaquetarios previamente y de los que continúan tomando estos fármacos hasta el momento quirúrgico, para así poder medir la respuesta de sus efectos. Los antiplaquetarios, no causan sangrado generalizado a menos que exista una alteración de la coagulación. Además, la sensibilidad de estas sustancias varían de un individuo a otro, lo importante es establecer cuáles son los pacientes susceptibles a complicaciones hemorrágicas, mediante pruebas de laboratorio para coagulación y función plaquetaria. Por otra parte, debemos recordar que la revascularización miocárdica sin circulación extracórporea ha logrado un efecto dramático en la reducción de los efectos adversos y es la técnica de elección actual. MÉTODOS Este estudio es de tipo retrospectivo, se revisaron las historias clínicas de los pacientes a quienes se les realizó revascularización miocárdica sin circulación extracórporea en el Centro Policlínico Valencia, en un período de 3 años, desde enero de 2007 hasta diciembre de 2009, y es de carácter transeccional porque se recolectaron los datos en un solo momento. Se estableció la evolución de estos pacientes sometidos a dicho procedimiento, recolectando variables preoperatorias (hemoglobina y hematocrito; contaje de plaquetas; tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de protrombina) y posoperatorias (hemoglobina y hematocrito, contaje de plaquetas, tiempo parcial de tromboplastina y tiempo protrombina, número de puentes o bypass coronario, reexploración por sangrado, transfusiones, unidades de hemoderivados de concentrados globulares, concentrados plaquetarios, plasma fresco congelado y crioprecipitados, días de hospitalización, complicaciones posoperatorias como atelectasia, infección respiratoria baja, infarto de miocardio, trastornos del ritmo, derrame pleural, insuficiencia renal aguda y mortalidad). La población estuvo constituida por 68 pacientes que fueron operados de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea constituyéndose dos grupos: un grupo control que no recibió terapia antiplaquetaria y un grupo al que se le administró clopidogrel y aspirina hasta el día de la cirugía. Los datos se obtuvieron a través de un instrumento de recolección que incluyó todos los aspectos mencionados de acuerdo a las variables seleccionadas. Una vez recogidos todos los datos se ordenaron y se agruparon en tablas, el análisis se hizo mediante las medidas de tendencia central (media y mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar y rango intercuartilar). RESULTADOS De la muestra general, los pacientes que recibieron clopidogrel y ASA registraron un promedio de edad de 64 años ± 3,33, mientras que el promedio de edad de los pacientes que no recibieron ningún fármaco fue de 58,55 años ± 4,97, menor que el grupo anterior, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa (t= 1,93; P valor = 0,0584 > 0,05). Según los intervalos propuestos en la distribución, el grupo de edad que predominó fue el de 50 a 62 años con un 45,59 % (31 casos) siendo el más frecuente en ambos grupos de estudio, seguido del grupo de edad de 63 a 75 años con un 26,47 % (18 casos). En cuanto al sexo, en la muestra general predominó el masculino con un 73,53 % (50 casos), siendo el más frecuente en ambos grupos de estudio: Clopidogrel y ASA (42,65.%) y entre los pacientes que no recibieron ningún fármaco representó un 30,88 % (Tabla 1). Avances Cardiol 11

3 EFECTOS DE LA ASPIRINA Y EL CLOPIDOGREL Tabla 1. Distribución de edad y sexo entre no receptores de Clopidogrel y aspirina y receptores NO CLOPIDOGREL Y ASA TOTAL EDAD f % F % F % , , ,35 3 4, , , , , , , ,88 6 8, ,71 Femenino 8 11, , ,47 Masculino 21 30, , ,53 TOTAL 29 42, , En lo que respecta al uso protamina, se obtuvo que entre los pacientes que recibieron Clopidogrel y ASA (n=39) se registró una mediana de ampollas de protamina de 1 ampolla, con un registro mínimo de 0 ampolla, un máximo de 2 ampollas y un rango intercuartil de 1 ampolla (variabilidad de los datos alrededor de la mediana). Entre los pacientes que no recibieron ningún fármaco (n=29) se registró una mediana de protamina de 1 ampolla, con un registro mínimo de 0 ampolla, un máximo de 2 ampollas y un rango intercuartil de 0 ampolla (variabilidad de los datos alrededor de la mediana). Al momento de comparar las medianas se observa que no existe una diferencia estadística significativa (W Mann Whitney Wilcoxon = 571,5; P valor = 0,9404 > 0,05). En relación al uso de concentrado globular, en los pacientes que recibieron clopidogrel/ ASA (n=39) se registró una mediana de 2 unidades, con un registro mínimo de 0 unidades, un máximo de 7 unidades y un rango intercuartilar de 3 unidades (Figura 1). Entre los pacientes que no recibieron ningún fármaco (n=29) se registró una mediana de 2 unidades, con un registro mínimo de 1 unidad, un máximo de 9 unidades y un rango intercuartilarde 2 unidades Al momento de comparar las medianas no existió una diferencia estadística significativa (P= 0,5260). Los valores de hemoglobina, hematocrito y de plaquetas disminuyeron significativamente (P<0,05) después de la intervención quirúrgica Tabla 2. Comparación del uso de Sulfato de Protamina según el tratamiento recibido GRUPO NO CLOPIDOGREL Y ASA AMPOLLAS DE F % F % PROTAMINA , , , , , ,08 TOTAL CLOPID Y/O ASP NO CONCENTRADO GLOBULAR (UND) Figura 1. Comparación del uso de concentrado globular entre ambos grupos en ambos grupos de estudio pero sin diferencias significativas entre ambos (Tabla 3). 12 Vol. 37, Nº 1, marzo 2017

4 VARELA I, GUTIÉRREZ E Tabla 3. Parámetros hematológicos antes y después de la cirugía en ambos grupos CLOPIDOGREL Y/O ASA HB PRE HB POS HTOPRE HTO POS PLAQPRE PLAQ POS Media 13,6 10,51 41,11 32, , ,0 Desviación típica 1,61 2,40 4,85 6, , ,5 Error estándar 0,26 0,38 0,78 1, ,0 8580,63 Mínimo 9,4 2,8 29,8 16, , ,0 Máximo 17,0 14,6 51,0 44, , ,0 Coef. de variación 12% 23% 12 % 20 % 29% 32% NO HBPRE HB POS HTOPRE HTO POS PLAQPRE PLAQ POS Media 12,99 10,3 39,62 31, , ,0 Desviación típica 1,70 2,11 4,82 6, , ,8 Error estándar 0,32 0,39 0,89 1, , ,2 Mínimo 9,4 6,3 28,5 19, , ,0 Máximo 15,7 14,5 48,0 44, , ,0 Coef. de variación 13% 20% 12% 21% 36% 37% Al momento de analizar la estancia hospitalaria se tiene que los pacientes que recibieron clopidogrel y ASA (n=39) registró una mediana de 5 días de hospitalización, con un registro mínimo de 0 días, un máximo de 13 días y un rango intercuartilar de 3 días. Por su parte, los pacientes que no recibieron ningún fármaco (n=29) registraron una mediana de 5 días de hospitalización, con un registro mínimo de 4 días, un máximo de 12 días y un rango intercuartilar de 1 día sin diferencia estadística significativa (P = 0,3149). Las complicaciones fueron igualmente similares en ambos grupos (Tablas 4 y 5). Tabla 5. Complicaciones de acuerdo a tratamiento recibido GRUPO NOCLOPIDOGREL TOTAL Y/O ASA PRESENCIA DE F % F % F % COMPLICACIONES NO 18 26, , ,94 SI 11 16, , ,06 TOTAL 29 42, , DISCUSIÓN Tabla 4. Comparación de la estancia hospitalaria entre ambos grupos GRUPO NO CLOPIDOGREL TOTAL Y ASA Días de Hospitalización F % F % F % ,41 3 4, , , , , , ,94 5 7, ,29 TOTAL 29 42, , Los resultados de esta investigación coinciden con otras que se han realizado, a continuación nombraremos algunas de ellas: En mayo del año 2000 The Annals of Thoracic Surgery, en su artículo Effect of preoperative aspirin use on mortality in coronary artery bypass grafting patients en un estudio de procedimientos de bypass coronario, realizados entre julio de 1987 y mayo de 1991 en Maine, New Hampshire y Vermont. Los pacientes que tomaron aspirina previo a la operación tuvieron menor mortalidad hospitalaria con respecto a los que no la tomaron previamente, aunque no hubo Avances Cardiol 13

5 EFECTOS DE LA ASPIRINA Y EL CLOPIDOGREL una diferencia significativa esto fue observado a través de la cuantificación del drenaje por el tubo de tórax, hemoderivados transfundidos o la necesidad de reexploración por sangrado. Concluyendo que la aspirina preoperatoria está asociada con la disminución del riesgo de mortalidad en cirugía de bypass coronario sin incrementar significativamente la hemorragia, requerimientos de productos sanguíneos o morbilidades relacionadas &(4). En un reporte de la Sociedad de Cirujanos Torácicos, donde se analizaron diferentes estudios sobre el efecto de la aspirina en el perioperatorio de bypass coronario, se concluyó: 1) la aspirina limita la oclusión del injerto venoso tras cirugía de revascularización miocárdica; 2) la administración de aspirina incrementa el sangrado posoperatorio, pero la cantidad de sangrado no es significativa y es dosis dependiente; 3) se puede minimizar con técnicas de conservación de sangre perioperatoria o cirugía sin circulación extracorpórea, y 4) se puede mantener cuando es una cirugía de emergencia o urgencia, y no en aquellos grupos que sean de alto riesgo de sensibilidad a la aspirina. En pacientes electivos y con elevado riesgo de sensibilidad, debe ser suspendida 3 a 5 días antes de la operación (5). En un estudio retrospectivo de una cohorte que incluyó pacientes, a quienes se le realizó bypass coronario en la Clínica Mayo desde el 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2002, fueron clasificados en dos grupos, un grupo de pacientes que recibieron aspirina cinco días previo a la cirugía y otro grupo de 320 pacientes que no la recibieron. Se observó menos eventos de isquemia aguda miocárdica en el posoperatorio asociado con el uso de aspirina perioperatoria sin un incremento significativo del riesgo de sangrado (6). Además de la aspirina, muchos pacientes reciben clopidogrel como terapia antiplaquetaria, para prevención secundaria de eventos isquémicos coronarios y cerebrovasculares, requiriendo en algunos casos de cirugía de bypass coronario urgente. En otros casos se han encontrado resultados contrarios como los siguientes: en un centro médico de Texas (St Luke s Episcopal Hospital), se realizó un estudio prospectivo de una población de 90 pacientes a los que se les realizó bypass coronario con circulación extracorpórea, de estos, 45 recibieron clopidogrel y un grupo control de 45 pacientes no lo recibieron. Del grupo de pacientes expuestos al clopidogrel, 35 % recibieron transfusiones plaquetarias en comparación con 13 % del grupo control, además se obtuvo como resultado que 12 de los del grupo clopidogrel tuvieron disfunción plaquetaria severa preoperatoria, la cual fue medida a través de agregometría con adenosina difosfato, mientras que en el grupo control solo uno tuvo disfunción plaquetaria (7). Los datos suministrados en este estudio corresponden a pacientes que fueron intervenidos de emergencia y de manera electiva por síndrome coronario, no observamos evidencia estadística que justifique suspender la administración de antiagregantes plaquetarios al momento de decidir que deben ser operados de revascularización miocárdica. Finalmente, es importante resaltar el hecho que la cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea representa la estrategia quirúrgica ideal para los pacientes que reciben terapia antiplaquetaria, debido a que hay una disminución de la respuesta inflamatoria, que al final se manifiesta con menos complicaciones postoperatorias, menos transfusiones de hemoderivados y menor estadía hospitalaria. Resulta de importancia registrar correctamente los datos clínicos, de laboratorio y evolución del paciente en la historia para llevar a cabo otras investigaciones necesarias sobre el tema, donde todo no está dicho, quedando camino por recorrer para la toma decisiones terapeúticas en la enfermedad coronaria. REFERENCIAS 1. Leal GJ. La Autonomía del Sujeto Investigador y la Metodología de la Investigación. 2ª edición Ferraris VA, Ferraris SP, Moliterno DJ, Camp P, Walenga JM, Messmore HL, et al. The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: Aspirin and other antiplatelet agents during operative coronary revascularization (executive summary). Ann Thorac Surg. 2005;79: Dunning J, Versteegh M, Fabbri A, Pavie A, Kolh P, 14 Vol. 37, Nº 1, marzo 2017

6 VARELA I, GUTIÉRREZ E Lockowandt U, et al. Guideline on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34: Dacey LJ, Munoz JJ, Johnson ER, Leavitt BJ, Maloney CT, Morton JR, et al. Effect of preoperative aspirin use on mortality in coronary artery bypass grafting patients. Ann Thorac Surg. 2000;70: Ferraris VA, Ferraris SP, Moliterno DJ, Camp P, Walenga JM, Messmore HL, et al. The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: Aspirin and other antiplatelet agents during operative coronary revascularization (executive summary). Ann Thorac Surg. 2005;79: Bybee KA, Powell BD, Valeti U, Rosales AG, Kopecky SL, Mullany C, et al. Preoperative aspirin therapy is associated with improved postoperative outcomes in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Circulation. 2005;112;I-286-I Chen L, Bracey AW, Radovancevic R, Cooper JR Jr, Collard CD, Vaughn WK, et al. Clopidogrel and bleeding in patients undergoing elective coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128: Avances Cardiol 15