Revista Archivos de Salud de Sinaloa. Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso

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1 Revista Archivos de Salud de Sinaloa Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso RODRÍGUEZ-ESQUERRA A *, BELTRÁN-GASTÉLUM CM ** RESUMEN Objetivo: comparar la repercusión de la gastrectomía en manga laparoscópica (GML) Vs bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR) en la pérdida de peso en pacientes del Hospital General de Culiacán Dr Bernardo J Gastélum Material y Métodos: se identificaron pacientes sometidos a BPGYR y GML de enero del 2008 a enero de 2011 Se comparó edad, género, índice de masa corporal (IMC), porcentaje de exceso de peso perdido (%PEP), porcentaje de IMC perdido (%IMCP) y porcentaje de exceso de IMC perdido (%EIMCP), a un año de seguimiento Resultados: el análisis comparativo demostró que IMC preoperatorio fue mayor en pacientes sometidos a BPGYR que en GML (4465 Vs 4238, p=00727), lo cual se invierte al comparar dicho parámetro a los 12 meses (2998 Vs 3105, p=07442) Se identificó diferencia estadísticamente significativa en los kilogramos perdidos a los 12 meses en ambos procedimientos (BPGYR 4059Kg Vs GML 2955Kg, p=00040) No se identificó diferencia estadística en ambos grupos en cuanto a %PEP (BPGYR 6732% Vs GML 5921%), %IMCP (BPGYR 3281% Vs GML 2688%) y %EIMCP (BPGYR 7623% Vs GML 6723%) Conclusión: la GML es uno de los procedimientos restrictivos más recientes, y actualmente continúa bajo estudio para evaluar sus resultados a largo plazo Sin embargo nuestra población ofreció buenos resultados, equiparables a los obtenidos en BPGYR, evaluados mediante descenso del IMC, %PEP, %IMP y % EIMCP en seguimiento a un año Palabras clave: obesidad, cirugía bariátrica, manga gástrica laparoscópica, ByPass gástrico en Y de Roux, índice de masa corporal, pérdida de exceso de peso ABSTRACT Objective: compare the impact of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy (GML) Vs Gastric Bypass Roux en Y (BPGYR) on weight loss in patients in General Hospital in Culiacan Dr Bernardo J Gastélum Material and Methods: we identified patients undergoing BYGYR and GML in our institution from January 2008 to January 2011 We compared age, gender, body mass index (IMC), percentage of excess weight loss (%PEP), percentage of lost BMI (%IMCP) and percentage of excess BMI lost (% EIMCP) at one year follow up Results: the comparative analysis showed that preoperative IMC was higher in patients undergoing BPGYR in GML (4465 vs 4238, p = 00727), which is reversed when comparing this parameter at 12 months (2998 vs 3105, p=07442) Only statistically significant difference was identified in terms of kilograms lost at 12 months in both procedures (BPGYR 4059Kg Vs GML 2955Kg, =p 00040) No statistical difference was identified in both groups in terms of %PEP (BPGYR 6732% Vs GML 5921%), %IMCP (BPGYR 3281% Vs GML 2688%) and% EIMCP (BPGYR 7623% Vs GML 6723%) Conclusion: the GML is one of the most recent restrictive procedures, and currently remains under study protocol to evaluate its long-term results However, in our population is able to provide good results comparable to those obtained in BPGYR assessed by decrease in IMC, %PEP, %IMP and %EIMCP follow-up to one year Keywords: obesity, bariatric surgery, laparoscopic sleeve gastrectomy, gastric bypass Roux-en-Y, body mass index, weight loss excess * Residente de Cirugía, ** Servicio de Cirugía General y Coordinación de Clínica de Obesidad Hospital General de Culiacán Bernardo J Gastélum Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: al Dr Antonio Rodríguez Esquerra, al Hospital General de Culiacán "Dr Bernardo J Gastélum", en calle Aldama esq Nayarit S/N Col Rosales, Culiacán Sinaloa Teléfono ext 133 Correo electrónico: surgeondrguez@hotmailcom Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en wwwhgculiacancom 79

2 INTRODUCCIÓN La obesidad es un grave problema de salud por su elevada morbilidad y reducción en la expectativa de vida En pacientes con obesidad extrema es bien sabido que en un gran porcentaje de estos no obtienen buenos resultados con distintos tipos de dieta, terapia conductual, ejercicio, e incluso con terapia farmacológica Una gran parte de estos recupera peso a largo plazo, por lo que los resultados no han sido satisfactorios Por su parte la cirugía bariátrica ofrece la posibilidad de una mayor reducción de peso, así como de sus comorbilidades, que derivan en un beneficio muy importante en cuanto a calidad y expectativa de vida Actualmente los criterios establecidos para someter a un paciente a estos procedimientos son: índice de masa corporal (IMC) ±40 o ±35 kg/m² con comorbilidad asociada 1 Los procedimientos quirúrgicos bariátricos actualmente deben ser realizados por un equipo multidisciplinario bien capacitado en el área, el cual cuente con las instalaciones e insumos necesarios para llevarlos a cabo Estos procedimientos quirúrgicos a pesar de su largo tiempo de vigencia, siguen fuera del alcance de la mayor parte de la población por sus elevados costos OBJETIVO El interés del presente trabajo es reportar la experiencia inicial en el Hospital General de Culiacán Dr Bernardo J Gastélum, en pacientes sometidos a gastrectomía en manga laparoscópica (GML) y ByPass gástrico en Y de Roux (BPGYR), evaluar los resultados a un año y comparar la pérdida de peso en cada uno de los grupos MATERIAL Y MÉTODOS Se diseñó un estudio retrospectivo, comparativo, observacional y transversal, en el cual se estudiaron los pacientes sometidos BPGYR y GML en el Hospital General de Culiacán Dr Bernardo J Gastélum de enero de 2008 a enero de 2011 Se analizaron variables como: edad, género, IMC preoperatorio y a los 12 meses, porcentaje de exceso de peso perdido, porcentaje de IMC perdido, porcentaje de exceso de IMC perdido y kilogramos perdidos para ambos grupos Para el análisis estadístico se utilizó el software Stata versión 111 Un análisis univariado fue realizado mediante el cálculo de medias, porcentajes, así como el cálculo de intervalo de confianza del 95% Además se estimó la desviación estándar La distribución de los datos se representó en tablas y gráficas que mejor lo ilustraron Para comparar los valores medios entre los grupos de estudio se usó el estadístico t-student Por otra parte también el estadístico de prueba t-student para muestras pareadas se utilizó en cada uno de los grupos para evaluar la diferencia entre los valores basales y a los doce meses de seguimiento Para evaluar la asociación entre variables cualitativas, se empleó el estadístico ji-cuadrado de Pearson Un valor p menor del 5% fue considerado estadísticamente significativo Técnicas quirúrgicas utilizadas: Gastrectomía en manga laparoscópica: Todos los pacientes fueron sometidos a este procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, asepsia y antisepsia de pared abdominal y posición de Trendelemburg invertido con mesa quirúrgica en posición europea (Lloyd-Davis Modified Position) Se colocaron de 4 a 5 puertos de trabajo, neumoperitoneo con CO2 a 14 mmhg Se retrae el hígado en sentido cefálico, con el uso de ligasure se inicia la disección de curvatura mayor entre 3 y 5cm proximal al píloro, hasta identificar y disecar el ángulo de Hiz y pilar diafragmático izquierdo Posteriormente se coloca sonda orogástrica de 32Fr sobre curvatura menor para calibrar la resección gástrica Entre 3 y 5cm del píloro se inicia la resección gástrica con engrapadora de tipo endo GIA con cartucho verde (altura de grapa 41mm), posteriormente se continúa gastrectomía con cartuchos azules de 60mm (altura de grapa 35mm), utilizando en promedio de 5 a 6 disparos en dirección 80

3 al ángulo de Hiz, respetando de 1 a 15 cm de la unión esofagogástrica Se obtiene un reservorio de aproximadamente 60 a 100ml, posteriormente se invagina sobre el grapeo con sutura de poliéster 2-0 con aguja SH Una vez finalizada la resección gástrica se realizan pruebas de hermeticidad (neumáticas y con azul de metileno a presión), se coloca drenaje cerrado de tipo Blake o Jackson Pratt 19Fr, se extrae equipo quirúrgico y se cierran heridas por planos dando por terminado el procedimiento ByPass gástrico en Y de Roux: Todos los pacientes sometidos a este procedimiento bajo anestesia general, asepsia y antisepsia de pared abdominal y posición de Trendelemburg invertido con mesa quirúrgica en posición europea (Lloyd- Davis Modified Position) En pacientes sometidos a un procedimiento a cielo abierto o laparoscópico los pasos técnicos dentro de cavidad abdominal son los mismos, únicamente variando en acceso Los pacientes sometidos a procedimiento laparoscópico, se colocaron de 5 a 6 puertos de trabajo, neumoperitoneo con CO2 a 12-14mmHg En pacientes sometidos a cirugía abierta se realiza incisión media supraumbilical limitada a 12-13cm usando el separador de Rochard Se inicia el procedimiento al realizar disección del ángulo de Hiz, continuando con la disección de la curvatura menor por debajo del 2do vaso arterial emanante de la arteria gástrica izquierda, tenido como objetivo abordar el espacio retrogástrico, donde se realiza el primer disparo de grapas de tipo endo GIA de color azul de 60mm (altura de grapa 35mm) en sentido transversal, se introduce sonda calibradora 34Fr para tutorear los disparos ascendentes para completar la configuración del pouch gástrico con mismo tipo de engrapadora y cartuchos, para crear un reservorio gástrico de 20 a 25ml aproximadamente Posteriormente se invagina la línea de grapeo de la cara lateral del pouch con prolene del 2-0 aguja SH con punto surgete continuo, se aborda el espacio inframesocólico y se cuentan de 100 a 120 de yeyuno, se realiza sección intestinal con engrapadora con cartucho blanco de 60mm (altura de grapa 25mm), el producto de esa división genera dos segmentos intestinales, el proximal es el asa biliopancreatica y el segmentos distal el asa alimentaria De esta última cuentan entre 100 a 150cm en forma descendente, para establecer el punto donde se realiza el pie de asa (anastomosis yeyuno yeyunal) la cual se configura latero lateral, con disparo de sutura mecánica con cartucho blanco de 60mm, cerrando boca anastomótica en dos planos con surgete continuo invaginante con vicryl del 3-0 aguja SH, con cierre de brecha mesentérica con surgete continuo con sutura no absorbible Se realiza división de epiplón mayor con Ligasure Atlas Se realiza un ascenso de asa intestinal en dirección antecólica y antegástrica, donde se realiza anastomosis gastroyeyunal término lateral manual en dos planos en cirugía abierta con poliglactina 910, calibre 2-0 con aguja SH, surgete continuo invaginante y con engrapadora lineal con endo GIA cartucho 45cm de color azul en procedimiento laparoscópico a dos centímetros (buscando como resultado final una anastomosis gastroyeyunal de 08 a 12cm de diámetro) Una vez finalizado el procedimiento se realizan pruebas de hermeticidad (neumáticas y con azul de metileno a presión), se coloca drenaje cerrado de tipo Blake o Jackson Pratt 19Fr, se extrae equipo quirúrgico y se cierran heridas por planos dando por terminado el procedimiento RESULTADOS Se identificaron 28 pacientes sometidos a cirugía bariátrica en el Hospital General de Culiacán Dr Bernardo J Gastélum, de los cuales 5 fueron excluidos por no contar con expediente completo para el seguimiento De los 23 pacientes restantes, se identificaron 20 pacientes (8696%) del género femenino (Tabla 1) Género Femenino Masculino Total ByPass gástrico en Y de Roux 11 (8462%) 2 (1538%) 13 Gastrectomía en manga laparoscópica 9 (90%) 1 (10%) 10 Total Tabla 1- Distribución de pacientes por género y procedimiento 81

4 Indice de Masa Corporal Indice de Masa Corporal Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso Dentro de todos los pacientes sometidos a BYGYR, la edad promedio fue de 3961 años (mínima de 24 y máxima de 63), el peso inicial promedio fue de 123kg (mínimo de 90 y máximo de 175), el IMC preoperatorio promedio fue 4465 ± 597kg/m 2, el IMC postquirúrgico a 12 meses de seguimiento fue en promedio 2998 ± 5859kg/m 2, porcentaje de pérdida de exceso de peso (%PEP) a los 12 meses fue de 6732 ± 201%, el porcentaje IMC perdido (%IMCP) en promedio fue 3281 ± 1017%, el porcentaje de exceso de IMC perdido (%EIMCP) en promedio fue 7623 ± 2411%, los kilogramos perdidos en promedio fueron 4059 ± 175kg (Figura 1) Entre los pacientes sometidos a GML, la edad promedio fue de 414 años (mínima de 28 y máxima de 54), el peso inicial promedio fue de 10995kg (mínimo de 100 y máximo de 122), el IMC preoperatorio promedio fue 4238 ± 362 kg/m 2, el IMC postquirúrgico a 12 meses de seguimiento fue en promedio 3105 ± 668 kg/m 2, el %PEP a los 12 meses fue de 5921 ± 2799%, el %IMCP en promedio fue 2688 ± 1110%, el %EIMCP en promedio fue 6723 ± 3576%, los kilogramos perdidos en promedio fueron 2955 ± 125kg (Figura 2) cual se invierte al comparar dicho parámetro a los 12 meses (2998 vs 3105, p=07442) Solo se identificó diferencia estadísticamente significativa en cuanto a los kilogramos perdidos a los 12 meses en ambos procedimientos (BPGYR 4059kg vs GML 2955Kg, p=00040) No se identificó diferencia estadística en ambos grupos en cuanto a %PEP, %IMCP y %EIMCP (Tabla 2 y Figura 3) DISCUSIÓN IMC Pre Qx Pacientes IMC a 12 Meses Figura 2 Comparativa de IMC en pacientes sometidos a gastrectomía en manga Actualmente se sabe que el BPGYR, es el procedimiento bariátrico efectivo y seguro, con resultados significativamente favorables en cuanto a pérdida de peso y mejoría en cuanto a comorbilidades a largo plazo Debido ha esto es considerado el procedimiento quirúrgico bariátrico de elección alrededor del mundo 2-5 BPGYR GML p Pacientes IMC Pre Qx IMC a 12 Meses Figura 1 Comparativa de IMC en pacientes sometidos a ByPass gástrico en Y de Roux El análisis comparativo demostró que IMC preoperatorio fue mayor en pacientes sometidos a BPGYR que en GML (4465 vs 4238, p=00727), lo % PEP 6732% 5921% % IMCP 3281% 2688% % EIMCP 7623% 6723% Kg Perdidos 4059 kg 2955 Kg Tabla 2 Tabla de resultados La GML fue conceptualizada como primera etapa de la derivación biliopancreática con switch duodenal en pacientes muy obesos, en la cual el objetivo era reducir sus comorbilidades al disminuir 82

5 el peso, además preparar para una segunda etapa la cual sería más segura y con mayor oportunidad de obtener resultados favorables 6,7 Durante ese periodo se observó que la pérdida de peso era adecuada y que no requerían una segunda etapa de tratamiento, de ahí nace la idea de la GML como procedimiento único 5,8, IMC P-QX IMC 12 M % PEP % IMC Perdido % Exceso de IMC Perdido KG Perdidos GML BPGYR Figura 3 Comparativa de IMC en pacientes sometidos a gastrectomía en manga La GML posee distintas ventajas, entre las cuales se mencionan menor curva de aprendizaje, menor síndrome de Dumping debido a la preservación del píloro, menores deficiencias nutricionales, sin riesgo de úlcera anastomótica, sin obstrucción intestinal y sin riesgo de formar hernias internas 3,4 Además el remanente gástrico es accesible vía endoscópica, lo cual permite detectar patologías gástricas como sería un cáncer gástrico Así mismo posee desventajas conocidas como mayor índice de reflujo gastroesofágico postoperatorio y mayor índice de fugas 8,9 A través del tiempo se ha intentado obtener una correcta expresión de la pérdida de peso corporal tras la cirugía bariátrica que constituiría un parámetro fidedigno de calidad de una determinada técnica quirúrgica para el tratamiento de la obesidad mórbida 10 Halverson y Koehler, en 1981, fueron los primeros autores en clasificar los resultados en función del sobrepeso perdido Reinhold, en el año 1982, introdujo la valoración de los resultados en función del peso final y del peso ideal Baltasar, en 1997, propondría la valoración del %PEP y del IMC postoperatorio, clasificando los resultados como de excelentes si él %PEP era superior al 65% y el IMC inferior a 30 kg/m 2, como buenos o aceptables si él %PEP se encontraba entre 50-65% y el IMC entre 30-35kg/m 2 y finalmente como fracasos si él %PEP resultaba inferior al 50% y el IMC superior a 35 kg/m 2 En 2004, Larrad propuso la valoración de la pérdida de peso mediante el concepto porcentaje del exceso del índice de masa corporal perdido (%EIMCP), calculado preferentemente según la formulación propuesta por Cigaina en 2002: [(IMC inicial-imc actual/imc inicial-25) x 100]; jerarquizando los resultados como excelentes si el parámetro %EIMCP superaba el 65%, como buenos si se encontraba entre un 50-65% y como fracasos si era inferior al 50% 10 Actualmente el método más utilizado para evaluar la pérdida de peso en pacientes sometidos a un procedimiento bariátrico es el %PEP, donde GML se reporta a nivel mundial en seguimiento a 3 años, en promedio 554% con rangos de desde 33 a 85% 9 En nuestro país en reportes realizados a un año se han obtenido resultados en cuanto a %PEP del 652% 11 Hasta el momento no existe ningún artículo en el cual se reporte dichas cifras en la población del estado de Sinaloa, donde hemos encontrado un %PEP del 5921% en manga gástrica, lo cual está dentro de los parámetros establecidos como procedimiento quirúrgico bariátrico con resultados favorables Así mismo en nuestra población hemos identificado un %IMCP del 2688% y un %EMICP del 6723%, siendo estos catalogados como excelentes a corto plazo En cuanto a BPGYR con seguimiento a un año existen publicaciones donde se reporta un %PEP del 704 ± 197% y un %EIMCP del 5098% 2,10 En nuestra población los resultados obtenidos son %PEP de 6732% y %EIMCP de 7623%, con lo cual demostramos que en nuestra población los resultados obtenidos son acordes a lo reportado en la literatura mundial En el estudio comparativo en nuestra población, identificamos en el seguimiento a un año resultados satisfactorios con ambas técnicas en cuanto a %PEP (BPGYR 6732% vs GML 5921%), sin diferencia significativa Resultados similares obtenidos por Karamanakos en el mismo periodo de seguimiento a un año, donde obtuvieron un %PEP en BPGYR 83

6 de 697% Vs GML 605% 12 En cuanto a comparación del %IMCP y %EIMCP, no encontramos reportes en la literatura donde se comparen BPGYR contra GML En nuestra casuística encontramos en cuanto a %IMCP 3281% vs 2688% respectivamente; y %EIMCP 7623% vs 6723%, respectivamente Ambos parámetros sin diferencia significativa, sin embargo ambos resultados se consideran como favorables como datos para evaluar la pérdida de peso y descenso del IMC en nuestra población 10 El único dato que fue estadísticamente significativo dentro de nuestros resultados fue la cantidad de kg perdidos (BPGYR 5059kg vs GML 2955kg), sin embargo actualmente dicho parámetro no es de relevancia estadística para comparar los resultados de ambos procedimientos 10 Dentro de las limitaciones que encontramos en nuestro estudio fueron que se trató de un estudio retrospectivo y observacional, en el cual la selección aleatorizada no fue posible Así mismo nuestros resultados son con un seguimiento a corto plazo y con una muestra pequeña, sin embargo presenta la pauta para continuar el seguimiento de dichos pacientes para evaluar resultados a por lo menos 5 años y conocer si existen diferencias a largo plazo CONCLUSIÓN La GML es uno de los procedimientos restrictivos más recientes y actualmente continúa bajo protocolo de estudio para evaluar sus resultados a largo plazo Sin embargo en nuestra población es capaz de ofrecer buenos resultados, equiparables a los obtenidos en BPGYR, siendo estos evaluados mediante descenso del IMC, %PEP, %IMP y %EIMCP en seguimiento a un año REFERENCIAS 1 Henry Buchwald; Tratamiento Quirúrgico de la Obesidad; Elsevier-Masson: Saunder, Mosby, Harcourt Brace Leyva JL, Aulestia SN, Llopis SN Laparascopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy for the treatment of morbid obesity A prospective study of 117 patients Obes Surg 2011; 21(2): Mohos E, Schmaldienst E, Prager M Quality of life parameters, weight change and improvement of co-morbidities after laparoscopic Roux Y gastric bypass and laparoscopic gastric sleeve resection-- comparative study; Obes Surg 201; 21(3): Peterli R, Wölnerhanssen B, Peters T, Devaux N, Kern B, Christoffel-Courtin C, et al Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial Ann Surg 2009; 25(2): Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D, Goel S, Jain S Comparison between the results of laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the Indian population: a retrospective 1 year study Obes Surg 2010; 20(1):1-6 6 Strain GW, Gagner M, Pomp A, Dakin G, Inabnet WB, Hsieh J, et al Comparison of weight loss and body composition changes with four surgical procedures Surg Obes Relat Dis 2009; 5(5): Kleinfinger MS, Robles CJ, Vásquez SJH, Murillo ZA, Silva VJ, Esparza IR et, al Manga gástrica, manejo moderno del sobrepeso y la obesidad Rev Mex Cir Endoscop 2009; 10(1):

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