Versión CONDICIONES PARTICULARES DEL PROGRAMA PREPAGADO DE PROTECCIÓN ONCOLÓGICA ONCOCLÁSICO

Transcripción

1 Versión CONDICIONES PARTICULARES DEL PROGRAMA PREPAGADO DE PROTECCIÓN ONCOLÓGICA ONCOCLÁSICO N CLÁUSULA 1 LÍMITE DE EDAD DE INGRESO De acuerdo a la CLÁUSULA 4, de las CONDICIONES GENERALES, la afiliación al plan prestacional ONCOCLÁSICO se podrá realizar sin límite de edad. CLÁUSULA 2 LÍMITE DE PERMANENCIA EN EL PROGRAMA De acuerdo a la CLÁUSULA 4, de las CONDICIONES GENERALES, los afiliados al plan prestacional ONCOCLÁSICO podrán permanecer en el programa sin límite de edad. CLÁUSULA 3 PRESTACIONES MÉDICAS AMBULATORIAS Y HOSPITALARIAS De acuerdo a la CLÁUSULA 7, numeral 7.2, de las CONDICIONES GENERALES, se contará con las siguientes prestaciones médicas y hospitalarias. 3.1 PRESTACIONES MÉDICAS GENERALES Honorarios médicos, quimioterapia convencional, radioterapia convencional, medicamentos antineoplásicos convencionales, gastos hospitalarios, laboratorio y radiología, tomografía computarizada, resonancia magnética, medicina nuclear, histopatología, examen inmuno histoquímico, catéteres permanentes, radiocirugía (previa autorización por la junta médica permanente de ONCOSALUD), líneas de infusión, mallas marlex, grapas, segundo cáncer primario (posterior al informe anátomo patológico positivo para cáncer). 3.2 PRESTACIONES MÉDICAS ESPECIALES CIRUGÍAS RECONSTRUCTIVAS a. Cirugía reconstructiva oncológica ante secuela mutilante: Aplica para casos de cirugías por cáncer de piel y tejidos blandos, en el mismo acto operatorio. Previa autorización por la Junta Médica Permanente de ONCOSALUD. Reconstrucción no cosmética de la solución de continuidad de la zona afectada. b. Prótesis testicular post orquidectomía por cáncer de testículo y próstata: Aplica, por única vez, solo para casos de cáncer de testículo y próstata orquidectomizados por médicos de ONCOSALUD. La prótesis será la establecida por ONCOSALUD de acuerdo a las características del paciente. El procedimiento quirúrgico deberá realizarse exclusivamente en la red propia ONCOSALUD. 1

2 MEDICAMENTOS E INSUMOS Los medicamentos e insumos descritos a continuación se encuentran sujetos a la cláusula 8 y numerales 9.20 y 9.21 de las CONDICIONES GENERALES de este CONTRATO. La cobertura será suministrada al paciente bajo indicación médica, siempre y cuando esté debidamente justificada previa autorización de la Junta Médica Permanente de ONCOSALUD. a. Factor estimulante de colonias de células blancas (solo el Filgastrim): cuando sea médicamente necesario. b. Imatinib: Suministrado solo si es prescrito por el médico tratante de ONCOSALUD para los casos de leucemia mieloide crónica y GIST (tumor del estroma gastrointestinal) durante el tiempo que dure el tratamiento. c. BCG: Suministrado si es prescrito por el médico tratante de ONCOSALUD para cáncer de vejiga, durante el tiempo que dure el tratamiento o hasta recurrencia. d. Kit de colostomía para uso diario en cáncer de colon primario: Insumo y equipamiento a pacientes con colostomía por cáncer al colon, suministrado por ONCOSALUD de manera mensual directamente al paciente. Incluye: Caralla, pinza, bolsas y pegamento. Disponible solo en Red Oncosalud SERVICIOS DE APOYO AL DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTO a. PET/SCAN: Cubre el examen y la sustancia FDG (siempre que cuente con las recomendaciones de las Guías de Oncosalud*¹. Deberá ser prescrito por el médico tratante. Solo disponible en Lima. b. Cáncer no biopsiable: Se admitirá a pacientes con alta sospecha de neoplasia maligna en tumores primarios de encéfalo, páncreas, ovario, riñón y testículo, en los que por la ubicación no es factible realizar la biopsia previa. El afiliado deberá adjuntar todos los exámenes de imágenes y de laboratorio que le hayan realizado, así como el informe médico que sustente la fuerte sospecha de neoplasia maligna de los órganos antes mencionados. En caso el informe anátomo patológico post quirúrgico no confirme la sospecha de cáncer, el total de gastos incurridos será asumido por el AFILIADO. c. Biopsia para descarte de cáncer de mama: Se cubrirá el costo de la biopsia a los afiliados con sospecha de cáncer y con diagnóstico anátomo patológico final positivo, solo si es realizado en Oncocenter y/o en otra red autorizada. d. Segunda opinión médica: Solo en casos que el médico tratante solicite opinión a la Junta Médica Permanente de ONCOSALUD, ante la falta de respuesta esperada a los estándares de manejo clínico de las Guías de Práctica Clínica de Oncosalud*¹ y previo consentimiento del paciente TERAPIAS Y SERVICIOS DE CUIDADO a. Psicooncología: Asistencia al paciente, cuando se requiera, en compañía de familiares *¹ Adaptadas de la Clinical Practice Guidelines in Oncology de la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN) 2

3 directos (incluye tutores, curadores o responsables). 03 consultas programadas por la especialidad dentro de los primeros 90 días contados a partir de su admisión como paciente. Adicionalmente, asistencia a talleres programados por ONCOSALUD durante el año según disponibilidad en Red Oncosalud. b. Nutricionista: Asistencia al paciente, cuando se requiera, en compañía de familiares directos (incluye tutores, cuidadores o responsables). 03 consultas programadas por la especialidad dentro de los primeros 90 días contados a partir de su admisión como paciente. Adicionalmente, asistencia a talleres programados por ONCOSALUD durante el año según disponibilidad en Red Oncosalud. c. Cuidados paliativos y terapias de dolor: Servicio temporal de asistencia parcial o complementaria para los cuidados paliativos y de terapia de dolor de pacientes terminales en situación de postración, concedido bajo autorización de ONCOSALUD, previa evaluación médica y siempre que la familia asigne un cuidador principal durante la permanencia del equipo de salud de ONCOSALUD. El servicio solo se otorgará en el domicilio del paciente ubicado dentro de área de cobertura y según disponibilidad en Lima; siempre que se garantice la integridad físico-emocional de los recursos humanos y la seguridad de la infraestructura suministrados por ONCOSALUD. El servicio podría incluir la implementación de una cama clínica mecánica, medicamentos, oxigeno, servicio de técnica de enfermería y otros hasta un máximo de 12 horas en horario diurno, de acuerdo a las indicaciones del médico asignado por ONCOSALUD. Cualquier requerimiento de horas adicionales deberá ser asumido por el contratante bajo tarifa preferencial. Área de cobertura: Norte: Hasta urbanización Covida; Sur: Hasta Villa en Chorrillos; Este: Hasta Santa Anita ; Oeste: Hasta La Punta. d. Terapia física en el hombro y brazo: Se otorgará terapia física para el tratamiento de linfedema, posterior a mastectomía radical por cáncer de mama, un máximo de 12 sesiones durante los 3 primeros meses posteriores a la cirugía antes descrita y previa autorización por la Junta Médica Permanente de ONCOSALUD. Solo a través de la Red Oncosalud y según disponibilidad. e. Foniatría en cáncer primario de laringe: Se otorgará solo a pacientes con disfonía severa o pérdida del habla, posterior a cirugía por cáncer primario de laringe y cuerdas vocales hasta un máximo de 12 sesiones, siempre que se programen con la regularidad de 03 veces por semana y de manera ininterrumpida. Bajo indicación médica pertinente y con autorización previa de ONCOSALUD. Disponible solo en Red Oncosalud. f. Ambulancia terrestre: En caso de internamientos se otorgará al alta hospitalaria a pacientes postrados o imposibilitados de desplazarse. Este servicio está sujeto a disponibilidad de unidades, previa coordinación y autorización por la Junta Médica Permanente de ONCOSA- LUD con un mínimo de 24 horas de anticipación. No es aplicable para urgencias y/o emergencias médicas. Disponible solo en Lima, dentro del área de cobertura indicada a continuación: Norte: Hasta urbanización Covida; Sur: Hasta Villa en Chorrillos; Este: Hasta Santa Anita ; Oeste: Hasta La Punta. 3

4 CLÁUSULA 4 PRESTACIONES PREVENTIVAS DEL PROGRAMA De acuerdo a la CLÁUSULA 7, Numeral 7.1 de las CONDICIONES GENERALES, se contará con las siguientes prestaciones preventivas. 4.1 Examen físico preventivo para damas y varones Examen físico integral destinado a la detección temprana de enfermedad neoplásica en los diferentes órganos y tejidos del organismo, según programación basada en el grupo etario y sexo del afiliado. (Aplica para todos los afiliados a partir de la primera renovación a su PLAN ONCOCLÁSICO, luego de esto se podrá realizar con una periodicidad de cada dos años desde su último examen físico efectivo). Adicional al examen físico se aplica el examen segmentado por género. 4.2 Examen diferenciado para damas Examen ginecológico: Revisión aparato genital femenino, examen de mamas, incluye: Papanicolaou (desde los 18 años). Ecografía de mamas (desde los 18 hasta los 40 años). Mamografía (desde los 41 años). Hemograma (hasta los 40 años). Aplica para todos los afiliados a partir de la primera renovación a su PLAN ONCOCLÁSICO, luego de esto se podrá realizar con una periodicidad de cada dos años desde su último examen físico efectivo y de manera complementaria y concomitante a este último. 4.3 Examen diferenciado para varones Examen urológico: Palpación de testículo, pene y próstata. Análisis marcador tumoral PSA (desde los 41 años). Radiografía de tórax (desde los 18 años). Hemograma (hasta los 40 años). Aplica para todos los afiliados a partir de la primera renovación a su PLAN ONCOCLÁSICO, luego de esto se podrá realizar con una periodicidad de cada dos años desde su último examen físico efectivo y de manera complementaria y concomitante a este último. Los exámenes de prevención deberán ser programados directamente en la Red Prestacional de ONCOSALUD, a través de la central de Atención al Cliente de Oncosalud al Teléfono ; o en los establecimientos de salud de la Red AUNA indicados abajo, a través de los teléfonos correspondientes. 4

5 a. Red prestacional Oncosalud. Sede San Borja: Av. Guardia Civil 571. Sede Surco: Av. La Encalada 938. Sede Miraflores: Av. Benavides Sede San Isidro: Av. Paseo de la República y otras por habilitar a comunicar en su debida oportunidad. La Red Oncosalud se complementa con clínicas afiliadas a nivel nacional cuya relación se encuentra publicada en nuestro portal WEB, sujeto a variaciones de acuerdo a convenios con las clínicas vigentes al momento de la atención. b. Red prestacional Auna. CALLAO: Clínica Bellavista - Av. Las Gaviotas 207. Bellavista, Callao. Telf.: (01) PIURA: Centro Médico Monteverde - Jr. Huancavelica Telf.: (073) CHICLAYO: Servimédicos - Calle Manuel María Izaga 621. Telf.: (074) AREQUIPA: Clínica Vallesur - Av. La Salle 116, Cercado. Telf.: (054) TRUJILLO: Clínica Camino Real - Calle Francisco Bolognesi 565. Telf.: (044) y otras por habilitar a comunicar en su debida oportunidad. CLÁUSULA 5 PAGO DE APORTACIONES De acuerdo a la CLÁUSULA 10 de las CONDICIONES GENERALES, el contratante deberá pagar las siguientes aportaciones. Aportaciones incluido IGV. 5

6 CLÁUSULA 6 NOTA TÉCNICA Los aportes indicados podrán ser modificados en función a lo establecido en las cláusulas 11 y 12 de las CONDICIONES GENERALES. Así mismo, los parámetros técnicos a utilizar para el cálculo y valorización de las aportaciones corresponden a los siguientes conceptos: FACTOR DE AJUSTE DE APORTES: ((P+R) / ISE) / A ISE = Índice de Siniestralidad Esperada (70%). P = Prestaciones netas liquidadas del periodo de validación para el reajuste (periodo mínimo un semestre). A = Aportes netos del periodo de validación para el reajuste (periodo mínimo un semestre). R = Sumatoria de Reservas: siniestros ocurridos reportados pendientes de pago y siniestros ocurridos no reportados. El índice de siniestralidad será medido de manera colectiva sobre la totalidad del resultado de la cartera suscrita bajo la modalidad individual así como también de manera independiente por cada grupo etario. Condiciones vigentes a partir del 01 de Marzo de

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