UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA FACTORES CLÍNICOS Y ENDOSCÓPICOS PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA Autor : LUIS FRANCISCO VEGA RUIZ Asesor : DR. AUGUSTO MANUEL ALDAVE HERRERA TRUJILLO PERÚ 2016

2 Este trabajo es dedicado a Dios Padre Todopoderoso, por la bendición de la vida y el haberme dado unos padres y familia tan maravillosa, de la cual me siento inmensamente orgulloso y por la cual me esfuerzo día a día con el afán de retribuir con creces todos los sacrificios hechos por mí y la confianza siempre depositada en mi persona. Por ustedes y para ustedes: Elizabeth, Elio, Oscar, Victoria, Luis, Angélica, Marcos. Un agradecimiento eterno a mi Alma Máter, la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, y a todos mis maestros que han influido en mi formación, tanto personal como profesional, en especial a mi asesor, el Dr. Augusto Aldave Herrera por su compromiso y apoyo constante e incondicional, convirtiéndose en un excelente guía en el largo camino para la realización de este trabajo. ii

3 ÍNDICE RESUMEN...1 ABSTRACT 2 I. INTRODUCCIÓN 1.1. ANTECEDENTES ENUNCIADO HIPÓTESIS OBJETIVOS...13 II. MATERIALES Y MÉTODOS 2.1. MATERIALES POBLACIÓN TAMAÑO DE LA MUESTRA CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN UNIDAD DE ANÁLISIS UNIDAD DE MUESTREO VARIABLES VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN DEFINICIONES OPERACIONALES DE LAS VARIABLES MÉTODO PROCESO DE RECOLECCIÓN DE DATOS PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS..22 iii

4 2.6. ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN III. IV. RESULTADOS DISCUSIÓN.. 36 V. CONCLUSIONES VI. VII. RECOMENDACIONES.. 41 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...42 VIII. ANEXOS iv

5 RESUMEN TÍTULO: Factores clínicos y endoscópicos pronósticos de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. OBJETIVO: Determinar los factores clínicos y endoscópicos pronósticos de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio tipo casos y controles (29 casos y 116 controles). Se revisaron historias clínicas, de forma aleatoria, de pacientes adultos, hospitalizados entre el 2009 y el 2013 en el HRDT. Se realizó un análisis bivariado, donde se utilizó la prueba chicuadrado, y el Odds ratio (OR); y luego, con las variables estadísticamente significativas se realizó un modelo de regresión logística. RESULTADOS: Las variables que cumplen con un OR mayor a 1, con un p<0.05 y un intervalo de confianza (IC) que no incluya al 1 fueron: la edad mayor a 60 años, presentar 2 o más comorbilidades, la presencia de neoplasias malignas en la colonoscopía, y la presencia de estigmas recientes de sangrado. En el análisis logístico multivariado, éstas mismas variables cumplen con un OR ajustado mayor a 1, con un p<0.05 y un IC que no incluye al 1. CONCLUSIÓN: La edad mayor a 60 años, tener 2 o más comorbilidades, la presencia de neoplasias malignas en las colonoscopía y la presencia de estigmas de sangrado reciente son factores pronósticos de mortalidad en pacientes con HDBA. PALABRAS CLAVE: factores pronósticos de mortalidad, hemorragia digestiva baja aguda. 1

6 ABSTRACT TITLE: "Clinical and endoscopic prognostic factors of mortality in patients with acute lower gastrointestinal bleeding." OBJECTIVE: Determine the clinical and endoscopic prognostic factors of mortality in patients with acute lower gastrointestinal bleeding. MATERIALS AND METHODS: A study was conducted type case-control (29 cases and 116 controls). Medical records were reviewed randomly from adult patients hospitalized between 2009 and 2013 in the HRDT. A bivariate analysis was performed, where the chi-square test and the odds ratio (OR) were used; and then with the statistically significant variables, a logistic regression model was performed. RESULTS: The variables that had an OR higher than1, with p <0.05 and confidence interval (CI) that does not include the 1 were: Older age than 60 years, presenting 2 or more comorbidities, the presence of malignant neoplasms in the colonoscopy and the presence of stigmatas of recent bleeding. In multivariate logistic analysis, these same variables had an adjusted OR higher than 1, with p <0.05 and an IC that does not include the 1. CONCLUSION: Older age than 60 years, having 2 or more comorbidities, the presence of malignant neoplasms in the colonoscopy and the presence of stigmatas of recent bleeding are prognostic factors of mortality in patients with HDBA. KEYWORDS: prognostic factors of mortality, acute lower gastrointestinal bleeding 2

7 I. INTRODUCCIÓN 1.1. Antecedentes La hemorragia digestiva se define como la extravasación de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo, que alcanza la luz esófago-gástrica, intestinal o colónica. (1) La hemorragia digestiva baja (HDB) es todo sangrado que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz. (2) Del 10 a 15% de todos los sangrados digestivos pertenecen a este tipo de hemorragia (HDB), (3) estimándose una incidencia anual de % (4) no pudiendo ser establecida del todo porque muchos pacientes presentan un cuadro leve de hemorragia, como es el caso de los hemorroides, que no concurren a la emergencia y menos aún, son hospitalizados, figurando en forma irregular en las estadísticas. (5) Sin embargo, lo que si se conoce con certeza es que aumenta con la edad (20-30% de todas las hemorragias digestivas), (3) y el envejecimiento progresivo de la población la está convirtiendo en un motivo de ingreso hospitalario cada vez más frecuente. (6) Un estudio retrospectivo estimó un aumento mayor que 200 veces en la incidencia de la HDB de la tercera a la novena década de la vida. (7, 8, 9) La edad media de las personas con HDB aguda varía, de acuerdo a múltiples estudios, de 63 a 77 años. (7, 10) 3

8 La etiología de la HDB ha sido bien establecida, siendo la diverticulosis la causa más común (4, 5, 11) (tanto como el 40% de todas las HDB, produciéndose hemorragia clínicamente significativa entre el 3% y el 15% de los pacientes con divertículos de colon); (4, 5) seguida por las malformaciones arteriovenosas (los estudios sugieren que las angiodisplasias representan entre el 3% y el 15% de los pacientes con HDB). (4, 5) Otras causas reportadas incluyen las neoplasias (responsables de hasta el 17% de las HDB, más comúnmente presentes como hemorragia oculta), hemorroides (que suelen ser la causa de entre el 2% a 10% de los casos; aunque, dos estudios recientes han encontrado que éstas fueron la etiología subyacente en 24% a 64,4% de los pacientes que se presentan con hematoquecia) y colitis. (4, 12, 13) Sin embargo, la etiología de la HDB es variable según el grupo etario. Excluida la patología anorrectal benigna, en niños y jóvenes las causas más habituales son el divertículo de Meckel, los pólipos juveniles y la enfermedad inflamatoria intestinal; mientras que en adultos y ancianos los divertículos, las neoplasias y las angiodisplasias (principalmente en ancianos) son las causas más comunes. (2) El 80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal, y se estima que sólo un 10% se localiza en el intestino delgado. (2) Un diagnóstico definitivo etiológico se realiza en aproximadamente el 22% de los pacientes, en los cuales se evidencia hemorragia activa o estigmas de sangrado en la colonoscopia. (4) En alrededor del 10% de los casos no se consigue establecer el diagnóstico de certeza. (2) 4

9 El espectro clínico es amplio debido a que, como ya mencionamos, involucra diferentes etiologías y puede variar desde una trivial hematoquezia hasta una hemorragia exanguinante, aunque la mayoría de los pacientes tienen sangrado autolimitado y una hospitalización sin complicaciones, ya que de ellas el 80% cesan espontáneamente. (3, 4) Aproximadamente el 50% de los pacientes se presentan con anemia o afectación del estado hemodinámico, el 30% con hipotensión ortostática y el 10% con síncope. (14) Los pacientes con HDB, a diferencia de los que tienen HDA, presentan menor probabilidad de presentar un shock hipovolémico (19 vs 35%, respectivamente), requieren un menor soporte transfusional (36 vs 64%) y tienen un hematocrito inicial más elevado. (14) La HDB aguda se define arbitrariamente como aquella en la que la pérdida de sangre ha sucedido durante menos de 3 días (4, 14) y el sangrado ocurre en cantidad suficiente para ser detectada macroscópicamente, la cual, por su magnitud o persistencia, puede poner en peligro la vida del paciente. (1) Su presentación más delicada es la hemorragia digestiva baja aguda grave la cual se define si cumple dos o más de los siguientes criterios: a) repercusión hemodinámica, considerada como la evidencia de dos o más de los siguientes signos: PAS<90mmHg, FC>100lat/min, hipotensión ortostática y signos de baja perfusión periférica; b) descenso de hemoglobina 2g/dl, y c) requerimiento transfusional 2 concentrados de hematíes. (15, 16) Supone un 15% de los HDBA y es más frecuente en pacientes de edad avanzada y con una comorbilidad grave asociada. (15) 5

10 La colonoscopia es en general la exploración inicial en las hemorragias digestivas bajas por su sensibilidad, seguridad y potencial terapéutico. (2) La colonoscopia urgente realizada dentro de las primeras 24 horas de hospitalización, después de una limpieza rápida, (4, 9) es la mejor prueba para la evaluación de la HDB, permitiendo mejorar el rendimiento diagnóstico y acortar la estancia hospitalaria. (2) Ésta permite localizar, caracterizar y tratar de forma relativamente segura la mayoría de las lesiones sangrantes en el colon e íleon distal. (15) Distintos estudios indican que la rentabilidad de la colonoscopia es de moderada a alta, con diagnóstico entre el 53 y el 97% de los casos. (2, 15) Su realización está indicada en todos los casos tras la estabilización hemodinámica del paciente. (9) Sin embargo, aunque en la mayoría de los casos, la colonoscopia evidencia lesiones potencialmente sangrantes, a menudo no es posible asegurar que la lesión observada sea la causa, si ésta no presenta signos de hemorragia reciente. El diagnóstico de certeza se establece identificando la lesión con hemorragia activa, un vaso visible no sangrante o un coágulo adherido reciente. (15) El de probabilidad se da ante la presencia de hematoquecia o sangre fresca localizada en un segmento del colon, asociado a una lesión única potencialmente sangrante. (15) Los estigmas de sangrado reciente son predictivos de recidiva. En la HDB de origen diverticular; la presencia de sangrado activo, el vaso visible no sangrante y el coágulo adherido tuvieron un riesgo de recidiva del 67, 50 y 43%, respectivamente. (14) 6

11 Un estadio realizado por Cifuentes en la ciudad de León, Nicaragua; demostró que entre los pacientes que se realizaron una colonoscopia debido a una HDB, las hemorroides fueron los hallazgos más frecuentes (24.5%), seguido de los divertículos (15%), pólipos (7%) y angiodisplasias (1%). (17) En un estudio realizado en Paraguay, Machaín y colaboradores analizaron 74 casos de hemorragia digestiva baja, encontrando que es más frecuente en varones (63,51%); el promedio de edad de aparición fue de 62,1 años; el 97,3% presentaron un curso autolimitado y solo el 2,7 % requirieron de cirugía. La causa más frecuente fue el sangrado diverticular (57,14%); y finalmente señalan que el 29,73% de los pacientes presentaron hemorragia masiva. (6) Méndez et al. estudiaron 14 pacientes en nuestro país, de los cuales 8 fueron varones, la edad media de presentación fue de 53,14 años; todos se presentaron con hematoquecia; un paciente tenía diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, uno de hipotiroidismo, uno de litiasis renal y una paciente de esquizofrenia paranoide; 4 pacientes (28,57%) tenían el antecedente de sangrado previo. El hematocrito al ingreso estuvo en menos de 20% en 3 pacientes, entre 21 a 25% en 2, entre 26 a 30% en uno, entre 31 a 35% en 2 casos y mayor de 36% en 4 casos; la primera causa estuvo constituida por la enfermedad hemorroidal con un 64,2% (9 pacientes), seguido del adenocarcinoma de colon en 2 casos 7

12 (14,28%); sólo hubo un caso de diverticulosis colónica y uno de colitis ulcerativa. Ningún paciente con sangrado digestivo bajo falleció. (18) La mortalidad global de la hemorragia digestiva se estima que varía entre 3.5 a 7%. (4, 5) Respecto a la hemorragia digestiva baja, su mortalidad es mayor, se estima en %, (15) (y por lo general resulta de las comorbilidades y las infecciones nosocomiales, (4) después de la hemorragia, la presencia de una enfermedad concomitante grave es el segundo factor más importante para predecir la mortalidad entre los pacientes con HDB). (9, 19) Una anamnesis detallada, un examen físico completo y exámenes complementarios pertinentes deben ser obtenidos al momento de la presentación del cuadro para poder determinar la severidad del sangrado y su posible localización y etiología; y así poder estratificar su riesgo. (20) Los factores predictores de resultados en la HDB no están tan bien definidos como en la HDA, siendo los principales factores de mal pronóstico: la magnitud de la pérdida de sangre, la inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la edad avanzada. (2) Los factores de riesgo que se vinculan con una HDB con marcada repercusión hemodinámica son siete: sangrado activo o recurrente, hipotensión, taquicardia, síncope, status mental alterado, prolongación del tiempo de protrombina y comorbilidad (dos o más enfermedades); se ha 8

13 estimado que si un paciente tiene 3 o más, menos de 3, o ningún factor de riesgo, las contingencias de severidad son 84%, 43% y 9% respectivamente. (3) Las comorbilidades más comunes en los ancianos que están asociadas con una mayor incidencia y severidad de la HDB son las enfermedades cardiovasculares, cirrosis, enfermedad renal, diabetes mellitus, y los tumores malignos, teniendo un impacto significativo en la incidencia y severidad de la HDB, ya que afectan profundamente la respuesta a la HDB, con hospitalización prolongada debido al aumento de la morbilidad y un aumento de la mortalidad. (9, 21) En los ancianos, la naturaleza, la gravedad, y el resultado de la hemorragia se ven influidos por la presencia múltiples factores, entre los que destacan la existencia de comorbilidades médicas y el uso de medicación (en especial, los AINEs y la medicación antiplaquetaria). (7, 9, 22) Aproximadamente 73% de los pacientes que presentan una patología grave asociada son mayores de 60 años. (7, 9, 16) Según Frisancho, la mortalidad está relacionada a tres factores independientes: edad, tiempo de hospitalización y el número de comorbilidades; es diez veces mayor en los pacientes hospitalizados por otras dolencias y que presentan HDB, comparados con los que se hospitalizan solo por HDB. (3) 9

14 Según Moranta et al. la inestabilidad hemodinámica, la hemorragia activa, la presencia de comorbilidad asociada y la HDB intrahospitalaria son factores relacionados con un mal pronóstico. (14) Strate et al. diseñaron y validaron un modelo predictivo de HDB grave basado en 7 factores de riesgo independientes (taquicardia, hipotensión, síncope, abdomen no doloroso, sangrado rectal durante las primeras 4 h de la llegada al hospital, el uso de ácido acetilsalicílico y la presencia de 2 comorbilidades). El riesgo de presentar una HDB grave en los grupos que cumplían 4 factores de riesgo, 1 a 3 o ningún factor fue del 80% (riesgo alto), 43% (riesgo medio) y 9% (riesgo bajo), respectivamente. (2, 23) Velayos et al. señalaron que un hematocrito menor del 35%, la alteración hemodinámica tras una hora de restitución de la volemia y la presencia de sangre franca en el tacto rectal inicial fueron factores predictivos de hemorragia persistente o recurrente. La HDB recurrente o persistente se producía en el 78, 54, 17 y 0% en los pacientes con 3, 2, 1 o 0 factores de riesgo, respectivamente. (4, 24) En el año 2002, Strate et al. en un estudio que abarcó pacientes de Estados Unidos con HDB, halló que los predictores independientes de mortalidad hospitalaria fueron la edad (edad> 70 vs. <50, odds ratio (OR) 4,91; IC del 95% 2,45 a 9,87), isquemia intestinal (OR 3,47; IC del 95% 2,57 a 4,68), comorbilidades ( 2 vs 0 comorbilidades, OR 3,00; IC del 10

15 95% 2,25 a 3,98), el sangrado durante la hospitalización por un proceso separado (OR 2,35; IC del 95%: 1,81 a 3,04), defectos de la coagulación (OR 2,34; IC del 95%: 1,50 a 3,65), hipovolemia (OR 2,22; IC del 95% 1,69 a 2,90), la transfusión de paquetes globulares (OR 1,60; IC del 95% 1.23 a 2.8), y el sexo masculino (OR 1,52; IC del 95% 1,21 a 1,92). Los pólipos colorrectales (OR 0,26; IC del 95%: 0,15 a 0,45), y las hemorroides (OR 0,42; IC del 95% 0,28 a 0,64) se asociaron con un menor riesgo de mortalidad, al igual que las pruebas de diagnóstico para la HDB cuando se añadió al modelo multivariado (OR CI 0,37, 95% 0,28 a 0,48; p<0,001). El sangrado diverticular fue la fuente más común de HDB (33,1%), seguido por las hemorroides (20,0%), pólipos colorrectales (13,1%), el cáncer colorrectal (8,2%), isquemia intestinal (6,6%), y angiodisplasia (6,0%). La mortalidad por todas las causas durante la hospitalización en los pacientes dados de alta con HDB fue del 3,9%, la mortalidad hospitalaria también aumentó con la carga de enfermedades comórbidas (7,1% para los pacientes con una comorbilidad frente a 1,7% para los que no tienen comorbilidades, p <0,001). En el análisis multivariable de la cohorte, la edad avanzada fue el más fuerte predictor independiente de la mortalidad hospitalaria. (25) Rodríguez Morante en un estudio con 327 pacientes ingresados por una HDB que fueron evaluados mediante una colonoscopia en menos de 24 h de su ingreso, obtuvo que la emisión de sangre roja durante las primeras 4 horas del ingreso (OR 2,9; p=0,02), la presencia de sangre roja en la 11

16 colonoscopia precoz (OR 2,5; p=0,04) y la visualización de lesiones de riesgo en la colonoscopia (OR 9,28; p=0,036) eran factores predictivos independientes de recidiva hemorrágica. El cumplimiento de 3 criterios, 2, 1 o 0 predecían un riesgo de recidiva hemorrágica del 29, 16, 6 y 0% con un área bajo la curva ROC de 0,814. (14) 1.2. Enunciado del problema: Son la edad mayor a 60 años, la presencia de dos o más comorbilidades, el resangrado, el tipo de lesión y la presencia de estigmas de sangrado reciente factores pronósticos de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda? 1.3. Hipótesis La edad mayor a 60 años, dos o más comorbilidades, el resangrado, el tipo de lesión y la presencia de estigmas de sangrado reciente sí son factores pronósticos de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. 12

17 1.4. Objetivos Objetivo General Determinar los factores clínicos y endoscópicos pronósticos de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. Objetivos Específicos Determinar si la edad mayor a 60 años es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. Determinar si presentar 2 o más comorbilidades es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. Determinar si presentar resangrado es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. 13

18 Determinar si el tipo de lesión (divertículos, angiodisplasias, pólipos, neoplasias malignas o hemorroides internas) es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. Determinar si la presencia de estigmas de sangrado reciente es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. 14

19 II. MATERIAL Y MÉTODOS: 2.1. Materiales Población: La población bajo estudio estuvo conformada por el total de historias clínicas de pacientes con hemorragia digestiva baja aguda atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo comprendido entre Enero del 2009 y Diciembre del Tamaño de la muestra: Para determinar el tamaño de muestra se hizo uso de la fórmula que nos brinda el muestreo cuando el interés es comparar dos proporciones en un estudio de casos y controles. El número de casos fue: n Z 2 c 1 pq c p p 2 1 Z 2 cp 1 q 1 p 2 q 2 2 Donde: α: probabilidad de cometer error tipo I. β: probabilidad de cometer error tipo I. Z: valor de distribución normal asociado a un tipo de error. c: número de controles por casos 15

20 p= p 1 +cp 2 /1+c q= 1-p p 1 = (OR)(p 2 )/(OR)(p 2 )+(1-p 2 ) q 1 =1-p 1 OR: Odds ratio que se desea detectar p2: proporción de controles con presencia de algún factor Asumiendo las exigencias de una confianza del 95% (α= 0.05, Z= 1.96), una potencia de la prueba del 80% (β= 0.20, Z= 0.84), una proporción de mayores de 60 años en los controles del 23% (p 2 = 0.23, q 2 = 0.77), para detectar un Odds ratio de 3.5 (OR= 3.5), con 4 controles por cada caso (c=4), se obtiene: p 1 = (3.5)(0.23)/(3.5)(0.23)+(1-0.23) p 1 = q 1 =0.489 p= ( )/5 p= q= n= 27, de donde: n1= 27 casos n2= 108 controles Criterios de inclusión: Historias clínicas de pacientes en quienes se haya confirmado el diagnóstico de hemorragia digestiva baja aguda. 16

21 Criterios de exclusión: Historias clínicas de pacientes que no presenten signos evidentes de hemorragia digestiva baja. Historias clínicas de pacientes que hayan presentado hemorragia digestiva baja hace más de 3 días. Historias clínicas de pacientes a quienes no se les haya descartado que el origen de la hemorragia digestiva sea alta. Historias clínicas de pacientes a quienes no se les haya realizado una colonoscopía. Historias clínicas de pacientes que no cuenten todos los datos necesarios para llenar la ficha de recolección de datos Unidad de análisis: La unidad de análisis lo constituyó la historia clínica de cada uno de los pacientes con hemorragia digestiva baja aguda Unidad de muestreo: La unidad de muestreo estuvo conformada por cada uno de los pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. 17

22 2.2. Variables: Variables y escalas de medición: VARIABLE RELACIÓN DE ESCALA DE TIPO DEPENDENCIA MEDICIÓN Mortalidad Dependiente Cualitativa Nominal Edad > 60 años Independiente Cualitativa Nominal 2 o más comorbilidades Independiente Cualitativa Nominal Resangrado Independiente Cualitativa Nominal Divertículos Independiente Cualitativa Nominal Angiodisplasia Independiente Cualitativa Nominal Pólipos Independiente Cualitativa Nominal Neoplasias malignas Independiente Cualitativa Nominal Hemorroides internas Independiente Cualitativa Nominal Estigmas de sangrado reciente Independiente Cualitativa Nominal Definiciones operacionales de las variables: Mortalidad: Cesación o término de la vida (26) ; especificada, si ocurrió o no, en la historia clínica. Edad mayor a 60 años: Tiempo que ha vivido una persona (26), tiempo transcurrido desde el nacimiento de la persona hasta el momento del ingreso. 2 o más comorbilidades: Trastornos que acompañan a la hemorragia digestiva baja y no guardan relación fisiopatológica 18

23 directa con ésta. (27) Resangrado: Determinado por la recidiva o no, de la hemorragia digestiva baja (5) en el paciente. Divertículo: Apéndice hueco en forma de saco en el trayecto de un tubo o conducto, (28) determinada por presencia o ausencia por la colonoscopía realizada al paciente. Angiodisplasia: Acúmulo anómalo de vasos dilatados, con la pared adelgazada y frágil, por lo que pueden romperse con relativa facilidad; (30) determinada su presencia o ausencia por la colonoscopía realizada al paciente. Pólipo: Tumor blando, generalmente pediculado y provisto de tallo fibrovascular, que se desarrolla en una mucosa y crece hacia la luz de una víscera hueca; (28) determinada su presencia o ausencia por la colonoscopía realizada al paciente, y confirmada histopatológicamente mediante biopsia. Neoplasia malignas: Masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede y está descoordinado con el resto de los tejidos normales y puede invadir y destruir las estructuras adyacentes y diseminarse a localizaciones distantes; (29) determinada su presencia o ausencia 19

24 por la colonoscopía realizada al paciente, y confirmada histopatológicamente mediante biopsia. Hemorroides internas: Tumores varicosos formados por dilatación de venas del ano y del recto; (28) determinada su presencia o ausencia por la colonoscopía realizada al paciente. Estigmas de sangrado reciente: Determinada por la presencia o ausencia de sangrado activo, vaso visible y/o coágulo (5) en la colonoscopía realizada al paciente Método: La presente investigación se ajusta a un tipo de estudio retrospectivo, de corte transversal, comparativo y observacional, analítico de casos y controles. En donde por la naturaleza de la investigación, la población se distribuyó en dos grupos de estudio: Grupo casos: Conformado por pacientes con hemorragia digestiva baja aguda fallecidos. 20

25 Grupo controles: Conformado por pacientes con hemorragia digestiva baja aguda no fallecidos Proceso de recolección de datos: Se cumplió con solicitar la aprobación correspondiente, a la Oficina del Comité de Investigación del Hospital Regional Docente de Trujillo, para la realización del Proyecto de Investigación y la posterior revisión de las historias clínicas de interés. Las historias clínicas de los pacientes fueron elegidas aleatoriamente y luego transcritas los datos de interés a una ficha de recolección de datos, para verificación del cumplimiento de los criterios de selección, para su posterior procesamiento. La ficha de recolección de datos constó de los siguientes aspectos (Anexo 1): Número de historia clínica. Fecha de ingreso. Sexo. Edad. Comorbilidades 21

26 Presencia de resangrado Hallazgos en la colonoscopía. Se encontraron 29 casos que cumplían con todos los criterios de inclusión y no presentaban ningún criterio de exclusión, decidiéndose incluir a todos en el estadio; y revisar 116 controles, que cumplan con los criterios establecidos, para poder mantener la relación de 4 controles por cada caso Procesamiento y análisis de datos: Los datos reportados en la ficha de recolección de datos fueron procesados con el auxilio del paquete estadístico SPSS-18.0 y luego presentados los resultados en tablas estadísticas de acuerdo a los objetivos planteados. En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba chi-cuadrado que permitirá señalar si el factor es o no pronóstico de mortalidad, considerando que la asociación con el pronóstico de mortalidad es significativa si la probabilidad de equivocarse es menor del 5% (p<0.05), complementando el análisis con la estimación del riesgo relativo a través del Odds ratio (OR). Luego, con las variables estadísticamente significativas se realizó un modelo de regresión logística. 22

27 2.6. Ética de la investigación: El estudio fue realizado tomando en cuenta las normas del Comité de Investigación y Ética de la Facultad de Medicina de la UNT. Para fines de la presente investigación, se tuvo en cuenta las pautas bioéticas del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), el cual menciona que toda investigación en seres humanos debe de realizarse de acuerdo con tres principios éticos básicos: el respeto por las personas, la beneficiencia y la justicia. El respeto por las personas incluye el respeto por la autonomía y la protección de las personas con autonomía disminuida o deteriorada. El principio bioético de la beneficiencia se refiere a la obligación ética de maximizar el beneficio y minimizar el daño a las personas, es decir que los riesgos de la investigación sean razonables a la luz de los beneficios esperados, que el diseño de la investigación sea válido y que el investigador sea competente para conducir la investigación y para proteger el bienestar de los sujetos de investigación. El principio bioético de la justicia implica la obligación ética de tratar a cada persona de acuerdo con lo que se considera moralmente correcto y apropiado. Respecto al principio ético de la autonomía, este se respetó íntegramente con una adecuada protección de la confidencialidad de los datos e información obtenidos de las historias clínicas de los pacientes. 23

28 III. RESULTADOS Un total de 145 historias clínicas, pertenecientes a pacientes con hemorragia digestiva baja (29 casos y 116 controles), fueron incluidas en el presente estudio. Del total de pacientes con HDB, 66 (45.5%) fueron de género masculino y 79 (54.5%) de género femenino. De los pacientes que fallecieron (casos), 9 (31%) fueron varones y 20 (69%) mujeres. Se encontró que la edad promedio del total de pacientes incluidos en el estudio fue de 60.4 años (rango: 20 y 95 años) con una desviación estándar de 16.5 años. Siendo ésta media mayor en los casos (74.1 años) que en los controles (57 años). Las lesiones más frecuentes halladas en la colonoscopía, en los pacientes con HDB, fueron las hemorroides internas (38.6%); seguido por las neoplasias malignas (21.4%); y en menor frecuencia los pólipos (15.9%), los divertículos (13.8%), y las angiodisplasias (4.1%). En los controles las lesiones más frecuentemente halladas también fueron las hemorroides internas (48.3%), seguidas de los pólipos (17.2%), los divertículos (15.5%), las neoplasias malignas (9.5%) y las angiodisplasias (2.6%). Y en los casos, lo fueron las neoplasias malignas (69%) y los pólipos y angiodisplasias (10.3% cada uno). 24

29 Se realizó una análisis logístico bivariado de cada una de las variables mencionadas en el presente estudio en relación a la mortalidad; donde se puede observar que las variables que cumplen con un OR mayor a 1, con un p<0.05 y un intervalo de confianza (IC) que no incluya al 1 son: la edad mayor a 60 años (OR:8.854) (TABLA N 01), presentar 2 o más comorbilidades (OR:9.529) (TABLA N 02), la presencia de neoplasias malignas en la colonoscopía (OR:21.212) (TABLA N 05), y la presencia de estigmas recientes de sangrado (OR:7.325). Siendo la asociación que existe entre cada una de éstas variables (edad mayor a 60 años, presencia de dos o más comorbilidades, presencia de neoplasias malignas en la colonoscopía y presencia de estigmas de sangrado reciente en la colonoscopia) y la mortalidad en pacientes adultos con hemorragia baja aguda, altamente significativa (p<0.001). Finalmente, con las variables en estudio que fueron estadísticamente significativas (edad mayor a 60 años, presencia de 2 o más comorbilidades, presencia de neoplasias malignas en la colonoscopía y estigmas de sangrado reciente en la colonoscopia) se realizó el análisis logístico multivariado de todas ellas asociadas a la mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda (TABLA N 10), donde se puede observar que todas ellas cumplen con un OR ajustado mayor a 1, con un p<0.05 e IC que no incluye al 1. 25

30 TABLA N 01: ASOCIACIÓN ENTRE LA EDAD MAYOR A 60 AÑOS Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA Factores Edad > 60 años CASOS (Fallecidos) CONTROLES (No fallecidos) Recuento % Recuento % Si % % No % % Total % % Odds ratio Intervalo de confianza de 95 % Inferior Superior Mortalidad Edad > 60 años Chi-cuadrado df 1 Sig.,000 * *. El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel,05. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo

31 TABLA N 02: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE DOS O MÁS COMORBILIDADES Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA Factores 2 o más comorbilidades CASOS (Fallecidos) CONTROLES (No fallecidos) Recuento % Recuento % Si % % No % % Total % % Odds ratio Intervalo de confianza de 95 % Inferior Superior o más comorbilidades Mortalidad Chi-cuadrado df 1 Sig.,000 * *. El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel,05. Comorbilidades presentes en pacientes fallecidos con HDBA Número de pacientes fallecidos con HDBA que tuvieron esta comorbilidad Docente de Trujillo durante el periodo Porcentaje de pacientes fallecidos con HDBA que tuvieron esta comorbilidad Hipertensión Arterial 15 52% Diabetes Mellitus tipo % Anemia severa 7 24% Insuficiencia Cardiaca Congestiva 6 21% Osteoartrosis 4 14% Insuficiencia Renal Crónica 4 14% Metástasis 3 10% Fibrilación Auricular 2 7% Hipotiroidismo 2 7% Hiperplasia Benigna de Próstata 2 7% Otros 4 14% FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional

32 TABLA N 03: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE RESANGRADO Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA Resangrado Factores CASOS (Fallecidos) CONTROLES (No fallecidos) Recuento % Recuento % Si % % No % % Total % % Odds ratio Intervalo de confianza de 95 % Inferior Superior Mortalidad Resangrado Chi-cuadrado df 1 Sig FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo

33 TABLA N 04: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE PÓLIPOS EN LA COLONOSCOPIA Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA Pólipos Factores CASOS (Fallecidos) CONTROLES (No fallecidos) Recuento % Recuento % Si % % No % % Total % % Odds ratio Intervalo de confianza de 95 % Inferior Superior Mortalidad Pólipos Chi-cuadrado df 1 Sig.,363 b b. Más del 20 % de las casillas de esta subtabla habían previsto recuentos de casillas menores que 5. Los resultados del chi-cuadrado podrían no ser válidos. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo

34 TABLA N 05: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE NEOPLASIAS MALIGNAS EN LA COLONOSCOPIA Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA Factores Neoplasias malignas CASOS (Fallecidos) CONTROLES (No fallecidos) Recuento % Recuento % Si % % No % % Total % % Odds ratio Intervalo de confianza de 95 % Inferior Superior Mortalidad Neoplasias Chi-cuadrado df 1 Sig.,000 * *. El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel,05. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo

35 TABLA N 06: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE ANGIODISPLASIAS EN LA COLONOSCOPIA Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA Angiodisplasia Factores CASOS (Fallecidos) CONTROLES (No fallecidos) Recuento % Recuento % Si % 3 2.6% No % % Total % % Odds ratio Intervalo de confianza de 95 % Inferior Superior Mortalidad Angiodisplasia Chi-cuadrado df 1 Sig.,061 b b. Más del 20 % de las casillas de esta subtabla habían previsto recuentos de casillas menores que 5. Los resultados del chi-cuadrado podrían no ser válidos. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo

36 TABLA N 07: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE DIVERTICULOSIS EN LA COLONOSCOPIA Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA Diverticulosis Factores CASOS (Fallecidos) CONTROLES (No fallecidos) Recuento % Recuento % Si % % No % % Total % % Odds ratio Intervalo de confianza de 95 % Inferior Superior Mortalidad Diverticulosis Chi-cuadrado df 1 Sig.,479 b b. Más del 20 % de las casillas de esta subtabla habían previsto recuentos de casillas menores que 5. Los resultados del chi-cuadrado podrían no ser válidos. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo

37 TABLA N 08: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE HEMORROIDES INTERNAS EN LA COLONOSCOPIA Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA Factores Hemorroides internas CASOS (Fallecidos) CONTROLES (No fallecidos) Recuento % Recuento % Si 0 0.0% % No % % Total % % Odds ratio 0.0 Mortalidad Hemorroides internas. Chi-cuadrado df 1 Sig.,000 * *. El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel,05. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo

38 TABLA N 09: ASOCIACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE ESTIGMAS DE SANGRADO RECIENTE EN LA COLONOSCOPIA Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA Estigmas de sangrado Factores CONTROLES (No CASOS (Fallecidos) fallecidos) Recuento % Recuento % Si % % No % % Total % % Odds ratio Intervalo de confianza de 95 % Inferior Superior Estigmas de sangrado reciente Mortalidad Chi-cuadrado df 1 Sig.,000 * *. El estadístico de chi-cuadrado es significativo en el nivel,05. FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo

39 TABLA N 10: ANÁLISIS LOGÍSTICO MULTIVARIADO DE LAS VARIABLES ASOCIADAS A MORTALIDAD-ECUACIÓN DE REGRESIÓN LOGÍSTICA MÚLTIPLE Factores Edad > 60 años 2 o más comorbilidades B Error estándar Variables en la ecuación Wald gl valor-p Exp(B) 95% C.I. para EXP(B) Inferior Superior Neoplasias Estigmas de sangrado Constante Mortalidad Observado Tabla de clasificación No Pronosticado Mortalidad Si Porcentaje correcto No Si Porcentaje global 90.3 a. El valor de corte es,500 FUENTE: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo

40 IV. DISCUSIÓN Los factores pronósticos de mortalidad en la HDB no están tan bien definidos como en la HDA, ello sumado a estadísticas irregulares que no permiten establecer con certeza la totalidad de los casos ni qué factores tanto clínicos como endoscópicos podrían ser los mayormente implicados en el curso de esta patología, dificulta notoriamente poder estratificar adecuadamente a este tipo de pacientes. En el presente trabajo se encontró que del total de pacientes, 66 (45.5%) fueron de género masculino; dato que contrasta a lo hallado en Paraguay por Machaín y colaboradores, quienes analizaron 74 casos de hemorragia digestiva baja, encontrando que es más frecuente en varones (63,51%); (6) y por Méndez y colaboradores, en nuestro país, donde de 14 pacientes, 8 (57.1%) fueron varones. (18) La literatura no refiere diferencias significativas en cuanto al género, pudiendo estas diferencias en los estudios explicarse por el tamaño de las muestras, así como por la falta de búsqueda de ayuda médica en muchos varones al presentar rectorragia o hematoquecia debido a cuestiones socio-culturales muy arraigadas en nuestro país. La edad promedio del total de pacientes incluidos en nuestro estudio fue de 60.4 años con una desviación estándar de 16.5 años; hallazgo que se encuentra cercano a los rangos estimados según la literatura revisada; según la cual, la edad promedio varía entre los 63 a 77 años, (7, 10) y es muy similar al encontrado por 36

41 Machaín y colaboradores en Paraguay (62.1 años); (6) sin embargo difiere notablemente del hallado por Méndez y colaboradores en nuestro país, donde fue de años, (18) promedio notoriamente menor al encontrado en nuestro estudio, el cual puede deberse a la gran diferencia entre los tamaños muestrales (14 y 145 respectivamente) de estos estudios. Respecto al tipo de lesiones halladas en la colonoscopia, las hemorroides internas fueron las más frecuentes (38.6%), seguidas por las neoplasias malignas (21.4%), los pólipos (15.9%), los divertículos (13.8%) y las angiodisplasias 6 (4.1%); porcentajes cercanos a los expresados por la literatura revisada, donde el porcentaje de hallazgo de hemorroides internas en pacientes que acuden por HDB es las que más variación presenta (2-10% según la literatura, (4) pero con estudios que llegan a encontrarla hasta en 24 y 64.4%; (12, 13) El hecho que las hemorroides internas sean el hallazgo más frecuente, entre los pacientes que se realizaron una colonoscopia debido a una HDB, concuerda con los estudios realizados por Cifuentes en Nicaragua (17) y por Méndez en nuestro país, (18) donde lo fueron con un porcentaje de 24.5% y 64.5%, respectivamente; diferencias notorias entre poblaciones que pueden ser explicadas por los diferentes hábitos alimenticios y defecatorios de las personas. Respecto al análisis logístico bivariado de cada una de las variables estudiadas en la presente investigación en relación a la mortalidad en pacientes adultos con hemorragia baja aguda; las que mostraron una asociación altamente significativa fueron una edad mayor a 60 años (OR: 8.854), presentar 2 o más comorbilidades 37

42 (OR:9.529), la presencia de neoplasias malignas en la colonoscopía (OR:21.212), y la presencia de estigmas recientes de sangrado (OR:7.325); todas con un p<0,001. Cuando se pasó al análisis logístico multivariado con estas variables que fueron estadísticamente significativas (edad mayor a 60 años, presencia de 2 o más comorbilidades, presencia de neoplasias malignas en la colonoscopía y estigmas de sangrado reciente en la colonoscopia), de todas ellas asociadas a la mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda, se puede observar que todas ellas cumplen con un OR ajustado mayor a 1, con un p<0.05 e IC que no incluye al 1; concluyendo que estas 4 variables son factores pronósticos de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. Respecto a la edad avanzada (en nuestro estudio se tomó como punto de corte, 60 años) como factor pronóstico de mortalidad en pacientes con HDBA (OR: 8.854, IC95%: , p<0.001), estos resultados concuerdan con la literatura revisada (2, 4, 5, 7, 9, 16) y con investigaciones previas realizadas por Frisancho (3) y Strate y colaboradores (25), quienes inclusive encontraron que era el factor de más fuerte pronóstico (OR: 4.91, IC95%: ). Las presencia de comorbilidades asociadas como factor de mal pronóstico en HDBA (OR: 9.529, IC95%: , p<0.001 en nuestro estudio) se encuentra ampliamente establecida en la literatura (2, 9, 19, 21) y concuerda con estudios previos realizados por Frisancho (3), Moranta (14) y Strate y colaboradores 38

43 (OR: 3; IC95%: ) (23, 25). Respecto a los hallazgos colonoscópicos (tipo de lesiones y estigmas de sangrado reciente) en pacientes con HDBA como predictores de mortalidad (en nuestro estudio: OR: ; IC95%: para la presencia de neoplasias en la colonoscopía y OR: 7.325; IC95%: para los estigmas de sangrado reciente) no se han encontrado estudios previos con los cuales comparar; solo encontrándose por un estudio previo de Rodríguez que la presencia de estigmas de sangrado reciente es predictor de recidiva (OR: 2.5) (14), lo cual obviamente conllevaría a la posibilidad de un mal pronóstico, por la inestabilidad hemodinámica que podría originar. 39

44 V. CONCLUSIONES La edad mayor a 60 años es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. La presencia de 2 o más comorbilidades es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. La presencia de neoplasias malignas en la colonoscopía es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. La presencia de estigmas de sangrado reciente es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. 40

45 VI. RECOMENDACIONES Realizar estudios de cohorte, de preferencia que incluyan múltiples sedes hospitalarias (para poder contar con una muestra representativa), en los cuales se analicen una mayor cantidad de posibles factores pronósticos; y así poder recoger todos los datos necesarios de las múltiples variables a estudiar. 41

46 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Páez O. Guía práctica clínica. Hemorragia digestiva aguda. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2006; 22 (2): Feu F, Saperas E. Hemorragia digestiva baja. Best Practical Clinical Gastroenterology 2008; 22: Frisancho O. Lower Gastrointestinal Bleeding. Acta Méd. Peruana v.23 n.3 Lima sep./dic American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the patient with lower GI bleeding Gastrointestinal Endoscopy. Volume 79, No Espejo H, Velásquez H. Hemorragia digestiva aguda. Tópicos Selectos en Medicina Interna Gastroenterología. 6. Machaín G, Martínez B, Medina E, Medve G, Mereles R. Estudio Clínico - HDB en el Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas de Asunción. Tendencias en Medicina. Agosto 2013; Año VIII Nº 8: Yachimski P, Friedman L. Gastrointestinal bleeding in the elderly. Nature Clinical Practice. Gastroenterology & Hepatology. February 008 Vol 5 No Longstreth G. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. American Journal Gastroenterology 1992: Chait M. Lower gastrointestinal bleeding in the elderly. World Journal Gastrointestinal Endoscopy 2010 May 16; 2(5): Farrell J, Friedman L. Gastrointestinal bleeding in older people. Gastroenterology Clinical North America 29:

47 11. Ghassemi K, Jensen D. Lower GI Bleeding: Epidemiology and Management. Curr Gastroenterol Rep July; 15(7). 12. Gayer C, Chino A, Lucas C, et al. Acute lower gastrointestinal bleeding in 1,112 patients admitted to an urban emergency medical center. Surgery 2009; 146: Gralnek I, Fisher R, Holub J, et al. The role of colonoscopy in evaluating hematochezia: a population-based study in a large consortium of endoscopy practices. Gastrointestinal Endoscopy 2013;77: Rodríguez F, Berrozpe A, Guardiola J. Rendimiento de la colonoscopia en la hemorragia digestiva baja. Gastroenterología & Hepatología 2011; 34(8): Villegas A. Diagnóstico y abordaje inicial de la hemorragia digestiva baja. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica. LXX (607) , Bannura G, Barrera A, Melo C, Contreras J, Soto D. Hemorragia digestiva baja masiva: resultados del estudio y el tratamiento quirúrgico en 20 pacientes consecutivos. Revista Médica de Chile Vol.130 No.8 Santiago Agosto, Cifuentes U. Hallazgos colonoscópicos en pacientes atendidos en el Servicio de Endoscopía del Hospital Escuela Doctor Óscar Danilo Rosales Arguello, León, en el período Tesis para optar el Título de Cirujano General. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua. 18. Méndez C, Barrós P, Cabello J, Bussalleu A. Hemorragia digestiva en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Revista de Gastroenterología del Perú. Vol. 17, No 2, Comay D, Marshall JK. Resource utilization for acute lower gastrointestinal hemorrhage: the Ontario GI bleed study. Can Journal Gastroenterology 2002;16: Strate L, Gralnek I. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The American Journal of Gastroenterology. Advance online publication, 1 March

48 21. Strate L, Ayanian J, Kotler G, Syngal S. Risk factors for mortality in lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterology Hepatology 2008; 6: Rios A. et al. Acute lower gastrointestinal hemorrhages in geriatric patients. Dig Dis Sci 50: Strate L, Saltzman, Ookubo R, Mutinga M, Syngal S. Validation of a clinical prediction rule for severe acute lower intestinal bleeding. American Journal of Gastroenterology 2005; 100: Velayos F, Williamson A, Sousa K, Lung E, Bostrom A, Weber E, etal. Early predictors of severe lower gastrointestinal bleeding and adverse outcomes: A prospective study. Clin Gastroenterology Hepatology 2004; 2: Strate L, Ayanian J, Kotler G and Syngal S. Risk Factors for Mortality in Lower Intestinal Bleeding. Clin Gastroenterology Hepatology September; 6(9): Diccionario de la lengua española. Real Academia Española. Vigésimo Segunda Edición. 27. Diccionario Mosby. Medicina, Enfermeria y Ciencias de la Salud. 5ª Edición. 28. Diccionario Académico de la Medicina. Academia Nacional de Medicina de Colombia. 29. Kumar V, Abbas A, Fausto N, Aster J. Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Octava Edición. Editorial Elsevier. Barcelona, España Moreira V, Garrido E. Angiodisplasias. Revista Española de Enfermedades Digestivas. Vol Núm. 11. Madrid. Nov

49 31. Aytac E, Stocchi L, Gorgun E, Ozuner G. Risk of recurrence and longterm outcomes after colonic diverticular bleeding. International Journal of Colorectal Disease. March 2014, Volume 29, Issue 3, pp Triadafilopoulos G. Management of Lower Gastrointestinal Bleeding in Older Adults. Drugs & Aging. September 2012, Volume 29, Issue 9, pp Hreinsson J, Gumundsson S, Kalaitzakis E, Björnsson E. Lower gastrointestinal bleeding: incidence, etiology, and outcomes in a population-based setting. Europe Journal Gastroenterology Hepatology January; 25(1): Kim K, Han B, Yang S, Na S, Park S, Boo S, Park S, Yang D, Park J, Jeong K, Ye B, Byeon J, Myung S, Kim J. Risk factors and outcome of acute severe lower gastrointestinal bleeding in Crohn's disease. Dig Liver Dis Sep; 44(9): Camus M, Jensen D, Ohning G, Kovacs T, Jutabha R, Ghassemi K, Machicado G, Dulai G, Jensen M, Gornbein J. A Comparison of Three Risk Scores to Predict Outcomes of Severe Lower Gastrointestinal Bleeding. Journal of Clinical Gastroenterology, Volume 50, Number 1, January 2016, pp (7). 45