Servicio Andaluz de Salud Protocolo de actuación Primaria-Digestivo CONSEJERÍA DE SALUD

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1 Servicio Andaluz de Salud Protocolo de actuación Primaria-Digestivo CONSEJERÍA DE SALUD PROTOCOLO RECTORRAGIA. ACUERDO DISTRITO A. P. SEVILLA SERVICIO DIGESTIVO H. U. V. MACARENA La rectorragia consiste en la pérdida de sangre roja a través del ano, sola o asociada a las heces. El origen de este sangrado suele localizarse en el colon descendente, en el recto o en el ano. La hemorragia digestiva baja incluye tanto la rectorragia como a la hematoquecia que es un sangrado rectal de color rojo oscuro mezclado con las heces, lo que sugiere que la causa del sangrado está localizada en el intestino grueso o en el recto. La rectorragia constituye un problema frecuente siendo mayor la incidencia en personas de edad avanzada. Su frecuencia en las consultas de Atención Primaria en Europa se estima en un 4-6 por anual 1. Sólo entre el 13% 2 y el 45% 3 de los pacientes con rectorragia consultan al médico, fundamentalmente porque el paciente pensaba que el sangrado no era nada serio 4, o porque ya había padecido un sangrado de características similares previamente. En este protocolo sólo se analiza la rectorragia ocasional o crónica, ya que la rectorragia aguda y masiva con repercusión hemodinámica debe ser tratada en Urgencias del Hospital de Referencia. ETIOLOGÍA Las causas de rectorragia son diversas, dependiendo sobre todo, en la edad del paciente. Las causas más frecuentes son las hemorroides y la fisura anal 5,6 y con menor frecuencia, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la diverticulosis, los pólipos y el cáncer colorrectal. La distribución de las causas de rectorragia está condicionada por la edad. En menores de 40 años, tras las causas anteriores citadas aparece el divertículo de Meckel y después le sigue la enfermedad inflamatoria intestinal. En los mayores de 40 años, la diverticulosis colónica, las neoplasias, los pólipos, las angiodisplasias y la colitis isquémica, son las causas más frecuentes tras las ya citadas. Sin duda, el diagnóstico diferencial a plantear en mayores de 45 años es el cáncer de colon, el cáncer más frecuente en nuestros días y el segundo más frecuente en ambos sexos. El Valor Predictivo Positivo de la rectorragia para el cáncer colorrectal en Atención Primaria se estima entre el 5% y el 15%. Este valor aumenta con la edad, con el cambio del hábito intestinal y con la existencia de sangre mezclada con las heces 7. El cáncer de colon y recto tiene establecido un proceso asistencial y cualquier sospecha del mismo debe seguir este proceso. Las hemorroides se clasifican en internas y externas. Las hemorroides internas se sitúan por encima de la línea dentada y las externas por debajo de la misma. Generalmente se presentan como uno o varios nódulos y pueden causar prurito, rectorragia y dolor en especial cuando se trombosan. La fisura anal es una herida o laceración en la mucosa anal que cursa con intenso dolor anal al defecar y sangrado durante este acto. Suele ser muy dolorosa la exploración anal lo que dificulta su diagnóstico. La presencia de varias fisuras, muy dolorosas y con localizaciones Tel FAX 95ª

2 atípicas (no localizadas en la parte posterior anal) debe hacernos sospechar la posible existencia de otras enfermedades como la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis, sífilis y VIH. DIAGNÓSTICO Anamnesis, se debe hacer un interrogatorio sobre los antecedentes de enfermedad neoplásica como el cáncer colorrectal, episodios previos de sangrado y sobre todo, los síntomas acompañantes. La edad debe ser tenida en cuenta siempre ya que marcará en muchos casos la necesidad o no de una colonoscopia: 1. En pacientes menores de 45 años que presenten una rectorragia ocasional de poca cuantía, acompañado de prurito anal, y que en la exploración se observen hemorroides se debe proponer tratamiento tópico más un tratamiento antihemorroidal oral y valorar la respuesta en unas dos semanas. De igual manera si se detecta una fisura anal. 2. Los pacientes mayores de 45 años serán derivados a la consulta del Digestivo para realización de colonoscopia. 3. Los pacientes con antecedentes familiares de cáncer de colon serán derivados a la Consulta de Digestivo. 4. Los pacientes de cualquier edad con un sangrado más profuso, sin síntomas típicos de patología hemorroidal serán también derivados a la Consulta de Digestivo donde se valorará la necesidad o no de realizar colonoscopia. Las personas que consultan por diarrea sanguinolenta no deben seguir este algoritmo. Hay que valorar con mucha precaución la cantidad de sangre emitida ya que no es un buen indicador de la gravedad del proceso. La inspección anal y el tacto rectal valorarán la existencia de sangre o tumor en recto, hemorroides o fisura anal. Pruebas complementarias: se debe solicitar sobre todo, un hemograma para valorar la presencia de anemia, así como las pruebas de coagulación. Los pacientes con anemia serán derivados a la consulta de Digestivo. Tel FAX 95ª

3 TRATAMIENTO Desde Atención Primaria se pueden tratar tanto las hemorroides como la fisura anal. El tratamiento inicial de las hemorroides consiste en medidas generales conservadoras para tratar el estreñimiento y disminuir los síntomas locales, utilizando analgésicos y pomadas locales. Cuando a pesar de estas medidas el paciente no mejora se debe considerar el tratamiento farmacológico y a veces el quirúrgico. Los flebotónicos son el tratamiento médico elegido en la mayoría de los casos. Si tras unas dos semanas de tratamiento no existe mejoría se debe enviar a Consultas de Digestivo. En muchos casos, la fisura anal cura de forma espontánea, aunque en ocasiones se cronifica. Esta evolución a la cronicidad podría deberse a la hipertonía del esfínter. Se debe iniciar medidas higiénico-dietéticas, prevención del estreñimiento, baños de asiento y lavados tras la defecación, y en el caso de las fisuras que no responden a este tratamiento se puede recurrir a la nitroglicerina tópica al 0,2-0,3% aplicada dos veces al día durante 15 días que produce relajación del esfínter anal necesario para la cicatrización de las fisuras. La nitroglicerina tópica en España sólo puede obtenerse en forma de gel al 2%, por lo que es necesario prepararla como fórmula magistral. En los casos que no ceda se debe enviar a Consultas de Digestivo o bien a Consulta de Cirugía. Otros tratamientos más complejos son la inyección de toxina botulínica y por último, la cirugía, consistente en esfinterotomía lateral interna. En los otros casos, el Digestivo determinará el tratamiento a seguir en función de lo que haya detectado en las exploraciones complementarias especialmente, tras la colonoscopia que es la prueba fundamental a realizar en este tipo de pacientes. Tel FAX 95ª

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5 BIBLIOGRAFÍA 1 2 Fijten GH, Blijham GH, Knottnerus JA. Occurrence and clinical significance of overt blood loss per rectum in the general population and in medical practice. Br J Gen Pract 1994; 44: Talley NJ, Jones M. Self-reported rectal bleeding in a United States community: prevalence, risk factors, and health care seeking. Am J Gastroenterol 1998; 93: Sladden MJ, Thomson AN, Lombard CJ. Rectal bleeding in general practice patients. Aust Fam Physician 1999; 28: Byles JE, Redman S, Hennrikus D, Sanson-Fisher RW, Dickinson J. Delay in consulting a medical practitioner about rectal bleeding. J Epidemiol Community Health 1992; 46: Fijten GH, Starmans R, Muris JW, Schouten HJ, Blijham GH, Knottnerus JA. Predictive value of signs and symptoms for colorectal cancer in patients with rectal bleeding in general practice. Fam Pract 1995; 12: Metcalf JV, Smith J, Jones R, Record CO. Incidence and causes of rectal bleeding in general practice as detected by colonoscopy. Br J Gen Pract 1996; 46: Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre rectorragia. Manejo del paciente con rectorragia. Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada Tel FAX 95ª