Las Creencias Disfuncionales en el Proceso de Cambio del Tratamiento Cognitivo en Comprobadores Obsesivo Compulsivos

Transcripción

1 Las Creencias Disfuncionales en el Proceso de Cambio del Tratamiento Cognitivo en Comprobadores Obsesivo Compulsivos Annemiek Polman, 1* Theo K. Bouman, 2 Paul L. C. van Geert, 3 Peter J. de Jong, 2 Johan A. den Boer 1 1 Department of Psychiatry, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, the Netherlands; 2 Department of Clinical Psychology, University of Groningen, the Netherlands; 3 Department of Developmental Psychology, University of Groningen, the Netherlands Resumen Se considera que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es eficaz en la reducción de los síntomas obsesivo-compulsivos. Sin embargo, siguen vigentes las preguntas sobre cómo funciona la TCC. Los modelos cognitivo-conductuales postulan que en el desarrollo y el mantenimiento del trastorno obsesivo-compulsivo subyacen las evaluaciones negativas de pensamientos intrusivos y las creencias disfuncionales a las que dan lugar. El actual estudio tenía como objetivo estudiar esta hipótesis mediante la investigación de los procesos de cambio a lo largo del tratamiento cognitivo para el TOC. Además, se presentan un nuevo enfoque teórico y un método para el estudio de los procesos de cambio. Los participantes fueron siete pacientes que padecían TOC con síntomas predominantemente de comprobación. Se midieron las variables de proceso (creencias, ansiedad y compulsiones) usando diarios idiosincrásicos y se analizaron a nivel intra e inter individual usando métodos de sistemas dinámicos. Los resultados mostraron descensos significativos en la credibilidad de las creencias disfuncionales en seis de los siete participantes, lo que está en consonancia con el modelo cognitivo-conductual. Las asociaciones entre las variables de proceso se encontraban entre media y alta. Sin embargo, los patrones reales de cambio mostraron importantes diferencias intra e interpersonales. Los resultados indican que hay diferentes caminos que pueden conducir a la recuperación clínica y se concluyó que los estudios de procesos que se centren en las trayectorias individuales de cambio pueden contribuir a nuestro conocimiento del TOC y su tratamiento. Además, los métodos de sistemas dinámicos proporcionan una visión de los procesos intra-individuales y aportan una nueva luz sobre la variabilidad. Mensaje Profesional Clave: Los cambios en las creencias disfuncionales están asociados con un tratamiento eficaz del TOC. Los patrones de cambio en el curso de un tratamiento exitoso pueden variar dramáticamente entre los pacientes. Idealmente, el proceso de investigación podría proporcionar información sobre cómo lograr un cambio en los distintos pacientes. RET, Revista de Toxicomanías. Nº

2 Palabras clave: Procesos de Cambio, Tratamiento Cognitivo, Creencias Disfuncionales, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Teoría de Sistemas Dinámicos, Modelos de Sistemas Dinámicos. Introducción Una extensa evidencia ha establecido la beneficiosos efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en la reducción de la sintomatología obsesivo compulsiva: actualmente se considera a la exposición y prevención de respuesta (ERP) como el tratamiento de elección para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (Foa, Franklin, y Kozak, 1998), y está surgiendo también la evidencia de la eficacia del tratamiento cognitivo (TC) (Cottraux et al, 21; Freeston et al, 1997; Van Oppen et al, 1995a; Whittal, Thordarson, y McLean, 25). Sin embargo, sigue habiendo dudas en cuanto a cómo funciona la TCC. Según Marks (22, p. 2) la terapia está en la mayoría de edad en cuanto a eficacia para la ansiedad y la depresión, pero es sólo un niño en relación con los principios científicos que explican sus efectos. A pesar del gran aporte de los modelos cognitivo-conductuales al entendimiento y el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo, el estudio formal de los mecanismos y procesos de cambio está todavía en su infancia. Los modelos cognitivo-conductuales de TOC postulan que las evaluaciones negativas de pensamientos intrusivos subyacen en el desarrollo y el mantenimiento de las obsesiones y compulsiones (Clark Y Purdon, 1993; Rachman, 1997, 1998, 22; Salkovskis 1985, 1989; Wells, 2). Por lo tanto, la modificación de los pensamientos automáticos sobre el significado de las intrusiones y las creencias que ocasionan deberían conducir a una disminución de los síntomas del TOC. Actualmente, se consideran como relevantes para el TOC seis dominios de creencias: el exceso de importancia de los pensamientos, la importancia del control de los pensamientos propios, el perfeccionismo, la responsabilidad excesiva, la sobreestimación de la amenaza y la intolerancia a la incertidumbre (Grupo de Trabajo de Cogniciones Obsesivo Compulsivas [OCCWG], 1997). Varios estudios sugieren una relación entre el tratamiento con éxito (ERP, así como TC) y cambios significativos en las creencias obsesivas e intrusiones (Bouvard, 22; Emmelkamp, Van Oppen, & Van Balkom, 22). Sin embargo, no se puede establecer, para ambos tratamientos, si los cambios en las creencias disfuncionales son mediadores del resultado sintomático, o si co-varían con o tal vez siguen los cambios en las obsesiones y compulsiones ya que sólo se llevaron a cabo mediciones pre-y post. El proceso de investigación, que se centra en los patrones de cambio de comportamiento manifiesto y encubierto del paciente, podría arrojar más luz sobre cómo funciona el tratamiento y, por tanto, en última instancia, podría proporcionar una prueba más crítica del modelo cognitivo-conductual del TOC (es decir, determinar si la disminución en las creencias disfuncionales interviene en el resultado clínico) (Tolin, Woods, y Abramowitz, 23). Además de permitir el estudio de los mediadores y moderadores del cambio, los estudios de procesos proporcionan información acerca de la forma de cambio en el transcurso de la terapia (c.f. Laurenceau, Hayes, & Feldman, 27), lo que puede tener tanto importancia teórica como implicaciones clínicas. Por ejemplo, los pacientes deprimidos mostraron empeoramiento y más variabilidad durante una fase de exposición del tratamiento proporcionado, lo que también predijo un mejor efecto del tratamiento (Hayes, Feldman, Beevers, Laurenceau, y Cardaciotto, 27). Se planteó la hipótesis de que el empeoramiento repentino y el aumento de la variabilidad se debían a la integración de nuevos conocimientos y experiencias, lo que al principio podría conducir a un mayor caos. Además de ser un interesante hallazgo teórico, estos resultados también son clínicamente importantes. Si un terapeuta sabe que durante una fase de exposición pueden empeorar los síntomas depresivos, esto podría influir en la decisión sobre en qué momento comenzar con esta parte del tratamiento (esto es, cuando un paciente cuenta con los recursos para hacer frente a esta desestabilización) (Hayes et al., 27). Por lo tanto, 4 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

3 más conocimiento acerca de los procesos y mecanismos del cambio puede ayudar a optimizar los métodos de tratamiento y sus efectos, y puede mejorar la comprensión de un trastorno particular (Whisman, 1993). Rhéaume y Ladouceur (2) investigaron procesos de cambio en ERP (n = 3) y en CT (n = 3) para OC comprobadores. Los datos se analizaron utilizando Análisis de Series Temporales Multivariantes (V- ARMA), y los resultados en ambos tratamientos mostraron una disminución en las creencias. En ocasiones estas disminuciones en las creencias precedían a descensos en el comportamiento de comprobación durante el tratamiento, pero a veces también seguían a cambios de comportamiento. Esto se encontró en la mayoría de los pacientes, lo que sugiere que, contrariamente a las expectativas teóricas, la relación entre los cambios en las creencias y los cambios en el comportamiento de comprobación puede ser bidireccional. Recientemente, Storchheim y O'Mahony (26) estudiaron la relación funcional entre dominios de creencias generales relevantes en el TOC (acorde con los identificados por el OCCWG, 1997) y las obsesiones y compulsiones (n = 6). El tratamiento se componía de dos fases. En primer lugar, los pacientes recibieron cinco sesiones de ERP seguidas de siete sesiones de ERP + CT. La inspección visual mostró que los cambios en comportamientos compulsivos, obsesiones y creencias OC ocurrían principalmente en tándem a través de las fases de tratamiento, lo que sugiere vínculos funcionales entre estos elementos. Las limitaciones de este estudio eran que los resultados se basaban solamente en la inspección visual y que durante la segunda fase de tratamiento, se añadía un nuevo módulo de tratamiento (CT) al tratamiento ERP proporcionado. Por lo tanto, la pregunta sigue siendo si los cambios en la segunda fase fueron provocados por la reciente introducción del módulo TC o se suscitaron por la ERP (para una revisión de estudios de procesos en TOC y consideraciones metodológicas para el estudio de los procesos de cambio véase Polman, Bouman, Van Hout, De Jong, y Den Boer, 21). Un factor de complicación en el estudio de los procesos de cambio se refiere al análisis de los datos del proceso. Dado que están involucrados muchos puntos de datos y que la atención se centra en trayectorias individuales de cambio, se requieren técnicas, que puedan dar sentido a las diferencias intra e interindividuales. Los análisis de varianza no encajan con este tipo de pregunta de investigación ya que las diferencias individuales se atribuyen al muestreo o a error de medición, lo que resulta en un modelo de efectos fijos que asume que todos los miembros de ese grupo tenían el mismo efecto de tratamiento. En la práctica clínica, los patrones de cambio de síntomas pueden ser dinámicos, por ejemplo, las oscilaciones en torno a un equilibrio o cambios repentinos y los modelos de sistemas dinámicos representan un acercamiento para modelar estos tipos de trayectorias no lineales y discontinuas. Esta técnica se basa en la teoría de sistemas dinámicos (por ejemplo, Thelen y Smith, 1994; Van Geert, 1994; Van Geert y Steenbeek, 25), que hacen hincapié en la relevancia de la variabilidad que se considera que tiene información importante acerca de la naturaleza de los procesos de desarrollo. Según esta teoría, el cambio está asociado con la desestabilización del sistema (es decir, el paciente); viejos patrones se vuelven menos viables, y emergen nuevos patrones, lo que provoca fluctuaciones. Se considera que la variabilidad decrece cuando el sistema se asienta en un nuevo estado dinámico (Thelen y Smith, 1994; Van Geert, 1994; Van Geert y Steenbeek, 25). El presente estudio se diseñó para promover la investigación de los procesos de cambio en la TCC para el TOC, explorando la viabilidad de los métodos de sistemas dinámicos en un contexto clínico. Se investigaron las trayectorias individuales de cambio en el curso de TC en una serie de casos de siete comprobadores OC. Dado que el TOC es un trastorno heterogéneo, nos centramos en un subtipo específico (comprobación compulsiva) para minimizar la variabilidad entre sujetos. Además, implementamos un tipo de tratamiento para prevenir un posible efecto de arrastre (cf. Storchheim y O'Mahony, 26). En base al modelo cognitivo-conductual, se investigaron las siguientes hipótesis: la credibilidad de las creencias OC disminuye en el transcurso de un tratamiento efectivo como mostraron Rhéaume y RET, Revista de Toxicomanías. Nº

4 Ladouceur (2), y Storchheim y O'Mahony (26), y los cambios en la credibilidad de las creencias OC se correlacionan positivamente con los cambios en ansiedad / angustia y comportamiento compulsivo. Además, se exploraron los patrones de cambio de acuerdo con estudios de procesos en la depresión (por ejemplo, Hayes et al., 27, Tang y DeRubeis, 1999). Método Participantes y Procedimiento Los participantes fueron siete pacientes remitidos de forma consecutiva y que sufrían TOC, presentando predominantemente síntomas de comprobación. Los participantes fueron remitidos al centro ambulatorio del departamento de psicología clínica por su médico de cabecera (n = 1), por instituciones de salud mental (n = 4) o se auto remitieron (n = 2). Los criterios de inclusión fueron: un diagnóstico primario de TOC de acuerdo con los criterios del Texto Revisado del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association [APA], 2), que fue cribado por el primer autor utilizando una versión holandesa de la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) (Sheehan et al., 1997), con la comprobación como síntoma principal; edad entre años; duración de TOC de al menos 6 meses. Los criterios de exclusión fueron: riesgo de psicosis o suicidio, consumo de drogas, TCC para TOC en los últimos 5 años, tratamiento psicológico concomitante para TOC, síntoma contingente o uso de varios antidepresivos o uso de otros fármacos psicotrópicos (tiempo contingente [es decir, todos los días] se permitía el uso de antidepresivos a una dosis estable) y la simple presencia de obsesiones. En la Tabla 1, se describen las características biográficas y clínicas de los participantes. Tres participantes recibían medicación antidepresiva para el TOC, que comenzaron a utilizar al menos 2 meses antes de la participación en este estudio. La medicación fue tomada en base a tiempo contingente y la dosis era estable, lo que se evaluó diariamente en un diario y se verificó semanalmente por el terapeuta. Todos los participantes completaron el tratamiento, y los participantes 3 y 6 recibieron cinco sesiones adicionales tras el seguimiento. Diseño Se empleo un diseño de línea base múltiple a través de sujetos. Con este tipo de diseño se puede demostrar el efecto de la intervención al mostrar que el cambio de conducta acompaña a la introducción de la intervención en diferentes puntos en el tiempo (Kazdin, 23). Longitudes de líneas de base fueron los días 14, 21, 27, 28, 35, 42 y 44, en los que los participantes fueron asignados aleatoriamente con independencia de la gravedad Tabla 1. Características de los participantes Participante Sexo Edad Profesión Medicación Duración de TOC Tratamiento previo 1 M 22 Estudiante Paroxetina 2 mg 1 meses 2 M 23 Recepcionista Ninguna 1,5 años médico 3 M 44 Técnico médico Venlafaxina 75 mg 25 años y administrativo 4 M 21 Estudiante Ninguna 4 años 5 M 23 Estudiante Ninguna 5 años 6 M 23 Estudiante Ninguna 3 años 7 M 24 Estudiante Paroxetina 3 mg 4 años 12 sesiones de terapia de apoyo 1 sesiones en las que se discutía la semana anterior + mantenimiento de un diario Ejercicios de relajación + conversaciones acerca del desarrollo del TOC 9 sesiones de terapia conductual Tratamiento psicológico para síntomas depresivos 8 sesiones de ERP ± 4 sesiones de TCC para síntomas hipocondríacos TOC = trastorno obsesivo compulsivo; ERP = exposición y prevención de respuesta; TCC = terapia cognitivo conductual 6 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

5 de los síntomas. Este diseño se combinó con cuestionarios y una entrevista semi-estructurada en las pruebas previas (antes y después de la basal), a mitad de prueba (anterior a la sesión 8), en el post-test y a 1 mes de seguimiento. Si era necesario, tras el seguimiento los participantes recibían tratamiento adicional. Tratamiento La TC se componía de 15 sesiones semanales de 1 hora más una sesión de seguimiento que tuvo lugar 4 semanas después de la sesión 15. El tratamiento se basó en el enfoque general de la terapia cognitiva para el TOC propuesto por Salkovskis (1985, 1989), que fue desarrollado por Van Oppen y Arntz (1994) y Rachman (1997, 1998). En la primera sesión de tratamiento, se familiarizaba a los participantes con el modelo cognitivo-conductual del TOC, haciendo hincapié en el papel de las creencias disfuncionales. Además, se proporcionaba información por escrito sobre el racional del tratamiento y del procedimiento. Las siguientes sesiones se centraban en la identificación de las apreciaciones y creencias y, posteriormente, también en el desafío y modificación de las creencias. Se aplicaron principalmente técnicas de desafío verbal usando interrogatorio socrático. Ejemplos de técnicas usadas frecuentemente son la técnica de diagramas de sectores, la estimación de la catástrofe, la técnica de la doble columna y la evaluación multidimensional. Además, se emplearon los experimentos conductuales para testar las bases empíricas de los supuestos disfuncionales. Por ejemplo, una participante tenía miedo de que ella pudiera encender la estufa tocándola ligeramente de forma accidental o golpeándola con su bolso. Para comprobar si esto era posible, ella tocó la estufa de diferentes maneras, la forma más extrema tropezando con la estufa mientras llevaba una mochila. Ninguno de estos procedimientos ocasionó el encendido de la estufa, y ella concluyó que no era posible encender la estufa de esa manera. La experimentos de comportamiento diferían de la ERP, ya que no había ninguna instrucción de permanecer en la situación hasta la disminución de la ansiedad y tampoco había instrucciones de prevención de respuesta. Otro tipo de experimento conductual llevado a cabo con diferentes participantes fue pedir información a un experto sobre un tema determinado para verificar si ciertas creencias eran válidas. Todos los experimentos comenzaron con la formulación de un supuesto o creencia, que fue cuestionada luego por un experimento y finalmente, evaluado y modificado. Durante el tratamiento no se proporcionaron instrucciones explícitas de ERP. Además de las sesiones semanales con el terapeuta, se les pidió a los pacientes que hicieron tareas en casa en las que tenían que anotar una situación difícil de ese día, los pensamientos que tenían en ese momento, el nivel de ansiedad o angustia que experimentaban y su comportamiento. Posteriormente, se les pidió que utilizaran una de las técnicas introducidas en las sesiones de tratamiento para cuestionar, evaluar y modificar ese pensamiento. Al inicio de cada sesión de tratamiento se discutían los avances y los problemas con las tareas asignadas la semana anterior. Terapeutas Los terapeutas eran estudiantes de postgrado en psicología clínica (7M, edad media 22 años) que habían recibido formación intensiva en los aspectos específicos de la TC para el TOC. La formación estaba compuesta por 4 periodos de 3 horas en 4 semanas, durante las que se comentaba el modelo cognitivo-conductual del TOC y se practicaban situaciones de tratamiento. Las tareas asignadas incluyeron el estudio de publicaciones y ejercicios prácticos. Para mejorar la integridad del tratamiento, se empleó un manual de tratamiento (55 páginas) con información detallada sobre el TOC, la TC para TOC e instrucciones sesión a sesión. Además, los terapeutas tuvieron supervisión semanal con el primer autor, en la que se usaban grabaciones de audio de las sesiones para mejorar la integridad del tratamiento. Los participantes fueron asignados al azar a uno de los terapeutas. Medidas Medición de resultados La Escala Obsesivo Compulsivo de Yale-Brown (Y- BOCS) (Goodman et al., 1989a, 1989b) es un cuestionario semiestructurado valorado por el clínico compuesto de 1 ítems que miden la gravedad de las RET, Revista de Toxicomanías. Nº

6 obsesiones (cinco ítems) y de las compulsiones (cinco items). La investigación de la versión holandesa reveló excelente confiabilidad entre evaluadores y consistencia interna y buena validez divergente (Arrindell, Vlaming, Eisenhardt, Van Berkum, y Kwee, 22). Este instrumento fue administrado por el primer autor. El Inventario de Padua-Revisado (PI-R) (Sanavio, 1988, Van Oppen, Hoekstra, y Emmelkamp 1995b) es un cuestionario de auto-informe, compuesto por cinco subescalas: impulsos, lavado, comprobación, rumia y precisión. Las propiedades psicométricas de la versión holandesa son satisfactorias (Van Oppen et al., 1995b). Para medir las creencias relevantes de la TOC, se administró el Cuestionario de Creencias Obsesivas (OBQ) (OCCWG, 1997, 23, 25 versión holandesa, Emmelkamp Van Oppen, y Wieringa, 1998). La validación psicométrica de la OBQ-44 mostró buena consistencia interna y validez relacionada con el criterio tanto en muestras clínicas como no clínicas (OCCWG, 23, 25). Medición del proceso: Diario Para medir los procesos de cambio, los participantes llevaron un diario estructurado a diario, durante la basal, el tratamiento y 1 mes tras el tratamiento. Se construía un diario hecho a medida en consulta con el participante durante la sesión específica de formulación de casos, que se realizó antes del inicio del tratamiento real. Durante esta sesión de formulación de caso, se formularon obsesiones idiosincrásicas, compulsiones y creencias disfuncionales. De esta manera, cada participante llevaba un diario de los síntomas que eran relevantes y que eran estables durante el tratamiento, lo que permitía comparaciones de los cambios intra e interpersonales con el tiempo. En base al modelo cognitivoconductual del TOC, se valoraron la ansiedad/angustia, la credibilidad de las creencias idiosincráticas OC y el tiempo gastado en compulsiones idiosincrásicas. Se puntuaron todas las variables del proceso en una escala de a 1, significando no es relevante / creíble / baja hoy, significando 1 muy creíble / relevante / alta hoy. Se escogió también esta escala -1 para compulsiones dado que algunas compulsiones toman poco tiempo pero se llevan a cabo con frecuencia, mientras que otros se llevan a cabo con menor frecuencia pero durante un período de tiempo más largo. Se pidió a los participantes que rellenaran sus diarios una vez al día, preferiblemente por la noche. Los diarios eran libritos, compuestas de una página de instrucciones y siete páginas de diario a rellenar (una página por día). Cada participante tuvo varias entradas de datos en relación con las creencias idiosincrásicas y las compulsiones. La ansiedad / angustia tenía una entrada de datos referida al nivel medio de ansiedad / angustia para ese día. En conjunto, esto proporcionó una impresión de la gravedad de los síntomas del TOC, subdivididos en creencias, ansiedad / angustia y compulsiones. Todos los participantes tenían la comprobación como síntoma principal, por lo tanto en los análisis se utilizaron estas compulsiones. Además, resultó que todos los participantes tenían personalmente una creencia idiosincrática relevante relacionada con la responsabilidad y, por razones de consistencia, en los análisis se usaron estas creencias. La comparación de las puntuaciones sobre las diferentes creencias dentro de los participantes parecía justificar esta decisión, es decir, los participantes que mostraron sólo puntuaciones moderadas en esta particular creencia no presentaron puntuaciones elevadas en otras creencias idiosincrásicas. Análisis estadístico Resultado Para probar si se producía una disminución significativa en los síntomas de OC entre pre-y post-tratamiento, se calcularon los índices de cambio fiable (RC) para la suma de las puntuaciones de la Y-BOCS, la OBQ y del PI-R total. Dado que el síntoma principal de los participantes era la comprobación, se calcularon también las subescalas de los índices de RC para la comprobación PI-R y la rumia PI-R. RC> 1,96 sería poco probable que ocurriera (p <,5) sin cambio real (Jacobson y Truax, 1991). Por otra parte, se estableció significancia clínica para las medidas de los síntomas del TOC (Jacobson y Truax, 1991). Basados en Steketee, Frost, y Bogart (1996), se consideró 14 como el punto de corte para la 8 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

7 Y-BOCS. El punto de corte para un cambio clínicamente significativo en el PI-R fue 53 (Van Oppen, Emmelkamp, Van Balkom, y Van Dyck, 1995c). Proceso Los datos de proceso se analizaron mediante la Simulación de Monte Carlo. Estas técnicas prueban la significancia a través de la simulación de la hipótesis nula (= las fluctuaciones se basan en el azar) por el remuestreo de los datos observados recalculando muchas veces con el reemplazo de los datos originales (en nuestro estudio, el procedimiento normal es volver a muestrear 1. veces). Los procedimientos de Monte Carlo son muy flexibles y sin parámetros. En el caso de análisis de series de tiempos de datos, esta es una característica importante ya que la mayoría de los métodos estadísticos estándar requieren independencia de las mediciones / puntos de datos (para una discusión sobre permutación aleatoria y técnicas de muestreo, en particular, en muestras pequeñas y en series de tiempo, véase Good, 1999, 24; Manly, 1997; Toddman y Dugard, 21). Dado que las series de tiempo se caracterizan por la dependencia serial en los datos, también conocida como autocorrelación, se realizó un muestreo aleatorio para unidades seleccionadas al azar de cuatro puntos de datos consecutivos. De esta manera, la muestra aleatoria conserva la autocorrelación, lo que garantiza un resultado completamente fiable del procedimiento de la prueba. Líneas base. Antes de probar nuestras hipótesis sobre el modelo cognitivo-conductual para el TOC, establecimos primera si las líneas base se mantenían estables en todos los sujetos. Conforme a Kazdin (23), las líneas base se consideran estables si los datos no muestran una tendencia general (es decir, aumentar / disminuir) y sólo muestran poca variabilidad. Para probar esto, se calcularon las pendientes de la serie en la basal, que no deberían ser significativas, lo que significa que no pueden distinguirse del cambio aleatorio. Los cambios de los parámetros del proceso durante el tratamiento. Los cambios en los parámetros de proceso en el curso del tratamiento se testaron de dos maneras. En primer lugar, se compararon las medias RET, Revista de Toxicomanías. Nº durante el tratamiento y el seguimiento. Posteriormente, se analizaron las pendientes durante el tratamiento para comprobar si había un descenso de la tendencia en todo el periodo de tratamiento. Se calculó un modelo de regresión lineal con el tiempo como variable independiente para el diario de datos. Dado que durante el tratamiento se espera una tendencia decreciente, se espera que las pendientes sean negativas. La pendiente debería caer más allá del intervalo de confianza calculado por medio del método de Monte Carlo, para pendientes resultantes del modelo de hipótesis nula (todas las diferencias entre las puntuaciones son fluctuaciones aleatorias alrededor de una media fijada basada en el azar). Para los cálculos se utilizaron las diferencias en las creencias disfuncionales, la ansiedad y las compulsiones entre el tratamiento y el periodo de seguimiento, así como las pendientes durante el tratamiento. Asociaciones entre los parámetros del proceso y el índice de apoyo. En base al modelo cognitivo-conductual del TOC, se planteó la hipótesis de que los cambios en la credibilidad de las creencias relacionadas con la OC deberían correlacionarse positivamente con los cambios en la angustia y el comportamiento compulsivo a lo largo del curso del tratamiento. Por lo tanto, se calcularon las correlaciones móviles entre variables del proceso para cada participante mediante la correlación de los datos sin alisar de las dos variables en estudio sobre una ventana de 15 observaciones. Preferimos una ventana de 15 puntos de datos como un compromiso razonable entre una longitud de las series suficiente para la obtención de correlaciones significativas y una longitud de series suficientemente cortas como para capturar fluctuaciones a lo largo del tiempo 1. Para tes- 1 La elección de una longitud de ventana se basa en un compromiso entre los requisitos de sensibilidad y los requisitos de fiabilidad: la sensibilidad significa que la ventana debe ser lo suficientemente corta como para captar las fluctuaciones de la variable en cuestión a lo largo del tiempo; la fiabilidad significa que la ventana debe ser lo suficientemente larga para permitir una representación fiable de la variable en cuestión. El problema de la longitud de la ventana es encontrar la óptima, y es, hasta cierto punto, siempre arbitraria, y pequeñas diferencias en la longitud de la ventana elegida (poco más o poco menos) no afectan de manera significativa a los resultados del análisis. El compromiso entre la sensibilidad y fiabilidad depende de la naturaleza de los datos y de la variable de interés (que es más largo para una ventana necesaria para una correlación móvil que, por ejemplo, para una ventana necesaria para un valor máximo móvil). 9

8 tar si las asociaciones eran significativamente positivas, se calculó el límite del 95% de las correlaciones sobre la ventana de 15 observaciones basado en el modelo de hipótesis nula (no hay asociación entre variables). La Figura 1 muestra este límite para dos participantes. Todas las correlaciones observadas durante la ventana de 15 observaciones por encima de este límite pueden ser evaluadas como correlaciones positivas fiables (sólo hay un 5% de probabilidad de que estas correlaciones sean accidentales), que es lo que la teoría predice. Por lo tanto, la superficie total de las correlaciones (llamémosle a) por encima del límite del 95% (las áreas sombreadas verticalmente en la Figura 1) puede ser concebida como una medida del grado de apoyo a la hipótesis. Sin embargo, las correlaciones se encuentran a menudo por debajo de este límite de 95%, lo que está en contraste con lo que predice la teoría. Por lo tanto, la superficie total de dichas correlaciones (las áreas rayadas horizontalmente en la Figura 1, que denominaremos b) proporcionan una indicación del grado en que los datos se apartan de las predicciones de la teoría. El porcentaje de apoyo (a) sobre la divergencia a partir de la hipótesis (b), es decir, la proporción entre áreas rayadas verticalmente sobre las áreas rayadas horizontalmente, proporciona una indicación numérica del grado de apoyo a la teoría por los datos, es decir, un indicador de ajuste de la teoría a los datos. Con el fin de evitar una eventual división por, se sugiere como indicador numérico de apoyo a la hipótesis, la razón a / (a + b), siendo 1 igual a apoyo total (sin divergencia) y igual a falta completa de apoyo (únicamente divergencia). Se sugiere llamar a esta razón índice de apoyo, o i s. El índice de apoyo proporciona una medida directa de ajuste de la hipótesis y representa explícitamente la cantidad de fluctuación en las asociaciones entre las variables. Los patrones de cambio de las creencias disfuncionales idiosincrásicas. Con el fin de visualizar y describir la variabilidad intraindividual en los datos de series de tiempo individuales de observaciones repetidas, se utilizó el método gráfico min-max introducido por Geert Van y Van Dijk (22). Este gráfico se compone de tres líneas: la media móvil, el movimiento mínimo y el movimiento máximo. El movimiento mínimo y el movimiento máximo en torno a la tendencia general (media móvil) proporcionan una indicación del ancho de banda de los resultados observados. La media móvil se obtuvo tomando el promedio de 9 observaciones sucesivas. En primer lugar, se calcula la media de las observaciones de uno hasta nueve, entonces la ventana de nueve se mueve a observaciones de dos a 1, a continuación de tres a 11 y así sucesivamente. La mínima / máxima móvil se calculó tomando las dos puntuaciones mínimas y máximas / en una ventana de nueve observaciones y dividiendo por dos. Luego, el mismo procedimiento se llevó a cabo para Figura 1. Correlaciones móviles entre la ansiedad y las creencias de los participantes 2 y 5. 1,8,6,4,2 -,2 1,8,6,4,2 -,2 Participante 2 Correlación ansiedad-creencias ---- Límite 95% Día 43 Día 14 Participante 5 Día 28 Día 125 Correlaciones positivas fiables Divergencia de la correlaciones positivas fiables Correlaciones positivas fiables son las correlaciones por encima del límite del 95% (línea de puntos). Se dice que las correlaciones por debajo del límite del 95% divergen de las correlaciones positivas fiables. La superficie sombreada por encima del umbral del 95% es la región a, por debajo es la región b. El índice de apoyo es la proporción a / a + b. 1 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

9 las observaciones de dos a 1, de tres a 11 y así sucesivamente de forma similar a la medias móviles. Después de este procedimiento, los datos aún muestran una gran cantidad de fluctuaciones que complican la inspección visual. Para una presentación más refinada de los datos, se empleó una sofisticada técnica de alisamiento llamada Loess Smoothing (Härdle, 1991; Simonoff, 1996). Con esta técnica, pueden seguirse los aumentos y disminuciones reales de los datos con tanta precisión como se desee, dependiendo del tamaño de la ventana que se seleccione. En este estudio, se utilizó una ventana de 55 observaciones, que es una elección arbitraria basada en la mejor manera de presentar las tendencias generales y fluctuaciones locales 2 (véase también la nota al pie 1). La inspección visual de la gráfica min-max proporciona información sobre el patrón de cambio a nivel intra-individual y es especialmente útil para la inspección visual de los cambios en el ancho de banda de la variabilidad, es decir, los cambios en el grado de fluctuación con el tiempo. Resultado y procesos. Además de análisis de datos sobre el nivel de proceso intra-individual, también nos interesamos por la relación entre el proceso y el resultado. En base al modelo cognitivo-conductual, uno esperaría que se produjera una disminución de las creencias y que los cambios en las creencias, la ansiedad y las compulsiones estuvieran correlacionados. Por lo tanto, era interesante comparar los procesos de cambio de dos participantes que mejoraron considerablemente (tanto estadística como clínicamente) y examinar si ambos mostraban mejora de acuerdo con las expectativas basadas en el modelo cognitivo-conductual. Si los procesos de cambio fueran diferentes, esta sería una indicación de que el cambio puede tener lugar a lo largo de caminos diferentes. Con el fin de examinar esta relación, prestamos una atención especial a la comparación de los resultados del proceso de los dos participantes que más habían mejorado según lo establecido por la Y-BOCS. 2 La fiabilidad de una técnica de alisamiento está representado por la simetría de los residuos. Más concretamente, la representación de un conjunto de datos alisados debería tener aproximadamente igual número de observaciones por debajo y por encima de la línea de alisado. RET, Revista de Toxicomanías. Nº Resultados Resultado Se calcularon los índices RC para establecer el efecto del tratamiento. Como se puede observar en la Tabla 2, seis de los siete participantes mejoraron significativamente en la Y-BOCS, y cuatro de ellos también mostraron una mejoría clínicamente relevante. Sólo un participante mejoró significativamente en la puntuación PI-R total. Curiosamente, este es el mismo participante que no mejoró significativamente en la Y- BOCS. Sin embargo, cuando se consideran las subescalas PI-R relevantes, seis participantes mostraron mejoría significativa en la escala de rumiación (todos los participantes menos el 4), y los participantes 4 y 5 mostraron descensos significativos en la subescala de comprobación. En la OBQ, tres participantes mejoraron significativamente y un participante mostró un aumento significativo. Como se ha mencionado anteriormente, además de presentar los resultados de todos los participantes, pondremos especial atención a los dos participantes más mejorados según lo establecido por la Y-BOCS, que serán los participantes 2 y 5 (ver Tabla 2). Ambos mostraron mejoras clínicamente significativas en la Y-BOCS así como un descenso significativo en la OBQ. Proceso Basales. Para establecer si las basales múltiples eran estables a través de los sujetos, testamos las pendientes para las tres variables de proceso para cada participante, que se presentan en la Tabla 3. No se encontraron aumentos o descensos significativos en ningún de las variables del proceso en los participantes 1, 2, 4 y 7. Sólo el participante 3 mostró una disminución significativa de la ansiedad durante la basal. Los participantes 5 y 6 mostraron aumentos significativos en las creencias idiosincrásicas disfuncionales y el participante 6 también mostró un aumento significativo en la ansiedad. En general, podemos concluir que la mayoría de las líneas base eran bastante estables; las tendencias en las líneas base no se pueden distinguir de las que se encuentran mediante fluctuaciones aleatorias. Sin embargo, algunos de los participantes mostraron considerables fluctuaciones, 11

10 indicando tendencias en variables clínicamente relevantes que eran espontáneas o posiblemente causadas por la anticipación del cliente al tratamiento. Sin embargo, estos cambios significativos sólo se referían a una disminución significativa en la ansiedad en uno de los participantes, mientras que los otros dos empeoraron durante la basal, lo que indica que, en general, no se produjeron mejoras considerables durante ese período. En la Figura 2, se representa gráficamente los datos sin alisar y alisados de los participantes 2 y 5 (los participantes que más habían mejorado según lo medido por la Y-BOCS) durante sus periodos basales. Las líneas suavizadas indicar una ligero empeoramiento en el participante 2 y un bajo nivel estacionario en el participante 5. Cambios en los parámetros de proceso a lo largo del Tratamiento Al comparar las medias durante el tratamiento y el seguimiento, los resultados (véase la Tabla 3) mostraron una disminución significativa de la credibilidad en las creencias disfuncionales en todos los participantes excepto para el participante 4. La pendientes durante el tratamiento mostraron disminuciones en las creencias disfuncionales distorsionadas en los participantes 3, 5, 6 y 7. En general, se puede concluir que se produjo una disminución significativa de la credibilidad en las creencias disfuncionales y que en cuatro de los siete participantes hubo una tendencia decreciente durante el tratamiento. Tabla 2. Puntuaciones individuales pre y post tratamiento e índices de cambio fiables sobre las variables del resultado Participante Y-BOCS PI-R PI-comprobación PI rumiación OBQ Pre Post R C Pre Post R C Pre Post R C Pre Post R C Pre Post R C ** * ** * * * * * ** * ** * * * * * * ** * * p <.5. ** p <.5 y clínicamente significativo. Y-BOCS = Escala Obsesivo Compulsiva de Yale-Brown. PI = Inventario de Padua. OBQ = Cuestionario de creencias obsesivas. RC = Índice de cambio fiable. Change Index. Pre = antes del tratamiento. Post = después del tratamiento. Tabla 3. Cambios en los parámetros del procesos durante la basal, el tratamiento y el seguimiento y solamente tratamiento Participante Pendiente durante Media de tratamiento Pendiente durante la basal Media de seguimiento el tratamiento Creencia Ansiedad Compulsión Creencia Ansiedad Compulsión Creencia Ansiedad Compulsión * 7.8 * * * 17.3 ** * * ** 6. ** 8. **.1 *.6 **.7 * * * ** 3.7 * 9.8 *.32 **.16 **.36 ** 6.85 *.64 * ** 12.3 ** 9.2 *.28 **.15 **.2 ** ** 5.1 * 29 **.11 *.4.9 * p <.5. ** p <.1 12 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

11 Cuando se compararon los dos participantes que más habían mejorado (según el Y-BOCS), ambos mostraron descensos significativos de la credibilidad en las creencias idiosincrásicas disfuncionales. Sin embargo, sólo el participante 5 mostró una tendencia general decreciente durante el tratamiento, mientras que el participante 2 mostró un aumento al final del tratamiento. De acuerdo con el modelo cognitivo-conductual, se esperaba que la ansiedad y las compulsiones también disminuyeran. Los resultados mostraron una disminución significativa en la ansiedad en todos los participantes al comparar la media durante la intervención a la media durante el seguimiento. En los participantes 1, 2, 3, 5 y 6, las pendientes durante el tratamiento mostraron también una disminución significativa en la ansiedad. Teniendo en cuenta las compulsiones, los participantes 3, 5, 6 y 7 mostraron descensos significativos al comparar el tratamiento y el período de seguimiento. Los participantes 3, 5 y 6 también mostraron una tendencia decreciente significativa en las compulsiones durante el tratamiento (véase también la Tabla 3). Nivel de ansiedad Nivel de ansiedad Figura 2. Datos sin alisar y alisados de los participantes 2 y 5 durante la basal Participante 2 Participante Ansiedad Datos sin alisar Asociaciones entre los parámetros del proceso En general, las correlaciones móviles entre la creencia disfuncional y la ansiedad, la creencia disfuncional y la compulsión y la ansiedad y la compulsión eran positivas. Por medio de un procedimiento de Monte Carlo, se testó si la zona superior a la línea de probabilidad del 95% ocupada por los datos observados era significativamente mayor que el área ocupada por los conjunto de datos simulados correspondientes. Se encontró que este era el caso para todas las correlaciones móviles y para todos los participantes. Para determinar si las variables del proceso se correlacionaban con el curso del tiempo, se calcularon los índices de apoyo para el período de tiempo completo, el período basal, el período de intervención y el período 1 mes después de la intervención (véase la sección Asociaciones entre Parámetros del proceso e índice de apoyo). Los porcentajes se presentan en la Tabla 4. En general, se encontraron principalmente índices de apoyo medios y altos para la hipótesis de asociación positiva entre las variables, lo que implica que los cambios en las creencias, la ansiedad y las compulsiones se asocian, según lo predicho por el modelo cognitivoconductual. Si el período total de tiempo total se divide en periodos basal, de intervención y de seguimiento, los resultados indicaban menos apoyo, es decir, la asociación entre los parámetros del proceso durante la línea base en comparación con los períodos de intervención y seguimiento. Además, las diferencias individuales se volvían evidentes: el participante 4 mostró asociaciones muy altas entre todas las variables del proceso durante la basal, el tratamiento y el seguimiento, mientras que el participante 5 apenas mostró asociaciones significativas. Por otra parte, las asociaciones entre los cambios en las creencias y las compulsiones parecían menos asociadas que entre creencia y ansiedad, y ansiedad y compulsión. Curiosamente, el participante 1 mostró generalmente asociaciones medias durante el tratamiento y asociaciones altas durante el seguimiento. La Figura 1 muestra los resultados de los dos participantes que más habían mejorado en la Y-BOCS. Mientras que el participante 2 mostró asociación media alta durante el tratamiento y casi ninguna asociación significativa RET, Revista de Toxicomanías. Nº

12 Tabla 4. Índices de apoyo para la asociación entre variables del proceso Participante Índices de apoyo asociación Índices de apoyo asociación Índices de apoyo asociación creencia ansiedad creencia compulsión ansiedad compulsión Total Basal Total ** *.54 * *.98 ** * * *.56 * 3.75 *..87 ** **.77 *.94 **.89 **.68 * *.58 * 4.84 **.9 **.78 *.99 **.93 ** 1. **.91 **.98 **.84 **.92 **.76 * 1. ** **.7 *.9 **.73 * *.76 *.82 **.66 * 1. ** * **.5.94 ** 1. ** Basal Total Basal Tratamiento Seguimiento Tratamiento Seguimiento Tratamiento Seguimiento * ia >.5. ** ia >.8 durante el seguimiento, el participante 5 apenas mostró índices de apoyo significativos durante ningún período de tiempo. Patrones de cambio Para investigar los patrones de cambio, se representaron en un gráfico por participante: la gráfica de movimiento min-max de una creencia disfuncional y las puntuaciones Y-BOCS en 5 puntos. En la Figura 3, se presentan las gráficas de los max-min móviles de todos los participantes. Las diferencias en la tendencia general y la variabilidad fueron notables. Con respecto a la tendencia general, fueron sorprendentes tanto las diferencias en el nivel como en la tendencia. En general, los participantes 2 y 4 puntuaron sus creencias disfuncionales relativamente bajo, aunque sus curvas máx mostraron puntuaciones altas (más altas). Además, los patrones de puntuación de los participantes 2 y 4 parecían mantener fluctuación, mientras que las medias de los participantes 5, 6 y 7 mostraban disminuciones graduales. En cuanto a la variabilidad, destacaron los pequeños anchos de banda de los participantes 3 y 7. Además, fue notable el aumento de la variabilidad durante el tratamiento en el participante 2. Al comparar los dos participantes que más habían mejorado (participantes 2 y 5), se pueden detectar diferencias considerables en los patrones de cambio. En primer lugar, difería el inicio de un cambio. La disminución en la credibilidad de las creencias disfuncionales se producía al final del tratamiento en el participante 2, mientras que el participante 5 mostró una disminución gradual durante todo el periodo de tratamiento. En segundo lugar, los patrones de cambio fueron bastante distintos uno de otro; grandes amplitudes y aumento de la variabilidad durante el tratamiento versus cambio gradual y un ancho de banda decreciente al final / segunda mitad del tratamiento. Los resultados de estos dos participantes mostraron que las vías para la recuperación pueden estar caracterizadas por una disminución gradual en los síntomas y poca variabilidad, pero también por patrones discontinuos y aumentos de la variabilidad. Por último, ambos participantes mostraron caídas en las curvas max al final del tratamiento, indicando descensos en los extremos positivos. Esto es un hallazgo clínicamente importante ya que significa que las experiencias más extremas y perturbadoras de, por ejemplo, la ansiedad y compulsiones habían disminuido. Discusión Las creencias disfuncionales en el proceso de cambio El objetivo teórico de este estudio era examinar los procesos de cambio en el transcurso del tratamiento mediante la investigación de los patrones individuales de cambio y más específicamente, estudiar el papel de las creencias disfuncionales en el proceso de cambio. En general, la TC parecía ser eficaz: seis de los siete participantes mejoraron significativamente en la Y-BOCS, y cuatro de ellos también mejoraron de 14 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

13 forma clínicamente significativa, lo que parece comparable con los resultados de estudios de tratamiento (cf. Öst, 28). En base al modelo cognitivo-conductual del trastorno obsesivo compulsivo (Clark & Purdon, 1993, Rachman, 1997, 1998, 22; Salkovskis 1985, 1989; Wells, 2), se predijo que la TC se traduciría en descensos significativos de las creencias disfuncionales idiosincrásicas. En general, los presentes hallazgos son consistentes con esta predicción; se halló una disminución significativa en la credibilidad de las cre- Figura 3. Gráficas de movimiento max-min y puntuaciones Y-BOCS (pred, int, post) de los 7 participantes Participante Participante Creencia Y-BOCS Creencia Y-BOCS Participante Participante Creencia Y-BOCS Creencia Y-BOCS Participante Participante Creencia Y-BOCS Creencia Y-BOCS Participante Creencia Y-BOCS Mínimo Promedio Máximo Valor Y-BOCS RET, Revista de Toxicomanías. Nº

14 encias disfuncionales idiosincrásicas OC en seis de los siete participantes. En cuatro de estos participantes, los descensos se establecieron dentro de la fase de tratamiento. En los otros dos participantes, los descensos comenzaron durante el tratamiento y continuaron durante el seguimiento. Nuestra segunda hipótesis predecía que los cambios en la credibilidad de las creencias relacionadas con la OC mantendrían el ritmo de los cambios en ansiedad/angustia y en comportamiento compulsivo. En línea con esta predicción, se encontraron sobre todo asociaciones medias y altas. Este patrón de resultados también está en consonancia con hallazgos previos que indicaban que los cambios en las creencias y comportamiento tienden a ocurrir en tándem (Storchheim y O'Mahony, 26). Sin embargo, encontramos diferencias a través del tiempo: a veces, los cambios en las creencias disfuncionales eran opuestos a los cambios en las compulsiones. Según la teoría de sistemas dinámicos, esto también podría indicar una desestabilización temporal debido al proceso emocional. El participante que más había mejorado según lo medido por el Y-BOCS no mostró mucha asociación entre los cambios en diferentes variables del proceso durante todo el curso del tratamiento. Esto parece indicar que la mejoría clínica no necesita proceder estrictamente a lo largo de las líneas tal como predice el modelo cognitivo-conductual. Es necesario tener en cuenta que cuando se toma estrictamente, el modelo cognitivo-conductual podría predecir los cambios en las creencias que preceden a los cambios en el comportamiento compulsivo. Sin embargo, en línea con el estudio de Storchheim y O'Mahony (26) se optó por probar si los cambios en las variables del proceso estaban correlacionados ya que esto parece hacer más justicia a la compleja realidad de la vida cotidiana y el tipo de datos recogidos (es decir, entre todas las creencias y comportamientos que una persona tiene a lo largo del tiempo, sería difícil determinar qué cambio en una variable provoca un cambio en otro variable). Por otra podría hacerse una distinción entre los pacientes que experimentan nuevos comportamientos e ideas, y nueva conducta espontánea. Los estudios experimentales que involucran tanto la evaluación de actitudes explícitas como implícitas parecen ser más adecuados para una prueba más estricta en relación con la causalidad. Por último, se inspeccionaron los patrones de cambio y parece que, en general, los participantes varíaban en grado de variabilidad y amplitud. Además, diferían el momento en que empezaba el cambio y el patrón de cambio. Algunos de los pacientes parecían mejorar poco a poco, mientras que otros mostraban patrones de cambio más dinámicos y en un caso, incluso parecía empeorar antes de mejorar. También se han reportado patrones dinámicos de cambio con ganancias y/o empeoramientos súbitos en pacientes deprimidos (Hayes et al, 27;. Tang & DeRubeis, 1999). El empeoramiento podría ser un período de desestabilización durante la transición desde viejos patrones de creencias y comportamientos a unos nuevos. Otro hallazgo clínicamente interesante fueron las caídas en las puntuaciones máximas al final del tratamiento ya que esto indicaría que las experiencias más extremas de ansiedad y compulsiones disminuirían o desaparecerían al final del tratamiento. Tomados en conjunto, estas diferencias intra e inter individuales subrayan que la TCC podría no ser un proceso homogéneo y uniforme como también sugirieron Tang y DeRubeis (1999). Diferente vías pueden llevar a una mejoría clínica y una importante cuestión a investigar sería encontrar la forma de provocar el cambio en diferentes pacientes. Modelado de Sistemas Dinámicos Desde un punto de vista metodológico, este estudio tuvo como objetivo demostrar y explorar las posibilidades de los métodos de sistemas dinámicos para estudios de procesos en un contexto clínico. El punto de partida de este enfoque es la descripción estadística y el análisis de series de tiempo multivariadas individuales, documentando el proceso de cambio por medio de mediciones intensivas (por ejemplo, mediciones diarias). En lugar de asumir que todo el mundo tenía el mismo efecto de tratamiento y atribuir las diferencias individuales al muestreo o al error de medición, los modelados de sistemas dinámicos hacen hincapié en la importancia de la variabilidad, que se considera que tiene información importante sobre la naturaleza de los 16 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

15 procesos de cambio, y trata de dar sentido a las trayectorias individuales de cambio. Teóricamente, las relaciones esperadas o previstas pueden calcularse a lo largo del tiempo. Por tanto, se puede probar si las relaciones son realmente universales dentro de los individuos (es decir, si se cumplen para cualquier ventana de tiempo lo suficientemente larga para mostrar de manera fiable la asociación prevista) o si tales relaciones son fluctuantes en el tiempo (a veces se mantienen, a veces no). Otra ventaja de empezar a partir de series de tiempo individuales es que ello permite comprobar la universalidad de una relación teóricamente prevista a través de los individuos. Esto es, la teoría puede ser cierta para algunos individuos, describiendo sus trayectorias individuales bastante fiablemente, pero no o menos fiablemente para otros. Si este último es el caso, la teoría debería ser alterada de tal manera que pueda dar cuenta de su validez idiosincrásica. Las técnicas utilizadas en el presente artículo también tienen ciertas desventajas, aunque la mayoría de ellos se deben al hecho de que el enfoque actual es bastante novedoso en el campo de la psicología clínica (y otras subdisciplinas de la psicología, para esa materia). Los investigadores tienen que definir su propios indicadores estadísticos de interés (en este caso, las pendientes de las series de tiempo, las correlaciones móviles y un índice de apoyo) y llevar a cabo pruebas de aleatorización que no son componentes estándar de la mayoría de los paquetes estadísticos actuales (aunque las posibilidades para la realización de pruebas al azar están mejorando rápidamente). Sin embargo, una hoja de cálculo de un programa ampliamente utilizado como Microsoft Excel, conjuntamente con algoritmos aleatorios matemáticamente fiables (tales como los proporcionados gratuitamente en el Complemento de Excel Poptools) es suficiente para hacer las pruebas de asignación al azar necesarias para el tipo actual de estudios. Otra desventaja del uso de técnicas dependientes de ventanas de tiempo (medias móviles, correlaciones móviles, máx-min etc.) es que requieren decisiones sobre la longitud de ventana óptima. Como se ha descrito anteriormente, estas decisiones se basan en ponderar la detallada información proporcionada por ventanas de tiempo cortas sobre la fiabilidad proporcionada por las más largas. Sin embargo, la decisión sobre longitud de la ventana no es un asunto puramente estadístico o técnico. Cuando ocurren verdaderas fluctuaciones en algún fenómeno o relación entre variables, la longitud de la ventana debería corresponderse con la escala de tiempo de las fluctuaciones, y siempre que la escala de tiempo de las fluctuaciones no se conozca, es difícil decidir sobre la duración de la ventana de observación correspondiente. Sin embargo, la única manera de resolver este ecuación de dos incógnitas es a través de un procedimiento iterativo de prueba y error empírico. En general, los métodos de sistemas dinámicos parecen una técnica compleja pero prometedora para estudiar los procesos de cambio en un contexto clínico y pueden proporcionar información sobre las trayectorias individuales de cambio durante el curso del tratamiento utilizando pruebas estadísticas y técnicas visuales. Consideraciones Obviamente, el pequeño número de sujetos se opone a conclusiones firmes generalizables para todos los pacientes con TOC. Sin embargo, estudios a pequeña escala pueden arrojar luz sobre cómo puede desarrollarse el cambio con el tiempo, que es a menudo pasado por alto en los estudios de grupos grandes (Borckardt et al., 28). En su defensa de llevar a cabo estudios de muestra pequeña, Borckardt et al. (28) indicaron que la División 12 de la Asociación Americana APA- de Psicología por medio de la Task Force para la Promoción y Diseminación de Procedimientos Psicológicos (21) ha reconocido diseños de series de tiempo como enfoques metodológicos importantes que pueden poner realmente a prueba la eficacia del tratamiento y que el Grupo de Trabajo de la APA sobre Práctica Basada en la Evidencia (25) ha respaldado sistemáticamente estudios de caso único como contribuyentes a la práctica psicológica efectiva. Llegaron a la conclusión de que diseños de series de tiempo junto a diseños de grupos pueden contribuir a nuestro enten- RET, Revista de Toxicomanías. Nº

16 dimiento de la estructura y mecanismo de cambio en terapia (Borckardt et al., 28). A pesar de la sesión de formulación de caso especial que se dedicó específicamente a la construcción del diario en diálogo con el participante, parecía que, a veces, era difícil para los participantes vincular las creencias disfuncionales en el diario con los pensamientos que tenían realmente. Las medidas explícitas para la evaluación de las creencias están limitados por lo que un participante esté dispuesto y en condiciones de informar. Por otra parte, el autocontrol puede tener un efecto de tratamiento (por ejemplo, Storchheim y O'Mahony, 26). Por lo tanto, la investigación futura puede beneficiarse de la inclusión de medidas implícitas de las variables del proceso tales como la Tarea Afectiva de Simon (De Houwer y Eelen, 1998; Weertman, Arntz, De Jong, y Rinck, 28). Este tipo de medida evita los límites introspectivos de los auto informes tradicionales y se nutre de las asociaciones relevantes que no son fácilmente susceptibles a la introspección (por ejemplo, Huijding, 26). Además, la evaluación de creencias idiosincrásicas podría ponerse mejor en marcha después de las primeras dos sesiones, cuando los participantes han sido correctamente introducidos en el modelo cognitivo-conductual y, probablemente, tienen una mejor comprensión de lo que se entiende por credibilidad de una creencia disfuncional. Por último, hay que señalar que, por razones de consistencia, elegimos utilizar las creencias idiosincrásicas relacionadas con la responsabilidad. Sin embargo, posiblemente otras creencias hubieran mostrado patrones de cambio diferentes. Además, los terapeutas de este estudio eran estudiantes de máster en psicología clínica, lo que tiene ventajas y desventajas. En general, los terapeutas estudiantes suelen preparar muy bien las sesiones de tratamiento, reflexionan sobre el tratamiento en supervisión y tienden a seguir el manual de tratamiento con mucho cuidado. Por otro lado, no tienen el mismo repertorio de técnicas terapéuticas de resolución de problemas. Sin embargo, los terapeutas pueden aprender a cumplir con niveles específicos de competencia mediante supervisión estructurada y feedback sistemático, y el uso de manuales de tratamiento facilita el entrenamiento de estas habilidades (Wilson, 1996). Además, los resultados de un ensayo clínico demostraron que la ERP realizada por estudiantes de máster era tan eficaz como la ERP realizada por experimentados terapeutas de conducta, lo que indica que el manual de tratamiento es más importante que el nivel de experiencia del terapeuta (Van Oppen et al., 21). Considerando los resultados del tratamiento - seis de los siete participantes mejoraron significativamente y cuatro de ellos también mostraron mejoría clínicamente significativa, podemos concluir que, en general, la limitada experiencia de nuestros terapeutas no impidió la eficacia del tratamiento. Por último, debemos hacer algunas observaciones sobre la evaluación de la sintomatología OC. En primer lugar, se encontraron grandes diferencias en la significancia clínica entre Y-BOCS y PI-R. Sin embargo, estudios previos también reportaron bajas correlaciones entre la Y-BOCS y la PI-R, lo que sugiere que ambas medidas evalúan diferentes características del TOC (por ejemplo, Van Oppen et al., 1995c). En un estudio reciente, un tercio de una muestra de pacientes puntuaron por debajo del punto de corte de la puntuación PI-R (es decir, <53) en el pre-tratamiento, mientras que este particular subgrupo, no mostró diferencias significativas en la Y-BOCS en comparación con los pacientes puntuando por encima de la puntuación de corte de PI-R (Anholt et al., 29). La especificidad y heterogeneidad de los síntomas OC, incluso dentro de un subtipo de síntoma particular, podría explicar estas diferencias, por ejemplo, comprobar si el gato no ha quedado atrapado en la lavadora o comprobar si usted no tiró accidentalmente una aguja en el cubo de la basura en vez de en el triturador de agujas. En segundo lugar, debemos hacer una observación sobre la gravedad de los síntomas antes del tratamiento. Comparado con la puntuación media de Y-BOCS en el pre tratamiento de una amplia muestra de pacientes holandeses (M = 26,4) (Anholt et al., 29), algunos de nuestros participantes deberían ser considerados casos leves de TOC y pueden surgir preguntas sobre cómo esto podría afectar al resultado. Curiosamente, la participante con la menor puntuación Y-BOCS en el pre tratamiento fue uno de nuestros participantes que más 18 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

17 mejoró. No sólo mejoró de manera clínicamente significativa, lo que podría ser considerado fácil con síntomas leves, si no que sus índices de RC también fueron considerables, lo que se puede considerar más difícil, ya que hay menos margen de mejora con menores puntaciones en el pre-tratamiento. Referente a los procesos de cambio, esta participante mostró un patrón de cambio más dinámico que el otro participante muy mejorado. Tomados en conjunto, estos resultados sugieren que el tratamiento puede tener un gran impacto en los casos leves de TOC. Sin embargo, queda por probar si procesos de cambio similares aparecerán también en los casos más graves de TOC. Conclusión Aunque el tamaño de la muestra de este estudio impide la generalización a todos los pacientes con TOC, pone de relieve la importancia del estudio de los procesos de cambio durante el tratamiento. Desde un perspectiva teórica, este estudio demuestra que los cambios en las creencias disfuncionales están asociados con una TC para el TOC. Sin embargo, los patrones de cambio en pacientes tratados con éxito pueden variar dramáticamente: La disminución en la severidad de los síntomas puede producirse al inicio del tratamiento y en combinación con cambios en otras variables, como la ansiedad y la compulsión, que se considera que están relacionados según el modelo cognitivo-conductual. Sin embargo, un efecto del tratamiento exitoso también se puede conseguir de un modo más dinámico, que a simple vista podría no estar en línea con las predicciones del modelo cognitivo-conductual. Esto concuerda con hallazgos de anteriores estudios de procesos que muestran que la relación entre los cambios en las creencias y las compulsiones era bidireccional (por ejemplo, Rhéaume Y Ladouceur, 2). La evidencia disponible sugiere que la realidad clínica es más compleja que lo que implica el modelo cognitivo-conductual para el TOC. Sin embargo, la teoría de sistemas dinámicos arroja una nueva luz sobre la variabilidad. Desde esta perspectiva, el hecho de que los cambios en las variables del proceso no estuvieran siempre asociados no implicaría necesariamente que el modelo cognitivoconductual no describa el mecanismo real de la enfermedad ya que la incorporación de nuevos conocimientos puede conducir en un principio al caos. Es posible que para un tratamiento exitoso sean necesarios los cambios en las creencias explícitas medidos por autoinforme en algún punto en el tiempo pero no hay un patrón general de cambio que se ajuste a todos los pacientes. Sin embargo, investigación previa mostró que las creencias OC sólo parecían ser relevantes para la mitad de los participantes de dos grandes muestras de pacientes con TOC (Calamari et al, 26;. Taylor et al, 26). Hasta cierto punto, esto podría tener que ver con la restringida área de distribución contenida de creencia en la OBQ, y las limitaciones del auto-informe. Sin embargo, recientemente, se ha postulado la idea de dos mecanismos subyacentes al TOC: uno relacionado con la ansiedad y el miedo y otro relacionado con la incertidumbre, la integridad y la necesidad de que las cosas estén bien hechas (Tolin, Brady, y Hannan, 28). En lugar de crear subtipos basados en la presentación de síntomas, esta subdivisión tiene en cuenta la función de las compulsiones. En conclusión, los estudios de procesos mantienen la promesa de proporcionar respuestas acerca de cómo evoluciona el cambio con el tiempo y los posibles mecanismos subyacentes de cambio. La teoría de los sistemas dinámicos arroja nueva luz sobre la variabilidad en los patrones de cambio, y las técnicas estadísticas derivadas de esta teoría dan una idea de los procesos intraindividuales de cambio durante el tratamiento, que pueden ser comparados entre individuos y que también se pueden vincular a los resultados del tratamiento (nivel de mejora). Los futuros estudios de procesos deberían ahondar en el uso de pruebas formales para investigar los procesos de cambio. De manera óptima, la investigación de procesos podría proporcionar información sobre como lograr un cambio en diferentes pacientes. La Bibliografía de los artículos se la pueden pedir a: avellanedaguri@gmail.com. RET, Revista de Toxicomanías. Nº