Factores de riesgo de mortalidad tras una fractura de cadera: Punto de vista del traumatólogo

Transcripción

1 Factores de riesgo de mortalidad tras una fractura de cadera: Punto de vista del traumatólogo Dra. Cristina Ojeda Thies Unidad de Trauma S. Traumatología y C. Ortopédica Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

2 Qué puedo hacer como traumatóloga para reducir la mortalidad tras una fractura de cadera? Dra. Cristina Ojeda Thies Unidad de Trauma S. Traumatología y C. Ortopédica Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

3 Demora quirúrgica

4 Demora quirúrgica Controversia y diversidad estudios Efectos sobre estancia, costes, complicaciones y mortalidad Khan, Injury 2009: No efectos adversos de IQ precoz Leung, Osteopor Int 2010: 23/34 artículos a favor de IQ precoz, en revistas de traumatología 7/11 artículos en contra de IQ precoz, en revistas no de traumatología Holt, JBJS-Br 2010: Mayor mortalidad en aquellos pacientes demorados por causas clínicas, en los que no se había corregido la comorbilidad Problemas éticos ensayo clínico aleatorizado

5 Demora quirúrgica Revisiones sistemáticas y metaanálisis Efecto IQ < 48h Falta de ajuste por factores de confusión podría limitar la validez (Shiga, 2008) Efecto de la demora sobre la mortalidad más modesto en los estudios mejor diseñados (Khan, 2009) Hasta un 20% de estudios futuros pueden no hallar diferencias significativas con la cirugía precoz (Moja, 2012) Es inhumano demorar la cirugía, si es posible operar Shiga, Can J Aneasth 2008 Khan, Injury 2009 Simunovic, Can Med Assoc J 2010 Moja PLoS One 2012

6 TESIS DOCTORAL Dpto. Cirugía Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Madrid Fracturas de cadera: Epidemiología, mortalidad y efectos de la demora quirúrgica Cristina Ojeda Thies Director: Prof. Enrique Gil Garay 2015

7 Tesis Doctoral Dr. Oscar Macho, geriatra Cohorte de incepción prospectiva Hospital La Paz 2004 Fractura de cadera en > 50 años Valoración geriátrica Valoración traumatológica Datos gestión Mortalidad hasta 5 años Indice Nacional de Defunciones Comparación con estudio fracturas / 563 pacientes

8 Tesis Doctoral Presión asistencial Número de casos Estancia hospitalaria (días) (media ± DS) Estancias causadas totales ,73 (± 16,30) ,34 (± 15,11) 9763 Incremento (%) (+ 81%) - 6,39 días (-26,9%) estancias (+32,3%) DEMORA QUIRÚRGICA -Media 5,54 ( 4,11) días (Mediana 6 días) 2822 Estancias (28,9%) 3,5 pacientes/día esperando

9 Tesis Doctoral - Mortalidad Mediana = 84 años de edad Relación M:H 3:1 27% Residencia Intervalo de tiempo Varones Mujeres Global Intrahospitalaria 8,3% 4,6% 7,7% A los 30 días 18% 6% 9% Al año 42% 27% 31% A los 5 años 75% 64% 67%

10 Mortalidad: análisis multivariante Regresión de Cox multivariante Razón de riesgo (HR [IC95%]) Significación (p) Sexo (varón) 1,68 [1,25 2,25] 0,001 * Edad (años) 1,05 [1,03 1,07] < 0,000 * Tipo de fractura (extracapsular) 1,22 [0,93 1,61] 0,144 (n.sig.) Riesgo anestésico (ASA III-IV-V) 2,09 [1,47 2,97] < 0,000 * Índice de Charlson (> 5 puntos) 1,44 [1,10 1,88] 0,007 * Índice de Barthel (<60 puntos) 1,38 [0,97 1,96] 0,071 (n.sig.) Cuestionario Pfeiffer ( 5 errores) 2,48 [1,65 3,72] < 0,000 * Demora quirúrgica (> 5 días) 1,19 [0,92 1,54] 0,197 (n.sig.) Análisis subgrupo de pacientes que caminaban antes del ingreso Deambulación al alta (no camina) 2,04 [1,53 2,71] < 0,000 *

11 La Paz hoy: La Unidad de Ortogeriatría Cambio de modelo asistencial: Unidad de Ortogeriatría desde 2007

12 Efecto de la Unidad de Ortogeriatría UOG vs. Interconsulta (González Montalvo, Rev Esp Geriatr Geront 2011) Valoración geriátrica y cirugía más precoz Menor estancia en hospital de agudos Mayor probabilidad de caminar al alta Ahorro de costes por paciente mediante el modelo de coste por proceso mediante el modelo de costes por estancias

13 Efecto de la Unidad de Ortogeriatría Hospital La Paz Hospital La Paz (UOG) Número de casos 563 casos 440 casos Diferencia (%) Estancia total 17,3 días 9,3 días - 8 días (- 46,2%) Demora quirúrgica 5,5 días 2,9 días - 2,6 días (- 47,2%) Mortalidad ingreso 7,7% 4,5% - 3,2% (- 41,6%) Mortalidad al año 31% 23% - 8% (- 25,8%) Si hay 500 fracturas / año 40 fallecidos menos

14 Autorización de carga

15 Capacidad de deambulación 38,4% no caminaba al alta ni siquiera con ayuda de 2 personas Deambulación al alta (no camina) 2,04 [1,53 2,71] < 0,000 *

16 Capacidad de deambulación Cuartil 75 (25% de fallecimientos) - No camina: 2,9 meses - Con supervisión: 18,8 meses - Sin supervisión: 50,2 meses

17 J Eval Clin Pract 2016 Encuesta entre traumatólogos (n = 20) Carga según tolerancia 20%: Sin apenas excepciones 45%: Con algunas excepciones 35%: Con bastantes excepciones Motivos dados por no autorizar carga: Trazo de fractura inestable Falta de evidencia sobre efecto beneficioso carga Fracaso montaje

18 Arch Phys Med Rehabil 2015 Cohorte incepción prospectiva (n = 281) Mortalidad al año 21% Descarga en 41% Efecto mortalidad análisis univariante HR 1.99; IC 95% 1,16-3,43 Único factor modificable efecto mortalidad multivariante: cambio de residencia HR 3,21 (IC95% 1,43-7,17)

19 Por qué no les dejamos apoyar?

20 Desmontaje de osteosíntesis

21 Desmontaje de osteosíntesis

22 Desmontaje de osteosíntesis

23 Desmontaje de osteosíntesis (2 8%)

24 Concha, 89 años HTA, DLP, DMID Caída con traumatismo en cadera izquierda Vive sola, en un 3º piso sin ascensor. IABVD Marcha previa sin ayudas técnicas. Caso clínico 1

25 Control postop inicial Actitud? - Aceptamos la cirugía? - Dejamos apoyar? Se indica descarga

26 Rx control al mes

27 Control a los 2 meses

28 A los 6 meses: Camina con un bastón por la calle, en casa sin ayudas Vive sola en su casa de siempre. Misma situación > 2 años postop (92 años!!)

29 BMC Musculoskelet Dis casos / 3066 fracturas (1,85%) 4% 5% 9% 38% Trazo inestable (56%) 4% Ninguno (4%) 7% 25% 7% Mala posición tornillo (76%) Reducción no anatómica (80%)

30 Arch Orthop Trauma Surg, casos / 298 fracturas (4,7%) 1. Reducción en varo (ángulo cérvico-diafisario < 130º) OR 4,76 2. Error cuadrante OR 6,18 3. Tip-apex > 25 mm OR 5,86 Si se dan los 3 además de mala reducción AP, riesgo cutout 45,6%

31 PLoS One 2016 Transmisión telemétrica de datos biomecánicos de prótesis de cadera (n = 10) Momentos articulares relevantes con actividades inocentes como sentarse y ponerse de pie Caminar Sentarse Ponerse de pie

32 en resumen: Riesgo de cutout 2 8% Se multiplica (x 4 6) si mala reducción si mala posición implantes También si no apoya Riesgo de que fallezca en los próximos 3 meses si no camina 25%

33 Una mala cirugía no mejorará por mucho que nos escondamos.

34

35 Postop inicial Angulo cerv-diaf Cuadrante cabeza Tip-apex Calidad reducción posteromedial

36 6 semanas postop

37 Asegurar cirugía correcta - Horario - Experiencia

38 Doruk, Unfallchirurg, 2003 ( n = 170) Diurna Nocturna Sign. Demora quirúrgica 34 horas 6,5 horas 0,0007 Estancia hospitalaria 20,1 17,3 ns Reintervenciones 9,4% 11,9% ns Mortalidad 6 meses 12,5% 19,1% ns

39 Unfallchirurg 2013 (n = 300) Ordinaria Guardia Sign Complicaciones quirúrgicas 9,2% 11,1% n.s Complicaciones médicas 64,6% 61,3% n.s Úlceras por presión 10,8% 4,7% n.s Infecciones urinarias 43,1% 29,8% < 0,05

40 Geriatr Orthop Surg Rehabil, Retrospectivo (n = 859) Sin diferencias significativas en cuanto a complicaciones ni mortalidad a los 30 días Int J Surg, Casos-control (n = 194) Sin diferencia en mortalidad Tendencia no significativa a reintervenciones de IQ nocturnas (1,8% vs 6,3%)

41 Injury, Prospectivo, n = 600 Mayor riesgo reintervenciones a los 6 meses si IQ por MIR no supervisado (29% vs. 15%) Análisis multivariante (edad, sexo, ASA, técnica ) OR 2,01 Acta Orthop Scand, Prospectivo, n = Reducción IQ no supervisadas (19,2% a 10,5%) Reducción de reintervenciones a los 6 meses (18% vs. 12%)

42 J Trauma, 2011 Cirugía diurna / nocturna Antes /después de implementar quirófano de fracturas Duración IQ: Mayor en cirugía nocturna y pre-qx dedicado trauma Mortalidad IQ diurna IQ nocturna Sign. 1 mes 5,8% 8,3% ns 1 año 21,3% 24,6% ns 2 años 29,2% 37,8% ns Mortalidad Pre-Qx trauma Post-Qx trauma Sign. 1 año 25% 13% < 0,05 2 años 37% 15% < 0,05

43 Caso clínico 2 Irene, 91 años. HTA, hipotiroidismo Caída en domicilio. Dolor cadera izquierda Camina con un bastón Vive en piso con ascensor con su nieto. Previamente IABVD 11:46h

44 Intervenida el mismo día del ingreso (a las 16:30h)

45 Aceptamos? Autorizamos carga? Control postop inicial

46 13 días postop Consulta por dolor Aceptamos? Autorizamos carga? Indican descarga

47 Control a las 4 semanas

48 Durante el ingreso episodio de dolor torácico Ecocardio: HTTP severa (no conocida) Reintervención: Cambio clavo (augmentación)

49 10 semanas postop Camina con 1 bastón Recupera ABVD Similar tras 15 meses (93 años!!)

50 Conclusiones DEMORA QUIRURGICA AUTORIZACION CARGA HORARIO EXPERIENCIA Complicaciones, estancia, costes, función Mortalidad - No efectos adversos IQ precoz - Menor efecto estudios mejor diseñados - Efecto más grave en pacientes menos sanos Deambulación al alta efecto independiente mortalidad Complicaciones cirugía: mala técnica >>> carga Reducción, posición implante La descarga no corrige un error quirúrgico Cirugía fuera horario: Tendencia mortalidad y reintervenciones Cirujanos poco experimentados Mayores complicaciones quirúrgicas Quirófanos de trauma dedicados Mejoría resultados y mortalidad

51 Operar pronto Operar con buenas manos Operar con mejor cerebro

52 La cascada maligna de la fractura de cadera Tuit lanzado 25 de noviembre 2015 Aprox 900 retuits Aprox 550 me gusta Más de impresiones Gracias