Equipamiento en Anestesia Pediátrica

Transcripción

1 Capítulo 2 Equipamiento en Anestesia Pediátrica Ramamani M, Mohanty S, Suman Gupta, Madurita Singh Existen varias diferencias anatómicas y fisiológicas de importancia para la anestesia de neonatos e infantes cuando se la comparan con las de los adultos. Por lo tanto los requerimientos en cuanto a equipamiento necesitan ser diferentes y han de ser especialmente diseñados para los niños. Los equipos de vías aéreas comúnmente usados en niños incluye los siguientes: Máscaras faciales Vías aéreas Tubos endotraqueales (TET) Máscaras laringeas (ML) Hojas de laringoscopios Circuitos/sistemas de ventilación Los equipos pediátricos deben: Tener mínima resistencia al flujo de gases Tener poco espacio muerto Ser livianos Fáciles de usar y confiables Poder conservar el calor y la humedad El espacio muerto debe ser mínimo. Debe ser transparente para detectar la humedad, cianosis y vómitos. Debe ser confortable para el paciente y el anestesiólogo. Máscaras faciales comúnmente utilizadas Máscara facial anatómica con almohadilla inflable Máscara de plástico transparente Máscaras de Rendell-Baker y Soucek (Máscaras RBS) Máscara endoscópica Patil Siracusa (raramente usada) Máscara facial anatómica con almohadilla inflable (Fig. 2.1). Tiene un cuerpo hecho de goma que puede ser ensanchada o estrechada para que coincida con la cara con una almohadilla inflable que asegure el acople Máscaras faciales (Fig. 2.1) Una máscara ideal debe poseer las siguientes características: Debe calzar bien a la cara sin obstruir las alas nasales. Debe poder acomodar a las vías aéreas naso y orofaringeas durante la ventilación. Fig Diferentes tipos de máscaras 11

2 12 Entendiendo la Anestesia Pediátrica óptimo. Se las dispone de varios tamaños: 0 para infantes, 1 para niños menores y 2 para niños mas grandes. Máscaras faciales transparentes con almohadillas inflables (Fig. 2.1). Posee un cuerpo hecho de plástico claro. Permite visualizar el color del paciente y la condensación de la humedad de la exhalación durante la respiración. Las siguientes medidas están disponibles: 00 para pretérmino, 0 para infantes, 01 para un niño pequeño y 02 para niños mas grandes. Máscaras de Rendell-Baker y Soucek (Fig. 2.2). fue diseñada específicamente para niños menores de 10 años. Se la dispone en versiones de goma negra y de silicona. Las ventajas de esta Máscara son el poco espacio muerto y el menor esfuerzo requerido para sostener la Máscara sin fugas. Se dispone de las siguientes medidas: 0 para pre termino - espacio muerto 3 cm3 1 para infantes hasta el año-espacio muerto 4 cm3 2 para niños menores ( 1-3 años)-espacio muerto 8 cm3 3 para niños mayores (4-10 años)espacio muerto 12 cm3 Fig Máscaras de Rendall-Baker y Soucek en goma negra y silicona Fig Máscara endoscópica de Patil-syracusa Máscaras endoscópicas Patil Siracusa ( Fig. 2.3): La Patil Siracusa permite la fibroscopía oral o nasal por un puerto de entrada o diafragma en el cuerpo de la Máscara. Permite un buen sello permitiendo una ventilación a presión positiva razonable con dispositivo para permitir la fibroscopía. Vías aéreas (Fig. 2.4) El anestesiólogo siempre debe tener en mente que una vía aérea incorrecta puede empeorar las cosas agravando la obstrucción de la vía aérea. Las vías aéreas pueden ser orofaríngeas o nasofaríngeas. 12 Fig Vías aéreas nasofaringeas y orofaringeas

3 Equipamiento en Anestesia Pediátrica 13 Vías aéreas nasofaríngeas. Proveen un conducto de flujo de gas entre la lengua y la pared posterior de la faringe. Son especialmente útiles en niños con dientes flojos. Sin embargo, pueden causar sangrados especialmente en niños con hipertrofia de adenoides. La vía aérea nasofaríngea debe ser idealmente blanda, con una punta roma y un reborde que evite deslizamientos dentro de la nariz. El tamaño de la vía aérea nasofaríngea debe tener aproximadamente la distancia entre la punta de la nariz y el trago en la oreja. El diámetro de la vía aérea nasofaríngea debe ser de 1 mm menos que el tubo endotraqueal ideal. No utilizada comúnmente por trauma a la adenoides o la epistaxis que causa. Vía aérea orofaríngea ( Figs. 2.4, 2.5 ). Posee un reborde, una porción para la mordida Fig.2.5. Vía aérea de Guedel, con codificación a color Tabla 2.1. Vía aérea de Guedel Edad Tamaño Extensión Color (porción/ mordida) Pretérmino blanco Término azul Infante negro 1-2 años blanco 2-8 años verde y un canal aéreo curvo. La porción de la mordida se encuentra entre los dientes y los labios mientras que el reborde se posiciona fuera de los labios. El extremo final faríngeo descansa entre la pared posterior de la orofaringe y la base de la lengua trayendo la lengua hacia delante. Adicionalmente a la mantención de la vía aérea abierta, también puede ser usada como un bloqueador de mordida para evitar que el niño muerda y ocluya el tubo endotraqueal. La vía aérea comúnmente utilizada es la de Guedel, disponible en goma negra y en versión PVC. La vía aérea PVC tiene códigos de color en la porción de la mordida. Está disponible en varios tamaños (Tabla 2.1). El largo ideal de la vía aérea va del ángulo de la boca al ángulo de la mandíbula. Si es muy largo, ocluye la entrada de la glotis y/o va dentro del esófago, si es muy corta alcanza solo a la mitad de la lengua causando obstrucción ( Fig.2.6). Fig 2.6. Muy corto, muy largo o largo ideal de la vía aérea orofaringea ( Reproducida con permiso de Cote et al. A practice of Anestesia for infants and children, 2001) 13

4 14 Entendiendo la Anestesia Pediátrica Tabla 2.2. Tamaño de ML disponibles en pediatría (Estos ejemplos son solo guías. Tamaños mayores con menores presiones de inflado pueden ser utilizadas cuando se cosidera necesario) Tamaño Largo Paciente Volumen de ML (cm) Peso (kg) del manguito(ml) 1 8 < Fig.2.7. Intubación a través de la ML Máscara laríngea ( ML) (Figs ) Este es un dispositivo que favorece y mantiene la vía aérea sin intubación. Es comúnmente utilizada en lactantes y niños para procedimientos quirúrgicos cortos. La ML consiste en una máscara con una porción de goma de silicona inflable que sella el perímetro de la laringe y un tubo grueso que lo conecta con el circuito de anestesia. Ventajas Útil en pacientes con anormalidades anatómicas ( Sindrome de la hipoplasia medial facial). La intubación fibroóptica a través de la ML es mas fácil porque el paciente puede ser bien oxigenado mientras se manipula la ML hasta encontrar la entrada de la laringe ( Fig.2.7). Puede ser utilizado para broncoscopía y lavado o biopsia. Desventajas El manguito inflado por mucho tiempo puede producir lesión isquémica en la laringe y faringe. Puede ocurrir laringoespasmo si se lo introduce o retira bajo planos de anestesia muy superficiales. En los niños, la epiglotis es grande y floja, pudiendo ser englobada por la ML produciendo obstrucción. La epiglotis puede también ser lastimada cuando se inserta una bujía a través de la ML. La ML no previene la broncoaspiración de contenido gástrico (excepto con la ML Proseal). El Proseal ofrece la ventaja de que se puede aspirar el estómago y provee un mejor sello alrededor de la entrada laríngea permitiendo el uso de mayores presiones de insuflación (25 cm H 2 O) sin fugas. Las versiones disponibles en pediatría son la clásica ML, la Proseal, y la ML flexible (Figs. 2.8, 2.9, 2.10, 2.11). La ML de intubación está disponible solamente en tamaños mayores, el menor de los cuales puede ser utilizado en adolescentes. Fig Máscara laríngea (ML clásica) 14

5 Equipamiento en Anestesia Pediátrica 15 (a) Fig ML Proseal Fig ML flexible Tubos endotraqueales(tet) ( Fig. 2.12) Al seleccionar los tubos endotraqueales debemos considerar varias cuestiones. Si son lo suficientemente aptos para permitir tanto la ventilación espontánea o controlada pero no tan grande como para dañar la traquea Ser manufacturadas con materiales no inflamatorios No doblables fácilmente Fácilmente esterilizables Debe sellar la traquea contra la aspiración Varios métodos ayudan para seleccionar el tamaño del TET. Midiendo el diámetro final del dedo meñique del niño o diámetro de la fosa nasal. Cálculos del tamaño de los tubos de acuerdo a la edad del niño ( 3.0 mm de 15 (b) Fig (a) MLI, y (b) ML y MLI Fig TET regulares, tubos RAE nasales y orales DI para el recién nacido, 4 para 1 año de edad, 5 para 2 años de edad, la edad+16/4 para niños mayores-tubos sin manguito.

6 16 Entendiendo la Anestesia Pediátrica La fórmula de Penlington para el cálculo del tamaño del tubo es la mas comúnmente utilizada: < 6 años-edad en años/ > 6 años-edad en años/ Para la fórmula del cálculo del largo del tubo desde los dientes hasta la mitad de la traquea, observar la Tabla 2.3. Los siguientes aspectos deben ser considerados al seleccionar los TET: 1. En adultos, las cuerdas vocales son la porción mas estrecha y no es circular, pero en niños, el cricoides es la porción mas estrecha y es circular. Por tanto un tubo muy ancho va a producir isquemia de la mucosa traqueal. 2. En adultos, 1 mm de edema puede causar solamente un aumento de 3 veces la resistencia y 44% de reducción del área trans seccional, pero en infantes, causa una reducción del 75% del área trans seccional y aumento de 16 veces de la resistencia. En el grupo erario pediátrico, el epitelio ciliado pseudo estratificado esta unido pobremente a las capas subyacentes, por lo que un trauma a la vía aérea frecuentemente resulta en edema. 3. Una pequeña diferencia en el radio marcará una gran diferencia en el flujo que mana por el TET por lo tanto hay aumento de la resistencia de la vía aérea y del trabajo respiratorio. Flujo(Q)=( 3.14 x P x r4)/8 nl (Ecuación de Hagan-Poisuille) P - Diferencia de presión R - radio η - viscocidad l longitud Las versiones disponibles son: Polivil clorídico o PVC (Con o sin manguito) Goma roja (No usada hoy día). Espiral embutido (o) flexo metálico (o) tubo armado reforzado: para cirugías de cabeza y cuello, cirugía con láser. TET preformados para cirugías de labio y paladar hendidos (Oxford, tubo de Ring Adair Edwin (RAE). Tubo de doble lumen (26 French es el tamaño menor disponible), y los de lumen único con bloqueadores bronquiales, Ej. Bloqueador de Arndt está disponible para aislamiento pulmonar. Otros equipos de intubación Pinzas de Magill. Disponible en dos tamaños pediátricos (Fig. 2.13). Tabla 2.3. Recomendaciones para tamaño, longitud, desde los dientes a la mitad de la traquea y tipo de TET Edad Tamaño Longitud Tipo (DI en mm) (cm) Prematuro Sin manguito Termino Sin manguito 3 m-1 año Con y sin manguito 2 años Con y sin manguito 4 años Con o sin manguito 6 años Con manguito 8 años Con manguito 10 años Con manguito 12 años Con manguito Fig Pinzas de Magill 16

7 Equipamiento en Anestesia Pediátrica Laringoscopio. Posee una hoja y un mango (Fig.2.14a, b). Los variados tipos de hojas de laringoscopio son Millar, Macintosh, Robertshaw. Wis-Hippel, y hoja de Seward. Cuando utiliza el Macintosh, la punta de la pala es colocada en la vallecula epiglótica aplicándose tracción a fin de levantar la epiglotis para observar la entrada laríngea. Con la pala Millar, se levanta la epiglotis a fin de visualizar la entrada laríngea. La tracción de la superficie inferior de la epiglotis puede producir bradicardia y laringoespasmo porque la superficie inferior de la epiglotis esta inervada por el vago. Palas Macintosh-tamaños disponibles: 0-neonato-(83 mm) 1-infante-(97 mm) 2 Niño - (104 mm) 2 - Niños grandes - (154 mm) Palas Miller- Tamaños disponibles: 00 pretérmino - (62 mm) 0 neonato - (76 mm) 1 infante - (102 mm) 2 niño - (152 mm) Un estilete (Fig.2.15) es una guía larga, fina y maleable que puede insertarse dentro del tubo endotraqueal para facilitar la intubación. Se lo introduce en el tubo antes de la laringoscopía asegurando de que llegue a la punta pero no protruya más allá de ella. El tubo (con el estilete adentro) es luego doblado pareciéndose a un palo de jockey. Después de la inserción del tubo en la traquea, el estilete es removido. (a) (b) Fig (a) Mangos adulto y pediatrico con palas, y (b) Varias palas de laringoscopios Fig Estilete

8 18 Entendiendo la Anestesia Pediátrica La bujía ( Fig. 2.16) es un dispositivo tipoestilete semirrigido, recto con una punta doblada que puede ser utilizada cuando se presume una intubación difícil. Durante la laringoscopía, la bujía es avanzada cuidadosamente dentro de la laringe por entre las cuerdas hasta que la punta descanse bien dentro de la traquea. Mientras mantenga el laringoscopio y la bujía en su posición, un asistente monta un TET sobre la bujía dentro de la laringe. Una vez que el TET esta en su lugar, se retira la bujía. Laringoscopio Truview. Esto permite utilizar prismas y opticas que aseguran la visualización de la glotis con un mínimo de tracción en ella. Los cambios hemodinámicos asociados con la laringoscopía también son mínimos (Fig. 2.19a, b). Equipos especiales para intubación incluyen laringoscopios fibroopticos flexibles y rígidos (Figs. 2.17, 2.18), broncoscopios rígidos y estiletes luminosos. Fig Fibrobroncoscopio (a) Fig Bujía Fig Broncoscopio rígido 18 (b) Fig (a, b) Truview(Scope) con palas para infantes y pediátrica.

9 Equipamiento en Anestesia Pediátrica 19 Sistemas ventilatorios/circuitos Los circuitos, comúnmente usados son: Jackson-Rees modificado del Tubo en T de Ayres. Circuito cerrado o circular. Circuito de Bain. Jacson-Rees modificado del tubo en T de Ayre,s (similar al Mapleson F) (Fig.2.20) Este es un sistema de ventilación sin válvulas para niños hasta los 20 kg. Componentes: 1. El Tubo en T de Ayre s 2. Tubo reservorio corrugado ( el volumen debe ser de un-tercio del volumen corriente del niño) 3. Bolsa reservoria de dos puntas. Analisis funcional del sistema Mapleson-F. Los términos usados incluyen FGF = flujo de gas fresco, FR = frecuencia respiratoria, VC = volumen corriente, VPPI = ventilación a presión positiva intermitente. En ventilación espontánea: 1. El sistema de ventilación debe ser llenado con gas fresco antes de conectar al paciente. Cuando el paciente inspira, GF de la máquina, bolsa de reserva y tubo corrugado fluyen al paciente. Fig Modificación de Jackson Rees del tubo en T de Ayre. 2. Durante la espiración, hay un flujo continuo de GF dentro del sistema hacia el extremo del niño. Los gases exhalados se mezclan con el GF cuando fluye hacia el tubo corrugado y la bolsa reservoria. Una vez que el sistema esta lleno de exceso de gas, este fluye a la atmosfera a través de la apertura al final de la bolsa reservoria. 3. Durante la pausa espiratoria, el GF continúa fluyendo y llena la parte proximal del tubo corrugado mientras que el gas mezclado es expelido a través de la válvula. 4. Durante la siguiente inspiración, el niño respira tanto gas fresco como gas mezclado del tubo corrugado y la bolsa reservoria. Muchos factores influyen en la composición de las mezclas inspiradas. Ellos son el FGF, FR, pausa espiratoria, VC, producción de C02 en el cuerpo y la longitud de los límites espiratorios. El FGF debe ser de x volumen corriente para evitar la reinhalación. En ventilación controlada: 1. La válvula espiratoria esta parcialmente cerrada y se abre solo cuando la presión dentro del sistema se eleva suficientemente. 2. Durante la inspiración-el GF de la maquina, del tubo corrugado y la bolsa reservoria entrará al paciente. 3. Durante la espiración, los gases exhalados se mezclan con el GF que está fluyendo dentro del sistema hacia el paciente. 4. Durante la pausa espiratoria, el GF sigue entrando al sistema y empuja a los gases mezclados hacia la bolsa espiratoria. 5. Durante la siguiente inspiración, el niño es ventilado con los gases del tubo corrugado, por Ej. Mezcla de gases 19

10 20 Entendiendo la Anestesia Pediátrica frescos, alveolares y de espacio muerto. Mientras aumenta la presión dentro del sistema se abre la válvula espiratoria y el contenido de la bolsa reservoria es expulsada hacia la atmosfera. Los factores que influencian la composición de los gases en el tubo corrugado son los mismos que aquellos para la respiración espontánea. Ventajas: El sistema es simple, barato, fácil de desarmarlo facilitando su desinfección. El sistema provee un efecto tampón y asi la variación del volumen minuto afecta menos al C02 de final de espiración comparando con el circuito cerrado o circular. La resistencia es baja. Son de bajo peso no causando excesivo arrastre de la Máscara o del tubo traqueal. Desventajas: Requieren de FGF alto-llevando a un costo mayor, aumentando la polución atmosférica y dificultando la evaluación de la respiración espontánea. Cualquier efecto que disminuya el FGF puede ser deletéreo, porque puede ocurrir una peligrosa reinhalación. El aumento del espacio muerto ocurre si cualquier componente es colocado entre la entrada del GF y el puerto de conexión al paciente. inhalatorios como el sevoflurano y el desflurano, el sistema circular el cual utiliza menos FGF y por ende menos vapor está ganando nuevamente campo en la pediatría. Componentes del sistema circular incluyen (Fig a): Brazo inspiratorio con válvula unidireccional Brazo espiratorio con válvula unidireccional Conectot nen Y Puerto de flujo de gas fresco Canastilla de absorción de dioxido de carbono Bolsa reservoria Análisis funcional del sistema circular. 1. Durante la inspiración: El gas fresco sin C0 2 en la bolsa reservoria fluye por el Ballon réservoir DGF Chaux sodée Valve de surpression Conduit insp (a) Valve unidirectionnelle Conduit exp Sistema circular (Fig a, b) Primer dispositivo creado por Brian y Sword en En los años 1950, se pensaba que el sistema circular no era deseable para la anestesia pediátrica. Esto fue atribuido al excesivo espacio muerto y la resistencia. Con el tiempo se han hecho alteraciones en el canasto, válvulas unidireccionales y conexiones a fin de reducir el espacio muerto y la resistencia. Debido al alto costo de los nuevos agentes (b) Fig (a, b) Sistema circular 20

11 Equipamiento en Anestesia Pediátrica 21 brazo inspiratorio y válvula unidireccional hacia el paciente. No hay flujo en el limbo espiratorio. 2. Durante la espiración: La válvula inspiratoria unidireccional se cierra y el gas espirado fluye a través de la valva espiratoria unidireccional en el brazo espiratorio al canister de cal sodad y a la bolsa reservorio. El C0 2 es absorbido en la canastilla. El GF va a fluir continuamente y llenará la bolsa reservoria. Cuando se llena la bolsa reservoria, la válvula de presión de llenado se abre enviando el gas a la atmósfera. Para facilitar la ventilación controlada, la válvula de presión de llenado debe estar parcialmente cerrada y el exceso de gas es expelido durante la inspiración. Ventajas: Es fisiológico, económico y las ventajas ecológicas se ven por el uso de bajos FGF. El PaC0 2 depende solo de la ventilación y no del FGF. La longitud de los tubos puede variar por lo que la maquina puede colocarse lejos del paciente permitiendo aún una óptima exposición quirúrgica para cirugías de cabeza y cuello. Desventajas: Este sistema esta compuesto de muchas partes que pueden ser colocadas en forma errónea o pueden funcionar mal. También posee una cantidad grande de conexiones, cualquiera de las cuales se puede desconectar y pueden ocurrir fugas. Algunos componentes son difíciles de limpiar. La resistencia es alta en este sistema, por lo que el trabajo respiratorio será alto durante la respiración espontánea. Existen diversos dispositivos en el sistema circular que disminuyen el espacio muerto y la resistencia por lo que se lo puede utilizar con seguridad en niños: 1. El adaptador de vía aérea dividido ( el espacio muerto es de solo 0.5 ml). En el sistema circular convencional el espacio muerto es de alrededor de 40 ml. 2. Circuladores Sistema de Bain Circuito coaxial de Bain ( Fig a, b). El circuito de Bain es una modificación del sistema de Mapleson D. Fue descrito originalmente por Bain y Spoerel en Puede ser usado para tanto la respiración espontánea como la controlada. Componentes del sistema de Bain: Tubo externo corrugado (1.8 metros de longitud) (a) (b) Fig (a, b). Circuito coaxial de Bain 21

12 22 Entendiendo la Anestesia Pediátrica Tubo interno para el flujo de gas fresco (diámetro externo de 7 mm) Válvula ajustable limitante de presión (APL) Bolsa reservoria Análisis funcional del sistema coaxial de Bain: 1. Durante la primera inspiración: El gas fresco llena el circuito y es inhalado por el niño. 2. Durante la espiración: Los gases exhalados mezclados con el gas fresco pasan por el tubo corrugado hacia la bolsa y cuando esta se llena, el remanente de los gases exhalados y del gas fresco son evacuados por la válvula abierta. 3. Durante la pausa espiratoria: El flujo de gas fresco fluye hacia abajo por el tubo corrugado desplazando la mezcla de gases exhalados y frescos los cuales son evacuados a través de la válvula de APL. 4. Durante la siguiente inspiración: El flujo de gas fresco del tubo interno y el flujo de gas fresco del tubo externo mas una mezcla de ambos van a ser inhalados. La proporción de flujo en la respiración espontánea: Tres veces el volumen minuto es necesario en niños pequeños. 100 ml/kg es necesario para evitar la reinhalación en niños mas grandes. Para la ventilación controlada. Existen varias recomendaciones para el FGF durante la ventilación controlada.( Tabla 2.4). 70 ml/ kg se necesita para mantener la normocapnia. 100 ml/kg para mantener la hipocarbia. Ventajas: Bajo peso y se puede usar en todos los grupos etarios tanto para ventilación espontánea como controlada. Tabla 2.4. Algunas recomendaciones para el flujo de gas fresco Recomendaciones de Rose y Froese Peso FGF VM ml/min+100 ml/kg/min 2 x FGF > ml/min+50 ml/kg/min 2 x FGF Recomendaciones de Bain y Spoerel Peso FGF VC FR < ml/min 10 ml/kg ml/min 10 ml/kg >50 70 ml/kg/min 10 ml/kg Peso en kg, FGF = flujo de gas fresco, VC = volumen corriente, VM = volumen minuto, FR = frecuencia respiratoria Por cuanto la válvula APL esta al final de maquina, la recontaminación es posible. Una humidificación adecuada es proveída en la reinhalación parcial. Desventajas: La desconexión del tubo interno o torsión del mismo aumentará el espacio muerto. Bibliografía 1. Cote CJ. Pediatric Equipment. In: Cote CJ, Todres ID, Goudsouzian NG, Ryan JF (Eds). A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders Company, 2001; Dorsch JA, Dorsch SE. Under standing of Aesthesia Equipment, 4th ed. Baltimore: Williams and Wilkins Fisher DM. Anesthesia equipment for pediatrics. In: Gregory GA (Ed). Pediatric Anesthesia, 4th ed. New York, Churchill Livingstone 2002; Hatch DJ, Pediatric- Anesthetic Equip-ments. British. J Anaesth 1985; 57: Jacob R. What s special about neonates? Indian J Anaesth 1998; 42: Subash A. Equipment for Pediatric Anesthesia. Indian J Anaesth 2004; 48(5):