UTILIDAD DE LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL EN LA EVALUACIÓN DEL TRAUMA TORÁCICO CERRADO DE COMPROMISO VITAL

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1 Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): 37-9 Artículo de Revisión UTILIDAD DE LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL EN LA EVALUACIÓN DEL TRAUMA TORÁCICO CERRADO DE COMPROMISO VITAL Dr. José Antonio Segnini*, Dr. Juan Luis Hernández* Resumen Segnini J, Hernández J. Utilidad de la radiología convencional en la evaluación del trauma torácico cerrado de compromiso vital Salus Militiae. 2009;34 (1 y 2): La radiología convencional representa el medio imagenológico y paraclínico más frecuentemente solicitado y más accesible para la comunidad médica en general. Representa un estudio imagenológico de bajo costo, rápida realización que asociados a una adecuada y sistemática exploración clínica permiten al médico tratante evaluar al paciente con traumatismo torácico cerrado identificando lesiones potencialmente letales para poder orientar su diagnóstico y terapéutica cuando no se dispone de la tomografía computarizada (TC). Objetivo general: Conocer la importancia de la radiología convencional en la evaluación del trauma torácico cerrado de compromiso vital. Objetivos específicos: -Conocer criterios de adecuada realización radiográfica. -Conocer criterios radiológicos de lesiones de compromiso vital en trauma torácico cerrado. Metodología: Revisión bibliográfica. Conclusiones: La radiografía de tórax todavía representa la primera herramienta imagenológica utilizada en la evaluación de pacientes politraumatizados con trauma torácico cerrado, ya que permite la detección de la mayoría de las lesiones que condicionan alto compromiso vital; sin embargo, tiene una baja sensibilidad y especificidad con respecto a la TC. Pero debemos tomar en cuenta que para realizar todo estudio tomográfico se requiere de personal calificado, material, accesibilidad, entre otros. De ahí resalta la importancia de conocer los criterios radiográficos a pesar de sus limitaciones. Palabras clave: Traumatismo torácico cerrado, Neumotórax a tensión, Volet costal, Hemoneumotórax. Introducción (*) Médico Residente Departamento de Radiodiagnóstico Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Caracas. Venezuela La radiología convencional representa el medio imagenológico y paraclínico más frecuentemente solicitado y más accesible para la comunidad médica en general. Representa un estudio imagenoló- 24

2 Dr. José Antonio Segnini y col. Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): 37-9 gico de bajo costo, rápida realización que asociados a una adecuada y sistemática exploración clínica permiten al médico tratante evaluar al paciente con traumatismo torácico cerrado identificando lesiones potencialmente letales para poder orientar su diagnóstico y terapéutica cuando no se dispone de la TC. Objetivo General Conocer la importancia de la radiología convencional en la evaluación del trauma torácico cerrado de compromiso vital. Objetivos Específicos 1) Conocer criterios de adecuada realización radiografíca 2) Conocer criterios radiológicos de lesiones de compromiso vital en trauma torácico cerrado. Metodología: Revisión bibliográfica. Resumen Entendemos por traumatismo torácico Todo traumatismo sobre caja torácica, pulmones y estructuras del mediastino. (1) Epidemiología La importancia médico-social y económica de los traumatismos es enorme: se calcula que por sí solos son responsables del 25% de todas las muertes por traumatismos, y contribuyen de forma directa, junto con lesiones de otras localizaciones, a otra cuarta parte de las muertes. Es la causa más frecuente de muerte en pacientes por debajo de los 40 años y los costes económicos derivados del propio accidente y de las discapacidades que genera son inmensos. A su vez constituyen un interesante desafío diagnóstico para el médico, que dadas las condiciones de los pacientes, deben obtener gran cantidad de información a partir de contadas exploraciones radiológicas simples, muchas veces de calidad subóptima. (2) Clasificación Atendiendo a la existencia de comunicación o no de la cavidad torácica con el exterior se clasifican en: Abiertos (penetrantes): 10%; resulta de la aplicación de una fuerza en un área reducida de la superficie externa de la caja torácica con pérdida de su integridad física. La gravedad de las lesiones depende de los órganos lesionados en el trayecto de objeto agresor. (2) Cerrados (contusos o no penetrantes): 90%; los daños que producen en el tórax dependen de la transferencia de energía que se aplica a la pared torácica y los órganos dentro de la cavidad. (2) En función del riesgo para la vida del paciente se pueden considerar tres tipos de traumatismos torácicos: 1.- Lesiones de Escaso Riesgo de Muerte a) Neumotórax simple b) Hemotórax pequeño c) Fracturas costales d) Contusión de pared torácica 2.- Lesiones Potencialmente Letales: a) Contusión pulmonar b) Contusión miocárdica c) Rotura de aorta-grandes vasos d) Hernia diafragmática e) Rotura traqueo-bronquial f) Rotura esofágica 3.- Lesiones de Riesgo Inminente de Muerte: a) Obstrucción de vía aérea b) Neumotórax a tensión c) Hemotórax masivo d) Tórax inestable (volet costal) e) Taponamiento cardiaco El traumatismo torácico al que vamos a dirigir nuestra atención no es el leve, de bajo riesgo para la vida del paciente, sino el grave, habitualmente en el contexto del paciente politraumatizado, con lesiones de tórax no penetrantes, potencialmente letales y con riesgo inminente de muerte. Cabe destacar que este escenario del traumatismo grave requiere la actuación de un equipo multidisciplinario. (1) Mecanismo de Producción Varios mecanismos pueden actuar de forma simultánea en un determinado traumatismo. 25

3 Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): 37-9 Utilidad de la Radiología Impacto Directo El cuerpo es comprimido entre un objeto y una superficie dura, con aumento de la presión intratorácica, lo que produce rotura visceral. 2.- Desaceleración Durante la desaceleración brusca los órganos internos se desplazan con diferente velocidad dependiendo del grado de fijación ocasionando torsión, cizallamiento y plegamiento que lesionan los tejidos. 3.- Explosión Las ondas de presión se estrellan contra estructuras que tienen cavidades aéreas con producción de disrupción de los alveolos y de las estructuras de soporte. Herramientas del Radiólogo La primera herramienta que utilizamos es la radiografía de tórax. Es la primera exploración de imagen a realizar, salvo que otras actuaciones vitales para el paciente lo impidan. Esta exploración permite el diagnóstico rápido de patologías que amenazan la vida del paciente. Entre el 70-90% de los traumatismos torácicos severos se asocian a lesiones extratorácicas. Por ello, el paciente bajo control de sus constantes vitales, puede dependiendo de las condiciones ser evaluados por este medio. En pacientes en malas condiciones y siempre que se disponga de este medio se recurrirá a la TC, la cual nos proporciona una exploración detallada y precisa en pocos minutos y aporta información muy importante para la toma de decisiones. Los signos más frecuentes corresponden a las lesiones que se localizan más periféricamente y los menos frecuentes a los de las estructuras más profundas y protegidas, que se van a dañar en los traumas más severos. Pared Torácica Fractura ósea La caja torácica constituye la primera línea de defensa contra el trauma torácico. La fractura costal aislada tiene escasa significación clínica. Las fracturas costales se visualizan con dificultad en las exploraciones iniciales salvo que exista desplazamiento de fragmentos. Se visualizan mejor en la Rx simple que mediante TC. Las localizaciones más frecuentes son desde el 4to a 9no arco costal, en sus segmentos posterolaterales debido a su mayor fijación con la columna y el esternón. (1-2) Las fracturas altas, entre la 1era y 3era costilla, nos han de hacer sospechar la posible asociación a lesiones en el mediastino. Las fracturas de las costillas inferiores son sospechosas de asociación a lesiones viscerales abdominales: hígado, bazo, riñones. El volet costal o tórax inestable es una lesión grave de la pared. Se produce cuando una parte de la pared torácica queda desconectada del conjunto y realiza un movimiento paradójico. En esta lesión al menos tres costillas están rotas por dos puntos o bien por un punto y por la unión condroesternal. (1) La severidad de este cuadro va a depender del grado de hipoxemia provocada por la contusión asociada del parénquima pulmonar subyacente. (1) Las fracturas de raquis-esternón nos indican la probable asociación a lesiones graves que interesan a estructuras mediastínicas. Son más frecuentes en los adultos, ya que por la estructura cartilaginosa de las costillas de los niños tienden a absorber mejor el trauma. (3) Enfisema subcutáneo Es la presencia de aire en los tejidos blandos. El aire puede venir desde la cavidad pleural tras fracturas costales, como puede proceder de rupturas bronquiales o esofágicas. Pudiendo ser muy extensos y enmascarando lesiones subyacentes. (1-2) 26

4 Dr. José Antonio Segnini y col. Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): 37-9 Espacio pleural Neumotórax Es la presencia de aire en la cavidad pleural. Es la lesión más frecuente en traumatismos de cierta severidad, estando presente en más del 60% de los casos. Se puede clasificar en: a tensión y abierto con riesgo para la vida. Cuando existe neumotórax importante o a tensión, el diagnóstico se debe realizar mediante la exploración clínica antes que por la semiología radiológica. (1) La localización del aire en la Rx de tórax, depende de la posición del paciente y ocupa las zonas altas del tórax. Si el neumotórax no es extenso, en la Rx en bipedestación, se visualiza la línea de la pleura visceral en las regiones apicales y campos pulmonares superiores. Si la radiografía se realiza con el paciente en decúbito supino no suele verse la línea de la pleura visceral, expresándose como una hiperclaridad en regiones basales. (1) El neumotórax a tensión provoca una situación con riesgo de muerte inminente. Se produce cuando por un mecanismo valvular se provoca aumento progresivo de la presión en el espacio pleural. El aumento de presión compromete el retorno venoso a cavidades cardíacas y genera inestabilidad hemodinámica. (1) Desplazamiento mediastínico al lado contralateral de la lesión. Aplanamiento o inversión del diafragma. Pérdida de volumen del pulmón ipsilateral. Ensanchamiento de espacios intercostales ipsilateral a la lesión. Tabla 1. Signos Rx del Neumotórax a Tensión Si se realiza drenaje-aspiración, se debe realizar radiografía de tórax para control de la reexpansión del pulmón. (1) Si se produce reexpansión rápida del pulmón, puede producirse edema de reperfusión que puede durar días. (1) La persistencia de neumotórax tras drenaje-aspiración induce a sospechar la existencia de lesión traqueobronquial. (1) Hemotórax Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Cuando el hemotórax es masivo >1500 ml, se crea una situación de riesgo inminente de muerte. (1) El hemotórax suele ser más extenso en traumas penetrantes que en cerrados. La hemorragia de origen venoso por laceración o contusión pulmonar suele ser de escasa cuantía y limitada en el tiempo. Al contrario, un hemotórax extenso, rápidamente progresivo a pesar de un drenaje correcto, debe hacer pensar en un origen arterial. (2-3) La distribución posterior del líquido libre se puede manifestar como: Radioopacidad homogénea en el hemitórax afectado. Borramiento del seno costofrénico y cardiofrénico ipsilateral. Se visualizan los márgenes del pulmón y los vasos pulmonares. No existe broncograma aéreo. Tabla 2. Signos de Rx de Tórax en Decúbito Lateral Se precisa como mínimo entre ml de derrame pleural para ser visualizado en esta proyección. Borramiento del seno costofrénico y cardiofrenico en menor a mayor cuantía. Opacificación homogénea en la base pulmonar con borramiento del diafragma por el signo de la silueta. Con su parte más alta en la pared lateral del tórax. Hemotórax abundantes producirán ensanchamiento de los espacios intercostales y desplazamiento mediastínico. De tener un origen extrapleural se visualiza como una colección loculada convexa hacia el pulmón. Cuando se asocia a neumotórax se visualiza un nivel hidroaéreo. Tabla 3. Signos de hemotórax con Rx PA en Bipedestación 27

5 Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): 37-9 Utilidad de la Radiología... Pulmón-Parénquima Se distinguen dos grados de lesión parenquimatosa pulmonar: la contusión y la laceración. Contusión Presente en el 30-70% de los pacientes. Las lesiones por contusión se localizan preferentemente en las regiones adyacentes a las estructuras anatómicas sólidas como costillas, columna y corazón. Las lesiones se hacen visibles en la radiografía entre las 6-8 horas tras el traumatismo, alcanzando un pico de extensión a las 24 horas y con reducción a partir del 2º-3º día. Las lesiones desaparecen en un plazo aproximado de unos 7-14 días. La no reducción a partir del 3er día nos ha de hacer sospechar que estemos ante una lesión más severa con componente de laceración. (1-2) Radiopacidades redondeadas. De localización periférica. De bordes mal definidos. Sin broncograma aéreo en su interior. Adyacentes a las estructuras óseas que absorbieron el traumatismo. Tabla 4. Signos radiográficos de contusión pulmonar Laceración Responde a traumatismos más graves y consiste en un desgarro del parénquima. (3) La resolución de las lesiones es más lenta que en la contusión: 3-5 semanas. Pudiendo persistir estas lesiones al cabo de semanas evidenciándose como una cicatriz focal u organizarse como una lesión medular que simula un carcinoma medular. Aunque el curso de la laceración suele ser benigno, podría llegar a complicarse con infección o fistula traqueobronquial (4-5) El área lacerada se puede rellenar con aire, formándose un quiste, o bien con sangre, formándose un hematoma. En fases iniciales, la contusión del parénquima vecino a la zona de laceración, puede enmascarar la lesión. A las dos semanas de evolución se pone en evidencia el hematoma, que puede comunicar con la vía aérea con formación de nivel. (1) Mediastino Neumomediastino Es la presencia de aire en el mediastino. Está presente en aproximadamente el 10% de los traumatismos cerrados. La causa más frecuente es la ruptura de alveolos distales, con lo cual el aire diseca las vainas broncovasculares hasta alcanzar el mediastino. (1,5) ; no obstante, ante la presencia de neumomediastino es preciso descartar ruptura traqueobronquial o esofágica. (6) Bandas radiolucidas lineales que se extienden hasta el cuello. Delimitan el contorno de las estructuras anatómicas del mediastino y pleura parietal. Buena definición de la ventana aortopulmonar y de la aorta descendente. Si adapta una posición basal se evidencia un diafragma continuo por debajo de la silueta cardíaca. Tabla 5. Signos de Neumomediastino en la Rx de Tórax Árbol tráquea-bronquial Es una lesión traumática muy infrecuente, pero con un alto índice de mortalidad, de hasta un 30%. Se produce por desaceleración o lesiones directas penetrantes. El 50% de los pacientes mueren en la primera hora tras producirse la lesión. El 80% de las lesiones se localizan a una distancia <2,5 cm de la carina, siendo más frecuentes en el origen del bronquio principal derecho. (1-3) Esta lesión se sospecha cuando persiste neumotórax tras realizar drenaje-aspiración. Las expresiones radiológicas son directamente proporcionales al sitio y la extensión del desgarro. (2-3) 28

6 Dr. José Antonio Segnini y col. Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): 37-9 Rupturas del Bronquio Principal Derecho: - Neumotórax que tiende a hacerse masivo y que no responde favorablemente a la colocación de un tubo de tórax. Rupturas Traqueales y de Bronquio Principal Izquierdo: - Neumomediastino. - Enfisema subcutáneo cervical. Tabla 6. Signos Radiográficos de Ruptura Traqueobron-quial Defecto focal en pared. Sobredistensión del balón del tubo endotraqueal. Herniación del balón por fuera del contorno traqueal. Posición extraluminal del TE. Tabla 7. Signos de Tomográficos de Ruptura Traqueo-bronquial La broncoscopia permite el diagnóstico definitivo. (1) Esófago Las lesiones del esófago son raras y son más frecuentes en traumatismos penetrantes. Neumomediastino persistente. En rupturas extensas, cursa con hemoneumotórax izquierdo. Tabla 8. Signos de Radiográfico de Ruptura Esofágica El diagnóstico se realiza mediante esofagograma comprobando el paso de contraste oral al mediastino o cavidad pleural, complementado con la endoscopia con sensibilidad al 100%. Aorta La ruptura traumática de aorta (RTA) se define como la lesión en la pared de la aorta, que se extiende de íntima a adventicia, como resultado de trauma. Aproximadamente el 80 a 90% de los pacientes con RTA mueren en el lugar del accidente. De los que sobreviven al momento del accidente, entre el 2-5%, sobreviven con tratamiento apropiado debido a la retención de la hemorragia por un pseudoaneurisma crónico, el cual corre el riesgo de romperse en las primeras 24 horas. (2) El mecanismo de producción de la lesión más frecuente es debido a desgarros múltiples por desaceleración rápida que producen desplazamientos. En general los signos de la radiografía son bastantes sensibles, pero poco específicos en comparación con la TC de tórax con contraste EV. Ensanchamiento mediastínico. Pérdida u obliteración del contorno de la aorta. Gorro pleural apical izquierdo. Hemo/neumotórax izquierdo (masivo). Desviación esofágica y del tubo nasogástrico a la derecha de la apófisis espinosa de T4. Descenso de bronquio principal izquierdo. Desplazamiento la tráquea a la derecha y del bronquio principal derecho al lado contralateral a la lesión. Tabla 9. Signos de Ruptura Traumática de Aorta en la Rx de Tórax Diafragma: Ruptura Diafragmática Se puede producir en traumatismos torácicos y abdominales. Se afecta principalmente el hemidiafragma izquierdo en el 90%, habitualmente en la unión musculo-tendinosa. (2) Entre el 52%-100% de los casos está asociada a lesiones severas de vísceras abdominales, pélvicas y lesiones vasculares mediastínicas. (1) La Rx de tórax inicial es negativa entre 20-50% de los casos.para diagnosticarse hay que sospecharla. Traumatismo severo. Fracturas de arcos costales inferiores. Niveles hidroaéreos en la porción inferior del tórax. Desplazamiento del mediastino contralateralmente. Demostración del tubo nasogástrico o de víscera por encima de la posición del diafragma. Signo del collar: es la constricción de la víscera a su paso por la zona de rotura, siendo un signo específico pero poco sensible. Signos en TC: solución de continuidad del diafragma. Tabla 10. Signos de Sospecha de Ruptura Diafragmática 29

7 Salus Militiae 2008;33 (1 y 2): 37-9 Utilidad de la Radiología... La RM, por su carácter multiplanar y alta resolución de contraste se considera la técnica ideal para el estudio del diafragma, no obstante es de difícil empleo en situaciones de urgencia. Conclusiones La radiografía de tórax todavía representa la primera herramienta imagenológica utilizada en la evaluación de pacientes politraumati-zados con traumatismo torácico cerrado, ya que permite la detección de la mayoría de las lesiones que condicionan alto compromiso vital. Sin embargo tiene una baja sensibilidad y especificidad con respecto a la TC. No obstante a ello debemos tomar en consideración que para realizar todo estudio tomográfico se requiere de personal calificado, material, accesibilidad, entre otros. De ahí resalta la importancia de conocer los criterios radiográficos a pesar de sus limitaciones. El enfoque que se da al traumatismo torácico severo no se puede disociar del que se da al paciente politraumatizado; el cual requiere de la actuación de un equipo multidisciplinar. El seguimiento del paciente tras el ingreso se realiza mediante la radiografía de tórax. Eventualmente se realizarán otras técnicas como TC, RM, angiografía etc. Referencias 1. Maximiliano Llorens. Emilio Martínez. Radiología de tórax. Curso monográfico. Generalitat valenciana. Primera edición Cesar S. Pedrosa. Diagnóstico por Imagen. Editorial Marban. Tercera Edición David M. Hansell. Tórax. Diagnóstico Radiológico. Editorial Marbán. Primera Edición Borut Marincek. Robert F. Dondelinger. Emergency Radiology Imaging and Intervention. Editorial Springer. Primera Edición Erskine J. Holmes. Rakesh R. Misra. AZ of Emergency Radiology. Greenwich Medical Media. Primera Edición Sam T. Auringer, Murray G. Brown. Essentials of Radiologic Imaging. Greenwich Medical Media. Séptima Edición