Enfermedad Mental y Adicción dos realidades paralelas? Fundación Gizakia

Transcripción

1 Enfermedad Mental y Adicción dos realidades paralelas? Fundación Gizakia Néstor Szerman Hospital Virgen de la Torre, Madrid Presidente Sociedad Española Patología Dual

2 Dos líneas son paralelas cuando se mantienen siempre a la misma distancia (también se llaman "equidistantes"), y nunca se encuentran.

3 PATOLOGÍA DUAL Trastorno Mental Adicciones

4 Patología Dual? Uso de sustancias Abuso Trastornos del humor Adicción Psicosis Ansiedad, TDAH, etc. Otra Enfermedad Mental

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6 NIMH (EEUU) National Institute of Mental Health 1990: Década del Cerebro clínicos e investigadores trabajando juntos para diseñar un modelo neurobiológico de enfermedad mental. 2010: Década de los Descubrimientos trasladar la investigación del cerebro a la practica y ayudar a los clínicos a predecir y anticiparse (o interrumpir) el proceso de la enfermedad mental con intervenciones personalizadas.

7 Patología Dual en la segunda década del siglo XXI Década de los Trastornos psiquiátricos (Philip Campbell. Editor de NATURE.2010, 463: 9) Nuevos insights originados en la genética y las neurociencias podrían transformar la comprensión de las enfermedades psiquiátricas Desde la mente al cerebro y la transformación de la práctica de la psiquiatría

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9 LA CONDUCTA ADICTIVA COMO ENFERMEDAD CEREBRAL Y es que...la adicción es una enfermedad cerebral como pueden serlo la esquizofrenia, los trastornos afectivos,los trastornos del control de los impulsos etc. Enfermedad de curso persistente, crónica, con recidivas y que se caracteriza en lo fundamental por el uso y búsqueda compulsiva de la droga objeto

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12 Conducta Adictiva No se produce por el único efecto de tomar contacto con la droga o con cantidades ingentes de ésta. Los adictos experimentan una verdadera compulsión, pese a las negativas consecuencias o en ocasiones la firme determinación de dejarlas

13 Adicción como enfermedad cerebral Factores sociales : son relevantes para el uso inicial del consumo de drogas Factores Individuales : genéticos, de personalidad y trastornos psíquicos son los determinantes de la vulnerabilidad para la adicción

14 Todos aceptan la Adicción como Enfermedad? Schaler Addiction is a Choice (1999): Argumenta que el consumo de drogas es una decisión personal, como lo es el abandono del consumo Otros añaden que la consideración de enfermedad es solo lo politicamente correcto*

15 La conducta Adictiva como Enfermedad Psíquica (cerebral) Etiopatogenia de las enf. Psíquicas : Ha sido oscura, plural, condicionada al ambiente. La conducta adictiva ha sido tratada hasta hace poco como antes las enf. Psíquicas graves : marginadas, encerradas en manicomios, sin tratamientos eficaces _Las neurociencias cambian esa perspectiva y eso ha tenido consecuencias incluso psicopatológicas : desaparecen esquizofrenias catatónicas, melancolías graves como casi desaparecen TBC o Sifilis

16 Patología Dual a lo largo de la vida Qué sucede con los pacientes diagnosticados de adicción a sustancias, cuando han dejado de ingerirlas? Son necesarios estudios longitudinales que den cuenta de esta situación clínica

17 Cómo relacionar Adicciones y Otros Trastornos Mentales? La actual nosología psiquiátrica es heterogénea, con insuficiente apreciación de los factores comunes de emociones, personalidad, conducta y conductas adictivas (Lara DR, Pinto O, Akiskal HS J Affect Disord 2006)

18 1 VOLKOW. Am J Psychiatry 2001; 158: Patología Dual?

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20 Patología a Dual dos realidades paralelas? Patología Dual Trastornos Mentales Trastornos Adictivos

21 S. DOPAMINÉRGICO S. SEROTONÉRGICO Cuerpo estriado: N. accumbens N. caudado Putamen Mesencéfalo: Area tegmental anteroventral Nucleos del rafe Córtex frontal Sustancia negra S. NORADRENÉRGICO Locus coeruleus S. OPIOIDE S. GABÉRGICO S. GLUTAMATÉRGICO S. ENDOCANNÁBICO

22 Research Domain Criteria (RDoC), proyecto del NIMH que intentará reformular los diagnósticos psiquiátricos desde la emergente neurobiología 1- La enfermedad mental como enfermedad cerebral. A diferencia de los trastornos neurológicos con lesiones identificables, los trastornos mentales son trastornos de los circuitos cerebrales, probablemente trastornos del neurodesarrollo antes que trastornos neurodegenerativos. 2- Estas disfunciones de los circuitos podrá ser identificada con las herramientas de la neurociencia clínica, incluyendo electro neurofisiología, neuroimagen funcional y nuevos métodos para cuantificar conexiones in vivo. 3- Se asume que los datos que lleguen desde la genética y la neurociencia clínica dará biomarcadores que aumenten los síntomas y signos clínicos para el manejo clínico.

23 Research Domain Criteria (RDoC) y Patología Dual El NIDA está comenzando a cosechar los beneficios de los espectaculares avances en neurociencias, dando especial énfasis a los circuitos cerebrales involucrados en la adicción, pero que también se encuentran alterados en otros trastornos psiquiátricos. Esta nueva comprensión de cómo la enfermedad mental altera los circuitos cerebrales esta aportando nuevos insights a la tan frecuente comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos o patología dual.

24 Hacia una nueva nosología y nosografía psiquiátrica

25 Cuáles son las dificultades para el diagnóstico de la Patología Dual? Son muy variadas y se pueden resumir en: 1-Razones históricas hicieron que en 1980 el DSM-III separara las adicciones de otros trastornos mentales, para constituirse en entidades clínicas categoriales con claros fundamentos biomédicos: El Abuso y la Dependencia 2- Paradójicamente y pese a estos cambios, el surgimiento de redes clínicas separadas para su tratamiento, influenciadas por la idea de un origen socio genético, desconociendo que son enfermedades cerebrales. 3- Esta confusión conceptual dio lugar también, junto al desconocimiento, a efectuar diagnósticos transversales (la adicción o el otro trastorno psicopatológico) en lugar de un diagnóstico longitudinal

26 El Desafío de la Patología Dual Desafío para los Sistemas Sanitarios. Que deben hacer frente a pacientes complejos, con patologías médicas, psiquiátricas, adictivas, que deambulan entre diferentes redes sanitarias Desafío social, para pacientes estigmatizados por su doble patología. Desafío a los Sistemas de Clasificación EM Desafío Clínico y Terapéutico, respecto a la aun incipiente formación y la escasez de instrumentos adecuados.

27 El 5ª desafío: la investigación neurobiológica Sistemas de Neurotransmisión y Patología Dual - Sistema neurobiológico del estrés - Neuropéptidos: Oxitocina, vasopresina, opioides endógenos. - Sistema endocannabinoide endógeno - Sistema colinérgico/nicotínico

28 Diagnóstico Patología Dual * Uno de los problemas que afectan a la moderna psiquiatría es el diagnóstico, que alcanza su máxima expresión en Patología Dual. A diferencia de muchos diagnósticos médicos, basados en solidas evidencias etiológicas, pato fisiológicas y con correlatos terapéuticos, en psiquiatría solemos carecer de esta especificidad. El desconocimiento de esta patología dual ha dejado a un vasto grupo de pacientes dentro del limbo de las toxicomanías, privándolos de un diagnóstico que pueda modificar el curso clínico de estos sujetos. * Szerman N. Guía del TLP. Madrid 2010

29 Patología Dual y los 3 componentes de un Diagnóstico 1- fenotipo (presentación de enfermedad en la naturaleza). Prevalente y relación con desarrollo. Relacionado con interacciones genéticasmedioambientales que actúan como F. de riesgo 2- validez del diagnóstico: es un Dx. sindrómico e inespecífico? 3- utilidad del diagnóstico. Identificar necesidades clínicas susceptible de acción terapéutica

30 Por qué es útil diagnosticar Patología Dual? Un diagnóstico es útil si informa algo sobre la persona que lo recibe tiene un valor psicoeducativo y psicopedagógico orienta una particular aproximación terapéutica al mismo predice el curso evolutivo. establece un pronóstico. datos todos ellos que cuentan con una creciente y cada día más sólida investigación clínica y empírica.

31 Epidemiología* ECA study (1990) National Comorbidity Survey (1995) National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (1995) International Consortium Psychiatric Epidemiology (2001) NESARC (2004) Todos ellos muestran que Diferentes Trastornos psicopatológicos tienen fuertes vínculos con Uso de Alcohol y otras Drogas, y la odds ratio fue mas elevada para Dependencia que para Abuso *(Compton WM et al Am J Psychiatry 2005)

32 Patología Dual el huevo o la gallina? Existen estudios epidemiológicos que sugieren que cada uno de los trastornos puede contribuir al desarrollo del otro, mientras en otros estudios prospectivos, solo una pequeña, comparativamente, proporción de los trastornos psiquiátricos parece atribuible al uso abusivo de sustancias, mientras una sustancial proporción de trastornos por uso de sustancias parece ser consecuencia de diferentes trastornos psicopatológicos* *Frisher M, Crome I, Macleod J, Millson D, Croft P Substance misuse and psychiatric illness: prospective observational study using the general practice research database. J Epidemiol Community Health 2005; 59:

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34 TRASTORNO PSIQUICO PRIMARIO LAS DROGAS COMO NEUROTRANSMISORES Reversión de síntomas psiquiátricos Disminución de efectos indeseables Mejora puntual de la calidad de vida

35 Diagnóstico de Patología Dual Estudio Madrid (2008) Ninguno 5,50% Consumo 16,25% Trastorno Mental 25,08%

36 Estudio Madrid Trastornos Mentales según eje I DSM IV de los pacientes con Patología Dual Trastornos afectivos 63% 60 Trastornos de ansiedad 57,7% Trastornos psicóticos 10,9% Riesgo suicidio 40,9% Alcohol 60,7% Drogas (sin alcohol) 81,3% T. afectivos; T. de ansiedad T, psicóticos Riesgo suicidio Alcohol Drogas (sin alcohol)

37 Patología Dual: En que Trastornos categoriales (DSM-IV) se Diagnostica? TDAH Trastornos por Ansiedad Trastornos Afectivos Espectro de la Esquizofrenia Trastornos del Control de Impulsos Trastornos de Personalidad

38 Impulsive rats have lower D2R in striatum and are more vulnerable to compulsive cocaine intake than non impulsive rats. WHY?????? Compulsive cocaine SA Impulsive rats have lower D2 receptors in striatum than non impulsive rats Dalley JW et al., Science 315, 1267 (2007). High impulsivity predicts compulsive cocaine-taking Belin D et al., Science 320, 1352 (2008).

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40 Heilug M, Suomi S, genotiparon 97 monos en su primera infancia y hallaron una variante en el gen del receptor OPIOIDE MU (OPRM1) en aquellos con mayor dependencia de la madre, el mismo vinculado al m. de recompensa en alcoholicos. PNAS 2008; 105 (13)

41 Patología Dual Avances Clínicos Relevantes El primer avance clínico relevante es conocer y DIAGNOSTICAR la Patología Dual. Diagnosticar en un momento histórico, donde los avances en las neurociencias ponen en cuestión la nosología y nosografía psiquiátrica al uso.

42 Patología Dual: Tratamiento Secuencial El paciente participa primero en un sistema y luego en otro. Paralelo Integrado El paciente participa en los dos sistemas simultáneamente. El paciente participa en un programa de tratamiento global para el trastorno dual.

43 En conclusión La enfermedad mental y la adicción NO constituyen dos realidades paralelas, sino que son dos expresiones sintomáticas que se manifiestan simultáneamente. Tenemos dos enfermedades y un único enfermo mental El desconocimiento de esta realidad clínica deja un vasto grupo de enfermos sin diagnóstico adecuado, lo que agrava la morbi-mortalidad

44 En Conclusión (II) Las neurociencias comienzan a aportar evidencias que van modificando la visión antigua de la concurrencia de estas dos manifestaciones psicopatológicas como trastornos separados. La robusta comorbilidad probablemente refleje un solapamiento de factores genético, neurobiológico y medioambiental que influencian la conducta adictiva como los otros trastornos mentales

45 En Conclusión (III) El tratamiento de la Patología Dual debe ser accessible, completo, integrado y coordinado así como centrado tanto en el otro trastorno psiquiátrico como en la conducta adictiva. Se trata de un abordaje flexible en tanto en cuanto permite utilizar tanto los conocimientos como las técnicas proporcionadas por las áreas de de adicciones y de salud mental.

46 En Conclusión (IV): Evitar la puerta equivocada Psiquiatras, Médicos, Psicólogos y profesionales de dispositivos de drogas, entrenados, se encuentran situados en un lugar relevante para identificar y tratar adecuadamente esta entidad clínica que es la PATOLOGIA DUAL. Esta actuación producirá un impacto significativo sobre la salud pública

47 Estamos entrando en una nueva era científica limitada solo por nuestra imaginación Craig Venter 20 mayo 2010

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