MODULO 1: INTRODUCCIÓN A LA PATOLOGÍA DUAL

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1 MODULO 1: INTRODUCCIÓN A LA PATOLOGÍA DUAL Material seleccionado por el personal de la Fundación Acorde: Andrés D. González Marta Blanco Lucía González

2 INDICE 1. OBJETIVOS MÓDULO 2. INTRODUCCIÓN A LA PATOLOGÍA DUAL 3. DEFINICIÓN DE PATOLOGÍA DUAL 4. EPIDEMIOLOGIA 5. DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS: NUEVA ENTIDAD CLÍNICA 6. IMPORTANCIA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y/O DERIVACIÓN ADECUADA DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA DUAL "La libertad y la salud se asemejan: su verdadero valor se conoce cuando nos faltan" Henri Becque "Algunos creen que para ser amigos basta con querer, como si para estar sano bastara con desear la salud." Aristóteles 2

3 1. OBJETIVOS DEL MÓDULO Tomar conciencia de la existencia de la Patología Dual Revisar investigación existente Ser conscientes de las dificultades diagnósticas Destacar la importancia de los/las profesionales de enfermería como agentes para la detección, tratamiento y derivación de los pacientes duales. 2. INTRODUCCIÓN A LA PATOLOGÍA DUAL Las drogodependencias han sido, y son, trastornos que han despertado escaso interés entre los profesionales de la medicina. La consideración de las conductas adictivas como un vicio, como una falta de voluntad marcaron hasta no hace mucho no sólo la idea popular sino los recursos socio-sanitarios y terapéuticos para tratar a esta población. Sin embargo el descubrimiento, por los años 70, del sistema opioide (receptores, ligandos endógenos, ) y posteriormente a los el sistema cannabinoide supuso una catarsis tanto en la investigación básica como en clínica. Nuestros pacientes dejaron de ser viciosos para empezar a convertirse en enfermos (recordar lo que se pensaba no hace muchos años de los enfermos mentales, como poseídos o endemoniados). El hecho de que los seres humanos tuvieran receptores para drogas exógenas no podría explicarse por la evolución Darwiniana, el uso o abuso por generaciones precedentes de drogas no podría producir mutaciones en la carga genética del ser humano para la aparición de sistemas tan complejos en las generaciones presentes. La explicación más sencilla, y en ciencia suele ser la más acertada, es que siempre habrían existido y que tendrían una razón de ser y existir. Y en ese punto nos encontramos, cuáles son las razones de ser y existir de esos sistemas y su relación con otros sistemas de neurotransmisión. Durante años hemos estado pensando en mecanismos sociales y psicológicos que mantenían la adicción. Desintoxicábamos a un paciente pero este, tarde o temprano recaía, lo enviábamos a una comunidad terapéutica y a la vuelta recaía. Tendría que existir algo más que explicara esa evolución crónica y recidivante. Desde hace unos años se viene hablando de los trastornos duales o de comorbilidad. 3

4 Según diferentes estudios epidemiológicos, la prevalencia de enfermos psiquiátricos que presentarían un trastorno relacionado con el consumo de sustancias estaría situado entre el 25% y el 58% (para algunos autores este porcentaje se situaría entre el 60% y el 85%), mientras la prevalencia en la población general se estima entre el 15% y el 35%. Esta disparidad de cifras a la hora de evaluar la comorbilidad psiquiátrica ligada al consumo de sustancias demuestra que estamos ante un fenómeno muy complejo, no sólo desde el punto de vista clínico, sino también epidemiológico: por la dificultad que presentan la definición terminológica, la metodología de evaluación, la influencia recíproca de los trastornos y del consumo concomitante de otras sustancias, la diferente composición y formación de los equipos, la difícil verificación de los trastornos psíquicos previos al consumo de sustancias, el establecimiento de criterios de inclusión y de exclusión en los estudios; y las muestras, con frecuencia sesgadas (Casas, 1998). Por consiguiente, es necesario reiterar que tanto en el ámbito de las drogodependencias como en el de la salud mental llevamos años siendo testigos del aumento de personas en las que coexisten adicción y trastorno mental, dando lugar a un diagnóstico de patología dual. Este, cada vez, es más evidente que tiene entidad en si mismo y que no es la simple asociación de ambas problemáticas. Según el mismo Observatorio Europeo de Drogas, se confirma la asociación de patología psiquiatrica y adicciones. El 60 % de las urgencias psiquiatricas tienen que ver con el consumo de tóxicos y algunos trastornos de la personalidad multiplican por veinte el riesgo de desarrollar una adicción. Bien sea esta patología resultado del consumo, bien haya estado previamente instaurada y se manifieste con dicho consumo, nos encontramos con una problemática que cada vez tiene más magnitud y que requiere de un abordaje especializado. 3. DEFINICIÓN DE PATOLOGÍA DUAL Tal y como defiende la mayor parte de los expertos (Casas, M. 2008), la patología dual consiste, en la mayor parte de los casos, en el resultado de una serie de aspectos etiológicos, genéticos y ambientales (que se retro-alimentan), que generan cambios neurobiológicos (cuya relación está demostrada en ambos trastornos individuales) sobre los que se va creando un conjunto de cogniciones, conductas y emociones (que dependiendo en ocasiones del entorno familiar, grupos de pares, disponibilidad de sustancias, etc.) da lugar a una enfermedad mental formada por al menos dos entidades nosológicas: una adicción y otro trastorno mental. 4

5 En los últimos estudios sobre la prevalencia de la patología dual, se ha encontrado que, en las redes sanitarias públicas relacionadas con la salud mental, el 53,2% del colectivo de pacientes que reciben tratamiento presenta patología dual y que en las de drogodependencias este porcentaje llega al 63%. La Patología Dual debe considerarse dentro de las patologías mentales graves (Ruggeri M, et al 2000) y resistentes a los tratamientos convencionales siendo fundamental para la sanidad pública y especifica de salud mental. Las personas que presentan patología dual tienen mayor riesgo de recaídas, hospitalización, frecuentación de servicios de urgencias, violencia, encarcelación, mendicidad, complicaciones médicas, ideación y conducta suicida, mortalidad y en general dificulta enormemente el proceso de inserción social de este colectivo, representando, además, una importante carga económica para los presupuestos públicos. En general son un grupo de pacientes con una mala evolución, una peor calidad de vida, elevada morbilidad, mortalidad y un consumo elevado de recursos sanitarios y sociales. 4. EPIDEMIOLOGÍA Existen estudios epidemiológicos que sugieren que cada uno de los trastornos puede contribuir al desarrollo del otro. En otros estudios prospectivos, solo una pequeña, comparativamente, proporción de los trastornos psiquiátricos parece atribuible al uso abusivo de sustancias, mientras una sustancial proporción de trastornos por uso de sustancias parece ser consecuencia de diferentes trastornos psicopatológicos. A continuación incluimos una revisión de la "escasa" investigación existente. REVISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EXISTENTE 1. Estudios internacionales 1.1- Epidemiological Catchment Area (E.C.A.). (Año 1990) Muestras de población general y centros de tratamiento (hospitales psiquiátricos, residencias asistidas, prisiones y comunidades terapéuticas) personas. Resultados: 5

6 o El 28,9% de los sujetos que presentan un trastorno psíquico han presentado el diagnóstico de trastorno relacionado con sustancias en algún momento (22% trastorno por alcohol y 15% otro trastorno por sustancias). PREVALENCIA DE LA PATOLOGÍA DUAL 28,9% 71,1% Trast. Mental Patología dual Drogodependencias en trastornos psíquicos Alcohólico Psicótropo Ttnos. Adictivos en general T. Psicóticos 3.3 % 6.2 % 4.6 % T. Depresivos 1.9 % 4.7 % 2.6 % T. Ansiedad 1.5 % 2.5 % 1.7 % T. Personalidad 21.0 % 13.4 % 29.6 % o El 36,6% de los sujetos con un diagnóstico de trastorno por alcohol han experimentado un trastorno psíquico. ALCOHOL Y ENFERMEDAD MENTAL 36,6% 63,4% Solo Alcohol Alcohol + enfermedad mental o La mitad (53,1%) de los sujetos con trastorno por uso de sustancias (TUS) han presentado un trastorno psíquico. TUS Y ENFERMEDAD MENTAL 53,1% 46,9% Solo TUS TUS+ enfermedad mental 6

7 Trastornos psíquicos en drogodependientes T. Psicóticos T. Humor T. Ansiedad T. Personalidad Alcohólicos 3.3 % 1.9 % 1.5 % 21.0 % Heroinómanos 8.8 % 5.0 % 2.8 % 24.3 % Cocainómanos 13.2 % 5.9 % 2.9 % 29.2 % Otras sustancias 6.2 % 4.7 % 2.5 % 13.4 % Los trastornos psiquiátricos asociados con mayor frecuencia al alcoholismo, son trastornos de personalidad antisocial (21 veces más probable que en la población general), la manía (6 2 veces más), la esquizofrenia (4 veces más) y el abuso de drogas (3 9 veces más) National Comorbidity Survey ( N.C.S.) (Años 2001 a 2003) Muestra: más de personas no institucionalizadas, de 15 a 54 años de edad Se ha detectado una prevalencia más elevada de trastornos psiquiátricos entre las personas que tienen un trastorno por abuso de sustancias que entre los que nunca lo han tenido. MUJERES ABUSO DE ALCOHOL Y ALTERACION MENTAL Solo abuso de alcohol 72,4% 27,6% Abuso de alcohol + alteración mental DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y ALTERACION MENTAL Solo dependencia de 14% alcohol 86% Dependencia de alcohol + alteración mental Entre las mujeres, el 72 4% de las que abusan del alcohol y el 86% de las dependientes del alcohol han presentado algún trastorno psiquiátrico o drogodependencia, a lo largo de su vida. HOMBRES ABUSO DE ALCOHOL Y ALTERACION MENTAL Solo abuso de alcohol 43,2% 56,8% Abuso de alcohol + alteración mental DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y ALTERACIÓN MENTAL Solo dependencia de alcohol 21,7% 78,3% Dependencia de alcohol + alteración mental Entre los hombres, la prevalencia era de 56 8% para el abuso y 78 3% para la dependencia del alcohol. 7

8 Los trastornos de ansiedad y de ánimo fueron los más frecuentes entre las mujeres, mientras que las otras drogodependencias y el trastorno de personalidad antisocial fueron los trastornos comórbidos más frecuentes entre los hombres alcohólicos. Para ambos sexos la dependencia del alcohol aparece asociada a trastornos de ansiedad, de estado de ánimo y trastorno de personalidad antisocial, con mayor frecuencia de lo que cabría esperar por simple azar. (M. Casas) 1.3- Trastorno por uso de sustancias y suicidio (Estudios de Frances y Miles): La probabilidad de suicidio en pacientes con trastorno por abuso de sustancias es tres o cuatro veces mayor que en la población general. Entre los alcohólicos el suicidio es el causante de entre el 5 y el 27 % de las defunciones. Entre el 30 y el 40% de las personas que padecen un trastorno por consumo de alcohol presentan síntomas de trastorno depresivo en algún momento de su vida. Hasta dos tercios de los alcohólicos que se suicidan presentan algún tipo de trastorno depresivo. El suicidio constituye una posible consecuencia grave en los pacientes con trastorno por uso de sustancias. 2. Estudios nacionales 2.1- Patología dual en pacientes psiquiátricos hospitalizados: prevalencia y características generales (Año 2008). Unidad de hospitalización Psiquiátrica (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España), Revisión de las historias clínicas de los 257 pacientes ingresados El 24,9% de los pacientes ingresados presentó un trastorno por uso de sustancias (TUS) concurrente a otro trastorno psiquiátrico. PACIENTES PSIQUIATRICOS CON PATOLOGÍA DUAL 24,9% Sólo trastorno psiquiátrico 75,1% Trastorno psiquiátrico + TUS 8

9 2.2- Patología dual y trastornos mentales en reclusos consumidores de sustancias (María J. Casares-López, Ana González-Menéndez, Patricia Villagrá, Sabine Hoffman e Iris Reinhard ) (Año 2011) 143 reclusos (95,8% varones) ingresados en el centro penitenciario de Villabona (Asturias). Un 35% de los internos presentaron patología dual, de los cuales el 60,6% presentó también riesgo de suicidio Estudio realizado en la Comunidad de Madrid: (año 2008) Primer estudio sobre prevalencia de la patología dual que se realiza en España. Sobre 837 personas (de unidades de Salud Mental y de los CAD. El 53,2% de los sujetos pertenecientes a la muestra, cumplen los criterios diagnósticos de Patología Dual. CUMPLEN CRITERIOS DE PATOLOGÍA DUAL 53,2% 46,8% No patología dual Patología dual El 80 % de los pacientes diagnosticados de patología dual son hombres. Los trastornos mentales más frecuentes son: Trastornos mentales mas frecuentes Trastorno distímico Trastorno de ansiedad Episodio depresivo mayor Trastorno de angustia Episodio hipo maníaco Riesgo de suicidio Trastorno de personalidad 22,9% 25,2% 28,8% 29% 31,5% 41,4% 71% Trastornos mentales mas frecuentes

10 El 76% de los pacientes con Patología Dual tienen 2 o más trastornos mentales. El 55,3 % de los pacientes con patología dual consumen 2 o más sustancias de abuso. Sustancias mas consumidas por pacientes de PD: la Cocaína (62,7%), el alcohol (61,1%) y los derivados del cannabis (23,2 %) 2.4- Diferencias de género epidemiológicas y diagnósticas según el eje I en pacientes con Patología Dual (Laia Miquel, Carlos Roncero, Cristina López-Ortiz, Miguel Casas) (Año 2010). Se revisan 40 estudios publicados en Medline, Web of Science, y Journal Citation Reports hasta diciembre de Conclusiones: Los hombres duales presentan mayor prevalencia de esquizofrenia y las mujeres de trastornos afectivos y de ansiedad como sucede en la población general. Los pacientes varones duales presentan mayor patrón de policonsumo. Las mujeres psicóticas duales tienen un pronóstico similar al de los hombres duales y claramente peor que el de las psicóticas sin trastorno por uso de sustancias (TUS). Además, tienen una mayor carga familiar, más historia de agresiones y problemas médicos. Las mujeres presentan un consumo relacionado con la ansiedad. Tienen mayor riesgo de realizar intentos suicidas o suicidios consumados y siguen más frecuentemente un patrón de automedicación y consumo compulsivo. Las mujeres duales presentan una prevalencia similar de TEPT, que las que sólo tienen una patología mental, pero superior que las que tienen un trastorno por uso de sustancias (TUS). Otros trastornos como el TAG, de predomino habitualmente femenino, son más prevalentes en hombres duales. 10

11 2.5- Trastornos de personalidad y el curso a lo largo de tres años de los trastornos por uso de alcohol, drogas y nicotina (José Martínez Raga) (Año 2008). Datos del National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) (Grant et al, 2004). Muestra de individuos. Tres años más tarde se reentrevistaron a sujetos (el 86,7% de la muestra inicial), de los cuales se incluyeron a aquellos sujetos presentaban un diagnóstico de dependencia de alcohol (n=1172; 68,02% de esto serán varones), abuso o dependencia de cannabis (n=454; un 71,19% varones), o dependencia de nicotina (n=4017; un 52,88% varones). Ha permitido evidenciar, la asociación entre los trastornos de personalidad antisocial, límite y esquizotípico, y el curso de los trastornos por uso de sustancias más frecuentes y sobre la persistencia de estos trastorno por uso de sustancias (TUS) durante un período largo de seguimiento Prevalencia del consumo compulsivo de alcohol y sustancias ilícitas en pacientes Hospitalizados por patologías psiquiátricas. (Barrios-Ayola Francisco, Hurtado-Acosta Angélica) (Año 2011) En el año 2008: 605 episodios de urgencias hospitalarias en los que se mencionaba consumo no médico o no terapéutico de drogas psicoactivas. El 44,3% de las urgencias recogidas estaban relacionadas con el consumo de drogas. Las sustancias más consumidas: SUSTANCIAS EN % ,7% 54,7% 38% 29,2% Hipnosedantes Alcohol Cocaína Cánnabis 11

12 3. Datos generales 3.1- Según el Observatorio de Drogas de la OMS la prevalencia de la comorbilidad del consumo de sustancias y la esquizofrenia, es en los siguientes países: COMORBILIDAD TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS (TUS) Y ESQUIZOFRENIA POR PAISES % 36% 54% 60% % Alemania Inglaterra Suiza Italia Australia La mayoría de los pacientes con esquizofrenia recurren al policonsumo: nicotina y alcohol. Alcohol, marihuana y cocaína Abuso de sustancias en el primer episodio de esquizofrenia: El 37% de quienes presentan un primer episodio consumen sustancias simultáneamente. Es más frecuente en varones. El episodio psicótico se produce antes. El consumo de cocaína empeora la enfermedad, y genera una prolongación de la enfermedad en quienes no reciben tratamiento. El 28% de los pacientes con esquizofrenia consumen marihuana y el 21% alcohol Cerca del 40% de los presos presenta una enfermedad mental y dentro de este porcentaje, el 50% está relacionado con el consumo de drogas, según datos epidemiológicos recogidos en las cárceles españolas. 12

13 CONCLUSIONES ANTE LA EVIDENCIA Siendo tan frecuente la Patología Dual, es imprescindible una adecuada detección y consiguiente tratamiento de los trastornos mentales conjuntamente con los derivados del consumo de sustancias. Si se incumple esta premisa, las consecuencias a medio y largo plazo son, desde el punto de vista sanitario, un peor pronóstico del paciente, y a nivel social, un incremento del grado de delincuencia. Todo ello genera un mayor gasto sanitario e Institucional en general. Sin el adecuado pronóstico aumenta el número y duración de las recaídas, disminuyendo el intervalo de tiempo entre ellas. Así, las hospitalizaciones tienden a ser más frecuentes y de mayor duración. Se deteriora la relación y aumentan los problemas en el seno familiar. Se llegan a producir abusos psicológicos y físicos, siendo los familiares incapaces de retener al enfermo en el domicilio común. La conducta alterada dificulta la convivencia y en muchos casos conlleva a conflictos legales. Sin el pronóstico oportuno, se acelera la incapacidad para realizar alguna actividad laboral y, en ese estado alterado, se convierte en conducta de riesgo cualquier proceso normal del comportamiento: convivencia, deporte, relaciones sexuales, conducción de vehículos, etc. Por lo tanto las consecuencias positivas de un tratamiento adecuado de esta realidad serían: Reducción del gasto sanitario y social Pronóstico adecuado de los pacientes Menor grado de delincuencia El reconocimiento de la patología dual en los últimos años ha generado un robusto debate sobre el adecuado diagnóstico, la eficacia de las intervenciones y, en última instancia, sobre la planificación de la asistencia sanitaria. Hoy en día no se puede desconocer que, en cualquier dispositivo asistencial, debe incluirse la patología dual entre las prioridades, ya que, obviando esta perspectiva, no podremos tratar adecuadamente las enfermedades mentales. Las altas tasas de prevalencia de patología dual nos orientan a afirmar que todos los programas dirigidos a individuos con enfermedad mental grave deberían organizarse como programas de patología dual, ya que ésta es la norma más que la excepción. 13

14 Se considera que en el año 2025 el 75% de los pacientes que acudan a los Servicios de Salud Mental tendrán un doble diagnóstico, uno debido a la utilización de sustancias y otro independiente (Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2008). Results from the 2007 National Survey on Drug Use and Health: National Findings (Office of Applied Studies, NSDUH Series H-34, DHHS Publication No. SMA ). Rockville, MD. 5. DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS: NUEVA ENTIDAD CLÍNICA Patología dual, nombre acuñado por Miguel Casas en España, es la denominación clínica de una situación sindromica en la que concurren una conducta adictiva y otro trastorno mental. En el mundo anglosajón es conocida como Diagnostico dual, trastorno dual o trastornos concurrentes entre otros, aunque en el mundo hispano la denominación definitiva es la de patología dual. Pese a la arbitrariedad de esta denominación, hoy todos los clínicos conocen la implicación en este nombre de una conducta adictiva y otro trastorno mental. Desde un punto de vista histórico hay varios factores que han impedido la valoración de la patología dual: La conceptualización de la adicción como enfermedad mental. De hecho, hasta hace muy poco tiempo se hacia una consideración de esta como problema social, siendo muy reciente su consideración de enfermedad cerebral. Esta consideración se ha apoyado en los avances científicos de las neurociencias, que han revolucionado nuestra comprensión de las conductas adictivas y permiten a través del concepto de patología dual devolver al campo de la biomedicina el estudio, investigación y tratamiento de estos trastornos psicopatológicos. La valoración crítica hecha en España al concepto de comorbilidad, como producto de la psiquiatría americana, que ocultaría la inseguridad diagnostica, frente a los sólidos conocimientos fenomenológicos europeos. La existencia de redes clínicas separadas, la de salud mental y la de drogodependencia, para tratar a un único enfermo, que presenta dos enfermedades y que ha dado lugar al llamado síndrome de la puerta equivocada o "pacientes de 14

15 puerta giratoria": el paciente deambula de una a otra de las redes sin encontrar un abordaje integral que diagnostique su patología dual. La creencia de que el consumo abusivo de sustancias, por neurotoxicidad, representaba la fase prodrómica de la dependencia o adicción, hecho puesto en cuestión, por estudios tanto epidemiológicos como clínicos. El desconocimiento de que el efecto de las sustancias no es el mismo en personas sanas que en sujetos que sufren diferentes trastornos psiquiátricos. Confundir o no precisar y diferenciar el diagnostico de abuso de sustancias con el de dependencia o adicción como se llamara probablemente en el próximo DSM-V. De hecho, el borrador del próximo DSM5 propone la desaparición del diagnostico de abuso. La no incorporación de los diferentes trastornos de personalidad al diagnostico de la patología dual. De hecho, aun hoy nos encontramos con una corriente del campo de la psiquiatría de las dependencias que niega la existencia de patología del eje II en pacientes con conductas adictivas, sosteniendo que son artefactos del estilo de vida de los adictos. Aunque los estudios longitudinales son muy escasos, los hallazgos recientes refutan la teoría del artefacto y los factores de personalidad y sus sustratos neurobiológicos son probablemente un elemento etiológico importante. Efectuar diagnósticos transversales, la adicción o los otros trastornos psicopatológicos, sin considerar un diagnostico longitudinal que abarque la totalidad del curso natural de la enfermedad. Por tanto, uno de los problemas que afectan a la moderna psiquiatría es el diagnostico, que dificulta entre otros problemas, dar cuenta de la llamada comorbilidad o coexistencia de distintas entidades clínicas y que alcanza probablemente su máxima expresión en Patología Dual. Un problema y un desafío en el campo de los trastornos mentales y con las actuales categorías diagnosticas, es la necesidad de formular diagnósticos compartidos, pese al estado incipiente de la investigación científica relevante y falta de pruebas objetivas, con lo que emerge así el consenso clínico y en este sentido la Patología Dual desempeña un liderazgo claro. 15

16 La historia de la medicina muestra que síndromes que se manifiestan como diferentes, pueden corresponder a una etiología común, como sucede con las manifestaciones de la sífilis o de los trastornos por estreptococos, en un momento en que la psiquiatría se propone construir un nuevo marco estable para la investigación, basado en descubrimientos en genómica y las neurociencias, como también en la observación clínica, con el objetivo de mejorar los diagnósticos y los tratamientos. En este sentido el NIMH (Instituto de Salud Mental) de los EEUU ha lanzado el Research Domain Criteria (RDoC), proyecto que intentara reformular los diagnósticos psiquiátricos desde la emergente neurobiología, en lugar de la actual aproximación neokrepeliniana que esta prácticamente limitada al consenso psiquiátrico y que irá proponiendo futuros esquemas de clasificación. Este proyecto de clasificación se apoya en 3 asunciones: a. La enfermedad mental como enfermedad cerebral. A diferencia de los trastornos neurológicos con lesiones identificables, los trastornos mentales son trastornos de los circuitos cerebrales, probablemente trastornos del neurodesarrollo antes que trastornos neurodegenerativos. b. Estas disfunciones de los circuitos podrá ser identificada con las herramientas de la neurociencia clínica, incluyendo electro neurofisiología, neuroimagen funcional y nuevos métodos para cuantificar conexiones in vivo. c. Se asume que los datos que lleguen desde la genética y la neurociencia clínica dará lugar a biomarcadores, como por ejemplo el factor de vulnerabilidad, para el manejo clínico. Este proyecto a largo plazo aporta solidas bases para la esperanza, de que nuevos insights originados en la genética y la neurociencia, puedan ser trasladados al desarrollo de herramientas que transformen el diagnostico y el tratamiento de las enfermedades mentales, den lugar a una nueva nosología y nosografía que permitan el reconocimiento de la hasta ahora llamada comorbilidad, como es el caso de la patología dual y den lugar a un desarrollo racional de nuevos y robustos tratamientos personalizados. En los EEUU, el NIDA (National Institute on Drug Abuse), institución rectora en la investigación en nuestro campo, está comenzando a cosechar los beneficios de los espectaculares avances en neurociencias, dando especial énfasis a los circuitos cerebrales involucrados en la adicción, pero que también se encuentran alterados como es lógico pensar, 16

17 en otros trastornos psicopatológicos. Esta nueva comprensión de como la enfermedad mental altera los circuitos cerebrales está aportando nuevos conocimientos a la tan frecuente comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y también en la patología dual. El diagnostico de la Patología Dual La elevada prevalencia de esta comorbilidad no significa que una cause la otra, incluso si una manifestación, la adicción o el otro trastorno psicopatológico aparece en primer lugar, ya que establecer causalidad o direccionalidad, como refiere el NIDA es difícil por varias razones, que se pueden resumir en tres escenarios, no excluyentes: El abuso de sustancias puede causar en los abusadores vulnerables uno o más síntomas de otra enfermedad mental, como sucede con el mayor riesgo de psicosis en los que abusan de cannabis. Las distintas manifestaciones de la enfermedad mental, incluso sub-clínicas, conduce al abuso/dependencia de sustancias como una forma de automedicación, como sucede por ejemplo con el uso de tabaco por los sujetos con esquizofrenia que se cree mejora los síntomas de la enfermedad, como la cognición. Ambas manifestaciones de la patología dual pueden originarse en factores y sustratos cerebrales comunes, como vulnerabilidad genética, traumas infantiles precoces y déficit en circuitos y sistemas cerebrales implicados en ambas alteraciones. Diagnosticar en un momento histórico, donde los avances en las neurociencias ponen en cuestión la nosología y nosografía psiquiátrica al uso, nos recuerda que debemos diagnosticar esta situación clínica que representa la patología dual con las actuales y vigentes categorías diagnosticas, por lo que debemos ser rigurosos y revisar los tres componentes esenciales de todo diagnostico: 1. El fenotipo, o sea la presentación de la enfermedad en la naturaleza. Sabemos que patología dual es prevalente y se relaciona con el neurodesarrollo. También que está relacionado con interacciones genéticas-medioambientales que actúan como factor de riesgo. 17

18 2. La validez del diagnostico: siguiendo, como debemos hacerlo, a las actuales categorías diagnosticas, nos encontramos con un diagnostico de patología dual sindrómico e inespecífico. 3. Respecto a la utilidad del diagnostico de patología dual, que consiste en identificar necesidades clínicas susceptibles de acción terapéutica, encontramos entonces si, el enorme valor de este diagnostico, ya que un diagnostico es útil si informa algo sobre la persona que lo recibe, tiene un valor psicoeducativo y psicopedagógico, orienta una particular aproximación terapéutica al mismo, predice el curso evolutivo y establece un pronóstico, datos todos ellos que cuentan con una creciente y cada día mas solida investigación clínica y empírica. Si tenemos en cuenta los trastornos implicados en la patología dual, conceptualizados como enfermedades del neurodesarrollo, hay que considerar la adolescencia como el periodo en el que aparecen las primeras manifestaciones de enfermedad mental. Este periodo evolutivo se caracteriza desde un punto de vista neurobiológico por un cerebro en el cual el cortex prefrontal aun no ha completado su maduración y el impacto de drogas de abuso tiene una relevancia mucho mayor. El diagnostico de la Patología Dual debe ser bidireccional, teniendo en cuenta la existencia habitual de dos redes de tratamiento, que tratan dos enfermedades, pero un único enfermo. En la red de salud mental debe pensarse y por tanto explorar la presencia de abuso/dependencia de sustancias en todas las patologías que demandan tratamiento, incluyendo las drogas integradas en nuestra cultura, como las xantinas (cafeína-colas), tabaco, alcohol e hipnosedantes y analgésicos. En la red de adicciones debe explorarse el efecto de las sustancias sobre el sujeto y su vinculación a otros trastornos psicopatológicos, que en caso de dependencia es muy probable. Esto posibilitara un diagnostico integral, que evitara dejar a un número significativo de los pacientes sin la posibilidad de un tratamiento adecuado. Recordemos a modo de ejemplo que en diferentes publicaciones del estudio epidemiológico NESARC, el trastorno por ansiedad generalizada presenta un 50% de comorbilidad con uso de sustancias 8 y que el trastorno por ansiedad social (fobia social), la mitad de los cuales sufren patología dual, el uso de alcohol precede al diagnostico de la patología dual al alcohol en un 80% de los casos. Los trastornos psiquiátricos que pueden ser objeto del diagnostico de patología dual son los siguientes: 18

19 Esquizofrenia y trastornos relacionados. Trastornos por internalización, en el que podemos incluir las diferentes categorías de trastornos ansiosos, trastorno por estrés post-traumático y los trastornos afectivos (depresión, bipolares). Trastornos por externalización como el TDAH, y el Trastorno Antisocial de la Personalidad (incluyendo la psicopatía). Trastornos de Personalidad, aunque estos se pueden incluir en los grupos anteriores; el trastorno esquizotípico entre los relacionados con la esquizofrenia, el trastorno evitativo de la personalidad entre los de internalización y el Trastorno Limite de la Personalidad con características de internalización fundamentalmente, pero también de externalización. No debemos olvidar las adicciones comportamentales, como el juego patológico, que en el borrador del DSM5 ya se clasifican como trastorno adictivo, y que cursan en su inmensa mayoría con diagnósticos comórbidos de uso de sustancias y otros trastornos psicopatológicos. Bases neurobiológicas comunes La investigación en neurociencias viene desde hace mas de una década, aportando información de posibles explicaciones a la existencia de la patología dual. Desde las primeras hipótesis que proponían que el uso continuado de alcohol y otras drogas producirían una neuroadaptación de los sistemas biológicos que daría lugar a manifestaciones psiquiátricas, a otras mas recientes que postulan que la patología dual representa expresiones fenotípicas de anormalidades neurobiológicas premórbidas comunes. Una de las áreas mas activas de la investigación es la que trabaja sobre las alteraciones genéticas comunes a la patología dual. El NIDA estima que los factores genéticos contribuyen en un 40-60% a la vulnerabilidad, que surge de complejas y múltiples interacciones genéticas, con influencias medioambientales. En algunos casos, un gen puede actuar directamente, como cuando una proteína mediatiza la respuesta de un sujeto a los efectos de una droga (si la experiencia es placentera o no). Pero los genes pueden actuar de forma indirecta, al modificar como un sujeto responde al estrés, o los riesgos que se asumen en conductas en buscadores 19

20 de novedades. Algunas regiones del genoma humano han sido ligadas a estos riesgos compartidos. Otra área de investigación relevante es la que propone la involucración de circuitos cerebrales comunes, de los cuales el mas mencionado es el dopaminérgico, afectado en conductas adictivas a sustancias y comportamentales, pero también en la depresión, esquizofrenia y otros trastornos mentales, al mismo tiempo en la forma en que el estrés crónico puede incidir en el riesgo de conductas adictivas. De forma mas reciente se conoce la implicación de disfunciones en circuitos cerebrales interrelacionados, como el sistema neurobiológico del estrés, el sistema colinérgico nicotínico, el endocannabinoide endógeno, y neuropéptidos como oxitocina, vasopresina y opioides endógenos, involucrados en complejas conductas como los sistemas de filiación y relaciones interpersonales. Respecto al sistema opioide endógeno, uno de los que es objeto de especial relevancia en la investigación de la patología dual, no sorprende que desde una perspectiva evolutiva los neurocircuitos del dolor físico se solapen con aquellos involucrados en complejas emociones sociales. La exposición a traumas precoces como bien a unas variantes genéticas del sistema opioide, podría ser asociada a alteraciones funcionales, con cambios en el proceso de recompensa y con vulnerabilidad al abuso de drogas y otros trastornos mentales. Todo lo cual sugiere un papel relevante a los fármacos opioides en tratar trastornos mentales como depresión, ansiedad y patología dual. De esta forma, las neurociencias comienzan a aclarar nuestra comprensión de como el cerebro crea estados de la mente, nos orienta a conocer nuevas aproximaciones clínicas, que enriquecen nuestro esfuerzo por ayudar a los pacientes y sus familias con patología dual a comprender las enfermedades y poder vivir con ellas. Nos encontramos así con la Patología Dual, que se convierte en un autentico desafío: Desafío para los Sistemas Sanitarios, que deben hacer frente a pacientes complejos, con patologías medicas, psiquiátricas, adictivas, que deambulan entre diferentes redes sanitarias. Desafío social, para pacientes estigmatizados por su doble patología, la adicción y la enfermedad mental, a la cual se añaden en ocasiones, enfermedades infecciosas como el SIDA que añaden un nuevo factor estigmatizador. 20

21 Desafío a los Sistemas de Clasificación de las enfermedades mentales, que anclados en antiguas concepciones de las enfermedades, no consiguen dar cuenta de esta comorbilidad, que incorpora ya en el borrador del futuro DSM5 las adicciones comportamentales, como el juego patológico. Desafío Clínico y Terapéutico, respecto a la aun incipiente formación de los profesionales de ambas redes, la escasez de instrumentos clínicos adecuados, la existencia de medicamentos con dos cabezas que pueden actuar simultáneamente en ambas manifestaciones psicopatológicas, pero sin indicaciones aprobadas por las agencias de medicamentos. Desafío a la moral vigente que debe comenzar a aceptar que las drogas objeto de abuso tienen un correlato neurobiológico, como lo revelan la existencia de un sistema opioide endógeno (y los neuropéptidos),un sistema colinérgico/nicotínico, un sistema endocannabinoide endógeno y un sistema neurobiológico del estrés. Los datos de la investigación en neurociencias comienzan a aportar evidencias que harán necesario, probablemente en un futuro no muy lejano, el tratamiento de los trastornos mentales con medicamentos agonistas opioides, cannabinoides, etc. 6. IMPORTANCIA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN Y/O DERIVACIÓN ADECUADA DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA DUAL Estas personas con coexistencia de enfermedad adictiva y otras patologías mentales acuden más a los servicios de urgencias y requieren más hospitalizaciones psiquiátricas, muestran más conductas de riesgo e infecciones relacionadas (VIH, hepatitis C), mayores tasas de desempleo y marginación y más conductas violentas y criminales que los que sólo tienen diagnóstico de drogodependencias o diagnóstico de otro trastorno psiquiátrico. Es decir, se trata de individuos graves desde la perspectiva psicopatológica, médica y social. Se hace necesaria la Detección Precoz de este tipo de pacientes. El personal de enfermería constituye un grupo de contacto muy estrecho con estos pacientes, de ahí que dispongan de una situación privilegiada para detectar el uso de drogas y motivar para que acudan a tratamiento, por lo que son los más adecuados para la detección y posterior derivación a un recurso pertinente. 21

22 Además, debido a que la respuesta observada ante el consumo de tóxicos es muy diferente en cada paciente: agresividad, apatía, distorsiones en las relaciones interpersonales, reagudización de los síntomas positivos..., el manejo conductual de estos pacientes supone un reto para el personal de Enfermería. Esto hace cada vez más evidente la necesidad de: - Valorar tanto el aumento del trabajo como la complejidad de la labor de los/as enfermeros/as con este tipo de pacientes. - Desarrollar la sensibilidad del personal de Enfermería para ser capaz de abordar al paciente en una situación de consumo de tóxicos. Esta sensibilidad que es un elemento básico e imprescindible para atender adecuadamente a todo tipo de pacientes, precisa de una formación continuada, tanto en preparación técnica como personal. - Destacar la importancia del empleo de los planes individualizados de cuidados de enfermería, como herramienta que permite de forma dinámica mantener un nivel de cuidados ajustado a las necesidades del paciente en todo momento. El dar respuesta a estas necesidades, redundará sin duda alguna en una mayor calidad asistencial en el cuidado integral del paciente dual. Las funciones de la enfermería se centran llevar a cabo el proceso de atención mediante la valoración del paciente desde un punto de vista holístico, la emisión de diagnósticos, planificación de los cuidados y su ejecución, sin olvidar una evaluación continua del proceso. Entre las actividades a destacar, la enfermera de salud mental sería la responsable de: Crear una relación terapéutica con el paciente, basada en la confianza en el profesional. Favorecer la adhesión al tratamiento. Derivar hacia los recursos adecuados de tratamiento. 22

23 Supervisar la toma de la medicación prescrita. Realizar análisis de orina semanales para detectar el posible consumo de sustancias. Valoración del estado psicopatológico para la detección precoz de recaídas en el consumo y/o descompensación psicótica. Realizar intervenciones motivacionales. Las técnicas motivacionales intentan estimular la motivación al cambio y favorecer el posicionamiento hacia hábitos sanos, enfatizando los puntos de vista del paciente y su libertad de escoger. Consejo familiar. Evaluación regular del estado físico del paciente, detectando problemas médicos mediante control de constantes, antropometría, análisis de sangre y orina y vacunación si es necesario. Educación para la salud en temas relacionados con hábitos de vida higiénico-dietéticos saludables. Como conclusiones para proponer el tratamiento integrado como el más eficaz para tratar a estos pacientes, se deben tener en cuenta las siguientes premisas: - Los programas de tratamiento integrado deben ser accesibles. Las derivaciones desde los recursos de la red deben ser flexibles. - Es de vital importancia el vínculo terapéutico con todos los profesionales del equipo multidisciplinar. - Los programas de tratamiento integrado deben basarse en objetivos realistas a largo plazo, como la minimización de consumo, y trabajando la motivación para lograr la abstinencia. 23

24 - Los programas de tratamiento deben ser intensivos, con supervisión del tratamiento farmacológico, controles semanales de tóxicos en orina y funciones de acompañamiento y atención a su situación social. - Los programas deben asegurar la continuidad de los cuidados. - Los programas de tratamiento integrado han de ser ejecutados por un equipo multidisciplinar capaz de atender las necesidades bio-psicosociales de la persona. 24