UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO ESCUELA DE POSTGRADO PROGRAMA DE DOCTORADO EN MEDICINA EFECTIVIDAD DE LA ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA) COMPARADA CON LA ANESTESIA GENERAL INHALATORIA BALANCEADA EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO TESIS PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE DOCTOR EN MEDICINA Autor: Guillermo Arturo García Pérez Asesor: Dr. Ricardo Feliciano Morales Moreno TRUJILLO PERÚ 2016 Nro. de Registro i

2 JURADO DICTAMINADOR Dr. Walter Obeso Terrones Presidente Dr. Oscar Panta Guardado Secretario Dr. Ricardo Morales Moreno Miembro ii

3 DEDICATORIAS. A Dios el ser supremo, por permitirme alcanzar una meta más en la vida, por bendecir y proteger a mi familia y por iluminar y guiar el sendero de la superación. A la memoria de mis padres, Víctor Nicolás García Jiménez y Nícida Luz Pérez Silva, quienes en vida siempre me apoyaron en todo, por sus sabios consejos y por haberme enseñado a cultivar valores y ser perseverante en la vida. A mi esposa Bertha, compañera de toda la vida, quien con su apoyo de siempre, su amor y ejemplo de perseverancia ha contribuido a la culminación de este trabajo. A mis hijos Víctor Arturo, Paola Fiorella, Luis Alan, María de Lourdes García Medina, por ser siempre fuente de apoyo incondicional. iii

4 AGRADECIMIENTO Al doctor Ricardo Feliciano Morales Moreno, maestro y asesor de la tesis, por brindarme su valioso tiempo, apoyo y conocimientos para la culminación de este trabajo. A los colegas anestesiólogos, asistentes y residentes, quienes en su debida oportunidad me apoyaron incondicionalmente en la administración de las técnicas anestésicas. iv

5 TABLA DE CONTENIDOS Página Dedicatoria Agradecimiento Resumen Summary iii iv vii viii I.-Introducción Situación Problemática Marco Teórico Enunciado del Problema Hipótesis Objetivo General Objetivos Específicos 21 II.- Diseño de contrastación 2.1. Diseño de estudio Población universal Población Muestral Determinación del tamaño de la muestra y diseño Estadístico Tamaño de la muestra 23 v

6 Unidad de análisis Unidad de muestreo Criterios de inclusión Criterios de exclusión Definiciones operacionales Descripción de variables y escalas de medición Procedimiento Procedimientos y análisis de datos Ética 31 III.- Resultados IV.- Discusión V.- Conclusiones 47 VI.- Recomendaciones 48 VII.- Referencias Bibliográficas Anexo. 56 vi

7 RESUMEN OBJETIVOS. La presente investigación tiene como objetivo comparar la efectividad de la Anestesia Total Intravenosa (TIVA) con la Anestesia General Inhalatoria Balanceada en el paciente quirúrgico. MÉTODO: Fueron estudiados 184 pacientes, divididos en 2 grupos: Grupo I Remifentanilo 0,3ugr/kg/min. por 5 minutos, luego 0,3 ug/kg/min, Propofol 10 mg/kg/h y vecuronio, 0,1 mg/kg. Luego de la intubación la anestesia fue mantenida con propofol en infusión 6mg/Kg/hora y remifentanil 0,3 µg.kg- ¹.min-¹ en bomba de infusión o TCI. Grupo II : Inducción sevofluorano, concentración de 6% y oxígeno al 100%, flujo de 4 L/min y remifentanilo 0,3 ugr/kg/min, en bomba de infusión. Después de pérdida de la conciencia, la concentración de sevofluorano fue reducida al 1%, flujo de oxigeno de 2L/min. Luego administró Vecuronio 1 mg/kg., luego la intubación orotraqueal. La media de la frecuencia cardíaca (FC), y de las presiones arteriales sistólicas (PAS), diastólica (PAD) fueron medidas en los siguientes momentos: M1, antes de la inducción anestésica; M2, 1 minuto antes de la IOT; M3, 1 minuto después IOT; M4, 5 minutos después IOT; M5, 5 minutos después de la incisión quirúrgica; M6,10 minutos, después el pneumoperitoneo y trans operatorio, M7 al final de la operación. Después del término del procedimiento fueron analizados tiempos, en minutos, para abertura ocular, ventilación espontanea, extubación, hablar el nombre completo y el aprieto de la mano del anestesiólogo. Se estudiaron complicaciones postoperatorias. RESULTADOS: Las alteraciones hemodinámicas (PAS, PAD, PAM y FC) y el despertar de los pacientes no tuvieron diferencias significativas entre los grupos. El uso atropina fueron semejantes, no se utilizó etilefrina. Entre las complicaciones solamente los vómitos tuvieron mayor incidencia en el Grupo II. CONCLUSIONES: La anestesia total intravenosa (TIVA) es tan efectiva como la anestesia general Inhalatoria en el paciente quirúrgico. La recuperación anestésica es más rápida con la anestesia total intravenosa (TIVA).La incidencia de náuseas y vómitos es mayor cuando se utiliza anestesia general Inhalatoria.La incidencia de dolor con EVA>3 es mayor cuando se utiliza anestesia Total intravenosa. Palabras Clave: Anestesia Total Intravenosa (TIVA), A. Gen. Inhalatoria Balanceada. Remifentanilo, Propofol. vii

8 ABSTRACT OBJECTIVES. This research aims to compare the the effectiveness of Total intravenous anesthesia (TIVA) with the anesthesia General inhalation balanced in surgical patients with reduction of occupational risks. METHOD: 184 patients, divided into 2 groups were studied: Group I remifentanil 0, 3ugr/kg/min. for 5 minutes, then 0.3 ug/kg/min, Propofol 10 mg/kg/h and Vecuronium, 0,1 mg/kg. After intubation anaesthesia was maintained with propofol infusion 6 mg/kg/hour and remifentanil 0.3 µg.kg-¹.min-¹ in pump infusion or TCI. Group II: Induction sevofluorane, concentration of 6% and 100%, flow of 4 L/min and remifentanil 0.3 ugr/kg/min, in infusion pump. After loss of consciousness, the concentration of sevofluorane was reduced to 1%, flow of oxygen of 2 L/min. Then Vecuronium administered 1 mg/kg., then orotracheal intubation. The average heart rate (HR), and systolic arterial pressure (PAS), diastolic (PAD) were measured in the following moments: M1, before anesthetic induction; M2, 1 minute before the IOT; M3, 1 minute later IOT; M4, 5 minutes later IOT; M5, 5 minutes after the surgical incision; M6, 10 minutes, then the pneumoperitoneumand trans operatory, M7 at the end of the operation. After the conclusion of the procedure were analyzed times, in minutes, for eye opening, spontaneous ventilation, extubation, talk about the full name and the squeeze hand the anesthesiologist. Post-operative complications were studied. RESULTS: Hemodynamic alterations (PAS, PAD, PAM and FC) and the awakening of patients did not have significant differences between the groups. The use of atropine were similar, etilefrine was not used. Among the complications, only vomiting had greater incidence in Group II. CONCLUSIONS: The total intravenous anaesthesia (TIVA) is as effective as the inhalation general anesthesia in the surgical patient. The anesthetic recovery is faster with total anesthesia, intravenous (TIVA). The incidence of nausea and vomiting is greater when general Inhalatoria anesthesia is used. The incidence of pain with EVA > 3 is greater when using intravenous Total anesthesia.. Key words: Total intravenousanesthesia (TIVA), Balanced inhalation. Anesthesia, Remifentanil Propofol. viii

9 I.- Introducción Situación Problemática. La anestesiología, así como el resto de las ramas de la medicina está en constante cambio; en busca de la anestesia ideal; aquella que sea fácil de usar, segura, no sea tóxica, ni produzca efectos adversos en el paciente, en el anestesiólogo, en el personal del quirófano, que tenga gran estabilidad hemodinámica y un despertar rápido, agradable; y que además esté libre de efectos secundarios. A pesar que estamos lejos de tener un tipo de anestesia ideal, cada día aparecen en el mercado nuevos medicamentos y nuevas técnicas de anestesia que representan un avance importantísimo en lograr este fin., Singh Bajwa, El descubrimiento de nuevos fármacos de uso intravenoso con características farmacocinéticas y farmacodinamias especiales que les confieren a estos, un rápido inicio de acción, una vida media corta y una buena potencia; han llevado a que las técnicas de anestesia total intravenosa ganen día a día más adeptos y logren un espacio más grande en el mundo de la anestesia. Las dificultades técnicas para su aplicación; han sido algunos de los diversos factores que han impedido que se difundan más estas técnicas anestésicas en los hospitales del Perú, existiendo algunos grupos de Anestesiólogos que se dedican a esto. La anestesia total intravenosa (TIVA) es una técnica de anestesia general en la cual se administra fármacos anestésicos por vía intravenosa exclusivamente, una combinación de medicamentos en ausencia de cualquier agente anestésico inhalanhalatorio, incluido el óxido nitroso, Campbell,2008; Singh Bajwa, La anestesia total intravenosa (TIVA) ha mostrado ventajas sobre la anestesia general inhalatoria balanceada, como es la ausencia de polución, mínima depresión 1

10 cardiaca, menor respuesta neurohumoral, disminución del consumo de oxígeno y disminución de la incidencia de nausea y vómitos posoperatorios, así también rápida recuperación de la conciencia y de la función psicomotriz, recuperación temprana, rápida salida a la sala de recuperación post anestesia y tiempos más cortos para ser dados de alta los pacientes, sobre todo en cirugía ambulatoria. Sin embargo, ninguno de los medicamentos utilizados para administrar TIVA posee todas las características de un agente ideal, por lo cual se utilizan diferentes combinaciones de fármacos, con el fin de administrar anestesia balanceada. Las combinaciones de Propofol y opioides son ampliamente utilizadas hoy en día, para inducir y mantener una adecuada anestesia y analgesia, así como disminuir la dosis del inductor e incrementar la estabilidad hemodinámica y disminuir la respuesta hemodinámica a la laringoscopia y la intubación orotraqueal Vanegas, 2008, Lenstchener, Tradicionalmente se ha aceptado que la anestesia con Propofol-Remifentanil se asocia con una recuperación más rápida de la conciencia después de cualquier duración de infusión comparada con Fentanil,alfentanil, surfentanil, como suplemento de la anestesia general, Mirakhur, 1998, Litchenbelt, Se han realizado diferentes estudios comparando las respuestas intraoperatorias, el perfil de recuperación, los efectos adversos posoperatorios y los costos generados por el uso de Remifentanil y Fentanilo, comparado con la anestesia general Inhalatoria; el Remifentanil ha mostrado mejor control hemodinámico intraoperatorio, menor tiempo de despertar y menor incidencia de depresión respiratoria durante la recuperación post-anestésica. Sin embargo, no ha demostrado mejorar el tiempo de descarga hospitalaria, el perfil de efectos adversos post-emergencia ni la satisfacción del paciente. Por otro lado ha mostrado producir una mayor incidencia de hipotensión y bradicardia intraoperatoria, Beers R,

11 Los potentes agentes anestésicos volátiles son extremadamente populares debido a las múltiples ventajas que proporcionan, farmacocinética que permite una fácil dosificación y recuperación rápida, farmacodinamia deseable y un sistema de distribución del fármaco adecuado para su administración. Los problemas que plantea la anestesia Inhalatoria son: 1.-Posibilidad de efectos adversos o toxicidad con la utilización del halotano, enflurano, isoflurano y óxido nitroso, depresión respiratoria y cardiovascular dependiente, incremento del flujo sanguíneo cerebral y de la presión intracraneal, toxicidad hepática y renal, fenómeno del robo coronario, hipertermia maligna. 2. Implicaciones ecológicas determinadas por la concentración de los agentes volátiles y del óxido nitroso en el ambiente. Efecto de estas concentraciones en la salud y condiciones de trabajo de anestesiólogos, cirujanos, enfermeras,etc, en el Quirófano y Unidades de recuperación postanestesicas. 3.- Los efectos de los inhalatorios sobre la capa de ozono tienen escasa importancia, aunque el problema de la polución de los anestésicos no está resuelta. Una pregunta oportuna podría ser la fabricación comercial de los fármacos intravenosos está limpia de pecados contra la ecología? 4.- La exigencia por diversos motivos de una anestesia ambulatoria, con fármacos con recuperación completa y temprana sólo podría estar resuelta con el isoflurano, sevofluorano y desflurano.. Anestesia Total Intravenosa El disponer de fármacos intravenosos con una farmacocinética más apropiada (aclaramiento elevado. Metabolismo a metabolitos inactivos, cinética independiente de la dosis) ha permitido que la anestesia total intravenosa pueda ser una alternativa segura a la anestesia general inhalatorla,el Ethomidato, Midazolam, propofol, agonistas alfa dos, relajantes neuromusculares y narcóticos constituyen un arsenal farmacológico idóneo para realizar esta técnica anestésica. 3

12 Por sus perfiles farmacocíneticos similares el propofol y el alfentanil son la combinación lógica hipnótico-analgésico. El propofol tiene un índice terapéutico similar al Tiopental 3.4 versus 3.91, pero con una recuperación más rápida. Es muy importante con el propofol determinar la dosis en relación al efecto clínico deseado, ya que existe una amplia ventana terapéutica relacionada con el tipo de cirugía, edad del enfermo, fármacos asociados, Vanegas, Los efectos cardiovasculares del propofol son dosis dependientes, disminuye la presión arterial por depresión miocárdica y vasodilatación periférica. El propofol presenta pocos efectos adversos (dolor de cabeza, náuseas, vómitos, confusión) pero tiene los siguientes inconvenientes, dolor a la inyección, hipotensión, bradicardia y movimientos epileptiformes, convulsiones. Ventajas de la Anestesia Total Intravenosa Las ventajas de la anestesia total intravenosa son : 1.-control de la profundidad de la anestesia, utilizando una dosis de cebado del fármaco y luego una infusión a una velocidad variable, de acuerdo a los requerimientos de los pacientes, con menos efectos colaterales y mejor estabilidad hemodinámica intraoperatoria. Con la anestesia total intravenosa, las concentraciones plasmáticas deseadas se alcanzan rápidamente, fácilmente y son mantenidas Evitar el óxido nitroso, que es un vasodilatador y estimulante cerebral en neurocirugía. Evitar los efectos deletéreos del óxido nitroso sobre el metabolismo de la vitamina B12. En la cirugía torácica con un solo pulmón, neumotórax, cirugía abdominal de larga duración, taponamiento cardiaco, cirugía infratentorial en posición sentada, etc., podría estar no indicado el óxido nitroso y ser una alternativa la anestesia total intravenosa. 4

13 3.-. Evitar la polución del quirófano. 4.- Suplemento de la anestesia loco-regional. 5.- En la valoración del calado neurológico, tras el de su administración en las Unidades de Reanimación Para prevenir el despertar intraoperatorio, durante el bypass cardiopulmonar. 7.- Prevención de la isquemia cerebral Las técnicas anestésicas convencionales son difíciles de administrar en grandes catástrofes civiles, guerras, etc Mínima depresión cardiovascular, cuando se compara concentraciones equipolentes de estos fármacos con los agenten volátiles Las ventajas ecológicas. Desventajas de las Anestesia Total Intravenosa Las desventajas de la anestesia total intravenosa son: 1. Posibilidad de reacciones anafilácticas, 2. Acción prolongada de algún fármaco que dificulte la valoración neurológica del paciente al final de la cirugía neurológica. 3. Posibilidad de sobredoslflcaclón y toxicidad aguda. 4. Mayor dificultad técnica. La anestesia total intravenosa exige aprender esta técnica de administración. 5. Necesidad de equipo especial de infusión. Aitken,1991 encontró una diferencia de!5 libras esterlinas, 8.5 dólares USA, por hora de anestesia cuando se utilizó propofol en infusión continua en contraposición al uso de isofuorano en neurocirugía. Si se emplea circuito cerrado con isoflurano., esta diferencia de costos puede ser todavía más llamativa. 6. Posibilidad de extravasación, debemos estar constantemente vigilando las líneas intravenosas. 5

14 1.2.- MARCO TEÓRICO Cuando administramos anestesia general uno de nuestros objetivos es proveer, una inducción suave y agradable, obtener una pérdida de conciencia predecible, condiciones quirúrgicas estables, mínimo efectos adversos y una recuperación suave y rápida de las funciones psicomotrices y de los reflejos protectores. Hasta hace poco tiempo, los agentes inhalados permanecieron como la elección de rutina para el mantenimiento anestésico. Sin embargo, esta técnica presenta inconvenientes entre los cuales se encuentran los costos, el mantenimiento requerido por los vaporizadores, la necesidad de un sistema de recolección de residuos y la polución de la sala de cirugía y del medio ambiente. La anestesia total intravenosa ha mostrado algunas ventajas sobre la anestesia inhalatoria, como la ausencia de polución, mínima depresión cardiaca, menor respuesta neurohumoral, disminución del consumo de oxígeno y disminución de la incidencia de nausea y vómito posoperatorio, así como rápida recuperación de la conciencia y la función psicomotora, recuperación temprana, rápida salida a la sala de recuperación y tiempos más cortos para el alta. Los nuevos opioides de rápido inicio y desaparición de acción, y los avances en la farmacocinética, han permitido el desarrollo de la anestesia total intravenosa, Singh Bajwa, 2010; Campbell,2008. Con el descubrimiento de los barbitúricos, se difundió el uso de la inducción intravenosa en 1930, y posteriormente, con el uso de la neuroleptoanalgesia, desde los años 60 se ha venido popularizando el uso de la anestesia total intravenosa. Sin embargo, fue el descubrimiento del Propofol, el que revolucionó su uso. Se utilizó por primera vez en 1977, y uno de los primeros reportes de su uso en infusión data de 1982, cuando O Callahan y col. administraron a 100 pacientes Propofol para inducción y mantenimiento anestésico. Actualmente el Propofol es el agente más 6

15 usado para el mantenimiento en la técnica de anestesia intravenosa, debido a su perfil farmacocinético, la baja incidencia de nausea y vómito posoperatorio y la rapidez y calidad de la recuperación, asociadas al uso de éste agente. Sin embargo, el Propofol carece de propiedades analgésicas, por lo cual es necesario suplementarlo con otros medicamentos, Vanegas, Ninguno de los medicamentos utilizados para administrar Anestesia Total Intravenosa posee todas las características de un agente ideal, por lo cual se utilizan diferentes combinaciones, con el fin de administrar anestesia balanceada, caracterizada por amnesia, analgesia, hipnosis y control de la respuesta neuroendocrina. Halford Otro aspecto que hace necesaria la combinación de agentes anestésicos, es el hecho que, el uso de un solo agente se asocia con mayores efectos adversos. Sin embargo, para una adecuada combinación y un efecto farmacológico terapéutico óptimo, se requiere una caracterización detallada de la relación concentración-efecto y de las interacciones de estos, Mirakhur, Cuando se administra un medicamento intravenoso para obtener una acción específica, se puede hacer siguiendo diferentes fases de administración: farmacéutica, farmacocinética o farmacodinamica Grahame-Smith, Fase farmacéutica: aquí, se tiene en cuenta el principio químico del medicamento y manera de formulación. Se manejan dosis pre establecidas para alcanzar un umbral terapéutico, siendo esta la manera más común de administrar los fármacos. Por ejemplo, empleamos 2,5 mg/ kg de propofol para la colocación de la máscara laríngea Pennant J Sabemos que con esta dosis alcanzaremos el objetivo, pero se desconoce su nivel plasmático y, por ende, la duración del efecto, situación que se hace complicada cuando administramos múltiples dosis, convirtiendo a a esta fase en un sistema de poca precisión. Fase farmacocinética: en esta, se observan los cambios que sufren los medicamentos dentro del organismo por medios de procesos de absorción, 7

16 distribución, metabolismo y eliminación. El objetivo es mantener una concentración constante, precisa y predecible dentro de una ventana terapéutica para garantizar el efecto deseado. Para conseguirlo hay que tener en cuenta la cantidad de medicamento infundido y los cambios que este sufre dentro del organismo. La administración de un medicamento en fase farmacocinética requiere la ayuda de aparatos de infusión programados con modelos farmacocinéticos previamente estudiados y avalados por su precisión. El ejemplo clásico es la infusión de medicamentos por medio de los sistemas de TCI, en los que no sólo se evitan fluctuaciones plasmáticas, sino que disminuyen las necesidades del fármaco hasta en un 30 % White PF, 1983, Ausems ME, Modelo de tres compartimentos En esta fase, los modelos farmacocinéticos son la piedra angular para la administración del medicamento Pang KS, Existen tres tipos de modelos farmacocinéticos Campbell L, 2001: los modelos de compartimentos, los fisiológicos y los híbridos. Modelos de compartimentos: en estos, el cuerpo está representando matemáticamente en uno o varios compartimentos Upton RN. 2004, no ubicados como cavidades reales dentro del organismo, en el que el paso del medicamento de uno a otro está representado por la distribución del fármaco que se hace por medio del flujo sanguíneo. Estos modelos pueden ser de uno o de múltiples compartimentos. El primero es el modelo farmacocinético más simple; el cuerpo, representado como un compartimento único con un volumen de distribución definido y se asume que la concentración plasmática disminuye después de la administración del fármaco de una manera exponencial como resultado de una única eliminación del medicamento Campbell L,

17 En los modelos de múltiples compartimentos (figura 1) se asume que existen dos o más compartimentos. La mayor parte de medicamentos en anestesia presentan un modelo de tres compartimentos, el cual puede estar representado por tres recipientes, tres volúmenes de distribución, tres eliminaciones y cinco constantes de paso Carrasco MS, Aguilera 2009, describe el modelo de tres compartimentos de la siguiente forma: la distribución inicial del fármaco se hace a un compartimento central (V1) compuesto por el plasma y los órganos ricamente irrigados: corazón, cerebro, riñón, hígado y pulmones. Este compartimento recibe el 75 % del gasto cardiaco y representa el 10 % de toda la masa corporal; posteriormente, el fármaco se distribuye a otros compartimentos. El compartimento periférico rápido (V2) es el cual el fármaco se difunde con rapidez desde el central. Está constituido por territorios relativamente menos irrigados, como la masa muscular. El compartimento periférico lento (V3) está constituido por tejidos pobremente perfundidos (piel o grasa); es el compartimento donde el fármaco se difunde con mayor lentitud desde el central. Este volumen tiene gran importancia ya que puede captar a los fármacos muy liposolubles, como el sufentanilo, incluso después de suspender su infusión, y puede actuar como reservorio y ser responsable de los episodios de despertar prolongado y depresión respiratoria en la fase de recuperación. La suma de los tres compartimentos, o volúmenes, es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de equilibrio. No obstante, para el cálculo de estos volúmenes, excepto para el central, se necesita la aplicación de modelos farmacocinéticos que, mediante complicadas ecuaciones, permiten predecir la evolución de la concentración plasmática relacionada en el tiempo. Mediante un gráfico se puede representar la evolución de la concentración plasmática 9

18 (ordenadas) con relación al tiempo (abscisas), y se obtienen tres fases Ausems ME ) Después de la administración en el compartimento central (V1) comienza la fase de distribución rápida (A) hacia los tejidos pobremente irrigados (V2). 2) La fase de distribución lenta (B) se caracteriza por el paso del fármaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y, también, por el retorno del V2 hacia V1. 3) La fase de eliminación o terminal (G) es aquella en la cual se produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1. Es precisamente en esta fase cuando pueden aparecer fenómenos de efecto prolongado y se desarrolla la mayor parte de la verdadera depuración metabólica o eliminación (figura 1). El curso de la concentración de un fármaco en un modelo de tres compartimentos se puede describir matemáticamente como (figura 2): 10

19 ecuación de tres exponentes (17): Cp = Ae -ατ + Be -βτ + G -γτ, tres volúmenes de distribución, tres aclaramientos o depuraciones y cinco constantes de paso del fármaco. Esta ecuación es muy útil como modelo básico para la aplicación de la regresión no lineal que nos sirve para estimar parámetros farmacocinéticos; también, para 11

20 controlar la infusión continua intravenosa de fármacos mediante un computador, realizar simulaciones o estimar pautas de dosificación Ausems ME, Constantes de velocidad Las constantes de velocidad k12, k21, k13, k31, k10, k1e y ke0 representan el ritmo equilibrado entre los diferentes compartimentos. Así, k12 representa la constante de velocidad entre el v1 y el V2, k21 entre el V2 y V1, k13 entre V1 y V3, k31 entre V3 y V1, k10 la constante de eliminación renal (figura 1). El concepto de ke0 nació con Galeazzi 1976, en los años ochenta con los estudios de la concentración de la procainamida en la saliva. Este concepto se basa en que al colocar un medicamento intravenoso, hay un tiempo de retraso llamado histéresis, el cual comprende entre la concentración plasmática alcanzada y la respuesta clínica observada. La explicación de este retraso es que el sitio de acción del medicamento no se encuentra en el plasma (V1), entonces, el medicamento debe pasar del plasma (V1) al sitio de efecto (Ve), un volumen virtual muy pequeño que está representado como un compartimento que se encuentra dentro del compartimento central V1. El tiempo que tarda el medicamento en alcanzar un ritmo de equilibrio entre el V1 y el sitio de efecto estaría representado por la constate de velocidad k1e y la constante de equilibrio entre Ve y V1 sería la ke1; al ser Ve un volumen virtual muy pequeño, la k1e y la ke1 no representan valores significativos, por lo que se decide eliminarlas y en su lugar se tiene en cuenta sólo lo que sale de Ve hacia el exterior. Esta constante de equilibrio está representada como keo o ke0, que significa que no va hacia otro compartimento. El t1/2 ke0 es el tiempo en que la concentración en el sitio del efecto alcanza el 50 % de la concentración plasmática cuando ésta se mantiene constante (tabla 1). 12

21 Se calcula así: t1/2 ke0 = log2 / ke0, donde ke0 = Lg2 t1/2 ke0 = 0,693/ t1/2 ke0. La ke0 es el enlace entre la fase farmacocinética y la fase farmacodinámica y su importancia clínica radica en que una ke0 pequeña = gran t1/2 ke0 = gran histéresis. El concepto de histéresis se puede entender como el tiempo de latencia, el cual sería el tiempo comprendido entre la administración y el inicio de efecto farmacológico. El concepto de ke0 se puede ver claramente con los diferentes opioides, alfentanilo y remifentanilo, que tienen una gran ke0 y una histéresis pequeña y, por consiguiente, un inicio de efecto rápido, lo cual permite ajustar la concentración plasmática dentro de rangos terapéuticos relativamente estrechos dando flexibilidad 13

22 a la estrategia del tratamiento. El fentanilo y el sufentanilo tienen una ke0 intermedia por lo que su inicio de efecto es lento (de 4 a 6 minutos). La morfina, que tiene una ke0 mucho menor, tiene un mayor retardo en el inicio de su acción Muñoz JH, 2007; Gupta D Como se mencionó anteriormente, el Ve está dentro del V1. Por lo tanto, al hacerse pequeño el V1 disminuye el Ve y, por consiguiente, se hace más pequeña la ke0. Este punto es muy importante para entender por qué el inicio de acción de los medicamentos a medida que envejecemos se hace mayor, ya que el V1 se hace cada vez menor y, por lo tanto, el t1/2 ke0 mayor, Minto, Minto et al.2003 incorporaron el concepto del pico de t (t-peak) para predecir un mejor enlace entre la farmacocinética y la farmacodinámica. El t-peak se refiere al tiempo de la máxima concentración en el sitio de efecto después de un bolo intravenoso cuando no existe fármaco inicialmente en el sistema, Wagner J. 1983; Sepúlveda P Así, por ejemplo, los opioides administrados a dosis altas en procedimientos anestésicos son una opción que permite ofrecer analgesia adecuada, disminuyendo la concentración alveolar mínima de agentes inhalados o concentraciones plasmáticas de agentes hipnóticos intravenosos, ya que permite llevar a cabo adecuada interacción sinérgica que ofrece potencia analgésica y una predictibilidad de la respuesta clínica al conocerse de manera precisa el inicio o el cese del efecto clínico deseado Carrasco MS,2002. Modelos farmacocinéticos de Minto-Schinder y Marsh Los modelos farmacocinéticos para la administración de medicamentos intravenosos, como el propofol, Coetzee JF 1995, utilizan programas computadorizados de infusión que permiten de una forma rápida y fácil intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre. Uno de esos programas es el Diprinfusor, con un error promedio de desempeño de 5,7 % Glen JB Estos programas utilizados para la administración intravenosa de propofol se basan, 14

23 principalmente, en dos modelos farmacocinéticos: el de Marsh, 1991 Schnider TW, 1998, 1 Schnider TW, y el de La tasa de infusión para el mantenimiento de una concentración plasmática determinada puede ser calculada con la siguiente ecuación, White PF,2009. Mantenimiento = Cp (mg/ml) x Cl (mg/kg/min). Como la Cp (concentración plasmática) depende del V1 y el Cl (aclaramiento, depuración o eliminación) de la k10, tenemos: Mantenimiento = (V1 x k10). La diferencia entre los modelos de Marsh y de Schnider radica, principalmente, en el cálculo del V1. Para Marsh, V1 depende del peso del paciente. Así, cuanto más peso se tenga, mayor será el V1. Para Schnider, V1 depende de la edad y, como se dijo anteriormente, a medida que envejecemos el V1 se hace más pequeño. Estas diferencias se pueden ver en el cálculo del ke0 y, por consiguiente, en la tasa de infusión; además de la edad, Schnider tiene en cuenta otras variables como el peso y la talla del paciente. Se han adelantado estudios para analizar la correlación de los dos modelos con el estado de sedación del paciente Barakat AR, 2007, pero dichos estudios no tienen en cuenta las variables que emplean los diferentes simuladores Schnider Hasta el momento se ha visto un consumo menor del medicamento hipnótico cuando se utiliza el modelo de Schnider. Absalom AR,2009. Para la administración del remifentanilo se cuenta con el modelo de Minto, 2003; Minto 1997., el cual tiene presente variables como la edad, el peso y la talla del paciente. Los modelos disponibles para el fentanilo no dependen de ninguna de estas variables Shafer SL, 1990, y cuentan con errores promedio de desempeño del 30 %. Shibutani et al. 2004, corrigieron estos modelos a dosis ajustadas por peso que le dan mayor exactitud al momento de predecir un blanco con fentanilo. Aunque, según el contexto, el remifentanilo es el opioide ideal por su vida media, no hay que 15

24 desconocer la utilidad de los otros opioides, cuya farmacocinética, si se conoce, permite emplearlos con mucha seguridad Shafer SL, Interacciones farmacodinámicas La administración simultánea de los medicamentos anestésicos produce diferentes interacciones que pueden sumarse, potenciarse o inhibirse. Las interacciones aditivas se presentan cuando los efectos de una dosis del medicamento A son iguales a los de una dosis del medicamento B, y a su vez, son iguales a la suma de la mitad de la dosis de A más B; por ejemplo, la falta de respuesta a la incisión se puede lograr con un blanco propuesto de propofol de 11 μg/ml en el sitio de efecto o con un CAM de 1,8 de sevofluorano, o con un blanco propuesto de propofol de 5,5 en el sitio de efecto más un CAM de 0,9 de sevofluorano. Harris RS, El Propofol es un agente lipofílico con un rápido inicio y corta duración de acción, debido a su rápido paso a través de la barrera hematoencefálica, y su rápida distribución hacia y desde el SNC, seguida por redistribución a tejidos como la grasa y el músculo. Su farmacocinética se explica bien por el modelo tricompartimental. Posee una vida media de equilibrio en sitio efector corta y un compartimiento central pequeño, lo cual explica su efecto pico corto, de 2 minutos. Su vida media sensible al contexto se incrementa solo de 20 a 30 minutos con infusiones que se prolongan de 2 a 8 horas. Esto se explica por sus grandes volúmenes de distribución y su alto aclaramiento hepático, características que explican así mismo la rápida recuperación de la conciencia. Como agente único produce pérdida de conciencia a concentraciones plasmáticas de 3,4 mg/l en el 50% de pacientes. Si es usado como único agente para el mantenimiento, se requieren concentraciones de 10 a 12 mg/l. Este agente induce una marcada pérdida del tono simpático, hipotensión, reducción de la contractilidad cardiaca y depresión de la respuesta ventilatoria a la hipoxia 16

25 Las combinaciones de Propofol y opioides son ampliamente usadas hoy en día, para inducir y mantener una adecuada anestesia y analgesia, disminuir la dosis del inductor, incrementar la estabilidad hemodinámica y suprimir la respuesta a la laringoscopia y la intubación, Vanegas,2008. A través del conocimiento de la farmacocinética y la farmacodinamia de los agentes, el anestesiólogo puede administrar una combinación que ofrezca la mayor estabilidad anestésica con tiempos de inducción y recuperación cortos, junto con óptimas condiciones quirúrgicas y baja incidencia de efectos adversos, Litchenbelt,2004. El Remifentanilo, un opioide semisintético perteneciente al grupo de las anilidopiperidinas, tiene una estructura química similar al Fentanilo, Alfentanil y Sufentanil, y produce efectos farmacodinámicos similares a todos los agonistas mu selectivos; sin embargo, posee características farmacológicas especiales, tales como su metabolismo a través de esterasas plasmáticas, a diferencia de los demás opioides, que son metabolizados a nivel hepático, lo cual permite que sea depurado mucho más rápido en comparación con otros de su grupo. Debido a que circula principalmente en su forma no ionizada, penetra rápidamente las barreras lipídicas, logrando un rápido equilibrio entre el plasma y el sitio efector, produciéndose un inicio de acción en 1.5 minutos. Posee una vida media sensible al contexto corta, de aproximadamente 3.2 minutos, aún después de tiempos de infusión prolongados, en contraste con otros opioides como el Fentanilo, cuya vida media sensible al contexto después de 3 horas de infusión es de 180 minutos. Esto se explica gracias a su volumen de distribución relativamente pequeño y su amplio metabolismo por esterasas no específicas, por lo que su acumulación en la periferia es limitada y su depuración es rápida, a diferencia del Fentanil, que posee un volumen de distribución 10 veces mayor, y un tercio de la depuración del Remifentanil, además de acumularse de forma importante en el compartimiento periférico durante la infusión, Letschener, El Fentanilo se distribuye ampliamente en órganos y tejidos corporales, debido a su alta liposolubilidad a ph fisiológico. Luego de una inyección intravenosa se 17

26 establecen rápidamente altas concentraciones en órganos bien irrigados. Las concentraciones máximas en pared intestinal, hígado y músculo, se tardan un poco más en aparecer, y en la grasa, aparecen hacia los 30 minutos. La duración de acción está limitada por la redistribución más que por la depuración. Con dosis en bolo repetidas o en infusión continua, puede haber acumulación, y puede haber depresión respiratoria tardía, debido a que el compartimiento periférico actúa como reservorio, Vanegas, Si bien la morfina estuvo disponible mucho antes que los barbitúricos, no fue sino hasta la introducción por parte de J. Lundy del primero de ellos con efectos de corta duración, el Tiopental sódico en 1934, que los anestesiólogos comenzaron a considerar la posibilidad de una conducción anestésica exclusivamente por vía venosa. Un análisis elemental de esta historia indica que por entonces se privilegiaba la hipnosis profunda sobre la analgesia, mientras que la relajación muscular (introducida por Griffith y Johnson en 1942) era una necesidad no cubierta por las drogas de esa época. No pasó mucho tiempo hasta que la evidencia de las dificultades para despertar a los pacientes anestesiados favoreciera el desuso de las técnicas intravenosas. El mismo J. Lundy, que había introducido el Tiopental, fue quien en 1942 describe por primera vez el uso de la procaína en infusión intravenosa continua como coadyuvante en la anestesia general, retomado pocos años más adelante por C. Burstein (1946), Grabaud y Robertazzi (1947), y Bluske, Castellanos y Aranés en Colombia (1949). Durante las tres últimas décadas ha habido un interés en aumento por el desarrollo de las técnicas intravenosas para la inducción y mantenimiento de la anestesia general. Primero fue con la introducción de la Ketamina, la Propanidida y la Alfadiona, estando las dos últimas hoy retiradas del mercado mundial por reacciones indeseables a pesar de tener un perfil farmacocinética muy favorable para el fin buscado. Más cerca está la introducción de las drogas actualmente disponibles, midazolam, propofol, eltanolona (en Europa por ahora), y la posibilidad de manejar 18

27 diferentes niveles de analgesia intraoperatoria sin temores a depresión respiratoria posterior, con el remifentanilo. Sin embargo los fármacos no fueron el único motor de esta actividad. Otros hechos coadyuvaron para que la anestesia intravenosa de hoy pudiera ser posible. Un paso grande en la farmacología fue la evolución filosófica aplicada a los modelos farmacocinéticas clásicos que permitió desembocar en la farmacocinética compartimental. Gracias a este capítulo de la farmacología, además de la evolución tecnológica, hoy se están generalizando los sistemas conocidos universalmente como TCI (target controlled infusión), que permiten administrar los fármacos según un nivel plasmático predeterminado por el operador, con bombas infusoras comandadas por un programa de computación. Si bien los niveles así logrados son en el plasma, la introducción en las ecuaciones de constantes de equilibrio con el órgano específico de efecto de la droga (keo) acrecienta su precisión. También la introducción en el modelo de otros factores fisiopatológicos propios del paciente o su patología agregada contribuyen en tal sentido, Russell, 1998; Leslie, Por último, el futuro muy cercano de estos sistemas es la realimentación de los mismos para el control de las infusiones, usando señales de diversos parámetros vinculados al sistema nervioso central (índice espectral-bis, frecuencia del borde espectral, EEG, potenciales evocados auditivos) sobre los cuales cada vez conocemos más. Esto no es nuevo y ya está en vigencia con los relajantes musculares, aunque su uso no esté lo suficientemente difundido a nivel mundial. Así como se ha descrito una serie de requisitos para el relajante muscular ideal, también los hay para los agentes hipnóticos y analgésicos intravenosos. También se pueden definir requisitos generales para las técnicas de TIVA, en las cuales intervienen los fenómenos de interacción entre las drogas que componen cada combinación en particular, o bien el tipo de procedimiento quirúrgico o diagnóstico a aplicar al paciente. La combinación de todos estos factores posibilita multiplicidad de situaciones, donde el juicio clínico del anestesiólogo y sus conocimientos todavía 19

28 hoy tienen supremacía sobre la automatización, si se pretende hacer indicaciones más precisas, Guillen, 2009 El uso de gases anestésicos es universal, masivo y cotidiano por lo que los anestesiólogos y las instituciones se enfrentan día a día al reto de minimizar los riesgos para el paciente, los profesionales y el personal de apoyo que labora en los ambientes quirúrgicos,thwaites A, Los anestésicos generales son drogas que producen pérdida reversible de la conciencia, usados comúnmente como adyuvantes en procedimientos quirúrgicos para brindar inconsciencia, inmovilidad y analgesia. Su administración es sistémica, bien sea por vía inhalatoria o intravenosa, y ejercen su efecto en el sistema nervioso central White P, 2001; Billards, 1990; Watson, Los anestésicos inhalados constan a su vez de gases y líquidos volátiles. Estos últimos son moléculas de hidrocarburos halogenados, entre los cuales están el halotano, el enfluorano, el isofluorano, el sevofluorano, y el desfluorano. El óxido nitroso y el xenón, son los gases más empleados en anestesia. El óxido nitroso es usado desde 1844 cuando Well realizo la primera demostración anestésica en la práctica dental, y aún mantiene su vigencia. El xenón es un gas noble, aplicado en la anestesia desde la década de 1950, y con muchas propiedades de un anestésico ideal (rápido inicio de acción y recuperación, menor depresión cardiovascular, efecto neuroprotector, mínimos efectos secundarios y menor riesgo de contaminación). Su principal limitación es el alto costo de producción, pero se ha renovado el interés en su uso, ahora que sus concentraciones pueden ser medidas con precisión, Peacock 1990, Blobner Los halogenados son administrados como vapor por las vías respiratorias, llegando a la sangre y luego al cerebro, para producir sus efectos. Se usan bastante por su simplicidad ya que con cualquiera de estos agentes se puede brindar analgesia, hipnosis, inmovilidad y protección neurovegetativa. Además con una sola técnica de 20

29 administración el fármaco ingresa al organismo junto con el oxígeno, y tras producir su efecto clínico es eliminado por el pulmón junto con el dióxido de carbono, prácticamente sin sufrir transformaciones, y sin dejar residuos en el organismo. Sin embargo existen dos grandes limitaciones que han disminuido su uso en los últimos años: causa muchos efectos indeseables y contamina el medio ambiente, Glass P 1999; Ground Los agentes inhalatorios modernos (desfluorane y sevofluorano) por su menor solubilidad en los tejidos ingresan y salen muy rápidamente del organismo, implicando tiempos de inducción y recuperación más cortos y rápidos cambios en el plano anestésico. Son además seguros para ser usados con flujos bajos, en técnicas cuantitativas aun con vaporizadores convencionales, reduciendo su consumo y por ende los costos. Al no tener átomos de cloro interactúan menos con la capa de ozono Problema: Es la Anestesia Total Intravenosa (TIVA) más efectiva que la Anestesia General Inhalatoria Balanceada en el paciente quirúrgico? Hipótesis: La Anestesia Total Intravenosa (TIVA) si es más efectiva comparada con la Anestesia General Inhalatoria Balanceada en el Paciente Quirúrgico Objetivo general - Comparar la efectividad de la Anestesia Total Intravenosa (TIVA) con la Anestesia General Inhalatoria Balanceada en los pacientes quirúrgicos. 21

30 1.6.- Objetivos específicos - Determinar la efectividad de la Anestesia Total Intravenosa (TIVA) en los paciente quirúrgico. - Determinar la efectividad de la Anestesia General Inhalatoria en el pacientes quirúrgicos. - Comparar la efectividad de la Anestesia Total Intravenosa (TIVA) y la Anestesia General Inhalatoria en los pacientes quirúrgicos. - Evaluar los parámetros Hemodinámicos, la recuperación de la anestesia y los efectos colaterales que pueden presentarse durante el manejo de ambas técnicas.. 22

31 II.- Diseño de Contrastación 2.1.-DISEÑO DE ESTUDIO POBLACION UNIVERSAL Se realizó un estudio de cohorte, comparativo, observacional, prospectivo, en pacientes sometidos a Anestesia Total intravenosa (TIVA) o Inhalatoria en el servicio de anestesiología del Hospital Regional Docente de Trujillo POBLACIÓN MUESTRAL: La población en estudio estuvo constituida por todos los pacientes con edades comprendidas entre 16 y 60 años programados para procedimientos quirúrgicos en los que se utilizò Anestesia Total Intravenosa (TIVA) y Anestesia General Inhalatoria Balanceada en forma electiva o de emergencia en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo de estudio comprendido entre Agosto del 2013 a Agosto del DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE MUESTRA Y DISEÑO ESTADISTICO TAMAÑO DE LA MUESTRA Para determinar el tamaño de la muestra se usó el programa para análisis epidemiológico de datos Epidat 4.0 tomando como referencia el estudio de Hohlrieder M. et al., con un nivel de confianza del 95%, potencia del 80%; obteniendo una muestra de 92 pacientes para cada grupo. 23

32 UNIDAD DE ANÁLISIS La unidad de análisis lo constituyò cada uno de los pacientes de 16 a 60 años que fueron programados para procedimientos quirúrgicos con Anestesia Total Intravenosa (TIVA) y Anestesia General Inhalatoria durante el periodo de estudio agosto Agosto 2014 en el Hospital Regional Docente de Trujillo UNIDAD DE MUESTREO La unidad de análisis y de muestreo fueron equivalentes equivalentes CRITERIOS DE INCLUSIÓN - Pacientes que recibieron Anestesia Total Intravenosa (TIVA) - Pacientes que recibieron Anestesia General Inhalatoria 24

33 - Edad comprendida entre 16 a 60 años - Clasificación ASA I-II-III - Ambos sexos - Cirugía electiva y de emergencia. - De preferencia pacientes sin antecedentes de anestesias previas CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Hipertensión arterial no controlada. - Trastornos cardiovasculares - Enfermos con alteración de la conciencia. - Pacientes que necesiten ventilador en el post operatorio - Que paciente rehúse la técnica - Pacientes que durante el acto quirúrgico se cambie de técnica - Obesos - Mallampati IV - Consentimiento informado no firmado DEFINICIONES OPERACIONALES ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA) La anestesia total intravenosa (TIVA) es una técnica de anestesia general en la cual se administra por vía intravenosa, exclusivamente una combinación de medicamentos, en ausencia de cualquier agente anestésico inhalado, li incluido el óxido nitroso ANESTESIA GENERAL INHALATORIA Acto médico controlado, en el que el paciente inducido por diversos fármacos entra en estado de pérdida de sensibilidad al dolor. Esta se caracteriza por ofrecer hipnosis, amnesia, analgesia, relajación muscular y 25

34 abolición de reflejos. Aquí se utilizan anestésicos líquidos volátiles e ingresan al pulmón a través del tubo endotraqueal u otro instrumento. EFECTIVIDAD: Capacidad de lograr el efecto que es deseado o se esperado, con una ventaja comparativa. Efectividad = Eficacia + Eficiencia. En el trabajo: Eficacia: Conseguir adecuada analgesia Eficiencia: Duración de la anestesia, dolor postoperatorio ASA : Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente. ASA I: Paciente saludable no sometido a cirugía electiva ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Podría o no relacionarse con la causa de intervención. ASA lll Paciente con enfermedad sistémica grave que limita sus actividades, pero no lo Incapacita.. 26

35 DESCRIPCION DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN: VARIABLE Variable independiente TIPO DE ANESTESIA TIPO ESCALA DE INDICADOR MEDICIÓN Categórica Nominal A. General ÍNDICE TIVA-Anestesia General Inhalatoria Variable dependiente Pérdida de la conciencia Categórica Nominal Profundidad anestésica Si/no Presión Arterial Sistólica Presión Arterial Diastólica Frecuencia cardiaca Categórica continua Categórica continua Categórica discontinua Nominal Alt. PAS >30% basal Si/no Nominal Alt.PAD > 20% basal Si/No Nominal Alteración de FC (Bradicardia < 50 lxm) SI/NO SI/NO Oximetría Categórica Nominal PCO2 < de 95% SI/NO continua Categórica ETCO2< de 20 y >60 Capnometría Nominal continua Apertura ocular Categórica Nominal Salida de la anestesia SI/NO Ventilación espontánea Categórica Nominal Duración de la anestesia Dolor postoperatorio Náuseas y vómitos Variables intervinientes Numérica discontinua Categórica Categórica De razón Nominal Nominal Si/No Minutos Si/No Si/No Min. Si/No SI/NO 27

36 EDAD Numérica continua De razón Años Años SEXO Categórica Nominal Varón/mujer Varón /mujer PROCEDIMIENTO: 1. De la población adulta que se programó diariamente en sala de Operaciones, se captaron pacientes de ambos sexos, de todas las especialidades, atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo. 2. Por casos consecutivos se captaron pacientes para ambos grupos hasta completar tamaño de la muestra, la decisión de a qué grupo de anestesia era colocada cada paciente, dependió del anestesiólogo. GRUPO I: Pacientes a los que se les administró intravenosa (TIVA) con Remifentanilo Propofol anestesia total GRUPO II: Pacientes a los que se les administró a anestesia general Inhalatoria con Remifentanilo - Sevofluorano 3.- Llegado el paciente a sala de operaciones, se le instaló una vía periférica con catéter # 18, con cloruro de sodio al 0,9 %; ambos grupos de pacientes llegaron a sala de operaciones premedicados con midazolam 0,08 mg/kg. de peso más atropina 0,5mg: excepto algunos de emergencia. 28

37 GRUPO I Y II 1. Con el paciente en la mesa quirúrgica, se procedió a la inducción de la anestesia general. En el grupo I: Se administró Remifentanilo a dosis de 0,5 ugs./ kg./min. en bomba de infusión 5 minutos, luego 0,3 ug/k/min., a los 10 minutos administraremos Propofol 2 mgs/kg. de peso, seguido de Vecuronio a dosis de 0,1 mg/kg. luego se ventilò con presión positiva por espacio de 3 minutos al cabo de los cuales se procedió a la intubación orotraqueal y luego se continuó la infusión de Propofol en dosis de 6mg/k/h y de Remifentanilo a 0,3,ugs/kg/min., cuando se utilizó el sistema de microgoteo o bomba volumétrica, cuando se utilizó el TCI (Target Control Intravenous ), la dosis se adaptará de acuerdo a características del paciente que se utilizará para el mantenimiento de toda la operación, el paciente fue extubado despierto, previa aspiración de secreciones. En el Grupo II, la inducción fue con Remifentanilo en dosis de 0,5 ugs/k/min., simultáneamente se administró Sevofluorane en concentraciones del 3-4%, con oxígeno al 100%, con un flujo de 4 litros/min.; después de la pérdida de la conciencia, la concentración de Sevofluorane fue disminuida a 1%, con un flujo de Oxigeno de 2L/min., luego de la pérdida de el reflejo palpebral, se administró Vecuronio 0,1mg/k.la infusión de Remifentanilo fue administrada durante toda la cirugía a 0,25 a 0,3 ugr/kg/min. Cuando se administró con microgoteo o bomba volumétrica; con el TCI (Target Control Intravenous), este fue administrado de acuerdo a características de cada paciente, al final el paciente fue extubado despierto, previa aspiración secreciones. 29