Nombre Edad Fecha de Nacimiento M F INFORMACION: PACIENTE PADRES MIEMBRO DE FAMILIA PODER NOTARIAL SI NO. Motivo de Su Visita

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1 Glenn Medical Center Ginecologia/Uroginecologia Seguro Social # Fecha: Evaluacion Inicial de Historial Medico Nombre Edad Fecha de Nacimiento M F INFORMACION: PACIENTE PADRES MIEMBRO DE FAMILIA PODER NOTARIAL SI NO Motivo de Su Visita Signos Vitales EST/PSO ADULToS TETANO ALERGIAS Niega Barreras de Idioma BP HR RR TEMP LMP Estatura Peso Ultimo Tetano Menos de 5 anos Entiende Ingles Si No Indice de Masa Mas de 5 anos Otro Corporal Desconocido Alergia a Latex Si No MEDICAMENTOS NINGUNO (Incluya Medicinas no recetadas) Esta usando metodos de anticonceptivos Si No Cual Metodo Vea Lista adjunta DOSIS FREQ VISION No Se Aplica LENTES CONTACTOS SICOSOCIAL Se Porta de acuerdo a edad Inquieto Alucinaciones Hostil Ansiedad Aliento de Alcohol Callado Triste Retraido Pobre Higiene Irritable Letargico Combative Falta de emocion BARRERAS PARA APRENDER Ninguno Cultural Religioso Nivel de Educacion Idioma Fisico Sicologicio Disposicion Para Aprender Motivacion Para Aprender Aprende Mejor: Leyendo Escuchando Cuadro Comentarios: Demostracion HISTORIAL FAMILIAR Madre Padre Hermano Hermana Abuelos DM AP CA _ (sitio ) Otro Antecedente Quirurgicos/Admisiones de Hospital Apendice Oidos Vesicula biliar Pecho Amigdalas Abdomen Corazon Hernia Ojos Pulmon Ortopedico Ginecologia Otro HISTORIAL MEDICO None Asma COPD Sistema digestivo Cardiaco DM Renal Cancer Pression Alta CHF HIV/Sida Tiroide CVA Calculo Renal Convulsion Sicologico Migranas Hepatitis Otro Ultimo fisico Normal/Abnormal Ultimo Papanicolau Normal/Abnormal Ultima Mamografia Normal/Abnormal HISTORIAL SOCIAL NUTRICION FUNCIONAL Fuma Si No ppd Toma Alcohol Si No Usa Drugs Si No Abuso physico Si No No Riesgos Significantes (if one checked, give # for dietician) Diabetico Nuevo Ulcera Perdida de Peso Mas 10 lbs. No Problemas (if one checked, give # for PT) Status de Levantar, estado para levantar Sotener Peso Caidas Recientes Equipo de valance(muletas) Estatus Martial Vascula De Polor Asseso de Dolor Soltera Casada Divorciada Viuda No paco Moderadoe Severo Mu Severo Prov dolor dolor Tiene Dolor? Si No (if yes, complete below) Nivel de dolor (0-10) Duracion de dolor Localizacion de dolor: Calidad de dolor (circle): Sensible Dolorido Ardor Agudo Apretado Sordo Palpitante Punzante Retorcer Dolor que irradia Firma: Firma: Fecha: Fecha:

2 Nombre_ Fecha de Nadmiento Fecha: Tienes o has tenido algun problema relacionado con los siguientes distemas? ( Si or No) Por favor explicar las respuesta, Si en el espacio proveido Sintomas Constitucionales Integumentario Fiebre Y N Erupcion Cutanea Y N Escalofrio Y N Forunculo Y N Perdiad de peso Y N Picazon Presistente Y N Otro: Otro: Ojos Sistema Musculoesqueletico Borrosos Y N Coyunturas Y N Doble Vision Y N Dolor de cuello Y N Dolor Y N Dolor de espalda Y N Usa Lentes Y N Falta de Movimiento Y N Otro: Otro: Allergias/imunologica/de defensa Oidos, Nariz, Garganta, boca Fiebre Reumatica Y N infeccion de oido Y N Alergia de medicinay N Dolor de garaganta Y N Alergia de Comida Y N Difficultad Para tragar Y N Otro: Otro: Neurologico Urogential o Genitourinario Temblores Y N Incontinencia Urinaria Y N Calambres Y N (Usa Protecion) Y N Ataque/Convulcion Y N Dolor al Orinar Y N Frecuencia urinaria Y N Otro: Otro: Sistema Endocrino Respiratorio Sed Exessiva Y N Sibilancias (wheezing) Y N Mucho calor/frio Y N Difficultad Respiratoria Y N Fatigado Y N Falta de aliento Y N Otro: Otro: Gastrointestinal Hematologico/Linfatico Diarrhea/Estrenimiento Y N Glandulas Hinchadas Y N Sangre en excremento Y N Cuagulos Sanguineos Y N Reflujos Gastricos Y N Transfusiones Y N Excremento y gases incontrolables Y N Masticar hielo Y N Otro: _ Otro: Cardiovascular Sicologico Dolor de pecho Y N Se siente satisfecho con su vida? Y N Acostense/coagulo Y N Se siente deprimido? Y N Historial de coagulo de sangre Y N A considerado el suicidio Y N Alta Presion? Y N Otro: Ataque del carazon Y N Otro:

3 Nombre: Fecha de Nacimiento: Fecha: Historial Familiar Edades Salud Historial Familiar Edades Salud Padre Padre Madre Madre Hermanos/as Hermanos/as Algun Familiar a Padecido de? Si No Relacion Algun Familiar a Padecido de? Epilepsias Migrañas Problemas Mentales Glaucoma Diabetes Tiroides Fiebre del heno Asma Anemia Sangra Facilmente Osteoporosis Artritis Problemas de corazon Accidente cerebrovascualar/derrame Tuberculosis Cancer Otro Rinones Problemas de Otro Otro Otro Otro RESULTADOS ABNORMALES: Si No Relacion A tenido un papanicolau abnormal? Si No Si, Cuando _ A tenido un mammograma abnormal? Si No Si, Cuando_ A tenido un mammograma? Cuando fue el ultimo? Otros Esudios: A tenido una transfusion de sangre? Si No Si, Cuando _ Tuvo las enfermendades usuales en su infancia (i.e. sarampion, Viruella, paperas?) Si No Tuvo complicasiones en su infancia? Si No Tiene Problemas con los ojos, oidos, nariz, garganta? Si No Si, por favor describa Ha Sido tratado de los nervios? Fuma? Si No Si, Cuanto por # of anos. Toma Alcohol? Si No Si, Cuantas co pas Café? Yes No Cuantas Tazas al dia Ha Usado Drogas? Si No Si,liste Por favor indique cualauier accidente o golpes serios que haya tenido con fechas: Feche Accidente o Lolpe 1. 2.

4 MISC. PREGNANCIES MENSTRUAL HISTORY Cuantos dias menstrua: Si No Duracion de ciclo Menstrua (despues on antes) Marque lo singuiente: Si No Dolor con relaciones sexuales? Regular Dolor en la pelvis? Esta menstruando regular? Flujo: Liviano A menstruado entre periodos? Moderado Tiene descargo vaginal? Pesado Se ducha? Dolor/Colicos Si, cada Cuando? Si dolor/colicos Tiene descarga de los pesones? Son Moderados A que edad comenzo la menstruacion? Son Severos Ultima Menstruacion Embarazos Nacimiento sexo de Tiempo de Horas de Vaginal Cesarea Nacimientos Vivos 1 Abortos Abortos expontanios Año Peso Bebe Gestacion Parto Anestecia Complicaciones Año Año Año Año Transfusion de Sangre? Si, Reactiones? Tipo de Sangre? _

5 . Glenn Medical Center FAMILY CARE CLINIC PELVIC PAIN & URGENCY/FREQUENCY PATIENT SYMPTOM SCALE Empieso de Terapia Total de 3 Meses 1 Cuantas veses usa el bano al dia? a. Cuantas veses usa el bano de noche? b. Si usa el bano de noche le molesta? Activa sexualmente? a. Activa sexualmente tiene dolor? b. Evita tener relaciones por el dolor? Dolor asociado con vejiga vagina pelvis? a. Si tiene dolor b. Le molesta su dolor? Tiene urgencia con orina? a. Si tiene urgencia b. La urgencia le molesta? Nunca Poco Moderado Severo Si No No dolor Poco Moderado Severo No Urgencia Poco Moderado Severo TOTAL Admissiones al hospital (no incluye embarazos) Año Curugias Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento Fecha: