Informe sobre el Proceso de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud en el Perú.

Transcripción

1 PERÚ Ministerio de Salud Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II Informe sobre el Proceso de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud en el Perú. Lima, abril 2014 Consultoría solicitada por el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II y desarrollada por la consultora Ina Vigo Obando, con la supervisión del especialista en Financiamiento en Salud, Dr. Antero Raúl Zavaleta Calderón, Dr. Enrique Velásquez Hurtado, Coordinador del Área de Evaluación y Gestión de Evidencias y la Coordinadora de la Unidad de Coordinación Técnica, Dra. Rosa Inés Béjar Cáceres, del PARSALUD II. 1

2 INDICE INTRODUCCIÓN Pág. 1. ANTECEDENTES PROPÓSITO Y OBJETIVOS DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL AVANCE EN LOS PROCESOS DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Conducción, regulación y supervisión Movilización y Asignación de Recursos Gestión y Oferta de Planes Fortalecimiento de la oferta y calidad de servicios de salud para proveer el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud RESULTADOS Cobertura de aseguramiento Acceso a los servicios Protección financiera CONCLUSIONES AGENDA FUTURA

3 LISTA DE TABLAS Tabla N 1: Normas emitidas para la implementación de la Ley del Aseguramiento Universal. Marzo 2009 Enero 2014 Tabla N 2: Normas emitidas por la SUNASA para la implementación del Aseguramiento Universal. Marzo 2009 Febrero 2014 Tabla N 3: IAFAS registradas por la SUNASA Tabla N 4: IPRESS registradas por la SUNASA a Diciembre 2013 Tabla N 5: IPRESS supervisadas por regiones Tabla N 6: IAFAS supervisadas 2013 Tabla N 7: Gasto en salud en Sudamérica, (% del PIB y percápita) Tabla N 8: Recursos públicos en salud según nivel de gobierno, Tabla N 9: Crecimiento Cuantitativo y Porcentual del Gasto Público en Salud Tabla N 10: Listado de enfermedades de alto costo de atención Tabla N 11: Transferencias FISSAL por meses y mecanismo de Pago Tabla N 12. Convenios de Intercambio Prestacional suscritos con Gobiernos Regionales, Tabla N 13. Atenciones brindadas a los asegurados de ESSALUD en los EESS de los Gobiernos Regionales, octubre diciembre 2013 Tabla N 14. Atenciones brindadas a los asegurados de SIS en las Redes Asistenciales de ESSALUD a enero 2014 Tabla N 15. Atenciones brindadas a los asegurados de SIS en el Hospital Rebagliati ESSALUD a enero 2014 Tabla N. 16: Establecimientos de salud del MINSA y Gobiernos Regionales que cuentan con convenios suscritos con el FISSAL Tabla N. 17: Montos transferidos por FISSAL según mecanismo de pago. Años 2012 y 2013 Tabla N 18. Número de escolares beneficiarios del SIS en el marco del Plan de Salud del Escolar. 3

4 Tabla N 19: Presupuesto asignado para construcción, rehabilitación y equipamiento de establecimientos de salud, según niveles de gobierno. Perú, Tabla N 20: Compras corporativas de medicamentos Tabla N 21: Compras corporativas de Dispositivos Médicos Tabla N 22: Principios Activos y Presentaciones del Petitorio Nacional de Medicamentos Tabla N 23. Distribución porcentual de la población según condición y tipo de aseguramiento Perú, 2013 Tabla N 24: Evolución de la cobertura de aseguramiento según departamento,

5 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1. Procesos y resultados del Aseguramiento Universal Gráfico 2. Camino recorrido hasta llegar al Aseguramiento Universal Gráfico 3. Desarrollo normativo complementario para la implementación del AUS Gráfico 4. Transferencias al SIS en millones de nuevos soles Gráfico 5. Transferencias por afiliados al SIS Gráfico 6. Transferencia cápita y preliquidación en millones de nuevos soles Gráfico 7. Equilibrio Financiero y Presupuesto EsSalud Gráfico 8. Presupuesto asignado para construcción, rehabilitación y equipamiento de establecimientos de salud. Perú, 2004 Mayo 2014 Gráfico 9. Oferta de SERUMS en zonas prioritarias AUS, Gráfico 10. Disponibilidad de medicamentos Gráfico 11. Progresión del aseguramiento en salud en el Perú Gráfico 12. Distribución de la población asegurada según tipo de aseguramiento, Perú 2013 Gráfico 13. Progresión del Aseguramiento en Salud en el Perú por tipo de Seguro Gráfico 14. Tendencia del aseguramiento en el Perú por ámbito urbano rural Gráfico 15. Tendencia del aseguramiento en el Perú por nivel de pobreza Gráfico 16. Gasto de Bolsillo en Salud del Hogar. Perú 2012 Gráfico 17. Tendencias del gasto de los hogares en la atención de salud Gráfico 18. Falta de dinero como causa para no acudir a EESS

6 ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRÓNIMOS AUS CTIN CETIR EPS ESSALUD FFAA FISSAL IAFAS IACPA INEI IVC IPRESS MINSA PARSALUD PBI PEAS PEI PESEM PNP RUS SEG SEPSS SMI SERUMS SIS SISFHO SUNASA Aseguramiento universal en Salud Comité Técnico Implementador Nacional del AUS Comité Técnico Implementador Regional del AUS Entidades Prestadoras de Salud Seguro Social de Salud Fuerzas Armadas Fondo Intangible Solidario de Salud Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud Atención al Cliente y Protección al Asegurado Instituto Nacional de Estadística e informática Inspección, Vigilancia y Control Institución Prestadora de Servicios de Salud Ministerio de Salud Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud Producto Bruto Interno Plan Esencial de Aseguramiento en Salud Plan Estratégico Institucional Plan Estratégico Sectorial Multianual Policía Nacional del Perú Registro Único Simplificado Seguro Escolar Gratuito Superintendencia de Entidades Prestadoras de Servicios de Salud Seguro Materno Infantil Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud Seguro Integral de Salud Sistema de Focalización de Hogares Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud 6

7 INTRODUCCIÓN La visión compartida en salud explicitada en el Plan Nacional Concertado de Salud, formulado con una amplia participación de entidades públicas y privadas, de la sociedad civil y de los partidos políticos expresa la aspiración del Estado peruano de contar con un sistema de salud fortalecido, integrado, eficiente que brinda servicios de calidad y accesibles, que garantiza un plan universal de prestaciones integrales de salud a través del aseguramiento universal y un sistema de protección social. En este marco la promulgación de la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud 1 aprobada el año 2009, constituye uno de los acontecimientos más importantes para la salud pública peruana de las últimas décadas porque plantea una profunda reforma hacia una sociedad más justa y equitativa. El Aseguramiento Universal en Salud (AUS) busca lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) 2. Para implementar el AUS es indispensable llevar adelante un proceso de reforma del sector salud, por ello el actual Gobierno consideró una prioridad desarrollar los cambios considerados necesarios. Así, mediante la Resolución Suprema N SA de enero del 2013, el Poder Ejecutivo encargó al Consejo Nacional de Salud (CNS) proponer medidas y acciones orientadas a la Reforma del Sector Salud, en un plazo de 180 días. El CNS aprobó una propuesta que fue puesta en consideración del país a través del portal del MINSA. Los comités nacionales y regionales del referido consejo trabajaron esta propuesta final, y también se efectuaron reuniones de trabajo con representantes de la cooperación internacional, ex Ministros de Salud, Academia Nacional de Medicina, Acuerdo de Partidos Políticos en Salud, gremios sindicales, entre otras entidades. En junio de 2013, se realizó el seminario internacional con expertos de diversos países, los que brindaron aportes para un adecuado proceso en el Perú. El 17 de Julio de 2013, el pleno del Congreso de la República aprobó conceder facultades al Ejecutivo para legislar en materia de salud, por 120 días calendario. Las medidas adoptadas como parte de este proceso, están orientadas a lograr el aseguramiento universal al 2016 en un 100%, 1 Ley No Artículo 3º -Ley Nº

8 así como a mejorar y ampliar la capacidad de servicio de los establecimientos de salud que permitan brindar una atención con calidad, en base a un primer nivel de atención fortalecido y con un nivel de resolución adecuado a las necesidades de la población, reduciendo el gasto de bolsillo de los ciudadanos y garantizando un acceso de medicamentos de calidad, entre otros aspectos. Finalmente, a través de este proceso se proponen acciones que permitan el fortalecimiento del Ministerio de Salud. El presente informe tiene como finalidad dar a conocer al Congreso de la República los procesos puestos en marcha, los avances, así como las dificultades, en la implementación del Aseguramiento Universal en Salud. Para la estructura del informe se ha seguido el modelo lógico que se muestra en el Gráfico N 1, el mismo que contempla 04 procesos de implementación necesarios para el logro de resultados inmediatos, intermedios y finales. Gráfico 1. Procesos y resultados del Aseguramiento Universal IMPLEMENTACION RESULTADOS Conducción, regulación y supervisión Movilización y Asignación de recursos Gestión y oferta de planes de aseguramiento Fortalecimiento de la oferta para proveer el PEAS Cobertura del Aseguramiento Acceso a Servicios de Salud Protección Financiera Calidad de atención en Salud Equidad en el acceso a la atención de salud Condiciones de Salud El informe presenta en la sección 1 un resumen de los antecedentes del proceso de Aseguramiento, en la sección 2 los objetivos propuestos, en la sección 3 el Avance en los procesos de Aseguramiento Universal, en la sección 4 los resultados logrados, en la sección 5 las conclusiones y en la sección 6 las perspectivas. El periodo del informe comprende las acciones realizadas desde el mes de Abril de 2009 al mes de Enero del En la elaboración del informe se han recibido e incluido las contribuciones de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), el Seguro Integral de Salud (SIS), el Seguro Social del Perú (EsSalud) y el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud II (PARSALUD II). 8

9 1. ANTECEDENTES El Aseguramiento en Salud en el Perú tuvo sus inicios en 1936 con la creación de la Caja Nacional del Seguro Social del Obrero en el gobierno del general Oscar R. Benavides 3. Posteriormente, se creó la Caja del Seguro Social del Empleado 4 y ambas fueron fusionadas para crear el Instituto Peruano de Seguridad Social 5 durante el gobierno del general Juan Velazco. Esta institución se ha desarrollado para ser el actual Seguro Social de Salud, EsSalud 6, cuyos esfuerzos por ampliar su cobertura a determinados grupos poblacionales han sido insuficientes debido a problemas estructurales que escapan del alcance de la propia institución. Durante los años noventa, se promulgaron la Ley General de Salud 7 y la Ley de Modernización de la Seguridad Social 8. La Ley General de Salud señala que toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia. Por otro lado, la Ley de Modernización de la Seguridad Social 9 y su reglamento sentaron las bases de la actual estructura de seguridad social en salud. Estas leyes definen un modelo dual sobre la base de dos regímenes paralelos. Se define el Régimen Estatal y el Régimen Contributivo de la Seguridad Social. El primero de ellos, a cargo del Ministerio de Salud (MINSA), tiene como objetivo principal otorgar atención integral a la población de escasos recursos, el cual se financia mediante contribuciones del Tesoro Público. El segundo quedó constituido por el Seguro Social de Salud (EsSalud) y se complementa con la Entidades Prestadoras de Salud (EPS). EsSalud, las EPS y las empresas aseguradoras son la base del régimen contributivo del AUS. Entre 1997 y 1998 el Ministerio de Salud estableció dos programas orientados a ampliar la cobertura en salud a través del estímulo de la demanda de servicios de salud. El Seguro Escolar Gratuito (SEG), dirigido a todos los escolares entre 3 y 17 años matriculados en instituciones educativas públicas, y el Seguro Materno Infantil (SMI), dirigido a las mujeres durante el embarazo y el puerperio, y a los niños menores de 4 años de los departamentos priorizados. 3 La Caja Nacional del Seguro Social del Obrero fue creada a través de la Ley No Ésta fue creada a través de la Ley No Esta fusión fue aprobada mediante el Decreto Ley No En 1999 se promulga la Ley No que crea el Seguro Social de Salud, EsSalud, sobre la base del Instituto Peruano de Seguridad Social y Deroga la Ley No , el Decreto Ley No y el Decreto Ley No A través de la Ley No A través de la Ley N y cuyo reglamento fue aprobado mediante el Decreto Supremo No SA. 9 Ley N y cuyo reglamento fue aprobado mediante el Decreto Supremo No SA. 9

10 Posteriormente en el año 2002 se creó el Seguro Integral de Salud (SIS) 10, sobre la base del SEG y el SMI, pero amplió la cobertura a los niños en edad escolar, sin la restricción de matrícula en una escuela pública, y a las madres gestantes o puérperas y niños menores de 5 años, sin restricción geográfica. En la actualidad, para afiliarse, una persona pasa por una evaluación socioeconómica (vía barrido censal), la cual consiste en la evaluación de la tenencia de activos de su familia a través de un único instrumento (Formato FSU) aplicado por el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH), organismo adscrito al Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS). Este instrumento permite determinar si la persona es elegible al SIS. El SIS es un Organismo Público Ejecutor, adscrito al MINSA. Su principal función es administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual de las personas que no cuentan con seguro de salud, dando prioridad a la población vulnerable que se encuentra en situación de pobreza y pobreza extrema. De esta manera, el SIS busca: i) Construir un sistema de aseguramiento público sostenible que financie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas a través de la disminución de la tasa de morbimortalidad; ii) Promover el acceso con equidad de la población no asegurada a prestaciones de salud de calidad, dándole prioridad a los grupos vulnerables y en situación de pobreza y extrema pobreza; iii) Implementar políticas que generen una cultura de aseguramiento en la población.. En el marco de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, el SIS administra dos regímenes de aseguramiento: el subsidiado y el semicontributivo. En 2005 se suscribe el primer Acuerdo de Partidos Políticos en Salud, 16 partidos y agrupaciones políticas asumen el compromiso para la progresiva universalización de la seguridad social en salud. Específicamente, se comprometieron a promover en el largo plazo un fondo único que agregará fondos públicos, privados y mixtos provenientes de impuestos, contribuciones y otras fuentes, para alcanzar la universalización de la seguridad social; la articulación entre los servicios de los diferentes subsectores (MINSA, EsSalud, FF.AA. PNP, privados, etc.); el establecimiento de un fondo para cubrir eventos catastróficos; así como, ampliar la oferta de seguros de salud para trabajadores independientes e informales como una de las estrategias para alcanzar la universalización de la seguridad social. Por último, un espacio amplio que también convocó a la sociedad civil y los gobiernos regionales aprobó el Plan Nacional Concertado de Salud Este plan establece el lineamiento de política: todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud, a través del acceso a un plan de salud que garantice para todos un conjunto de prestaciones, sin importar el sistema de aseguramiento al que estén afiliados. Además, señala que el aseguramiento universal en salud será progresivo empezando con la población en pobreza y pobreza extrema para continuar con los demás segmentos de población, buscando que todos los ciudadanos tengan asegurados sus riesgos de salud y se reduzca sustancialmente el porcentaje del gasto de bolsillo como proporción 10 Ley No

11 del gasto en salud que tiene el país. Para ello, el Seguro Integral de Salud como organismo asegurador y financiador público debe fortalecerse en sus aspectos de afiliación, auditoría y transferencias financieras. El plan va más allá y establece una meta de afiliación para el año 2011: incrementar el aseguramiento en salud a través del SIS de 4 a 11 millones de ciudadanos en situación de pobreza y extrema pobreza, y que el 40% de la población independiente no asalariada se afilie a un seguro de salud con cobertura de un plan garantizado. El Gráfico Nº 2 muestra el camino recorrido en los procesos normativos para llegar a la Ley del Aseguramiento Universal en Salud. 11

12 Gráfico 2. Camino recorrido hasta llegar al Aseguramiento Universal en Salud (AUS) Ley General de Salud Ley de Modernización de la Seguridad Social Creación del SEG Creación del SMI Creación del SIS Creación del FISSAL Implementación del SOAT Acuerdo Nacional de Partidos Políticos (13ª Política de Estado) Ley que incorpora al SIS a mayores de 17 años en pobreza Plan Nacional Concertado y Descentralizado de Salud (3º Lineamiento de Política 09 Proyectos legislativos del AUS Aprobación del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) Dictamen de la Ley Marco del AUS en Comisión de Salud del Congreso Proyecto de Ley AUS del MINSA Ley 29344, Ley Marco del AUS (D.S SA) 12

13 2. PROPÓSITO Y OBJETIVOS DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD Propósito La Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud 11 establece que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Objetivos El Estado, a través de la política de AUS, busca que: Se garantice los derechos de toda la población a la atención de salud, en términos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento; Las familias estén protegidas de los riesgos de empobrecimiento asociados a eventos de enfermedad; Los resultados sanitarios mejoren; y, Se contribuya a elevar la productividad del capital humano de la nación. El Plan Nacional de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud, establece los Objetivos de Política del AUS: Consolidar y ampliar la cobertura poblacional del AUS; Fortalecer la oferta sectorial de servicios de salud para el otorgamiento del PEAS; Gestionar el financiamiento del AUS; y, Fortalecer la conducción nacional, regional y local del AUS 11 Ley No

14 3. AVANCE EN LOS PROCESOS DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD 3.1 Conducción, regulación y supervisión Conducción y Regulación El proceso de implementación del AUS ha involucrado un conjunto de acciones normativas, de comunicación, difusión, asistencia técnica a las direcciones regionales de salud, adecuaciones institucionales, gestión de financiamiento, mejoramiento de la oferta de servicios, así como una reorientación en los planes y actividades de las diferentes instituciones involucradas en el proceso. Para poner en marcha este proceso se formuló el Plan Nacional de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud y el 13 de Junio del 2009 se dispone la conformación de un Comité Técnico Implementador Nacional (CTIN) 12 como órgano de conducción del AUS, encargándosele un conjunto de funciones, entre ellas: diseñar, coordinar, dirigir y evaluar los lineamientos generales de la implementación del AUS a nivel nacional; articulando las instancias gubernamentales del nivel nacional, regional y local, las instituciones prestadoras de servicios de salud e instituciones aseguradoras, proponer las normas complementarias necesarias para la mejor implementación del AUS y proponer los mecanismos para cautelar los derechos de los asegurados. Asimismo, se creó la Secretaría Técnica del CTIN presidida por el (la) Vice Ministro(a) de Salud e integrada por los directores generales de Salud de las Personas del MINSA, la Sanidad de la Policía Nacional, la Dirección General de Salud del Ministerio de Defensa, el Gerente Central de Prestaciones de Salud de EsSalud, un Director Técnico de las compañías aseguradoras privadas y, un Director Técnico de la Asociación de Clínicas Particulares. La implementación del Aseguramiento Universal en Salud requiere una serie de arreglos respecto a todas las instituciones relacionadas al aseguramiento, lo cual supone en suma un proceso de reforma sectorial. Mediante Resolución Suprema Nº SA, la Presidencia de la República encargó, dentro de sus competencias, al Consejo Nacional de Salud, la formulación y propuesta de las medidas y acciones necesarias que permitan la reforma del Sector Salud y el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud, el CNS ha recogido propuestas de los Consejos Regionales de Salud de todo el país, de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, del Colegio Médico del Perú, y realizado 12 Decreto Supremo No SA. 14

15 reuniones de intercambio con Partidos Políticos, Gremios Empresariales, Centrales Sindicales (incluyendo la CTP y la CTP) y los Colegios de Profesionales del campo de la Salud. El CNS plantea que el MINSA continúe estableciendo las políticas y promueva los arreglos organizacionales necesarios para alcanzar la cobertura universal en sus tres dimensiones: (a) POBLACIONAL, es decir, que toda la población cuente con cobertura para acceder a los servicios de salud individual y pública; (b) PRESTACIONAL, es decir, que toda la población progresivamente pueda acceder a prestaciones integrales y de calidad que vayan acorde con el perfil epidemiológico del país; y (c) FINANCIERA, es decir, que toda la población esté libre de los riesgos financieros que pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los usuarios en los servicios de salud. En este marco de universalización de la protección social en salud y de garantía del derecho a la salud a toda la población, el MINSA deberá implementar acciones en tres ejes complementarios: la protección del ciudadano, la protección del usuario, la protección financiera. El 17 de Julio de 2013, el pleno del Congreso de la República aprobó conceder facultades al Poder Ejecutivo para legislar en materia de salud, en base a lo cual se emitieron un conjunto de Decretos Legislativos en el marco de la reforma sectorial orientados a eliminar las restricciones concretas que impiden a las personas ejercer plenamente su derecho a la salud mediante mayor protección financiera, más y mejores servicios de salud, mejor protección de derechos y mejor gobierno y gobernanza del sector salud. Entre marzo de 2009 y diciembre de 2013 se han aprobado diversos documentos normativos para facilitar la implementación del AUS, siendo los principales y más significativos los que se señalan en el Gráfico N 3 y la Tabla N 1. 15

16 Gráfico 3. Desarrollo normativo complementario para la implementación del AUS 16

17 Tabla N 1 Normas emitidas para la implementación de la Ley del Aseguramiento Universal Marzo 2009 Diciembre 2013 Número de Norma Descripción Leyes Fecha de Emisión Ley Ley Ley que declara de prioritario interés nacional la atención integral de salud de los estudiantes de educación básica regular y especial de las instituciones educativas públicas del ámbito del Programa Nacional de Alimentación Escolar QALI WARMA y los incorpora como asegurados del Seguro Integral de Salud (SIS) Ley que deja sin efecto el requisito de afiliación obligatoria a un seguro médico para tener acceso al crédito en el Sistema Financiero 06/07/ /05/2012 Ley Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud. 21/07/2011 Ley Ley Decreto Supremo N SA Decreto Supremo N SA Decreto Supremo Nº EF Decreto Supremo SA Decreto Supremo N SA Decreto Supremo SA Decreto Supremo N SA Decreto Supremo SA Decreto de Urgencia N Decreto Supremo Ley que Establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las EPS. Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud Decretos Supremos Amplían plazo de implementación de las funciones de supervisión y sancionadoras de la SUNASA establecido en la Quinta Disposición Complementaria Transitoria del Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N SA. Aprueban Plan de Salud Escolar, con cargo al presupuesto institucional del Ministerio de Salud, del Seguro Integral de Salud y de los demás pliegos involucrados. Aprueban afiliar al Régimen de Financiamiento Semicontributivo del Seguro Integral de Salud SIS a las personas naturales comprendidas en el Nuevo Régimen Único Simplificado NRUS, incluidos sus derechohabientes Aprueban Reglamento de Supervisión de la SUNASA aplicable a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Sustitución del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y Planes Complementarios del SIS. Disposiciones Complementarias Relativas al Intercambio Prestacional, entre los establecimientos de salud financiados por el SIS y ESSALUD en el marco de la Ley N 29344, Marco de Aseguramiento Universal en Salud Aprueban el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud. Aprueban Reglamento de Organización y Funciones de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud - SUNASA. Establecen medidas extraordinarias para la implementación de mecanismos para el incremento de la cobertura del aseguramiento universal. Aprueban Mecanismos conducentes a la afiliación obligatoria del 17 17/07/ /03/ /6/ /08/ /05/ /03/ /08/ /05/ /07/ /06/ /07/ /11/2010

18 Número de Norma SA Aseguramiento Universal Descripción Fecha de Emisión Decreto Supremo SA Decreto Supremo SA Reglamento de la Ley /04/2010 Aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS 28/11/2009 Decretos Legislativos DL N 1153 Decreto que regula la Política Integral de Compensaciones y Entregas Económicas del Personal de Salud al Servicio del Estado. 12/09/2013 DL N 1154 Decreto Legislativo que autoriza los Servicios Complementarios de Salud. 12/09/2013 DL N 1155 Decreto Legislativo que dicta Medidas Destinadas a Mejorar la Calidad del Servicio y Declara de Interés Público el Mantenimiento de la Infraestructura y el Equipamiento en los Establecimientos de Salud a Nivel 13/09/2013 Nacional DL N 1156 Decreto Legislativo que Dicta Medidas Destinadas a Garantizar el Servicio Público de Salud en los casos en que exista un Riesgo Elevado o Daño a la 06/12/2013 Salud y la Vida de las Poblaciones DL N 1157 Decreto Legislativo que aprueba la modernización de la gestión de la inversión pública en salud 06/12/2013 Decreto Legislativo que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y DL N 1158 cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de 06/12/2013 Aseguramiento en Salud DL N 1159 Decreto Legislativo que aprueba disposiciones para la implementación y desarrollo del intercambio prestacional en el Sector Público 06/12/2013 DL N 1160 Decreto Legislativo que modifica el porcentaje que debe pagar el Seguro Social de Salud EsSalud a la Superintendencia Nacional de Aduanas y de 06/12/2013 Administración Tributaria SUNAT por la recaudación de sus aportaciones DL N 1161 Decreto Legislativo que aprueba la Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud 07/12/2013 DL N 1163 Decreto Legislativo que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud 07/12/2013 DL N 1164 Decreto Legislativo que establece disposiciones para la extensión de la cobertura poblacional del seguro integral de salud en materia de afiliación 07/12/2013 al régimen de financiamiento subsidiado DL N 1165 Decreto Legislativo que establece el mecanismo de farmacias inclusivas para mejorar el acceso a medicamentos esenciales a favor de los afiliados 07/12/2013 del Seguro Integral de Salud (SIS) DL N 1166 Decreto Legislativo que aprueba la conformación y funcionamiento de las redes integradas de atención primaria de salud 07/12/2013 DL N 1167 Decreto Legislativo que crea el Instituto de Gestión de los Servicios de Salud 07/12/2013 DL N 1168 Decreto Legislativo que dicta medidas destinadas a mejorar la atención de la salud a través del desarrollo de las tecnologías sanitarias 07/12/2013 DL N 1169 Decreto Legislativo que establece la implementación del sistema de comunicación electrónica para que EsSalud notifique los embargos en forma de retención y actos vinculados por deudas no tributarias a las 07/12/2013 empresas del sistema financiero DL N 1170 Decreto Legislativo que establece la prelación del pago de las deudas a la seguridad social en salud 07/12/2013 DL N 1171 Decreto Legislativo que modifica la Ley N Ley de modernización de la seguridad social en salud y establece la realización de estudios 07/12/2013 actuariales en el régimen contributivo de la seguridad social en salud DL N 1172 Decreto Legislativo que establece medidas para cautelar el cumplimiento de las normas a la seguridad social en salud y la obligación de informar del 07/12/2013 trabajador DL N 1173 Decreto Legislativo de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas 07/12/2013 DL N 1174 Ley del Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú 07/12/

19 Número de Norma Descripción Fecha de Emisión DL N 1175 Ley del Régimen de Salud de la Policía Nacional del Perú 07/12/2013 Resoluciones Ministeriales RM N /MINSA RM N MINSA Aprobar el cronograma de implementación de las funciones de supervisión y sancionadoras de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud que le confiere la Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento, cuyo detalle se encuentre en el Anexo que forma parte integrante de la presente Resolución Ministerial. Aprobar el Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atención 11/7/2013 RM N MINSA RM N MINSA RM N 012, 405, Resolución Ministerial Nº /MINSA.- Aprueban Documento Técnico: "Promoviendo el derecho a la identificación para el ejercicio del derecho a la salud, en el marco del Aseguramiento Universal" Aprueban el Documento Técnico: Lineamientos de Política para la Vigilancia Ciudadana en Salud Definición de zonas ámbito de AUS Resolución Ministerial N /MINSA - Declarar el inicio del proceso de Aseguramiento Universal en Salud, a través de la implementación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), en el Piloto de Lima Metropolitano y la Provincia Constitucional del Callao. Resolución Ministerial N /MINSA - Aprueban el inicio del proceso de Aseguramiento Universal en Salud a través de la implementación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) en diversas provincias de los departamentos de Loreto y Amazonas. 22/01/ /01/ /07/ /05/2010 Resolución Ministerial N /MINSA - Aprueban el inicio del proceso de Aseguramiento Universal en Salud a través de la implementación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), en la Ciudadela Pachacútec. Fuente: Registro de Normas del MINSA 08/01/2010 La Superintendencia Nacional de Salud -SUNASA 13 Una parte importante de la conducción del proceso de implementación del AUS en el país es la regulación y supervisión. En este sentido, la Ley del AUS establece la creación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), Organismo Público Técnico Especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera, y encargada de registrar, autorizar, supervisar y regular a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud así como supervisar a las instituciones prestadoras de servicios de salud en el ámbito de su competencia. La SUNASA amplía las funciones de la anterior Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) en las acciones de registro, regulación y supervisión de todas las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) y de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS). 13 SUNASA. Memoria Institucional

20 El 04 de junio del 2011 se aprobó el Reglamento de Organización y Funciones de la SUNASA mediante Decreto Supremo, la nueva estructura considera 05 intendencias que le permiten cumplir con el ejercicio de sus funciones establecidas en el marco normativo. El 06 de diciembre del 2013 mediante el DL Nº 1158 se fortalece las funciones de la SUNASA y se modifica su denominación por Superintendencia Nacional de Salud. Esta norma amplía su ámbito de competencia a todas las IAFAS, las IPRESS y sus respectivas Unidades de Gestión, se encuentren o no dentro del sistema de aseguramiento en salud, asimismo se le asigna la función de supervisar el registro y categorización de las IPRESS, conducir y supervisar el proceso de acreditación de las IPRESS, y la conducción y administración de la Defensoría de la Salud y Transparencia. La SUNASA ha emitido normas de carácter general y particular, en el ejercicio de sus facultades a fin de cautelar los fondos que administran las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud IAFAS, generar la regulación que garantice los derechos de los usuarios y contribuya a implementar el proceso del AUS. Es función de la SUNASA establecer el marco regulatorio que rija las actividades de las IAFAS y de todas aquellas entidades públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado. Tabla N 2 Normas emitidas por la SUNASA para la implementación del Aseguramiento Universal Marzo 2009 Febrero 2014 Número de Norma Descripción Fecha de Emisión Resolución de Superintendencia N Aprobar la norma de "Lineamientos para la Organización y Funcionamiento de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS Privadas y Mixtas", cuyo SUPERINTENDENCIA texto forma parte integrante de la presente Resolución y consta 27/2/2014 NACIONAL DE SALUD/CD de catorce(14) artículos, dos (2) Disposiciones Complementarias Transitorias y una (1) Disposición Complementaria Final Resolución de Superintendencia N SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD/S Resolución de Superintendencia N SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD/S Resolución de Superintendencia N SUNASA/S Resolución de Superintendencia N Aprueban el Programa Anual de Supervisión de la Superintendencia Nacional de Salud, para el periodo 2014, integrado por los programas anuales de supervisión correspondientes a la Intendencia de Supervisión de IPRESS e Intendencia de Supervisión de IAFAS, así como el Programa de Vigilancia de la IACPA, que forman parte de la presente Resolución Aprobar el "Programa Anual de Difusión del Aseguramiento en Salud AUS-2013", de la Intendencia de Atención a la Ciudadanía y Protección del Asegurado, con eficacia anticipada al 01 de marzo del presente ejercicio presupuestal. Aprobar las Guías e instrumentos de supervisión de las Intendencias de Supervisión de Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (ISIAFAS) y de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS); así como las Guías e instrumentos de Vigilancia de la Intendencia de Atención a la Ciudadanía y Protección del Asegurado (IACPA). Modifican el "Manual de Usuario de consulta al Registro de Afiliados al AUS, Anexo 2, del Manual de Usuario del Sistema Electrónico Transferencia de Información - AF" a que se refiere el 20 29/1/ /12/ /7/ /05/2013

21 Número de Norma Descripción Fecha de Emisión SUNASA/S artículo 3 de la Resolución de Superintendencia N" SUNASA-CD, "Reglamento para el Registro de Afiliados al Aseguramiento Universal en Salud - AUS" Resolución de Superintendencia N SUNASA/CD Resolución Superintendencia Nro SUNASA/S Resolución de Superintendencia SUNASA/CD Resolución de Superintendencia N SUNASA/CD Resolución de Superintendencia N SUNASA/CD RS N SUNASA/CD Resolución de Superintendencia SUNASA/CD Resolución de Superintendencia SUNASA/CD Resolución de Superintendencia SUNASA/CD Resolución de Superintendencia SUNASA/CD Resolución de Superintendencia SUNASA/CD Fuente: Registro de Normas SUNASA Aprueban condiciones mínimas aplicables a los contratos de servicios de salud que celebren el Seguro Integral de Salud - SIS y el Seguro Social de Salud - EsSalud, de manera complementaria a la oferta pública, con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, que consta de diecinueve (19) Cláusulas Generales y dos (2) Anexos, los que forman parte integrante de la presente Resolución. Aprueba el Programa Anual de Supervisión de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud - SUNASA, integrado por los programas anuales de supervisión correspondientes a IPRESS de IAFAS y las actividades de vigilancia de IACPA. Aprueban el Código de Ética de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud -SUNASA Aprueban el Reglamento Interno del Consejo Directivo de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud - SUNASA Aprueban el "Reglamento para el Registro de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. Publicado en el diario oficial "El Peruano" el viernes 09/11/2012 Autorizan el registro de oficio de todas las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas sujetas al intercambio prestacional con financiamiento del SIS o ESSALUD. 15/05/ /04/ /03/ /1/ /11/ /09/2012 Aprueban Reglamento General para la Atención de los Reclamos y Quejas de Usuarios de las IAFAS e IPRESS. 20/12/2011 Aprueban Reglamento de Organización, Funcionamiento y Registro de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud. Aprueban Capital Mínimo de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud. Aprueban Reglamento del Proceso de Elección de EPS y del Plan de Salud para Asegurados regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados regulares. Aprueban Reglamento para el Registro de Afiliados al Aseguramiento Universal en Salud- AUS. 20/12/ /10/ /10/ /05/2011 Se ha procedido con el registro de las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento existiendo a la fecha un total de 98 IAFAS, en todas sus modalidades. En el 2013 se registraron el 67% del total que se reporta vigente a la fecha. 21

22 Tabla N 3 IAFAS registradas por la SUNASA Registro de IAFAS Total Total IAFAS IAFAS - Públicas IAFAS - EPS 4 4 IAFAS - Prepagadas IAFAS - Autoseguros Cias de Seguros AFOCAT Fuente: Registro de IAFAS de la Superintendencia Nacional de Salud - IRAR El Registro de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud RIPRESS, cuyo Reglamento se aprobó con Resolución de Superintendencia N SUNASA/CD del 24 de mayo de 2011, tiene como ámbito de aplicación todos los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo púbicos, privados y mixtos que estén participando en el proceso de Aseguramiento Universal en Salud. En la Tabla N 4 se consigna el total de IPRESS registradas en la SUNASA, las que a diciembre de 2013, son un total de De acuerdo con la categoría de establecimiento, definida por el Registro Nacional de Establecimientos de Salud - RENAES, se muestra que el 46,6% corresponde a establecimientos de primer nivel de atención, vale decir de menor complejidad (I -1). Es necesario resaltar que 104 IPRESS registradas no tienen información de su categoría. En el Registro se muestra que el 84% de las IPRESS se encuentran ubicadas en provincias distintas a las de Lima y Callao. Tabla N 4 IPRESS REGISTRADAS A DICIEMBRE SUNASA CATEGORIAS TOTAL LIMA Y CALLAO OTRAS PROVINCIAS N % N % N % TOTAL % % % I % 181 8% % I % % % I % % % I % 35 16% % II % 43 25% % II % 28 46% 33 54% II-E % 17 71% 7 29% III % 10 63% 6 38% III % 4 80% 1 20% III-E 1 0.0% 1 100% - 0% Sin categoría % 75 72% 29 28% Sin información 3 0.1% 1 33% 2 67% Nota: Los porcentajes de la columna total son verticales y los de las otras columnas horizontales Fuente: Registro de Entidades Prestadoras de Servicios de Salud, RIPRESS - SUNASA 22

23 3.1.2 Supervisión El 15 de Julio de 2013 se aprobaron las Guías e instrumentos de supervisión de las Intendencias de Supervisión de Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (ISIAFAS) y de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS); así como las Guías e instrumentos de Vigilancia de la Intendencia de Atención a la Ciudadanía y Protección del Asegurado (IACPA). La supervisión está orientada a velar que todo residente en el Perú ejerza su derecho de acceso a un conjunto de prestaciones de salud con calidad y oportunidad bajo mecanismos de protección financiera, expresados en diversas modalidades de aseguramiento considerados en la Ley Marco del AUS. El Modelo de Supervisión se implementa, aplicando la metodología de Inspección, Vigilancia y Control (IVC), enfocada en la administración de riesgo y en el cumplimiento normativo. Considera diversos mecanismos y estrategias de acompañamiento para el autocontrol y fortalecimiento de la gestión de las IAFAS e IPRESS públicas, privadas o mixtas, en procura de la mejora continua y del bienestar del Asegurado. El 29 de enero de 2014 se aprobó el Programa Anual de Supervisión de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud - SUNASA, integrado por los programas anuales de supervisión correspondientes a IPRESS de IAFAS y las actividades de vigilancia de IACPA incorporando en el las nuevas funciones asignadas en el mes de diciembre. Las supervisiones e inspecciones realizadas durante el 2013 Con Resolución de Superintendencia N SUNASA/S del 9 de Abril de 2013, se aprueba el Programa Anual de Supervisión de la SUNASA, integrado por los programas anuales de supervisión correspondientes a IPRESS, IAFAS y las actividades de vigilancia de IACPA. En este marco, se iniciaron las supervisiones en el segundo trimestre, utilizando el nuevo Reglamento de Supervisión, habiéndose realizado supervisiones a 289 IPRESS. Tabla N 5 IPRESS supervisadas por regiones REGION 23 N IPRESS San Martín 14 Junín 11 Cusco 1 Ayacucho 11 Loreto 11 Moquegua 1 Lima y Callao 168 Arequipa 3 Ica 10 La Libertad 10 Lambayeque 1 Piura 19

24 REGION N IPRESS Tacna 17 Tumbes 12 TOTAL 289 Fuente: Información de la Evaluación del al IV Trimestre 2013 de la ISIPRESS. Oficina de Planeamiento y Presupuesto SUNASA Asimismo se han supervisado 27 IAFAS entre públicas y privadas que de acuerdo al Plan Anual de Supervisión, representan el 100% de lo programado para este periodo. Tabla N 6 IAFAS supervisadas 2013 REGION N IPRESS Autoseguros 5 EPS 4 Prepagas 10 Públicas (SIS, ESSALUD, FISSAL, Fuerzas Armadas) 7 AFOCAT 1 TOTAL 27 Fuente: Información de la Evaluación al IV Trimestre del 2013 de la ISIAFAS. Oficina de Planeamiento y Presupuesto SUNASA Actualmente, en el marco de las nuevas funciones asignadas, se está desarrollando los pasos necesarios para poner en marcha el registro y categorización de las IPRESS, así como el proceso de acreditación de las IPRESS. La Intendencia de Atención al Cliente y Protección al Asegurado (IACPA) ha desarrollado Actividades de Vigilancia sobre el cumplimiento de los deberes y derechos de los usuarios en 18 IPRESS públicas y privadas de Lima y regiones, y en 03 IAFAS públicas y privadas. En el marco del Decreto Legislativo N , que amplía y fortalece las funciones de la SUNASA destinadas a promover, proteger y defender los derechos de los peruanos en salud, la Defensoría de la Salud del MINSA será transferida a la Superintendencia Nacional de Salud SUNASA. Este proceso se viene dando de forma paulatina, mientras dura la implementación de los documentos técnicos y reglamentos que viabilizan las nuevas atribuciones de dicha institución. Esta propuesta busca acelerar la presencia de la SUNASA en los principales hospitales de Lima y las regiones. A través de las defensorías, la SUNASA tendrá presencia en 22 establecimientos de salud de Lima y en diversos centros de 12 regiones del país. De otro lado se desarrolló la encuesta de percepción de usuarios de servicios de salud en 8 regiones del país: Ayacucho, Apurímac, Huancavelica, Loreto, Piura, San Martin, Callao y Lima metropolitana. En dicha encuesta se constató que la mayor parte de usuarios de consulta externa tienen algún tipo de seguro, predominando el público. Sólo un 9.3% no tenían seguro y ellos se atendieron en el MINSA y en las Clínicas Privadas (15% y 19% 24

25 respectivamente). De todos los pacientes de consulta externa con algún tipo de seguro, el 68% estaba satisfecho con los mismos y el 37% estaba insatisfecho, llegando esta cifra al 44% en Ayacucho. Un 10% de pacientes con seguro, refieren haber hecho algún pago ya sea por consulta médica, farmacia, laboratorio o imágenes, llegando estas cifras al 7% en el MINSA y al 40% en las clínicas 14. En el 2013 se firmó un convenio interinstitucional con el INEI con el objeto de colaboración interinstitucional orientada a la implementación y ejecución en el 2014 de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del AUS a nivel nacional, con desagregación e inferencia a nivel regional. Se encuestarán a más de 35 mil personas de 181 establecimientos de salud de diversas categorías, elegidos de forma aleatoria. Esta es la primera vez que se realiza un estudio de satisfacción a nivel nacional que servirá como instrumento de gestión y cómo mecanismo de escucha de los usuarios de los servicios de salud en nuestro país. La encuesta se realizará desde el 24 de marzo durante seis semanas en todo el país y se aplicará a usuarios de consulta externa, personal médico y de enfermería, usuarios de las oficinas de seguros, usuarios de farmacias y boticas así como pacientes de los servicios de emergencia. 3.2 Movilización y Asignación de Recursos El financiamiento público de la salud en el Perú continúa siendo uno de los más bajos de la región, a pesar del crecimiento económico sostenido del país en la última década. En el 2012 alcanzó aproximadamente el 5.1% del PBI ó US$ 337 per cápita. 15 Esta situación mantiene vigente el desafío para lograr la meta de 7% del PBI consensuada en diversos espacios políticos. Tabla No. 7 Gasto en salud en Sudamérica, (% del PIB y percápita) País %PIB Percápita %PIB Percápita %PIB Percápita %PIB Percápita %PIB Percápita Argentina Bolivia Brasil , , Chile , , Colombia Ecuador Paraguay Perú Uruguay , , Fuente: Base de datos de cuentas nacionales de salud de la Organización Mundial de la Salud (véase fecha de último acceso 07 de mayo 2014). 14 Informe del Estudio de la precepción de usuarios del proceso del AUS Publicado en la pág. Web de SUNASA Tomado de Última fecha de ingreso: 7/5/14. 25

26 3.2.1 La estructura del gasto en salud Históricamente, el gasto de bolsillo ha sido la principal fuente de financiamiento de la salud en el Perú. Las Cuentas Nacionales de Salud suelen reflejar este hecho. 16 Se estima que para 2009, los hogares financiaron el 38% del gasto en salud. 17 El Tesoro público y los empleadores aportaron el 30% y 29%, respectivamente, mientras que el resto proviene de otras fuentes. No obstante es importante mencionar que en los últimos años, el incremento del gasto público en salud ha sido notorio, creciendo 3.7 puntos porcentuales entre los años 2002 y el Sin embargo es importante destacar que el mayor incremento en los últimos años se produjo en el año 2013 cuyo presupuesto en salud representa el 9.2% del presupuesto general de la República. Asimismo, considerando el gasto realizado por todo nivel de gobierno, para el año 2013 los gobiernos regionales muestran un incremento de 103% con respecto al año 2009, evidenciándose la asignación descentralizada del presupuesto en salud. Tabla No. 8 Recursos públicos en salud según nivel de gobierno, / MINSA 3,342,782,473 3,670,952,342 4,720,439,701 5,119,630,706 5,330,519,584 Gobiernos regionales 2,103,427,346 2,590,054,108 2,853,187,858 3,262,879,825 4,270,497,411 Gobiernos locales 222,363, ,276, ,482, ,891, ,955,495 Total 5,668,575,467 6,395,284,536 7,780,112,543 8,673,404,081 9,939,974,503 Fuente: Consulta amigable MEF. PIA 1/ En millones de nuevos soles Tabla N 9 Crecimiento Cuantitativo y Porcentual del Gasto Público en Salud AÑO AÑO PRESUPUESTO GENERAL DE LA REPÚBLICA PRESUPUESTO EN SALUD % % , ,654 1, , , ,305 2, , , ,252 3, , , ,238 3, , , ,691 3, , , ,652 4, , , ,794 5, , , ,884 5,668,575, , ,697 6,395,284, , ,913 7,780,112, , ,146 8, , ,418,909,559 9,939,972, Fuente: Consulta MEF. 16 MINSA y CIES (2008). Cuentas Nacionales de Salud. Perú, Lima: MINSA. Pp Esta estimación no sigue la rigurosa metodología de las Cuentas Nacionales de Salud, pero es un cálculo actualizado y aproximado de éstas. 26

27 Por el mayor número de habitantes y nivel de complejidad de sus establecimientos de salud, Lima concentra la mayor parte del gasto público. El financiamiento en cada departamento proviene principalmente del respectivo Gobierno Regional, el mismo que concentra alrededor del 80% o más del gasto público en salud en cada uno de los departamentos del país La Ley de financiamiento público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud El 6 de julio de 2011 se aprobó la Ley de financiamiento público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud. Esta Ley busca establecer un conjunto de reglas en la asignación del subsidio público para ambos regímenes, así como establecer algunos ajustes al financiamiento de las enfermedades de alto costo. La propuesta de reglamento de la Ley fue publicada el 11 de abril del 2013 y establece los pasos específicos para el cálculo del financiamiento de ambos regímenes, la Ley establece que el subsidio público se asignará sobre la base del cálculo de una prima por asegurado y la meta de cobertura de afiliación que se establezca para el año, así como el coeficiente de financiamiento público para el caso del régimen semicontributivo. Esta prima será propuesta por el SIS y se calcula sobre la base de un estudio actuarial del costo total del PEAS. La prima será actualizada en un período que será definido en el reglamento de la Ley. La prima que se apruebe por Decreto Supremo, será el subsidio por afiliado que deberá aportar el Estado para cada persona asegurada a través del régimen subsidiado. Por otro lado, para la definición de la meta de cobertura de aseguramiento deberá considerarse principalmente la sostenibilidad financiera de la misma; es decir, se ampliará la cobertura del aseguramiento de ambos regímenes en la medida que los recursos públicos lo permitan. Con esta definición del subsidio público, se espera que el presupuesto del SIS, en lo que respecta al régimen subsidiado, sea el valor de esta prima multiplicado por la meta del número de afiliados a este régimen. En el caso del régimen semicontributivo, a esta fórmula se le añade el coeficiente de financiamiento público, que refleja la proporción de la prima que financia el Estado. De esta manera, se espera que estas reglas solucionen el problema anteriormente identificado del desbalance entre la extensión de la cobertura horizontal y su financiamiento. En la medida que cada asegurado tenga garantizado un monto fijo del subsidio, determinado por la prima, ya no se tendría una reducción en el financiamiento por afiliado, como se encontró entre 2008 y Asimismo, la Ley establece que el SIS puede contratar servicios de salud de establecimientos privados o mixtos para la atención de sus asegurados a ambos regímenes y que no se limita a financiar los costos variables. Ambos aspectos plantean nuevos desafíos para el SIS, por lo que ha efectuado los arreglos institucionales pertinentes para poder ejercer dichos atributos. 27

28 Finalmente, la Ley establece la modificación del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) para el financiamiento de las enfermedades de alto costo relacionadas con los regímenes subsidiado y semicontributivo. En este sentido, el FISSAL pasa a ser una Unidad Ejecutora del SIS, que recibe fondos del Estado, recursos propios de la venta de planes de aseguramiento para este tipo de enfermedades, donaciones y transferencias de otras instancias gubernamentales Fortalecimiento del SIS Mediante el DL Nº 1163, se aprueban las disposiciones para el fortalecimiento del pliego Seguro Integral de Salud, incluyendo a sus dos Unidades Ejecutoras, que constituyen IAFAS: Seguro Integral de Salud y al Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). La norma precisa las atribuciones del SIS, su financiamiento y su responsabilidad en la inscripción y afiliación de los asegurados. De otro lado el DL Nº 1164 establece las disposiciones para ampliar la cobertura poblacional en el Régimen de Financiamiento Subsidiado administrado por el Seguro Integral de Salud, extendiendo la protección de salud a segmentos poblacionales determinados que no cuentan con otro seguro de salud y mientras mantengan la condición que da origen a su afiliación. Asimismo, establece disposiciones para reducir barreras administrativas temporales para la afiliación. Se faculta al SIS para incorporar de manera directa al régimen de financiamiento subsidiado a la población residente en los centros poblados focalizados que no se encuentren en el Padrón General de Hogares del SISFOH, de acuerdo a los lineamientos determinados por el MIDIS Financiamiento del SIS Posteriormente a la aprobación y lanzamiento del AUS se han producido dos momentos importantes en el incremento del financiamiento al SIS, el primero en el año 2011, en el que el presupuesto creció en 58 millones y el 2013 en el que se produce el incremento más importante con un incremento de 406 millones; es decir en los últimos tres años el financiamiento al SIS se ha incrementado en 95%. Gráfico 4 Fuente: Gerencia de Negocios y Financiamiento del SIS: GNF SIS 28

29 Sin embargo, el monto total de financiamiento no refleja las variaciones por el número de afiliados, en este sentido, un importante indicador es el subsidio por afiliado. Si bien el financiamiento del SIS hacia los servicios de salud es parcial (cubre los costos variables de la atención), este indicador refleja, en cierta medida, la cobertura financiera con la que cuenta toda persona que se afilia al SIS. De esta manera, se encuentra que si bien el financiamiento total del SIS aumentó, no siempre estuvo acorde a la proporción de crecimiento del número de afiliados, produciéndose la consiguiente disminución del subsidio por afiliado, lo cual tuvo una mayor repercusión en el año 2010, año siguiente a la aprobación y lanzamiento del AUS en el cual el subsidio promedio por afiliado al SIS se redujo de 40.3 a S/ Recién en los años 2012 y 2013 se produce un incremento importante alcanzando una cifra promedio por afiliado de S/.68, la cifra más alta en los últimos 10 años. Este subsidio cubre los costos variables que demanda la atención de los usuarios en los servicios de salud. Gráfico 5 Fuente: OGTI SIS / GNF SIS - Elaboración: GNF SIS Nuevos mecanismos de pago implementados por el SIS Pago por pre-liquidación En el año 2011 se introdujo un cambio en la modalidad de financiamiento que se efectuaba por reembolso a las prestaciones realizadas, hacia la modalidad de pago por pre-liquidación en el financiamiento a las prestaciones brindadas a los asegurados del SIS, la misma que se estima en base al valor de producción base de la institución prestadora de servicios de salud, realizándose un pago anticipado de las mismas de manera trimestral, para garantizar la disponibilidad de recursos necesarios para brindar las prestaciones de salud con oportunidad y calidad. Bajo esta modalidad se han transferido los recursos a 133 unidades ejecutoras en el 2011 y a 154 unidades ejecutoras en el 2012, está modalidad está siendo actualmente reemplazada por el pago capitado. 18 Estos montos son en nuevos soles corrientes. Una comparación en términos reales encontraría una mayor diferencia. 29

30 Pago capitado asociado a resultados En el año 2011 se inició el financiamiento por cápita para fortalecer el primer nivel de atención, se incentiva las prestaciones preventivas a través de un convenio de gestión con metas establecidas en afiliación, fortalecimiento de la oferta y resultados en cobertura de prestaciones. Se Inició en Huancavelica y durante el 2013 se extendió a 24 regiones. Las transferencias bajo la modalidad de pago capitado se han incrementado sustancialmente del 2011 al 2013, al extenderse el modelo del piloto a nuevas regiones. Se encuentra en plena ejecución un estudio actuarial que sustentará el financiamiento del SIS a partir del cálculo de la prima del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud y que incluirá, según sea el caso, el costo de siniestralidad, el costo de adquisición, el costo administrativo y la utilidad técnica, según lo establece el DL Nº 1163, que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud. Gráfico 6 Fuente: SIS Gerencia de Negocios y Financiamiento (GNF) Financiamiento de Enfermedades de Alto Costo El Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) fue creado en el 2002 como una entidad de derecho privado para complementar el financiamiento del Seguro Integral de Salud de las prestaciones de salud de alto costo, sin embargo contaba con un presupuesto insuficiente para financiar estos tratamientos, ya que no recibía presupuesto público, subsistiendo de donaciones. Con la Ley Nº 29761, cambia esta situación al crearse la Unidad Ejecutora Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) para financiar las enfermedades de alto costo de atención aprobadas mediante RM N /MINSA (ver tabla N 10), así como la atención de salud de las personas con enfermedades raras o huérfanas, establecida en la Ley Ley que Declara de Interés Nacional y Preferente Atención el Tratamiento de Personas que padecen 30

31 Enfermedades Raras o Huérfanas. La Ley Nº Indica además que el FISSAL se constituye en una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS). Tabla No. 10 Listado de enfermedades de alto costo de atención Capítulo CIE 10 C C C C C C C N (*) Incluye Trasplante de médula ósea Fuente: RM N /MINSA DAÑOS Cáncer de cuello uterino Cáncer de mama Cáncer de colon Cáncer de estómago Cáncer de próstata Leucemias ( C91.0 a C95.9 y C90.1)* Linfomas ( C81.0 a C85.9 y C96.3) Insuficiencia renal crónica (N18) En tal sentido, el artículo 11 explica que los recursos y bienes del FISSAL son intangibles y no son destinados a fines distintos a los previstos en el artículo 21 de la Ley 29344, Ley Marco del AUS y la Ley 29698, ya antes citada; tampoco pueden utilizarse para financiar gastos de la Unidad Ejecutora SIS. Los recursos del FISSAL están constituidos por los créditos presupuestarios que le son destinados, que se asignan anualmente al pliego SIS; los ingresos provenientes de la venta de planes de aseguramiento sobre enfermedades de alto costo que oferte el FISSAL a las IAFAS; y las transferencias de recursos que efectúen el MINSA, sus organismo públicos y los gobiernos regionales, desde sus presupuestos institucionales aprobados. Adicionalmente se consideran las donaciones de personas naturales o jurídicas, nacionales o extranjeras, públicas o privadas; y otros ingresos provenientes de leyes o disposiciones complementarias que puedan generar nuevas alternativas para complementar el financiamiento del SIS. Durante el año 2012 se transfirieron 18 millones de soles y en el 2013 esta cifra creció exponencialmente hasta 171 millones de soles, beneficiando a 22,327 personas. Tabla No. 11 Transferencias FISSAL por meses y mecanismo de Pago MECANISMO AÑOS Retrospectivo 9,485, ,871, Prospectivo 9,418, ,617, Elaboración propia TOTAL 18,903, ,489, Fuente: Fondo Intangible Solidario de Salud FISSAL 31

32 3.2.4 Financiamiento de EsSalud Los ingresos institucionales de EsSalud muestran un incremento sostenido desde el año 2006, siendo notablemente mayor en los últimos años, en los cuales el incremento anual supera los 700 millones de soles anuales. Los ingresos provienen de las Aportaciones (97%), de las Ventas de Prestaciones a Terceros (no asegurados), de Ingresos Financieros, de Ingresos por Participación y Dividendos y Otros ingresos. El significativo incremento de las aportaciones es el resultado básicamente del crecimiento de la población asegurada aportante, así como al aumento de las remuneraciones particularmente de los trabajadores de Lima Metropolitana. Respecto a la ejecución del gasto podemos apreciar que del 2008 al 2010, EsSalud registró déficit crecientes, cubierto con saldos de años previos, uso de la Reserva Técnica y préstamos bancarios. Desde el 2011, con la nueva gestión, se ha regresado a un presupuesto equilibrado, con resultado económico positivo que se ha utilizado en cancelar el préstamo del Banco de la Nación y devolución parcial de la Reserva Técnica que había sido utilizada en los años anteriores. Gráfico 7 Fuente: EsSalud En diciembre de 2013 se aprobó el DL Nº 1160 mediante el cual se modifica el porcentaje que debe pagar el Seguro Social de Salud a la SUNAT por la recaudación de sus aportaciones, el DL Nº 1169 mediante el cual se establece la implementación del sistema de comunicación por vía electrónica para que EsSalud notifique los embargos en forma de retención y actos vinculados por deudas no tributarias a las empresas del sistema financiero y el DL 1170 que establece la prelación del pago de deudas a la seguridad social, con todas estas medidas se espera mejorar la gestión de la recaudación reduciendo la morosidad y las deudas impagas a la seguridad social, de manera que se garantice la obtención de mayores recursos que permitan el otorgamiento oportuno de las prestaciones de salud con estándares de calidad. 32

33 Asimismo, se aprobó el DL Nº 1171 que establece que la incorporación de trabajadores independientes al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, la creación de un Seguro de Salud específico a cargo de EsSalud o las exoneraciones, incentivos, beneficios o exclusiones de la base imponible respecto de las aportaciones al Seguro Social de Salud EsSalud, deben cumplir previamente de manera concurrente con la realización previa del estudio actuarial y el informe técnico emitido por el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo. Los estudios actuariales entregaran elementos objetivos para el análisis de su viabilidad en el largo plazo Financiamiento de los Asegurados de las Fuerzas Armadas Como parte del proceso de modernización del sector salud se ha considerado pertinente otorgar a los Fondos de Salud de las Fuerza Armadas, adscritos al Ministerio de Defensa, personería jurídica, de manera que cuenten con autonomía administrativa y contable. Con este propósito se ha aprobado el DL Nº 1173 que norma el funcionamiento de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas: IAFAS del Ejército del PERÚ (FOSPEME), IAFAS de la Marina de Guerra del Perú (FOSMAR) y IAFAS de la Fuerza Aérea del Perú (FOSFAP). Asimismo, los DS Nº 1174 y 1175 que norman el funcionamiento de la IAFAS de la Policía Nacional (FOSPOLI) para enmarcarla dentro de los alcances de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud Gestión y Oferta de Planes de Aseguramiento Convenios de intercambio prestacional El 05 de mayo de 2011, MINSA y EsSalud, con la participación del Seguro Integral de Salud, celebraron el Convenio N /MINSA Convenio Específico de Cooperación Interinstitucional para el Incremento de Cobertura e Intercambio de Prestaciones Asistenciales en el Marco del Aseguramiento Universal en el ámbito de Lima Metropolitana, orientado a desarrollar el intercambio prestacional con la finalidad de brindar atención integral de salud a los peruanos, optimizando los recursos de infraestructura, equipamiento y potencial humano al tiempo de evitar duplicaciones, mal uso y subutilización de servicios. Posteriormente, en el marco del Decreto Supremo N SA, que aprobó las Disposiciones Complementarias relativas al Intercambio Prestacional, entre los establecimientos de salud financiados por el Seguro Integral de Salud (SIS) y el Seguro Social de Salud (EsSalud) en el marco de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, el MINSA ha promovido la firma de este tipo de convenios entre los Gobiernos Regionales, el SIS y ESSALUD para extender el intercambio prestacional a nivel nacional. Durante el año 2012 se firmó convenio con doce regiones y a diciembre 2013 se ha suscrito convenios con todas las regiones del país, con una potencial población beneficiada que llega a 8 millones de peruanos, entre afiliados al SIS y asegurados a EsSalud (ver tabla N 12). 33

34 Hasta enero del 2014 más de 6,821 asegurados de EsSalud han recibido atenciones en establecimientos públicos de los gobiernos regionales y a su vez 2,188 asegurados del SIS han recibido atenciones en los establecimientos de las Redes Asistenciales de EsSalud (ver tablas N 13 y 14). El intercambio prestacional asegura la accesibilidad, oportunidad y calidad de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados de ambas instituciones, donde se encuentran los peruanos pobres y extremadamente pobres asegurados al SIS, quienes tienen acceso a servicios especializados, y los pacientes asegurados a EsSalud, quienes tienen acceso a servicios de atención primaria. Tabla N 12. Convenios de Intercambio Prestacional suscritos con Gobiernos Regionales SUSCRITOS EN EL 2012 SUSCRITOS EN EL 2013 N GOBIERNOS REDES N GOBIERNOS REDES ASISTENCIALES REGIONALES ASISTENCIALES REGIONALES 1 HUANCAVELICA ANCASH 2 AYACUCHO ICA 3 HUANUCO PUNO 4 PIURA MOQUEGUA 5 SAN MARTIN MOYOBAMBA LAMBAYEQUE 6 MADRE DE DIOS LA LIBERTAD 7 CALLAO SAN MARTIN TARAPOTO 8 LORETO AREQUIPA 9 UCAYALI CUSCO 10 PASCO JUNIN 11 TUMBES PUNO PUNO - JULIACA 12 APURIMAC TACNA LIMA PROVINCIAS SABOGAL Fuente: Gerencia de Riesgo y Evaluación de Prestaciones del SIS (GREP-SIS) En relación al financiamiento de estas prestaciones, EsSalud y el SIS trabajan en forma conjunta un proceso de homologación de sistemas de información, facturación y pago. Tabla N 13. Atenciones brindadas a los asegurados de ESSALUD en los EE.SS de los Gobiernos Regionales. Octubre Enero Total Atenciones Monto facturado y pagado por EsSalud Octubre-Diciembre Enero-Diciembre Enero S/ , Fuente: OGTI SIS/UDRSIS, elaborado por GREP-SIS/GNF-SIS Tabla N 14. Atenciones brindadas a los asegurados del SIS en las Redes Asistenciales de ESSALUD a enero 2014 Monto facturado y Total Atenciones pagado a EsSalud S/ , Fuente: UDRSIS, elaborado por GREP-SIS 34

35 El intercambio prestacional incluye atenciones de enfermedades de alto costo financiadas a través del FISSAL. Hasta enero 2014 EsSalud brindó a los asegurados del SIS 83 estudios de histocompatibilidad y realizó un trasplante de progenitor hematopoyético. Tabla N 15. Atenciones brindadas a los asegurados de SIS en el Hospital Rebagliati - ESSALUD a enero 2014 Tipo Cantidad Costo unitario Costo Total Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos - TMO 1 S/. 230, S/. 460, Estudios de Histocompatibilidad - HLA 83 S/. 1, S/. 163, Fuente: UDRSIS, elaborado por GREP-SIS Mediante DL Nº 1159 aprobado el 06 de diciembre de 2013 se establecen las disposiciones para implementar de manera obligatoria el intercambio prestacional entre IAFAS públicas e IPRESS públicas de todo el país con la finalidad de garantizar el acceso, equidad y oportunidad de las prestaciones a todos los asegurados. Las condiciones para el intercambio son: La firma de un convenio entre las partes Estándares de calidad que incluyen: o Oportunidad de la atención o Competencias técnicas de los prestadores o Capacidad resolutiva sustentada o Atención brindada bajo carteras de servicios y protocolos o guías de práctica clínica adoptadas por común acuerdo o Auditoría de validez prestacional con estándares consensuados Sistema de identificación, sobre la base del documento nacional de identidad que permita reconocer la condición del asegurado, salvo las excepciones de Ley. Matriz de costos concordada Intercambio de información Plan Esperanza Mediante DS SA del 03 de noviembre del 2012 se declara de interés nacional la atención integral del cáncer y mejoramiento del acceso a los servicios oncológicos en el Perú, aprobándose el Plan Esperanza cuya finalidad es disminuir la mortalidad y morbilidad por cáncer mediante el mejoramiento del acceso a los servicios de salud oncológicos. Estos incluyen servicios de promoción, prevención, diagnóstico temprano, diagnóstico definitivo, estadiaje, tratamiento y cuidado paliativo a nivel nacional, en forma progresiva de acuerdo al desarrollo tecnológico y a la disponibilidad de recursos. A través de este programa se viene otorgando cobertura financiera al cáncer de Cuello uterino, Mama, Colon, Estómago, Próstata, Leucemias y Linfoma. Los pacientes asegurados al SIS que 35

36 tengan otros cánceres seguirán recibiendo tratamiento bajo el procedimiento especial de financiamiento denominado cobertura extraordinaria. Durante el primer año de ejecución del Plan Esperanza 18 mil personas con cáncer salvaron sus vidas tras acceder a los diversos tratamientos que sirvieron para controlar la enfermedad. De ese total de beneficiados, a 540 personas se les detectó la enfermedad en Estadío I, las que al tratarse oportunamente, pudieron controlar su enfermedad. De acuerdo a estadísticas del Ministerio de Salud (MINSA), el cáncer en Estadío III y IV es de alto riesgo de mortalidad, representando el 80% del total de personas que padecen esta enfermedad (en el Perú, la cifra es aproximadamente de 45 mil por año). En noviembre de 2013, el Ministerio de Salud publicó el documento Análisis de la Situación del Cáncer en el Perú, 2013, que representa un aporte importante para dicho plan nacional puesto que permite caracterizar el cáncer como problema de salud pública en nuestro país constituyéndose en una línea de base para la planificación de intervenciones orientadas a la prevención. El documento aborda la epidemiología del cáncer en el Perú, lo que permitirá orientar las intervenciones en función de variables como la edad, sexo, lugar de procedencia, tipo de cáncer y proporción de cánceres diagnosticados mediante tamizaje en los departamentos del país. Asimismo, enfoca las atenciones hospitalarias por cánceres priorizados y presenta un análisis de la mortalidad por cáncer que permitirán medir el impacto del acceso de la población a los servicios oncológicos y al diagnóstico temprano de cáncer. Esta información es de gran importancia para la planificación y financiamiento de las atenciones por cáncer de la población cubierta por el Seguro Integral de Salud a través del Fondo Intangible Solidario de Salud Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) El FISSAL está orientado a financiar las enfermedades de alto costo de atención, así como la atención de salud de las personas con Enfermedades Raras o Huérfanas. A fin de poder garantizar la prestación de dichas atenciones el FISSAL ha establecido durante los años 2012 y 2013, convenios con establecimientos que proveen estas atenciones a nivel nacional, tal como se describe en la Tabla Nº 16. INEN Tabla N 16. Establecimientos de salud del MINSA y Gobiernos Regionales que cuentan con convenios suscritos con el FISSAL Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión Hospital Nacional Sergio E. Bernales Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital de Apoyo Santa Rosa AÑO 2012 AÑO 2013 Instituto Nacional de Salud del Niño - Breña Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas del Norte Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas del Sur (IREN SUR) Ver Archivo DIRESA JUNÍN (Hospital Docente de Enfermedades Neoplásicas) Hospital Regional Docente Las Mercedes - Chiclayo Hospital Regional de Lambayeque Hospital Regional de Loreto Hospital Antonio Lorena - Cusco Hospital Goyeneche - Arequipa 36

37 Hospital Nacional Dos de Mayo AÑO 2012 AÑO 2013 Hospital Nacional Docente Madre - Niño San Bartolomé Hospital de Apoyo María Auxiliadora Hospital Regional de Cajamarca Hospital de la Amistad Perú Corea II 2 Santa Rosa de Piura Hospital Belén de Trujillo Fuente: FISSAL Hospital Regional Honorio Delgado - Arequipa Con EsSalud, el FISSAL cuenta con el convenio marco de intercambio prestacional suscrito por el SIS para la atención de pacientes con enfermedades de alto costo. El 18 de octubre de 2012, se firmó el Convenio entre el Ejército del Perú, SIS y FISSAL que permite el Financiamiento del Trasplante de Medula Osea no emparentado, a través del procedimiento de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos no emparentados, para los integrantes y derecho habientes del Ejército del Perú que padecen de Leucemia. Asimismo, para garantizar el Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos no emparentado,,que no se brinda actualmente en el país, se ha firmado un Convenio con la Escuela de Medicina Miller de la Universidad de Miami USA, propietaria del Hospital Jackson Memorial y del Miami Children s Hospital, para el tratamiento de pacientes con Leucemia que lo requieran. Durante los años 2012 y 2013, FISSAL destinó un total de S/. 190,392, para el financiamiento de las patologías comprendidas en el Listado de Enfermedades de Alto Costo. Este monto fue destinado al financiamiento de atenciones realizadas en establecimientos de Lima y regiones del interior del país. Tabla N 17. Montos transferidos por FISSAL según mecanismo de pago. Años 2012 y Ámbito Prospectivo Retrospectivo Total 2012 Prospectivo Retrospectivo Total 2013 Lima S/. 9,418, S/. 8,026, S/. 17,445, S/. 88,857, S/. 17,892, S/.106,749, Regiones S/. 1,458, S/. 1,458, S/. 52,760, S/. 11,979, S/. 64,739, del interior TOTAL S/. 9,418, S/. 9,485, S/. 18,903, S/. 141,617, S/. 29,871, S/. 171,489, Fuente: FISSAL. Actualizado en enero de Durante el año 2013, FISSAL destinó un total de S/. 60,819, para el financiamiento de 20,943 atenciones por Insuficiencia Renal Crónica. Durante el mismo año, se ha destinado un total de S/. 110,669,702 para el financiamiento de siete tipos de cáncer comprendidos en el Plan Esperanza y que forman parte del Listado de Enfermedades de Alto Costo. Con respecto al financiamiento del Trasplante de Médula Ósea por el FISSAL, durante el año 2013 se ha destinado S/. 6,853, para los casos que requirieron de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos no emparentados en el extranjero (USA). La cobertura de 37

38 trasplante autólogo se realiza en el INEN, del trasplante alogénico emparentado en EsSalud (mediante intercambio prestacional) y el trasplante alogénico no emparentado se realiza en el extranjero (Jackson Memorial y Miami Children s Hospital-USA) SIS Emprendedor: Plan de seguros para microempresarios bajo el Régimen Único Simplificado A fines del 2013, se implementó el SIS Emprendedor, afiliando durante ese año a a 220 mil pequeños contribuyentes bajo el Nuevo Régimen Único Simplificado (NRUS). Al 30 de abril del 2014 este número se ha incrementado a 295,742 afiliados (incluyendo 2,009 derecho habientes). La afiliación al SIS Emprendedor es automática para los trabajadores independientes (incluyendo su esposa/o o concubina/o e hijos menores de edad) que están al día en el pago de sus obligaciones tributarias en el nuevo RUS (NRUS) y que no tienen trabajadores a su cargo. El requisito para ser beneficiario de la cobertura del SIS es contar con por lo menos 3 meses continuos de cumplimiento tributario a la SUNAT. En el NRUS se encuentran las personas naturales no profesionales que obtienen rentas por trabajos independientes de oficios y las Empresas Individuales de Responsabilidad Limitada (EIRL). La prima establecida por cada trabajador independiente y sus derecho habientes en el SIS Emprendedor es de S/ 20 (veinte nuevos soles) y el plan de salud cubre las enfermedades contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y Planes Complementarios, así como las enfermedades de alto costo a través del FISSAL (cáncer de cuello uterino, cáncer de mama, cáncer de estómago, cáncer de colon, cáncer de próstata, leucemia, linfoma e insuficiencia renal crónica) Plan de Salud del Escolar Mediante Decreto Supremo N SA se aprueba el Plan de Salud Escolar , en el marco de la Ley N 30061, Ley que declara de prioritario interés nacional la atención integral de la salud de los estudiantes de educación básica regular y especial de las instituciones públicas del ámbito del Programa Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma y los incorpora como asegurados del Seguro Integral de Salud (SIS). Este Plan se constituye en una estrategia de atención en salud que incluye la evaluación integral de la salud (detección, atención y tratamiento) y la promoción de comportamientos y entornos saludables para estudiantes de educación inicial y primaria de escuelas públicas, con especial énfasis en las zonas de mayor pobreza, iniciando para ello con su afiliación al SIS. Hasta diciembre del 2013, en el marco del Plan de Salud del Escolar, se han incorporado al SIS a 519,299 estudiantes de Centros Educativos públicos de los niveles inicial y primaria del ámbito del Programa Qali Warma que carecían de seguro de salud. Se han identificado otros 193,836 escolares que no cuentan con DNI (potenciales beneficiarios), con lo cual, los 38

39 beneficiarios del Plan de Salud del Escolar, superarán los 2 millones de escolares en el año La cartera de servicios del Plan incluye: I) detección de riesgos: control de peso y talla, evaluación nutricional, tamizaje de hemoglobina, tamizaje de agudeza visual; II) detección de enfermedades: dosaje de hemoglobina, medición de agudeza visual; III) intervenciones precoces: tratamiento de desordenes nutricionales, tratamiento de anemia, inmunizaciones, consulta oftalmológica, entrega de lentes; IV) promoción de comportamientos saludables, y V) promoción de entornos saludables. Tabla N 18. Número de escolares beneficiarios del SIS en el marco del Plan de Salud del Escolar Estudiantes que tenían Afiliación SIS Nuevos afiliados en el marco de la Ley Escolares sin DNI Total Escolares 1,562, , ,836 2,275,858 Fuente: Base de datos del SIS 3.4 Fortalecimiento de la oferta de servicios de salud para proveer el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) El Ministerio de Salud ha determinado las condiciones asegurables, que en la primera etapa de implementación del AUS representan el 65% de la carga de enfermedad en el país. Estas condiciones representan un nivel mínimo de cobertura que todo seguro de salud debe ofrecer. A partir de estas condiciones, se ha definido el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y toda IAFAS está obligada a ofrecer este plan como mínimo; adicionalmente pueden agregar condiciones o planes complementarios, pero no excluir las que establece el PEAS. Antes de la promulgación de la Ley Marco del AUS, el plan de beneficios del SIS se regía por el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS), el cual comprendía intervenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación. A la entrada en vigencia del PEAS, el LPIS ha sido reemplazado. La transición del plan de beneficios del LPIS al PEAS más planes complementarios, que el SIS brinda a sus asegurados, se viene realizando de manera gradual a partir de la emisión de las Resoluciones Jefaturales N /SIS, /SIS y /SIS para los nuevos afiliados y los re-afiliados al SIS, siguiendo el procedimiento de registro y la clasificación de elegibilidad otorgada por el SISFOH para determinar si al asegurado le corresponde el régimen subsidiado o el semicontributivo. Se inició en las zonas pilotos de implementación del AUS y a partir de la promulgación del DS N SA, que autoriza al Seguro Integral de Salud la sustitución del LPIS por el PEAS, se aplica a nivel nacional. El país, viene desarrollando una fuerte inversión en infraestructura de salud, equipamiento, reequipamiento y en mantenimiento de equipos. Esta inversión se viene desarrollando con el objetivo garantizar la cobertura del PEAS a toda la población. Para ello, se han identificado un conjunto de 748 establecimientos estratégicos en 25 Gobiernos Regionales que concentrarán 39

40 los esfuerzos del fortalecimiento. En una primera etapa se han priorizado 170 hospitales de mediana complejidad (hospitales provinciales), 9 en construcción y 22 por iniciarse en el Estos hospitales estratégicos se constituirán en ejes de las redes integradas de atención primaria de la salud. En setiembre de 2013 se aprobó el DL N 1155 que dicta medidas destinadas a mejorar la calidad del servicio y declara de interés público el mantenimiento de la infraestructura y el equipamiento en los establecimientos de salud a nivel nacional. Se establece la elaboración de los planes multianuales de mantenimiento de la infraestructura y equipamiento, así como la implementación de un Observatorio Nacional de Infraestructura y equipamiento de los Establecimientos de Salud como una herramienta de seguimiento a la gestión sanitaria con la finalidad de establecer un mecanismo de transparencia que contendrá información de compras realizadas por las entidades del sector, así como el seguimiento de los planes. En diciembre de 2013 se aprueba el DL N 1156 que dicta medidas destinadas a garantizar el servicio público de salud en los casos en que exista un riesgo elevado o daño a la salud y la vida de las poblaciones, tiene como finalidad identificar y reducir el potencial impacto negativo en la población ante la existencia de situaciones que representen un riesgo elevado o daño a la salud y la vida de las poblaciones, y disponer acciones destinadas a prevenir situaciones o hechos que conlleven a la configuración de éstas. Asimismo, se aprobó el DL N 1157 que tiene como objetivo establecer mecanismos e instrumentos de coordinación para el planeamiento, priorización y seguimiento de la expansión y sostenimiento de la oferta de los servicios de salud en todos los prestadores públicos del sector salud en el marco de la rectoría del Ministerio de salud en la política nacional de salud. Durante el 2014, el Ministerio de Salud precisará la metodología de planeamiento multianual de inversiones, de modo que para fines de dicho año las Regiones habrán elaborado su respectivo plan multianual de inversiones Inversión en la infraestructura En el contexto de prestación de servicios de salud articulados, la red de primer nivel de atención tiene un rol muy importante. El modelo de atención integral con orientación familiar y comunitaria como ejes principales en el diagnóstico y la planificación y la intervención, representa un cambio radical de paradigma para pasar de la atención recuperativa hospitalaria a la atención preventiva, promocional y atención curativa temprana en el primer nivel de atención. Se busca la forma de organizar la atención de salud, desde las familias hasta los hospitales, considerando que la prevención es tan o más importante que la curación y en la que se inviertan recursos de modo racional en los distintos niveles de atención. En los últimos años el Estado ha realizado un gran esfuerzo en la construcción de nueva infraestructura y equipamiento de establecimientos de salud del primer nivel de atención priorizando la descentralización de los recursos financieros. 40

41 Tabla N 19. Presupuesto asignado para construcción, rehabilitación y equipamiento de establecimientos de salud, según niveles de gobierno. Perú, (en miles de Nuevos Soles) AÑO Gobierno Nacional Gobierno Regional Gobierno Local Total , , ,808 2,012, ,686 1,099, ,413 1,966, , , ,278 1,596, , , ,215 1,880, ,239 1,242, ,715 2,156, , , ,587 1,269, ,901 1,050,147 2,353,452 4,187, ,392 1,168,061 1,168,061 2,799, , ,430 1,106, , , , , , ,104 Total 5,359,918 8,485,206 5,938,528 19,783,652 Fuente: Consulta amigable MEF Gobierno Nacional incluye todos los sectores involucrados (Sector Salud y Sector Defensa e Interior) Entre los años 2009 al 2014 se ha asignado cerca de 10.8 millones de nuevos soles para la mejora de infraestructura y equipamiento, de los cuales el 71% corresponde a la asignación presupuestal para ejecución por los Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales. A diferencia de lo que sucedía antes de la emisión de la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, la asignación del presupuesto destinado a la construcción y mantenimiento de infraestructura, así como para equipamiento de establecimientos de salud, muestra un comportamiento sostenido. Gráfico 8. Presupuesto asignado para construcción, rehabilitación y equipamiento de establecimientos de salud. Perú, 2004 Mayo 2014 (en miles de Nuevos Soles) Fuente: Consulta amigable MEF Gobierno Nacional incluye todos los sectores involucrados (Sector Salud y Sector Defensa e Interior) 41

42 3.3.2 Mayor disponibilidad de recursos humanos En todos los subsectores se ha registrado un aumento en personal sanitario, particularmente en el sector público. El MINSA con miras a facilitar el proceso del AUS ha venido, en los últimos tres años, aumentando la oferta de plazas en las zonas prioritarias AUS de manera progresiva. Para ello, el MINSA ha dirigido la designación de profesionales del Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) hacia estas zonas. En el Gráfico No. 9 se observa un incremento sustancial entre los años 2012 y 2013, incrementándose en un 384% el número de plazas con respecto al Gráfico 9 Oferta de SERUMS en zonas prioritarias AUS, Fuente: Base de datos de SERUMS -DGGDRH - MINSA En el año 2013, se ofertó un total de 6,256 profesionales SERUMS considerando que desde el 2012 todo el país es zona AUS, en especial a las regiones Apurímac, Ayacucho y Huancavelica, donde se ofertaron 1,384 plazas de profesionales. Asimismo, se ha adecuado la capacitación regular para estos profesionales y ahora incluye un proceso de sensibilización en los lineamientos generales del AUS. Progresivamente, se ha tratado de cerrar la brecha de RRHH sobre la base de las necesidades de servicios de salud de la población en las zonas prioritarias AUS. El mayor progreso se ha obtenido con las enfermeras y obstetras, ya que se ha logrado cubrir el 70% de la brecha identificada, en el caso de los médicos se ha cubierto el 50%. Se continúan diseñando estrategias para enfrentar la falta de médicos especialistas en el mercado de profesionales de la salud. En setiembre de 2013, se aprobó el DL N 1153 que regula la Política Integral de Compensaciones y Entregas Económicas del Personal de Salud al Servicio del Estado. La 42

43 finalidad de dicha norma es que el Estado alcance mayores niveles de equidad, eficacia, eficiencia, y preste efectivamente servicios de calidad en materia de salud al ciudadano, a través de una política integral de compensaciones y entregas económicas que promueva el desarrollo del personal de la salud al servicio del Estado. Asimismo, el DL N 1154 Decreto Legislativo que autoriza los Servicios Complementarios de Salud, que tiene por objeto mejorar el acceso a los servicios de salud a través de la reducción de la brecha existente entre la oferta y demanda efectiva de los servicios de salud a nivel nacional, autoriza a los profesionales de salud del Ministerio de Salud, de sus Organismos Públicos adscritos, de los establecimientos de salud de los Gobiernos Regionales, del Seguro Social de Salud (ESSALUD), así como de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú, a brindar servicios complementarios en salud. El servicio complementario en salud, es el servicio que el profesional de la salud presta en forma voluntaria, en el mismo establecimiento de salud donde labora, o en otro establecimiento de salud con el que su unidad ejecutora o entidad pública tenga firmado un Convenio de prestación de servicios complementarios, Convenios pactados con las IAFAS o Convenios de Intercambio Prestacional. Los Servicios Complementarios de Salud se realizan por necesidad de servicio, fuera de su horario de trabajo o durante el goce de su descanso físico o período vacacional y de acuerdo a la programación debidamente sustentada y aprobada por parte del responsable del establecimiento de Salud Fortalecimiento de la gestión de los servicios de salud Mediante DL Nº 1166 se establece el marco normativo para la conformación de Redes Integradas de Atención Primaria de Salud, que permitan brindar una oferta articulada de intervenciones y servicios para responder a las demandas de salud de la población en un espacio determinado. Una Red Integrada de Atención Primaria de Salud estará conformada por el conjunto de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) públicas y privadas que se articulan funcionalmente a través de acuerdos de carácter institucional o contractual para prestar servicios de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud en una población definida y ubicada en un espacio geográfico determinado. Serán responsables de proveer los servicios correspondientes al primer y segundo nivel del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Para fortalecer y ordenar la prestación de servicios de atención especializada de mayor complejidad se ha creado mediante DL Nº 1167, el Instituto de Gestión de Servicios de Salud, organismo público ejecutor, adscrito al Ministerio de Salud, que cuenta con personería jurídica de derecho público, autonomía funcional, administrativa, económica y financiera, en el marco de las políticas establecidas por el Ministerio de Salud, constituyendo un pliego presupuestal. 43

44 El Instituto de Gestión de Servicios de Salud es competente para la gestión, operación y articulación de las prestaciones de servicios de salud de alcance nacional prehospitalarios, y prestaciones de servicios de salud hospitalarios en los Institutos Especializados y Hospitales nacionales, así como las prestaciones de servicios de salud en los establecimientos de Lima Metropolitana y brinda asistencia técnica en la prestación de servicios de salud hospitalarios a los Gobiernos Regionales Acceso a productos farmacéuticos y dispositivos médicos La disponibilidad de productos farmacéuticos es uno de los indicadores esenciales que permite mostrar avances en la garantía del derecho a la salud de los ciudadanos, midiendo la responsabilidad del Estado en garantizar el acceso de medicamentos, seguros, eficaces y de calidad, por lo que su análisis en sus diversas dimensiones es fundamental. Este indicador mide la situación de stock (mayor a un mes el consumo promedio mensual) de los productos farmacéuticos gestionados por los establecimientos de salud de los gobiernos regionales y de MINSA. El promedio nacional desde el año 2008 se mantiene sobre el nivel de 80%, ubicándose en 83.5% en el 2013, ello a pesar de haber tenido dificultades con productos desiertos en los proceso de compra corporativa; evidenciándose la puesta en marcha de mecanismos alternativos de respuesta por el nivel nacional (Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas - DIGEMID, Dirección de Abastecimientos y Recursos Estratégicos en Salud - DARES y otros actores) y el nivel regional y local (gobiernos regionales/hospitales) para evitar episodios graves de desabastecimiento. Gráfico 10. Disponibilidad de medicamentos Fuente: base de datos SISMED DIGEMID -MINSA Desde el año 2003 se viene desarrollando la compra corporativa nacional de medicamentos, como una estrategia de política de Estado en el marco de la implementación de Sistema 44

45 Integrado de Suministro de Productos Farmacéuticos y Afines (SISMED) que el Ministerio de Salud a través de DIGEMID ha venido conduciendo, posteriormente este proceso ha sido asumido por la DARES como parte de sus competencias funcionales. Desde la implementación de esta estrategia se ha mejorado la eficiencia, generándose ahorros importantes para las entidades de Estado (MINSA, ESSALUD, MININTER, MINDEF, INPE, Municipalidad de los Olivos, Gobiernos Regionales y hospitales, entre otros) llegando a sumar hasta el último proceso convocado para los años un total de millones de soles (ver tabla N 20); monto importante que ha permitido a las diferentes entidades del Estado, participantes en esta compra, reinvertir lo ahorrado en más medicamentos o en otras prioridades. Otros resultados importantes de esta estrategia son: (a) reducción de los precios de los medicamentos mejorando la transparencia y estandarización a nivel nacional; (b) el 100% de los medicamentos que ingresan al sistema de salud público tienen control de calidad, no sólo por la empresa fabricante sino por un laboratorio de la red del INS MINSA. AÑO Tabla N 20: Compras corporativas de medicamentos ENTIDADES PARTICIPANTES N ITEMS ADJUDICADOS 45 VALORES REFERENCIALES EN LOS PROCESOS DE COMPRAS CORPORATIVAS MONTOS ADJUDICADOS EN COMPRA CORPORATIVA AHORRO (Millones de NS) % AHORRO 2003 MINSA % 2004 MINSA % 2005 MINSA % 2006 MINSA/ESSALUD/MINDEF/MININTER % 2007 MINSA/ESSALUD/MINDEF/MININTER % 2008 MINSA/ESSALUD/MINDEF/MININTER % MINSA/ESSALUD/MINDEF/MININTER/I NPE % MINSA/ESSALUD/MINDEF/MININTER/I NPE/HOSP. MUNIC. LOS OLIVOS % MINSA/ESSALUD/MINDEF/MININTER/I NPE/HOSP. MUNIC. LOS OLIVOS/PARSALUD % MINSA/ESSALUD/MINDEF/MININTER % MINSA/ESSALUD/MINDEF/MININTER/I NPE/HOSP. MUNIC. LOS OLIVOS. MUNIC. SAN MIGUEL Y CUERPO GENERAL DE BOMBEROS VOLUNTARIOS DEL PERU % MINSA/ESSALUD/MINDEF/MININTER/I NPE/HOSP. MUNIC. LOS OLIVOS % MINSA/ESSALUD/MINDEF/MININTER/I NPE/HOSP. MUNIC. LOS OLIVOS % Fuente: DARES - MINSA TOTAL % De la misma forma, y al constituir el rubro de los dispositivos médicos un grupo de productos cuya inversión resulta onerosa y sobre todo por la complejidad en su identificación al no existir una nomenclatura estándar, el año 2012 se inició la primera compra de dispositivos médicos, para el abastecimiento del año 2013, habiéndose adjudicado 24 ítems de dispositivos médicos, con un ahorro de 2.9 millones de soles (ver tabla N 21) Mediante el DL Nº 1165,en diciembre de 2013 se estableció el mecanismo de Farmacias Inclusivas, para mejorar el acceso a medicamentos esenciales con participación del sector

46 privado, que permita la continuidad del tratamiento farmacológico a los asegurados del Seguro Integral de Salud (SIS) afectados por determinadas enfermedades crónicas. Tabla N 21: Compras corporativas de Dispositivos Médicos AÑO Fuente: Datos DARES - MINSA ENTIDADES PARTICIPANTES MINSA/ ESSALUD/ MINDEF/ MININTER/ INPE/ Hosp. Munic. Los Olivos (LP Nº DARES/MINSA) Nº ÍTEMS ADJUDICADOS VALORIZADOS EN COMPRAS INDIVIDUALIZADAS (MILLONES N.S.) MONTOS ADJUDICADOS EN COMPRA CORPORATIVA (MILLONES N.S) AHORRO (MILLONES N.S.) % AHORRO % Uso racional de medicamentos: petitorio nacional único de medicamentos esenciales y listas complementarias Para el Sistema Público de Salud, una de las estrategias para promover el uso racional de los medicamentos, es la elaboración del Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME) para el sector salud. En este proceso han participado activamente las diferentes instituciones del sector (MINSA, ESSALUD, Fuerzas Armadas y Policiales), priorizando los criterios de salud pública, así como la eficacia, seguridad, necesidad y costo de los medicamentos a ser incluidos. El PNUME actual, después de un proceso de revisión y actualización fue aprobado en Julio del 2012 por Resolución Ministerial N /MINSA. La demanda por atención de nuevas patologías sobre todo crónicas, exige la disponibilidad de medicamentos utilizados para su atención y que no están incluidos en el PNUME, generándose la necesidad de desarrollar listas complementarias de medicamentos para el tratamiento de estas enfermedades crónicas y que son atendidas, con prioridad en establecimientos de salud especializados. En ese sentido y atendiendo también la prioridad del gobierno, en el marco del Plan Esperanza, se ha priorizado la elaboración y aprobación de la Lista complementaria de medicamentos para el tratamiento de enfermedades neoplásicas, el cual incorpora un conjunto de medicamentos oncológicos al PNUME, aprobada mediante Resolución Ministerial N /MINSA del 07 de junio de Un aspecto resaltante es la progresión creciente de inclusión de principios activos y presentaciones farmacéuticas en el PNUME, lo cual evidencia mayor número de medicamentos seguros, eficaces y de menor costo para la atención de las enfermedades más prevalentes en el país. Tabla N 22: Principios Activos y Presentaciones del Petitorio Nacional de Medicamentos Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales AÑOS Principios Activos Presentaciones Farmacéuticas Fuente: RM /DM, RM /MINSA, RM-2010/MINSA Y RM /MINSA 46

47 4. RESULTADOS El aseguramiento universal en salud no es un fin en sí, a través de su implementación se espera obtener impactos importantes en el logro de objetivos que el sistema de salud y el Estado Peruano se han trazado para eliminar las barreras que impiden a las personas ejercer plenamente su derecho a la salud. De esta manera, aun cuando estos cambios serán progresivos, resulta importante la medición y análisis contínuo de algunos indicadores trazadores. 4.1 Cobertura del aseguramiento La cobertura poblacional del Aseguramiento Universal en Salud El mayor resultado que ha tenido la política de aseguramiento universal se ha dado en el incremento de la cobertura horizontal; el porcentaje de la población que cuenta con algún seguro de salud creció entre los años 2008 al 2013 alrededor de 11 puntos porcentuales. Como se aprecia en el Gráfico No. 11, en el año 2008, previo a la promulgación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, el 54.1% de la población contaba con algún seguro de salud. Cinco años después, en 2013, esta cifra se ha incrementado significativamente para alcanzar al 65.4% de la población. Gráfico 11. Progresión del Aseguramiento en Salud en el Perú Fuente: ENAHO Elaborado por PARSALUD En los años 2011 y 2012 se observa una ligera caída en las cifras, debido por un lado a que desde Junio del 2011 el SIS, inicia una depuración de afiliados, emitiendo a través de sus Oficinas Desconcentradas, reportes mensuales de asegurados vigentes o activos a las DIRESA. La depuración inicial básicamente se da a partir de la caducidad de los contratos antiguos. En adelante, la depuración se alimenta además, de las Bajas de afiliación que se realizan en los 47

48 Puntos de Digitación ubicados en los establecimientos, para acceder a la nueva afiliación en el marco del AUS. De otro lado, hasta octubre del año 2012 la evaluación del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) a los probables beneficiarios del SIS involucraba como criterio el acceso al sistema financiero. Las personas cuyo resultado era elegible al SIS independiente, que tenían algún préstamo bancario quedaron en su mayoría fuera del sistema de aseguramiento en salud. A diciembre del 2013, el porcentaje de población asegurada se ha incrementado gracias a las medidas adoptadas intersectorialmente para eliminar como criterio de evaluación, el acceso al sistema financiero que aplicaba el SISFOH, así como por el esfuerzo en lograr que mayor población cuente con documento de identidad. A pesar de ello, todavía se registra un 34.6% de peruanos que no cuentan con ninguna protección financiera ante una enfermedad (Tabla N 23). Los esfuerzos del AUS, están dirigidos a que esta población, progresivamente, sea cubierta por algún esquema de aseguramiento. Tabla N 23. Distribución porcentual de la población según condición y tipo de aseguramiento Perú, 2013 SIS EsSalud FFAA/PNP Privado Cualquier Seguro con seguro sin seguro Nacional 35.42% 26.36% 1.90% 3.89% 65.39% 34.61% Ámbito rural 69.72% 4.85% 0.13% 0.24% 74.84% 25.16% urbano 26.03% 32.25% 2.38% 4.88% 62.80% 37.20% Genero Hombre 32.93% 26.28% 2.07% 4.16% 63.26% 36.74% Mujer 37.85% 26.44% 1.73% 3.62% 67.46% 32.54% Pobreza Pobre 64.19% 7.09% 0.17% 0.29% 71.59% 28.41% No pobre 26.42% 32.39% 2.44% 5.01% 63.45% 36.55% Niveles de pobreza Pobre extremo 77.71% 1.03% 0.03% 0.11% 78.75% 21.25% Pobre no extremo 60.86% 8.58% 0.20% 0.34% 69.82% 30.18% No pobre 26.42% 32.39% 2.44% 5.01% 63.45% 36.55% Gasto per cápita familiar (por quintiles) q % 3.23% 0.05% 0.14% 75.76% 24.24% q % 13.93% 0.30% 0.65% 63.73% 36.27% q % 25.49% 1.44% 1.45% 58.50% 41.50% q % 37.23% 2.76% 3.24% 59.99% 40.01% q5 6.61% 51.95% 4.94% 13.97% 68.97% 31.03% Región Geográfica Lima Metropolitana 17.09% 38.84% 3.56% 8.79% 63.03% 36.97% Resto de Costa 27.62% 29.15% 1.72% 2.02% 59.37% 40.63% Sierra 52.53% 17.19% 0.89% 1.41% 71.44% 28.56% Selva 50.79% 14.24% 0.74% 1.59% 66.72% 33.28% Fuente: Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 2013 Elaborado por PARSALUD II A diciembre 2013, del total de la población asegurada, la mayoría está cubierta por el SIS (54.17%) 19. EsSalud es el segundo mayor asegurador, ya que concentra el 41.31%. Los demás 19 La tabla N 23 y los gráficos N 13 y 14 presentan cifras que suman más de 100%. Ello se debe a que los porcentajes tienen como referencia a la población asegurada. Pero debe tenerse en cuenta que cierto porcentaje de 48

49 esquemas de aseguramiento concentran un bajo porcentaje de la población asegurada; los seguros privados concentran el 6% de la población asegurada, mientras que las Sanidades de Salud el 2.9% (Tabla N 23). Ello podría interpretarse como una precaria cultura previsional en el país que constituye un importante desafío para el logro del aseguramiento universal. Por otro lado, podría esperarse también que el incremento sea más dinámico una vez que los mecanismos que hacen del aseguramiento en salud una obligación operen efectivamente y los trabajadores independientes con capacidad de pago busquen algún esquema de aseguramiento. En el caso del aseguramiento por SIS, se aprecia que el ámbito rural (69.72%) presenta mayor porcentaje respecto al ámbito urbano (26.03%), la distribución porcentual por género presentan porcentajes cercanos, 32.93% corresponden a hombres y 37.85% a mujeres. Considerando la región geográfica, en la población de la sierra el SIS es el mayor asegurador con el 52.53% comparado a EsSalud que presenta el 17.19%, a diferencia de Lima Metropolitana en la cual EsSalud es el principal asegurador con el 38.84%, seguido por el SIS con el 17.09%, 8.79% correspondiente a seguros privados y 3.56% Fuerzas Armadas y Policiales. Gráfico 12. Distribución de la población asegurada según tipo de aseguramiento Perú, 2013 Fuente: ENAHO INEI. Elaborado por PARSALUD II El SIS ha sido el principal contribuyente al significativo incremento en la cobertura de asegurados en salud que se ha generado en tan corto tiempo. Las otras IAFAS no han tenido incrementos igualmente importantes. la población cuenta con más de un seguro de salud. Por ejemplo, una persona afiliada a una EPS, también está afiliada a EsSalud; ella es contada una vez en el primer gráfico, pero dos veces en el segundo. 49

50 Gráfico 13 Progresión del Aseguramiento en Salud en el Perú por tipo de Seguro Fuente: ENAHO INEI. Elaborado por PARSALUD II Un resultado importante es que el porcentaje de la población rural que cuenta con algún seguro de salud es mayor al de las zonas urbanas, 74.84% y 62.8%, en el 2013, respectivamente (Gráfico N 13). Relacionado a ello, e igualmente importante, es que el crecimiento en la cobertura horizontal de aseguramiento ha favorecido a la población más pobre del país, el 78,75% de la población en pobreza extrema cuenta con seguro de salud. Gráfico 14. Tendencia del aseguramiento en el Perú por ámbito urbano rural. Años Fuente: ENAHO INEI. Elaborado por PARSALUD II Los años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI SEG). Los resultados del incremento de la cobertura de aseguramiento han sido heterogéneos por cada departamento. Los departamentos con mayor cobertura son Apurímac, Huancavelica, 50

51 Huánuco y Ayacucho, lo cual está directamente vinculado con los esfuerzos de focalización realizados en estos ámbitos por sus condiciones de pobreza. Los departamentos con menor cobertura de seguros son Tacna y Madre de Dios que registran menos del 50% de la población asegurada. Es destacable el incremento en la cobertura de población asegurada registrada en el año 2013 respecto al año 2012, en todos los departamentos del país. Tabla N 24. Evolución de la cobertura de aseguramiento según departamento Departamento Amazonas 41.3% 56.2% 64.0% 70.4% 69.9% 51.7% 75.2% Ancash 34.8% 45.3% 56.8% 65.4% 65.3% 43.6% 68.8% Apurímac 50.2% 72.3% 83.8% 90.1% 87.6% 75.0% 89.9% Arequipa 44.9% 52.9% 57.7% 62.6% 65.0% 20.4% 57.0% Ayacucho 51.0% 75.1% 83.5% 86.6% 85.4% 63.3% 80.8% Cajamarca 38.3% 58.6% 69.9% 75.9% 78.0% 58.8% 77.5% Callao 48.3% 54.1% 61.2% 64.2% 60.8% 18.2% 70.1% Cusco 48.5% 58.9% 66.2% 70.3% 73.6% 52.9% 70.9% Huancavelica 48.8% 64.9% 84.1% 89.0% 89.9% 72.9% 87.3% Huánuco 43.3% 71.1% 79.0% 83.0% 81.2% 65.0% 80.1% Ica 43.6% 49.8% 56.5% 59.9% 63.7% 18.8% 61.9% Junín 32.2% 43.8% 46.5% 53.1% 52.5% 24.8% 53.8% La Libertad 39.9% 57.5% 67.2% 68.0% 64.2% 34.6% 64.2% Lambayeque 42.3% 59.6% 67.3% 66.6% 59.0% 22.2% 56.8% Lima 44.1% 48.2% 52.5% 53.7% 56.1% 13.0% 62.5% Loreto 49.5% 66.0% 76.4% 83.5% 81.4% 47.9% 74.1% Madre de Dios 39.4% 44.4% 50.2% 52.5% 55.3% 21.4% 46.6% Moquegua 47.4% 53.4% 61.5% 66.5% 64.6% 20.5% 62.9% Pasco 38.0% 45.9% 55.9% 60.9% 59.5% 27.0% 64.5% Piura 36.5% 51.3% 63.3% 66.7% 63.5% 31.3% 61.6% Puno 30.6% 54.4% 58.6% 56.0% 62.4% 43.8% 60.7% San Martin 35.0% 59.3% 67.7% 75.4% 75.0% 46.9% 66.4% Tacna 36.3% 46.9% 47.8% 52.9% 40.1% 9.7% 43.9% Tumbes 41.0% 59.2% 65.2% 65.2% 69.0% 35.8% 68.5% Ucayali 39.3% 58.0% 65.4% 68.6% 65.0% 42.4% 61.6% PERU 41.7% 54.1% 61.2% 64.4% 64.3% 61.8% 65.4% Fuente: ENAHO El Gráfico No. 15 muestra un resultado consistente al analizar la tendencia de la cobertura horizontal del aseguramiento y su evolución entre los años 2000 al 2013 por nivel de pobreza, que luego de la caída de la cobertura en el grupo poblacional pobre en los años 2011 y 2012, producto de los cambios introducidos en los criterios de selección para la afiliación mediante el uso de la ficha SISFOH y la depuración efectuada en el sistema de registro de los contratos de afiliación para eliminar duplicidades, recupera su tendencia al incremento en el año 2013, evidenciando resultados de la gestión intra y extra sectorial respecto a superar las barreras de la población con menos recursos para acceder al SIS. Gráfico 15. Tendencia del aseguramiento en el Perú por nivel de pobreza

52 Fuente: ENAHO INEI. Elaborado por PARSALUD II Los años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI SEG). 4.2 Acceso a los servicios Uno de los principales motivos por los que se implementa el aseguramiento en el Perú corresponde al incremento del acceso a los servicios de salud sin tener restricciones de capacidad de pago. Se espera que una vez que una persona cuente con un seguro de salud ésta aumente el uso de servicios de salud. A través del aseguramiento, se reduce una de las barreras más importantes para el acceso a los servicios de salud: la barrera económica. En el año 2004, estar afiliada al SIS le daba a una gestante una probabilidad de 27% adicional de tener su parto en un establecimiento de salud. 20 En el caso de otros esquemas de aseguramiento, EsSalud, las Sanidades y privados, se encontró un efecto de 23% sobre esta probabilidad. Estos resultados indican que un seguro de salud incrementa la probabilidad que una persona tiene de acudir a un establecimiento de salud y recibir una atención; es una relación causal que revela las bondades del aseguramiento. Entre los años 2005 y 2012, de las personas que buscaron atención por un problema de salud se ha incrementado en más de 6 veces el porcentaje de los que van a un establecimiento de salud y se ha reducido significativamente (de 47.45% a 14.5%) la búsqueda de atención directa en farmacias o boticas, y con ello los riesgos vinculados a la automedicación. 4.3 Protección financiera 20 Parodi, Sandro. Evaluando los efectos del SIS sobre la equidad en la salud materna en el contexto de barreras no económicas al acceso a los servicios. Lima: GRADE. Página

53 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la protección financiera de la población ante el riesgo económico asociado con la salud es uno de los objetivos principales de todo sistema de salud. Esta protección puede entenderse como los mecanismos que protejan a las personas de la posibilidad de empobrecimiento ante una enfermedad o imprevisto a su salud. En este sentido, el Estado Peruano ha elegido al aseguramiento como el principal mecanismo mediante el cual se logrará este objetivo. La primera medida sobre protección financiera es la cobertura horizontal. Como se discutió previamente, el porcentaje de la población que se encuentra cubierta por algún seguro de salud se ha incrementado significativamente en los últimos años para llegar al 65.4% de la población en el En un país de alto nivel de pobreza, como el Perú, este indicador debe ser complementado por una medición sobre el nivel de subsidio que reciben los pobres. Se encuentra que en términos generales como país esta cifra no se ha movido significativamente en los últimos diez años, encontrándose en el 2012, que el 59% de la población realiza algún gasto de bolsillo para cubrir las atenciones de salud que requiere. Sin embargo, si apreciamos la evolución por condición de pobreza vemos que el gasto en salud entre la población pobre ha disminuido en 9 puntos porcentuales, manteniéndose aún en un 40% que debe realizar algún pago de su bolsillo para completar el financiamiento de su atención de salud, siendo aún un reto para el sector reducir estas cifras. Gráficos N 16 y 17. Gráfico 16. Gasto de Bolsillo en Salud del Hogar. Perú % 49.5% 61.6% PERÚ RURAL URBANO Fuente: Encuesta Nacional de Hogares INE 53