P A R T E V I PUERPERIO

Transcripción

1 P A R T E V I PUERPERIO 431

2 70 PUERPERIO NORMAL CONCEPTOS Se denomina puerperio al período comprendido desde que termina el alumbramiento hasta el retorno del organismo femenino a su estado normal pregravídico. En este tiempo la mujer tiene que andar en sentido contrario el camino recorrido durante los 9 meses de la gestación. Para ello necesita como mínimo 6 sem. El retorno a la normalidad recibe el nombre de involución puerperal. El puerperio se divide en: 1. Inmediato, que comprende las primeras 24 h. 2. Mediato, que dura 10 días. 3. Tardío, del onceno día a los 42 días. Las primeras 4 h del puerperio se consideran también del cuarto período del parto. La involución total que ocurre en el organismo después del parto, se describe sobre la base de fenómenos locales y generales. CAMBIOS LOCALES INVOLUCIÓN DEL ÚTERO Después del alumbramiento se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo, y con consistencia firme por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo de seguridad que impide, en condiciones normales, la pérdida de sangre. Al próximo día está a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al segundo día desciende 3 traveces de dedo y de ahí en adelante un través de dedo diario. Aproximadamente a los 10 ó 12 días después del parto, se encuentra por debajo de la sínfisis del pubis. El segmento inferior del útero, que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer día, lo que explica la rápida involución del tamaño del útero los primeros días. Después del alumbramiento, la cavidad uterina queda recubierta por la decidua, a excepción de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria). 433

3 En la decidua se producen cambios y a partir del décimo día del puerperio se inicia la proliferación del endometrio; ya el día 25 está revestida toda la cavidad uterina. Antes de completarse la regeneración se ha formado una barrera leucocitaria que tiene como papel fundamental impedir el paso de los gérmenes que ya desde el cuarto día posparto han invadido el útero por la herida placentaria. Si la puérpera tiene una buena nutrición y una hemoglobina dentro de límites normales, es mejor la reparación del lecho placentario. Después del parto, el cuello uterino está descendido -muchas veces hasta el introito- endematoso y se encuentra permeable a 2 ó 3 dedos. A los 3 días se encuentra reconstruido y permeable a los loquios, y al décimo día está cerrado y de aspecto normal. LOQUIOS Se llama así a los exudados del útero durante el puerperio. Duran aproximadamente 14 días y tienen un olor sui generis. El primer y segundo días son rojos y sin coágulos. El tercero y cuarto van perdiendo el color rojo vino, se tornan achocolatados y más espesos. Al quinto día se hacen blanquecinos y cremosos (aspecto purulento); con el transcurso de los días, se van tornando mucosos, transparentes, hasta desaparecer a los 14 días. Están compuestos por hematíes, leucocitos y exudados albuminosos. A partir del cuarto día tienen gran cantidad de gérmenes saprófitos, pero pueden tener gérmenes patógenos atenuados que aumentan su poder en un terreno propicio (barrera leucocitaria deficiente, anemia y desnutrición). CAMBIOS GENERALES TEMPERATURA Después del parto y al cuarto día puede haber un incremento fisiológico de 1 º C en la temperatura corporal. El primero se debe, probablemente, al paso de una cantidad mínima de líquido amniótico, vérnix caseoso y fragmentos microscópicos de membranas a través del lecho placentario; el segundo, a que en ese momento elútero está invadido por gérmenes que sin atravesar la herida placentaria desprenden toxinas que provocan una elevación febril transitoria. Este fenómeno, cuando se hace más intenso, se denomina sapremia puerperal. Durante esta elevación térmica no se modifican ni el pulso ni el estado general de la puérpera. PULSO La depleción brusca del vientre, por la expulsión del feto, provoca una reacción vagal con «enlentecimiento» cardíaco, por lo que en condiciones normales el pulso es bradicárdico (60-70 latidos/min). Por tanto, 434

4 ante una paciente taquicárdica hay que pensar en: anemia, infección y enfermedad cardíaca (máxime si no hay fiebre). SANGRE En el puerperio normal hay una disminución de la citemia por las pérdidas hemáticas (se considera normal la pérdida hasta 500 ml de sangre). También pasa líquido del espacio extravascular al torrente circulatorio (plétora plasmática). Por tanto, hay una anemia real por la disminución de la citemia y una aparente por la plétora plasmática. METABOLISMO Después del parto existe aumento del metabolismo y puede encontrarse hiperglicemia. PESO Durante el puerperio se produce una disminución del peso materno de aproximadamente 8 kg por: 1. Ausencia del feto, la placenta, el líquido amniótico y las membranas ovulares. 2. Reabsorción de líquidos. 3. Involución del útero, el hígado y el corazón. CAMBIOS ENDOCRINOS Durante la lactancia se produce amenorrea, al principo secundaria a la inhibición de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luterizante (LH) por la prolactina, y luego por el estímulo de la succión del pezón con la ayuda de la hormona adenocorticotropa (ACTH) y la hormona tiroestimulante (TSH). CONDUCTA A SEGUIR EN LOS DIFERENTES PERÍODOS DEL PUERPERIO PUERPERIO INMEDIATO Cuarto período del parto. Primeras 4 h La paciente pasa del salón de parto al cubículo de alojamiento conjunto. Aquí se debe vigilar: 435

5 1. Características del sangramiento (cantidad, color y presencia de coágulos). 2. Características de las contracciones uterinas. 3. Pulso y tensión arterial (TA) cada 1/2 h en las primeras 2 h y luego cada 1 h. 4. Características de la herida (vigilar la formación de hematomas). 5. Diuresis: debe ser espontánea; de no producirse, se realizará sondaje vesical con medidas de asepsia y antisepsia. Un globo vesical, asciende el fondo del útero e impide que se contraiga (atonía uterina secundaria) lo que motiva un sangramiento abundante. 6. Ingestión de abundantes líquidos. 7. El cumplimiento de los objetivos fundamentales del alojamiento conjunto como «madre canguro» y lactancia a libre demanda. 8. Que la enfermera haga una evaluación de la paciente cada vez que tome los signos vitales. 9. Que el médico realice una observación integral de la puérpera a las 4 h y decida su traslado a la sala de puerperio. 10. Que la enfermera y el médico eduquen a la parida en relación con la técnica de lactancia materna y sus ventajas. De no existir el cubículo de alojamiento conjunto, todo lo antes expuesto se cumplirá en la unidad obstétrica. Siguientes 20 h 1. Dieta libre y abundantes líquidos. 2. Vigilancia del sangramiento (cantidad, color y olor). 3. Cuidado vulvoperineal. Aseo con agua estéril, a la que se agrega un antiséptico. 4. Movilización y deambulación precoz. 5. Baño con ducha, cambio diario de la ropa de cama, y cambio de la bata de la puérpera cada vez que sea necesario. 6. Cuidados de las mamas (ver capítulo 8). 7. Atención a la evacuación vesical e intestinal. Promover la evacuación espóntanea. 8. Tener presente los medicamentos que se administran que puedan pasar por la leche (ver capítulo 8). 9. Pulso, TA y temperatura cada 8 h. 10. Observación de enfermería en cada toma de signos vitales. 11. Pase de visita por el médico, quien debe escribir en la historia clínica sus observaciones sobre: a) Estado general subjetivo, sueño, apetito y otros. b) Estado del recién nacido (interés psicológico y humano). c) Mamas. d) Abdomen. e) Útero: vigilancia de la involución uterina, distancia a la que se encuentra del ombligo (en traveces de dedo), consistencia, sensibilidad y otros. f) Loquios: vigilar color, cantidad y olor según días del puerperio. g) Perineo y estado de las heridas. 436

6 h) Funcionamiento de los emuntorios. i) Estado de las extremidades inferiores. j) Pulso, TA y temperatura. Recordar que no existe la fiebre láctea. El pulso rápido es, en ocasiones, más fidedigno que la fiebre en caso de infección. Exámenes complementarios 1. Si no tiene serología del ingreso, indicarla. 2. Hemoglobina y hematócrito, si la paciente lo requiere o valorar sus resultados si fue indicado en las primeras cuatro horas. 3. Otros si son necesarios y/o según programa materno infantil. PUERPERIO MEDIATO Lo pasará en la sala de puerperio (3-5 d) y se tendrán en cuenta: 1. Pase de visita diario por el médico (con las características antes mencionadas). 2. Observación de enfermería después de la toma de los signos vitales. 3. Signos vitales cada 8 h. 4. El resto se mantiene igual al período anterior. 5. Lactancia materna exclusiva. 6. Criterio de alta (entre el tercero y el quinto días): a) Puérpera asintomática. b) Hemoglobina y hematócrito dentro de los límites aceptables. c) Signos vitales normales. d) Buena involución uterina. e) Loquios normales en relación con los días del puerperio. f) Estado normal de las mamas. g) Licencia posnatal No. 1 (6 sem). h) Orientaciones a la puérpera sobre los posibles signos y sintomas que la obliguen a asistir al médico de la familia para valorar su remisión al hospital para ingreso: fiebre, fetidez de los loquios, palpitaciones, anorexia, malestar general, decaimiento, mareos, aumento de volumen de las mamas y otros. PUERPERIO TARDÍO A partir del onceno día hasta 42 días En este período la puérpera estará en su casa, y será visitada por el médico (y la enfermera) de la familia quien: 437

7 1. Realizará la captación de la puérpera en la primera semana después del parto. 2. Dará orientaciones acerca de ejercicios apropiados para restablecer la tonicidad y que debe evitar esfuerzos físicos. 3. Vigilará el mantenimiento de la lactancia exclusiva, por lo menos hasta el cuarto mes del nacimiento. 4. Atenderá fundamentalmente : a) Aspectos psicológicos de la puérpera. b) Signos vitales. c) Estado de las mamas. d) Involución uterina. e) Estado de las heridas. f) Retorno de la menstruación. g) Características de los loquios. h) Exámenes complementarios, si son necesarios. 5. Garantizará la segunda licencia posnatal. 6. El médico y la enfermera de la familia darán instrucciones acerca de la planificación familiar y su reincorporación a la vida habitual. Debe proscribirse el contacto sexual hasta finalizado el puerperio tardío. 438

8 71 INFECCIÓN PUERPERAL CONCEPTOS Se entiende por infección puerperal la invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales durante o después del parto, y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo en estas etapas. El término infección puerperal está relacionado con la presencia de microorganismos patógenos; no así la fiebre puerperal, que se caracteriza por la presencia de fiebre que puede deberse a otras causas. La morbilidad febril se produce cuando mediante una técnica estándar ocurre un aumento de la temperatura corporal hasta 38 ºC o más, que aparece por lo menos 4 veces al día, durante 2 días, en el transcurso de los 10 días que siguen al parto. La infección puerperal se interpreta como de carácter endógeno con interacción de los mecanismos de defensa y participación principalmente de microorganismos gramnegativos aerobios y anaerobios (que casi siempre constituye el 75 % de los casos). Por lo general, se aíslan 2 o más microorganismos (infección polimicrobiana). FACTORES PREDISPONENTES RELACIONADOS CON EL RIESGO GENERAL DE INFECCIÓN (GRUPO I) 1. Anemia. 2. Control prenatal deficiente. 3. Nivel socioeconómico bajo. 4. Relaciones sexuales en las últimas 4 sem del embarazo. 5. Obesidad. 6. Infección cervicovaginal. RELACIONADOS CON EL PARTO (GRUPO II) 1. Duración excesiva del trabajo de parto y el parto. 2. Corioamnionitis. 439

9 3. Monitorización fetal interna. 4. Exploraciones vaginales innecesarias o múltiples. 5. Rotura prematura de las membranas ovulares. RELACIONADOS CON LA INTERVENCIÓN OBSTÉTRICA (GRUPO III) 1. En la cesárea: a) Urgencia de la intervención. b) Experiencia del operador. c) Duración mayor de 1 h o menor de 30 m. d) Pérdidas hemáticas mayores de ml. e) Anestesia general. f) Extracción manual de la placenta. 2. Instrumentación obstétrica 3. Episiotomía. 4. Desgarros cervicales y/o vaginoperineales. PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN PUERPERAL RELACIONADA CON EL RIESGO GENERAL DE INFECCIÓN (GRUPO I) 1. Tratamiento correcto de la anemia. 2. Atender el estado nutricionnal de la gestante. 3. Atención prenatal óptima. 4. Proscribir el coito en el último mes. 5. Diagnosticar y tratar las infecciones cervicovaginales. 6. Eliminar focos sépticos extragenitales. 7. Proscribir irrigaciones vaginales y baños de inmersión en las últimas semanas. 8. Evitar y tratar la constipación. 9. Proscibir la amnioscopia, y realizar amniocentesis sólo con indicaciones muy precisas y con todas las medidas de asepsia y antisepsia. 10. Movilización y deambulación precoz en el puerperio. 11. Charlas educativas. 12. Dar a conocer a la puérpera, al egreso, los signos y síntomas de la infección puerperal y recomendarle que acuda lo antes posible a su médico de lafamilia. RELACIONADA CON EL PARTO (GRUPO II) 1. Cumplimiento estricto de las normas de asepsia y antisepsia. 2. Cumplir las normas de asistencia al parto. 440

10 3. Evitar la deshidratación. 4. Disminuir las manipulaciones intravaginales a las estrictamente necesarias, sobre todo cuando ocurra la rotura prematura de las membranas ovulares. 5. Evitar heridas del tracto genital, y de ocurrir suturarlas correctamente. RELACIONADA CON LA INTERVENCIÓN OBSTÉTRICA (GRUPO III) 1. Técnica correcta de la cesárea, y cumplir las normas de asepsia y antisepsia. 2. Anestesia general, según lo normado. 3. Toda intervención obstétrica debe ser realizada o ayudada por un especialista. 4. Tener presente las características de la urgencia y la duración de la intervención para el tratamiento adecuado. 5. Reponer pérdidas hemáticas si el sangramiento es mayor de 1 L. 6. Esperar el alumbramiento espontáneo, según lo establecido. 7. Realizar episiotomía, según lo indicado. 8. Antibioticoterapia según la clasificación de la operación: limpia, limpia contaminada, contaminada o sucia. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN PUERPERAL CLÍNICO 1. Toma del estado general. 2. Escalofríos. 3. Fiebre (por la tarde y la noche temprana). 4. Taquisfigmia. 5. Hipotensión arterial. 6. Subinvolución uterina (útero blando y doloroso). 7. Loquios fétidos. 8. Dolor y engrosamiento de los parametrios y/o de los anexos. 9. Retención de membranas y tejidos placentarios. 10. Puede demostrarse infección local de cuello uterino, la vagina, la vulva o el perineo, o la incisión quirúrgica. COMPLEMENTARIO 1. Hemograma con diferencial. Generalmente habrá leucocitosis, pero de difícil interpretación, pues también se observa en el puerperio normal. 2. Hemocultivos, y estudio directo y con cultivo de los loquios. El antibiograma es improductivo si no es el apropiado para las bacterias anaerobias. 441

11 ULTRASONOGRÁFICO Apoya el diagnóstico de endometritis y el de otras afecciones de los genitales internos, y ayuda a decidir conductas. DIFERENCIAL La sospecha de infección puerperal exige hacer el diagnóstico diferencial con las diferentes causas de fiebre en el puerperio, que serían: 1. Enfermedad tromboembólica (trombosis venosa superficial y profunda de los miembros inferiores, trombosis venosa pélvica y embolismo pulmonar). 2. Enfermedades del tracto urinario. 3. Alteraciones de la mama (ingurgitación, supresión de la lactancia y mastitis). 4. Enfermedades virales y respiratorias. VÍAS DE PENETRACIÓN DE LA INFECCIÓN 1. Herida placentaria y donde hay sangre, que es un medio de cultivo excelente para las bacterias y la vía de penetración más común. 2. Heridas del cuello uterino, la vagina, la vulva y el perineo (vías abiertas para la infección). 3. Decidua fina con orificios abiertos. GÉRMENES CAUSALES Los gérmenes aislados con mayor frecuencia son la Escherichia coli y los estreptococos anaerobios. Además, pueden observarse estreptococos hemolíticos (beta y alfa), estafilococos aureus, citrus y albus), Klebsiella, Proteus mirabilis, enterobacter, pseudomonas, Chlamidia trachomatis, Neisseria gono-rroheae y diferentes especies de bacteroides incluido el Bacteroides fragilis, gérmenes de la vaginosis bacteriana y otros. TIPOS DE INFECCIÓN LOCALIZADA 1. Lesiones del cuello, la vagina, la vulva y el perineo. 2. Endometritis y endomiometritis. 442

12 3. Vía ascendente (como puerta de entrada a infecciones altas de los genitales internos y el peritoneo). GENERALIZADA 1. Hemática: a) Tromboflebitis. b) Émbolos. - Piohemia. - Septicemia. c) Shock bacteriano. 2. Linfática: a) Celulitis pélvica. b) Parametritis. CUADRO CLÍNICO Y TRATAMIENTO SEGÚN EL TIPO DE INFECCIÓN LOCALIZADAS Localizadas en el cuello, la vagina, la vulva y el perineo Se caracterizan por la presencia de edema, enrojecimiento, exudados purulentos, calor y dolor local. Si se han aplicado suturas, generalmente sufren dehiscencias. Tratamiento Medidas generales y antibióticos de amplio espectro para gérmenes grampositivos y gramnegativos. Para estos últimos se recomienda el uso de metronidazol. Cura local: cura húmeda y desbridar los tejidos para drenar colecciones. Endometritis y endomiometritis Es la forma más común y se relaciona con la decidua y el miometrio adyacente. El cuadro clínico se inicia, generalmente, al tercer día o poco después, y se caracteriza por: 1. Temperatura de 39 a 40 º C, con escalofríos. 2. Taquicardia relacionada con la hipertermia. 443

13 3. Toma del estado general, astenia, anorexia e insomnio. 4. Útero subinvolucionado, blando, con dolor espontáneo y al tacto. 5. Cuello generalmente abierto, aunque puede estar cerrado y haber secreción loquial (loquiómetra) o de pus (piómetra). 6. Los anejos uterinos generalmente están libres. 7. Loquios abundantes, grises, seropurulentos, achocolatados y fétidos. Tratamiento Medidas generales, y antibióticos de amplio espectro y que cubran gérmenes anaerobios y evaluación por ultrasonografía para decidir si existe tejido placentario que indique realizar un legrado uterino, pues en caso contrario no debe efectuarse. Cuando haya infiltración inflamatoria del miometrio (miometritis) debe ser valorada la histerectomía. Infecciones por la vía hemática La tromboflebitis pélvica origina un cuadro clínico caracterizado por fiebre alta, taquicardia, dolor pélvico y sensación de masa. Puede presentarse en 2 formas clínicas: como trombosis de la vena ovárica o como un cuadro de fiebre enigmática, generalmente subclínico, pero sin otra causa demostrable de la fiebre. Tratamiento Antimicrobianos y heparina (ver capítulo 82). GENERALIZADAS Vía hemática Émbolos Ocurre la penetración directa de bacterias al torrente sanguíneo (rara), lo que recibe el nombre de septicemia. También las bacterias pueden penetrar englobadas en leucocitos o en fragmentos de trombos sanguíneos (piohemia). Se manifiestan por fiebre alta, escalofríos y palidez. A pesar del estado general conservado hay gravedad extrema, ictericia y colapso. Los hemocultivos son positivos en 2 de cada 3 casos. Las alteraciones de infección del aparato genital pueden ser escasas. 444

14 Tratamiento Ver capítulo 80. Vía linfática Celulitis pélvica y parametritis Aparece cuando no se logra limitar y controlar las infecciones locales y los gérmenes; penetran por el tejido conjuntivo y por los intersticios (sobre todo por los vasos linfáticos) y progresan al interior de la pelvis. La parametritis es la forma clínica más frecuente. Síntomas y signos. Fiebre continua, dolor muy acentuado en hipogastrio y que se irradia al sacro, taquicardia y escalofríos. Al examen físico, el útero es doloroso a la movilización, está fijo a la pelvis, el tejido que lo rodea está indurado y existe un plastrón inflamatorio parauterino. Tratamiento Fase aguda (no supurada). Tratamiento médico con antitérmicos, antiinflamatorios, antimicrobianos y, en ocasiones, anticoagulantes. Fase supurada. Tratamiento quirúrgico: colpotomía o laparotomía exploradora. ASCENDENTES Peritonitis Las formas de infección local o de los genitales internos pueden llegar a la complicación más grave: la peritonitis. Es un cuadro muy grave que se caracteriza por: fiebre alta (en «agujas»), taquicardia, escalofríos, síntomas semejantes a la peritonitis quirúrgica, pero la contractura muscular es ligera o puede faltar. El dolor abdominal es difuso y poco intenso, aunque puede aparecer dolor a la descompresión brusca (signo de Blumberg positivo). Hay meteorismo, íleo paralítico, diarreas y vómitos, oliguria, somnolencia, inquietud, lengua saburral y fascie hipocrática. A veces no hay síntomas graves, y el verdadero estado sólo se traduce en la fascie y el pulso filiforme. Al tacto; vagina caliente, fondos de saco dolorosos, empastados, útero rechazado, posible fluctuación del Douglas o plastrón pélvico. Tratamiento Medidas generales de sostén, antibioticoterapia de amplio espectro que cubra agentes anaerobios y tratamiento quirúrgico de urgencia (muchas veces es necesario realizar histerectomía con doble anexectomía). 445