Aproximación diagnóstica y manejo terapéutico de la insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada

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1 de la insuficiencia cardíaca (y II ) Aproximación diagnóstica y manejo terapéutico de la insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada J.M. Lobos-Bejarano a, J.L. Aguilar-Huerta b y P. Conthe-Gutiérrez c a Médico de Familia. Centro de Salud Villablanca. Tutor Unidad Docente de MFyC. Área 1. Madrid. b Médico de Familia. Centro de Salud Villablanca. Área 1. Madrid. c Especialista en Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Puntos clave La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se ha establecido como patrón de referencia de normalidad de la función ventricular sistólica. Hasta un 40% o más de los pacientes con manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca presenta una función sistólica conservada Es importante el control estricto de la enfermedad de base (hipertensión arterial [HTA], cardiopatía isquémica, otras cardiopatías). El tratamiento está basado en mantener el ritmo sinusal siempre que sea posible, en prevenir o evitar la taquicardia, en el uso adecuado de fármacos (diuréticos, bloqueadores beta, nitratos, verapamilo/diltiazem), así como en la reducción de la hipertrofia ventricular, si está presente. La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico complejo que se define por la presencia de signos y síntomas compatibles, asociados a algún tipo de disfunción ventricular izquierda (sistólica o diastólica). Hasta un 40% o más de los pacientes con manifestaciones clínicas de IC presenta una función sistólica conservada cuando se valora mediante ecocardiografía, lo que se conoce actualmente como IC con función sistólica preservada (IC-FSP). La mayoría de estos pacientes presentarán algún dato objetivo de disfunción diastólica, pero este hecho no siempre es fácil de objetivar mediante las técnicas diagnósticas habituales, más aún si el paciente se encuentra en fibrilación auricular, lo que sucede hasta en el 30% o más de los casos. Por tanto, el diagnóstico de IC-FSP de alguna forma está sustituyendo en la práctica clínica al de IC diastólica, aunque estrictamente no son sinónimos, ya que el segundo exigiría demostrar alteración en la función diastólica del ventrículo izquierdo (VI), sin olvidar que el patrón de referencia sería la medición directa de las presiones de llenado en el VI. El tratamiento farmacológico de la IC-FSP es en parte diferente del de la IC por disfunción sistólica, sobre todo por la ausencia de estudios que documenten una mejoría pronóstica. Aunque básicamente utilizaremos los mismos grupos farmacológicos, el enfoque y manejo de los fármacos no es el mismo (estrategias, dosis, objetivos del tratamiento y repercusión en los síntomas y en la supervivencia). Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca se define como la presencia de síntomas clínicos característicos (disnea, fatigabilidad, edemas, etc.) secundarios a una alteración de la función ventricular izquierda 1,2. En cualquier caso, el diagnóstico de IC exige la valoración de la función ventricular (sistólica y diastólica) y comprobar sus alteraciones. Aunque son múltiples los parámetros que pueden determinarse, la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo es el que se ha establecido como patrón de referencia de la normalidad de la función ventricular sistólica, mientras que existe mayor controversia en la definición de los parámetros adecuados en el diagnóstico de la disfunción ventricular diastólica 1,2. La valoración de la función sistólica se puede realizar utilizando diversas técnicas entre las que se incluye la angiografía con contraste, la angiografía isotópica, la resonancia magnética y la ecocardiografía. De todas ellas, la ecocardiografía Doppler es la más utilizada, fundamentalmente por ser una técnica incruenta, accesible, reproducible y de bajo coste. Por otra parte, la valoración de la función diastólica también puede realizarse empleando las técnicas mencionadas, pero es la ecocardiografía Doppler, con todas sus limitaciones, el patrón de referencia más utilizado. Valoración de la función ventricular Se distinguen distintos parámetros a la hora de valorar la función ventricular que pueden incluirse en la valoración de la función sistólica y diastólica. La función sistólica hace referencia principalmente a la capacidad contráctil del corazón, mientras que la función ventricular diastólica determina la distensibilidad y la capacidad de relajación del miocardio en el llenado ventricular 3. Función sistólica Los parámetros de función sistólica que pueden cuantificarse mediante ecocardiografía se indican en la tabla I, así como sus JANO OCTUBRE N.º

2 Tabla I. Parámetros de función ventricular sistólica Parámetros Valores normales (media ± desviación estándar) Figura 1. Imágenes telediastólica (D) y telesistólica (S) del ventrículo izquierdo en los planos de cuatro y dos cámaras. Pueden determinarse el tamaño y los volúmenes ventriculares, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y las alteraciones de la contracción segmentaria. AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. Volumen telediastólico (ml/m 2 ) 66 ± 9 Volumen telesistólico (ml/m 2 ) 27 ± 5,2 Diámetro telediastólico (cm) 3,6-5,2 Diámetro telesistólico (cm) 2,3-3,9 Fracción de acortamiento (%) 0,18-0,42 Fracción de eyección 59 ± 6 Contractilidad segmentaria Parámetros directos de contractilidad Para el diagnóstico se requieren 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores. Tabla II. Parámetros de función ventricular diastólica Parámetros Media ± desviación estándar Flujo mitral Onda E 0,61 ± 0,14 Onda A 0,48 ± 0,14 Relación E/A 1,40 ± 0,54 Tiempo de desaceleración de la onda E (mseg) Área de onda A 0,038 ± 0,12 Tiempo de relajación isovolumétrica Flujo de venas pulmonares Onda sistólica 0,6 ± 0,05 Onda diastólica 0,43 ± 0,03 Onda auricular 0,20 ± 0,02 Figura 2. Flujo diastólico mitral en el que se observan las ondas E y A, con predominio de la onda A, indicativo de disminución de la relajación ventricular. valores normales. La mayor parte de los aparatos de ecocardiografía permiten el análisis semiautomático de los parámetros de función ventricular, a partir de definiciones manuales de los bordes endocárdicos y espesor de pared. El aumento de los volúmenes ventriculares puede considerarse como un mecanismo de adaptación, y es el parámetro mejor relacionado con el pronóstico 3, que permite además el cálculo de la fracción de eyección (fig. 1). El parámetro más representativo de la función ventricular sistólica es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). La fracción de eyección expresa el volumen de sangre expulsado durante la sístole, en relación con el volumen al final de la diástole: FEVI = (VTD VTS)/VTD Donde: FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; VTD: volumen telediastólico, y VTS: volumen telesistólico. El límite de la normalidad de la fracción de eyección no es exacto pero con fines prácticos (diagnóstico y tratamiento) se acepta la cifra del 40% (0,40) para definir una función sistólica deprimida. En algunos ensayos clínicos se ha utilizado el límite de 0,45. Por encima de 0,50 se dice que la función sistólica está conservada. Otros parámetros de función ventricular se centran en el análisis de la contracción segmentaria de las paredes ventriculares. Esta contracción en condiciones normales es sinérgica, y se acompaña de engrosamiento de la pared ventricular y de acortamiento de los segmentos correspondientes (fig. 1). Función diastólica La capacidad de relajación y distensibilidad ventricular es más difícil de definir y cuantificar que la función sistólica 2,3. No obstante, hay una larga lista de parámetros que permiten una aproximación válida al diagnóstico de disfunción diastólica. Su causa principal es la hipertrofia del ventrículo izquierdo; la fibrosis, la isquemia y la enfermedad pericárdica son otras causas frecuentes que siempre se deben valorar junto con los parámetros directos de función diastólica que se indican en la tabla II 4. En la figura 2 se ilustra el aumento de la onda A e inversión de la relación E/A, como parámetro más fácilmente obtenible mediante ecocardiografía Doppler. Al contrario que en la IC sistólica, no existe ningún parámetro admitido como representativo o determinante de IC diastólica, por lo que este diagnóstico debe realizarse dentro del contexto clínico y siempre con cierta cautela. Los límites de normalidad de los diferentes parámetros son imprecisos, varían con la edad y no son valorables en ciertas situaciones frecuentes como la fibrilación auricular 5. Se ha propuesto que el diagnóstico de IC diastólica puede realizarse en presencia de 72 JANO OCTUBRE N.º

3 síntomas clínicos y fracción de eyección normal, concepto que no es totalmente exacto ya que pueden coexistir con frecuencia los dos tipos de alteraciones de función ventricular, sistólica y diastólica en el mismo paciente. Por eso la IC clínica con FE normal o prácticamente normal, debe denominarse IC con función sistólica preservada (IC-FSP o en inglés HF-SFP: Heart Failure with Systolic Function Preserved), término que cada vez veremos utilizar con mayor frecuencia 5,6. Supervivencia 1,0 0,6 p = 0,279 Disfunción diastólica: implicaciones pronósticas El principal elemento fisiopatológico que define a la IC es la disfunción del ventrículo izquierdo. La capacidad ventricular de contraerse y vaciarse es el componente sistólico. El componente diastólico refleja la capacidad de relajarse, tanto activa como pasivamente, lo que permite el llenado del VI desde la aurícula a través de la válvula mitral 4. Se ha identificado un amplio grupo de pacientes con manifestaciones clínicas de IC (fundamentalmente, con síntomas congestivos pulmonares y/o sistémicos y poca o nula cardiomegalia), que presentan una FE normal o prácticamente normal cuya base fisiopatológica se ha atribuido a una alteración del llenado diastólico (IC-FSP). Se estima que representan al menos el 40% del total de las IC y su prevalencia se incrementa con la edad. En un amplio estudio realizado en hospitales (servicios de medicina interna, ámbito nacional) en pacientes ingresados por IC (edad media de 77 años), la prevalencia de IC con función sistólica preservada ha sido del 54%, más frecuente en mujeres y fue de etiología hipertensiva 7. Su reconocimiento es más difícil ya que presenta una menor expresividad clínica así como parámetros ecocardiográficos más difícilmente cuantificables. Aunque la IC-FSP no es estrictamente sinónimo de IC diastólica (ambas disfunciones, sistólica y diastólica, pueden coexistir en el mismo paciente), a menudo ambos términos se han utilizado indistintamente. El pronóstico de la IC-FSP parece menos desfavorable, y se estima una mortalidad anual del 8% en algunas series, sobre todo cuando provienen de estudios basados en la comunidad. Sin embargo, en algunas series se ha identificado un pronóstico similar independientemente del tipo de disfunción ventricular subyacente 8 (fig. 3). La disfunción diastólica se debe a un defecto en la relajación o distensibilidad del VI, que precisa una mayor presión de llenado para alcanzar un determinado volumen telediastólico 1,4. La disminución del gasto cardíaco causante de la clínica obedece en este caso a la resistencia que ofrece el ventrículo al llenado, mientras que la capacidad de vaciamiento permanece normal. En los pacientes con IC-FSP la FE es, por definición, normal o superior a lo normal. Su diagnóstico se realiza de forma indirecta, valorando los registros del flujo diastólico a través de la válvula mitral, mediante la realización de un eco-doppler. El patrón normal del flujo diastólico transmitral consta de una onda E de llenado rápido y una onda A de llenado telediastólico, asociada a la contracción auricular. En un primer estadio, aparece un patrón de alteración de la relajación con una onda E pequeña con una fase de deceleración alargada, seguida de una onda A grande; posteriormente, según evoluciona la enfermedad, la disminución de la distensibilidad produce un patrón restrictivo caracterizado por la presencia de 0,2 Figura 3. Normal Flujo mitral Flujo venas pulmonares Doppler tisular Alteraciónrelajación Características Figura 4. Esperada FE 50% FE < 50% Años Pronóstico de insuficiencia cardíaca (IC) sistólica frente a IC con función sistólica preservada. FE: fracción de eyección. Tomada de Senni et al8. E TRIV Normal PVS e TD PVD A PVA a TRIV ms E/A = 1-2 TD = ms PVS > PVD E/e < 8 TRIV 90 ms E/A < 1 TD > 240 ms PVS >> PVD Patrones de flujo diastólico. Seudonormal TRIV < 70 ms E/A 1-2 TD = ms PVS < PVD E/A < 1 con Valsalva Patrón restrictivo TRIV 70 ms E/A >> 1 TD < 160 ms PVS << PVD Aumento PVA una onda E grande de ascenso y descenso rápidos, seguidos de una pequeña onda A (fig. 4). Hay cierta controversia sobre si clínicamente es posible diferenciar entre IC sistólica e IC-FSP, ya que en ambos casos presiden las manifestaciones clínicas de la IC, que estrictamente es un síndrome clínico y no un diagnóstico ecocardiográfico. Algunas características clínicas y del paciente (edad, sexo, comorbilidad) con otros datos adicionales (probable etiología de la IC, pruebas complementarias) pueden orientarnos en la práctica clínica a reconocer o sospechar cuál es la disfunción ventricular subyacente y por tanto el tipo de IC (tabla III), lo que podría tener importancia de cara al manejo terapéutico, sobre todo antes de saber los resultados de la ecocardiografía, con todas las cautelas necesarias. El perfil del paciente con IC por disfunción sistólica sería un varón que ha presentado un infarto agudo de miocardio (IAM) (generalmente extenso) con signos electrográficos de necrosis y/o isquemia o bloqueo completo de rama izquierda y presencia de cardiomegalia en la radiografía de tórax. Por el contrario, la IC-FSP correspondería a una mujer mayor (> años) hipertensa de larga evolución (y a menudo también diabética) con abundante comorbilidad, hipertrofia ventricular en el electrocardiograma (ECG) y/o en la ecocardiografía, sin cardiomegalia significativa, cuyo factor precipitante de IC ha sido la fibrilación auricular (FA) o el mal control de la presión arterial (PA) de forma aguda. JANO OCTUBRE N.º

4 Posible Probable Definida Tabla III. Características diferenciales en IC. Disfunción diastólica frente a disfunción sistólica Clínica de IC + FE > 0,50 (tras 72 h) sin información concluyente en eco de DD Figura 5. Clínica de IC + FE > 0,50 en 72 h sin información concluyente en eco de DD Clínica de IC + FE > 0,50 en 72 h + parámetros de DD Apoyan al diagnóstico de disfunción diastólica: Elevación de la PA significativa durante el episodio de IC Empeoramiento por infusión de líquidos i.v. Taquiarritmia (p.ej., FA rápida) Mejoría tras tratamiento de la enfermedad causal Hipertrofia concéntrica del VI Disfunción sistólica Figura 6. Definiciones de insuficiencia cardíaca (IC) diastólica. FE: fracción de eyección; DD: disfunción diastólica; PA: presión arterial; FA: fibrilación auricular; VI: ventrículo izquierdo. Tomada de Vasan et al10. Normal Telesístole Telediástole Cronología de la función diastólica. Hipertrofia ventricular grave y disfunción diastólica Hay que tener presente que existen múltiples situaciones intermedias y a menudo es difícil distinguir (a veces incluso tras el ecocardiograma) entre ambos tipo de disfunción. Es obvio que la FA o el mal control de la hipertensión pueden desestabilizar cualquier IC crónica. Por tanto, sigue teniendo una gran importancia el enfoque clínico del síndrome de IC de forma global 9. El grupo de Framingham 10 ha propuesto una clasificación operativa (IC diastólica posible, probable y establecida) que es la siguiente: Disfunción diastólica posible: clínica de IC con función sistólica conservada (FE > 0,50) obtenida mediante ecocardiografía pasadas 72 h del episodio agudo de IC. El ecocardiograma no proporciona datos fiables de disfunción diastólica. Disfunción diastólica probable: clínica de IC con FE conservada (obtenida en las primeras 72 h del episodio de IC) pero sin información concluyente sobre la función diastólica en el ecocardiograma. Disfunción diastólica establecida: igual al previo, pero con parámetros objetivos en el ecocardiograma de disfunción diastólica (hipertrofia ventricular izquierda [HVI], inversión cociente A/E u otras alteraciones del flujo transmitral). Características Disfunción diastólica Disfunción sistólica Prevalencia Mujer (60%) > 70 años Varón de 60 años Etiología HTA Isquémica Sustrato anatómico Hipertrofia Dilatación Ecocardiograma FE conservada FE reducida Clínica Cuarto ruido Tercer ruido Radiografía de tórax Índice CT normal Cardiomegalia Tratamiento Empírico Basado en la evidencia Mortalidad 4-8% año 15-20% año En la figura 5 también se exponen las situaciones que apoyan el diagnóstico de disfunción diastólica o IC-FSP, lo que es de gran utilidad en la clínica. Es muy probable que cronológicamente la disfunción diastólica represente un paso previo a la disfunción sistólica en la historia natural de la IC en el contexto de las cardiopatías isquémica e hipertensiva, lo que explicaría su mejor pronóstico. La hipertrofia patológica del VI (fig. 6) constituiría el sustrato anatómico de la disfunción diastólica, de igual forma que la dilatación ventricular constituye el de la disfunción sistólica 11. Las manifestaciones clínicas de la IC diastólica pueden limitarse en condiciones basales a una disnea de esfuerzo o intolerancia al ejercicio poco llamativas, pero que causan una importante sensación subjetiva al paciente. El ventrículo izquierdo del corazón con IC diastólica suele ser hipertrófico, poco distensible y muy dependiente en su llenado de la contracción auricular. Cuando la taquicardia relacionada con estrés o ejercicio disminuye el tiempo de la diástole, la disnea sí se manifiesta claramente. Más aún, si se pierde la contracción auricular por caída en FA, el paciente observa un empeoramiento muy significativo, que puede llegar incluso al edema agudo de pulmón. La HVI va cediendo el paso a la dilatación ventricular, de modo que el diámetro cardíaco aumenta progresivamente pero se va adelgazando la pared miocárdica (fig. 6). De este modo, la hipertrofia lleva a la dilatación ventricular progresiva (clínicamente manifiesta por cardiomegalia, aparición de bloqueo de rama izquierda, tercer ruido y desplazamiento del latido apical) y la alteración predominante en el llenado ventricular va cediendo terreno al déficit de la función contráctil del miocardio con la subsiguiente depresión de la FE que puede medirse con ecocardiografía 12. Péptido natriurético tipo B (BNP) en la valoración de la IC-FSP Este biomarcador indica dilatación o aumento de presión en los ventrículos, que puede obtenerse a la cabecera del paciente en 15 min (Biosite, BNP Triage ), en el centro de atención primaria o en el hospital, donde ya lo utilizan algunos servicios de urgencia para el diagnóstico diferencial de la disnea aguda. A pesar de que existen parámetros ecocardiográficos para el diagnóstico de la disfunción diastólica, generalmente el diagnóstico de IC-FSP se hace por exclusión, es decir, pacientes con clínica de IC y FE conservada, como ya hemos comentado previamente. Se ha intentado en diversos estudios deter- 74 JANO OCTUBRE N.º

5 minar la capacidad de los valores de BNP para reconocer la disfunción diastólica frente a la disfunción sistólica en pacientes con clínica de IC 13,14. Aunque en ambas situaciones, los valores de BNP están claramente elevados, los valores promedio en la IC-FSP suelen ser menores que en la disfunción sistólica. Por tanto, puede decirse que en pacientes con función sistólica conservada, las cifras elevadas de BNP refuerzan el diagnóstico de IC, pero no tienen poder de discriminación suficiente en el paciente individual para diferenciar el tipo de disfunción ventricular subyacente (sistólica, diastólica o ambas). De igual forma, ante pacientes con valores bajos de BNP y función sistólica normal, se puede descartar razonablemente una disfunción diastólica clínicamente significativa 15. Valores elevados de BNP pueden apoyar el diagnóstico de IC (la magnitud del incremento tiene relación con el grado funcional más que con el tipo de disfunción ventricular), pero ha de tenerse en cuenta que otras alteraciones (p. ej., fibrilación auricular) pueden elevar también las concentraciones séricas 16. Tratamiento farmacológico de la IC con función sistólica preservada Al contrario de lo que sucede en la IC por disfunción sistólica del VI, en que la evidencia actualmente disponible con distintos agentes es abundante 1,2,5,6, no se dispone de estudios positivos de supervivencia hasta este momento en pacientes con IC-FSP. Recientemente hemos conocido los resultados del ensayo CHARM-preservado (candesartán frente a placebo en pacientes con IC y FE > 0,45) que han mostrado un beneficio moderado en la reducción de hospitalizaciones pero el efecto en la mortalidad ha sido neutro 17. El tratamiento de la disfunción diastólica está basado en una optimización del control y el manejo de la enfermedad de base (generalmente, HTA y/o cardiopatía isquémica), el control sintomático y la prevención del deterioro cardíaco, para ello se aceptan las siguientes medidas (fig. 7): Mantener el ritmo sinusal siempre que sea posible: la caída en FA se acompaña de un empeoramiento clínico significativo (incluido edema agudo de pulmón si la frecuencia es muy rápida). Debe intentar recuperarse el ritmo sinusal siempre que sea posible (considerar cardioversión eléctrica o farmacológica según situación clínica y con tratamiento anticoagulante). Por lo general, estos pacientes toleran mal la FA, ya que la aurícula contribuye a un 30% o más del llenado del ventrículo, perdiéndose su aporte al desaparecer una contracción efectiva. Por tanto, el beneficio de esta medida tiene sobre todo una orientación sintomática, ya que no hay estudios que avalen una mejoría en el pronóstico a largo plazo. La prevalencia de FA en pacientes con IC crónica tiene una relación estrecha con la severidad de la FA, y es más probable que el paciente presente de forma recurrente o permanente esta arritmia en clases funcionales avanzadas. Este y otros datos clínicos (edad del paciente, tiempo de evolución de la FA, tamaño de la aurícula izquierda, etc.) son aceptables predictores de que la reversión a ritmo sinusal sea efectiva y duradera. Todos los pacientes con IC (independientemente del tipo de disfunción subyacente) y fibrilación auricular, que Figura 7. Descartar otras causas que puedan justificar la sintomatología Reducir HVI (IECA/ARA-II) Control de la frecuencia cardíaca (bloqueadores beta o antagonistas del calcio) Insuficiencia cardíaca (DD) Evitar causas condicionantes-precipitantes HTA? Taquicardia? Recuperar-mantener ritmo sinusal Anticoagulación si FA Disminuir la precarga: Diuréticos Nitratos Actitud terapéutica en la insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica. HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; DD: disfunción diastólica; HTA: hipertensión arterial; FA: fibrilación auricular. no presenten contraindicaciones, deben permanecer anticoagulados 18. Diuréticos: utilizar diuréticos de forma cuidadosa. Deben utilizarse tiazidas en dosis estándar (12,5-25 mg/día) o diuréticos del asa en baja o media dosis con incremento progresivo (furosemida, 20-> 40-> 80 mg/día) si es necesario, pero esto es variable en función de la magnitud de la congestión pulmonar y retención hidrosalina del paciente (obviamente, en caso de IC aguda edema agudo de pulmón se requiere furosemida i.v. en dosis apropiadas en medio hospitalario): debe individualizarse la dosis con cierta cautela teniendo en cuenta la edad del paciente (el anciano tolera peor la depleción más rápida de volumen), el uso concomitante de otros fármacos, la presión arterial, etc. La depleción excesiva o demasiado rápida de volumen en la IC crónica suele acompañarse de un empeoramiento clínico importante, ya que los pacientes con disfunción diastólica mantienen un gasto cardíaco eficaz gracias a una precarga elevada. Nitratos: poseen un efecto sintomático favorable por la reducción de la precarga. Sobre todo están indicados si coexiste cardiopatía isquémica, en particular angina y/o espasmo coronario. Los nitratos son vasodilatadores fundamentalmente venosos y coronarios. No tienen efecto directo cronotrópico ni inotrópico y la mayor parte de su efecto antiisquémico está mediado por la reducción del consumo miocárdico de oxígeno, más que por la vasodilatación coronaria 19. La venodilatación disminuye la precarga (presión telediastólica del ventrículo izquierdo) y como consecuencia reduce el estrés parietal y la demanda miocárdica de oxígeno. La reducción de la precarga es más pronunciada en posición sedente o bipedestación. En dosis bajas, los nitratos producen ligera dilatación arterial y arteriolar, y por tanto modifican poco o nada la presión arterial 20. Si se aumenta la dosis, se reduce la presión arterial, lo que a menudo se acompaña de taquicardia refleja. Algunos pacientes, sobre todo aquellos con hipovolemia, son especial- JANO OCTUBRE N.º

6 mente sensibles al efecto arteriolar de los nitratos y presentan una caída marcada de la PA que puede agravar la insuficiencia cardíaca, lo que sugiere que en presencia de depleción de volumen, igual que los diuréticos, deben manejarse con cautela. Además de su conocida indicación en las crisis de angina, la nitroglicerina sublingual puede ser también utilizada para el tratamiento de las crisis de disnea paroxística nocturna (DPN). De forma preventiva y en pacientes sintomáticos (ortopnea o DPN) puede recomendarse la aplicación de un parche de NTG durante la noche, al contrario del horario habitualmente recomendado para la angina 21. Bloqueadores beta o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamilo o diltiazem): Para indicar el uso de cualquiera de ellos en el paciente con IC es necesario estar seguro de que la función sistólica es normal (generalmente mediante ecocardiografía). Sabemos que determinados bloqueadores beta están indicados en pacientes con IC y FE deprimida (carvedilol, bisoprolol) pero con un objetivo diferente (mejoría pronóstica y mayor estabilidad clínica) y, sobre todo, con una pauta de administración muy distinta, con una titulación muy cuidadosa de las dosis y vigilancia cercana del paciente 22. En la IC-FSP puede elegirse uno de los dos grupos en función de la comorbilidad, aunque suele reservarse el antagonista del calcio si existen contraindicaciones formales o intolerancia a los bloqueadores beta. Nunca deben utilizarse asociados, por sus importantes efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos. El beneficio clínico se consigue por su efecto favorable en el llenado diastólico y el control de la frecuencia cardíaca. El paciente con disfunción diastólica debe mantener frecuencias ventriculares entre 60 y 80 siempre que sea posible. Adicionalmente, estos fármacos poseen conocidas propiedades antiisquémicas, antiarrítmica y antihipertensivas que pueden ser muy útiles en el paciente con IC-FSP. IECA (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina) y ARA-II (antagonistas de los receptores AT-1 de la angiotensina II). Parece lógico, sobre las bases fisiopatológicas, que la inhibición del SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona) debe ser también beneficiosa en este amplio subgrupo de pacientes con IC-FSP, que son muy frecuentemente hipertensos con HVI y, a menudo, con diabetes concomitante. Precisamente, éste es el perfil de pacientes evaluados en el estudio LIFE 23, en que se ha puesto de manifiesto una excelente respuesta a la inhibición del SRAA con el ARA-II losartán (dosis diana de 100 mg/día) comparado con el bloqueador beta atenolol, asociados a diurético tiazídico en caso necesario. En dicho estudio, se ha observado una diferencia significativa favorable a losartán no sólo en el objetivo principal del ensayo (un objetivo combinado de mortalidad y morbilidad cardiovascular), sino también en la reducción de la HVI mediante criterios electrocardiográficos. Los pacientes diabéticos presentaron unos mejores resultados clínicos, como por ejemplo una reducción significativa de infarto agudo de miocardio y de hospitalizaciones por IC, lo que no se observó en los pacientes no diabéticos 24. Adicionalmente, un estudio sobre la función diastólica de un subgrupo de 728 pacientes pertenecientes al estudio LIFE (y por tanto con HVI en el ECG), en los que se había confirmado la hipertrofia y valorado de forma cuidadosa los parámetros de función diastólica del ventrículo izquierdo, ha demostrado que la reducción de la masa ventricular izquierda se relaciona de forma clara y significativa con una mejoría en los parámetros de llenado diastólico (tanto relajación activa como pasiva), comparada con la de los pacientes que no habían experimentado esta regresión, independientemente de la reducción de las cifras tensionales 25. En el estudio CHARM-preservado 17, realizado en pacientes diagnosticados de IC con función sistólica preservada (FE > 40%; no se exigieron para la inclusión parámetros ecocardiográficos de disfunción diastólica), se ha comparado el ARA-II candesartán (dosis objetivo, 32 mg/día) con placebo (además del tratamiento de la cardiopatía de base), y se encontró una reducción discreta y no significativa en el objetivo principal a favor del tratamiento activo (muerte cardiovascular más hospitalización por IC, reducción relativa del riesgo [RRR] del 11%, p = 0,12; p = 0,051 tras ajustar por covariables). No hubo diferencias en el total de muertes cardiovasculares en ambos grupos (170 fallecimientos en cada grupo). Sí se observó una reducción de los ingresos hospitalarios por IC de un 15% (241 [15,9%] frente a 276 [18,3%], p = 0,072; p = 0,047 tras ajuste) favorable a candesartán. En particular, los pacientes incluidos en el CHARM-preservado presentaron una mortalidad cardiovascular a los 3 años bastante baja; el 5,62% frente al 18,64% del programa CHARM-global 26, lo que podría explicar la ausencia de impacto en la mortalidad. Actualmente se encuentra en marcha el ensayo I-PRESER- VE, que valorará la eficacia de irbesartán frente a placebo en pacientes mayores de 60 años con IC y FE preservada (FE > 0,45) en clase funcional II-IV. Digoxina: por su efecto inotropo positivo no tendría indicación, incluso debe considerarse formalmente contraindicada en ciertas cardiopatías que cursan con disfunción diastólica grave (como la miocardiopatía hipertrófica). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en un estudio auxiliar incluido dentro del ensayo DIG (digoxina frente a placebo) 27, que incluyó cerca de pacientes con IC en ritmo sinusal y FE conservada (DIG ancillary study) se obtuvieron unos resultados superiores a los del estudio principal (menor tasa de reingresos por empeoramiento de la IC, sin cambios en la mortalidad). Aunque en la disfunción diastólica no se busca un aumento de la función contráctil, es posible que pudiese existir cierto beneficio por su efecto modulador neurohormonal, que se consigue con dosis bajas (para mantener concentraciones séricas entre 0,5 y 1 ng/ml) 28. El uso de digoxina puede ser útil para el control de la frecuencia cardíaca en pacientes con FA crónica, en los que desconozcamos la función ventricular (hecho bastante frecuente en la práctica clínica) o hasta la realización de ecocardiografía, por el hecho de que puede utilizarse independientemente del tipo de disfunción (sistólica o diastólica). Una vez que se disponga de una evidencia objetiva sobre la función ventricular conservada, puede ser preferible el uso de bloqueadores beta (o en casos determinados antagonistas del calcio bradicardizantes). En algunos pacientes puede ser necesario el uso combinado de bloqueadores beta + digital para el control de la frecuencia cardíaca en la IC en fibrilación auricular. 76 JANO OCTUBRE N.º

7 En resumen, el tratamiento de la IC-FSP está actualmente basado en: un control estricto de la enfermedad de base (HTA, cardiopatía isquémica, otras cardiopatías), mantener el ritmo sinusal siempre que sea posible, prevenir o evitar la taquicardia, uso adecuado de diuréticos (sin reducir en exceso la precarga) y nitratos (en determinados subgrupos), mejorar el llenado diastólico (bloqueadores beta o verapamilo/diltiazem), así como reducir la HVI si está presente. Bibliografía 1. Remme WJ, Swedberg K. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J. 2001;22: Hunt HA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldmanmd AM, Francis GS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the adult. Circulation. 2002;104: Feigenbaum H. Valoración ecocardiográfica del ventrículo izquierdo. 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