2º Clase de Equilibrio Hidrosalino: 9 de Septiembre

Transcripción

1 1 2º Clase de Equilibrio Hidrosalino: 9 de Septiembre Cuando uno habla de balance positivo de agua y de Na +, lo mas frecuente que lo puede generar es una insuficiencia renal, ya que con esta enfermedad no se puede eliminar agua y tampoco electrolitos, los que se empiezan a acumular y de esa manera aumentar la cantidad de agua y sodio en nuestro organismo. - Cuando se habla de un balance positivo de agua y de sodio, la mayoría de las veces se asume que este tiene que ver con una condición de aumento isotónico. - El aumento isotónico significa que aumenta tanto el agua como aumenta el sodio y aumentan de manera proporcional, entonces el individuo va a tener mas agua y mas sodio, pero el efecto va a ser sobre el volumen, pero prácticamente la concentración de sodio se mantiene ( mini equivalentes por litro), por lo que la osmolaridad casi no cambia. - Esto es lo mismo, por ejemplo: Si un individuo que tiene un volumen normal de agua y concentración normal de electrolitos, se tomara suero salino isotónico (0,9%), va a aumentar la volemia, pero prácticamente no va a modificar la osmolaridad, se puede tomar 1L, 2L, 3L, etc. y sólo va a aumentar la volemia, pero no la osmolaridad. Lo que si va a modificar va a ser la cantidad de sodio que va a tener, porque a medida que valla ingiriendo una solución salina de cloruro de sodio, va a tener mas sodio y mas cloro, como cantidad en el organismo, pero la osmolaridad no debería modificarse. Como aumento la cantidad de agua y de sodio, y la cantidad de agua va a incidir sobre el volumen, pero no se va a modificar la osmolaridad, en ese caso el agua debería de empezar a moverse hacia el espacio intersticial, y en este caso se mueve, porque cuando se aumenta la volemia, se aumenta la presión hidrostática capilar y por lo tanto, hay diferencia de presión y el agua se mueve hacia el espacio intersticial. Y no ingresa a la célula, por lo que no se modifica la

2 2 osmolaridad. Esto permite entonces, que el agua pudiera moverse hacia la célula cuando la osmolaridad de la célula es mayor que la del espacio extracelular o sale de la célula cuando la osmolaridad es mas alta fuera de la célula que dentro de ella. Cuando se produce esta condición, vamos a tener aumento de volumen y vamos a tener agua que se va a acumular en el espacio intersticial. H2O Na H20 H20 H2O + Na H20 En todos los casos si uno observa va a estar aumentado el volumen y en todos los casos va a haber edema intersticial, porque el agua cuando se mueve hacia la célula parte queda en el espacio intersticial, cuando el agua sale de la célula también parte de ella queda en el espacio intersticial, y en este caso cuando aumenta la cantidad de agua no modifica la osmolaridad, pero parte del agua también pasa al espacio

3 3 intersticial. Por lo tanto en todos los casos en que halla balance positivo de agua debería haber tendencia a edema intersticial. El hecho que aumente la volemia en todos los casos, va a permitir que aumente el flujo sanguíneo renal y por lo tanto, en todos los casos debería haber tendencia a filtrar mas por el aumento de la volemia. En todos los casos aumenta la volemia, pero en algunos casos el aumento de volemia es mas severo. En el caso 1 es mas acentuado el aumento de la volemia, porque está ingresando agua y la volemia debería ser mas severa. En el caso 2, la cantidad de agua que salga va a depender del aumento de la osmolaridad, si aumenta la osmolaridad es leve, la cantidad de agua que debería salir es bajo. Si aumenta mucho la osmolaridad debería de haber una cantidad considerable de agua que salga desde la célula. En este caso, si uno piensa que la condición fue solo producida por sodio, hay un balance positivo de sodio, y a esta altura todavía no hay balance positivo de agua, porque el agua que aumentó en el vascular, solamente se cambió de compartimiento, pero una ves que se genere la respuesta renal, va a haber un balance positivo de agua, porque el aumento de la osmolaridad va a estimular la actividad de la ADH a nivel del riñón y debería de haber reabsorción de agua. El aumento de la osmolaridad va a estimular la sed y por lo tanto debería de haber un ingreso de agua. Si bien es cierto que en un principio hay balance positivo es solamente de sodio, después cuando se empieza a producir la respuesta del organismo, se va a producir el balance positivo de agua. Y por esto era tan importante en el caso de los pacientes hipertensos esta situación es bastante complicada, porque es lo que explica el porqué el paciente con hipertensión finalmente va a tener un balance positivo de agua y va a influir fuertemente en la presión. Qué es mas importante la reabsorción renal o la sed? En un paciente con hipertensión, es invitado a algún lugar y comió algo que realmente era demasiado salado, lo come por cortesía, una alternativa que tiene para evitar generar mayor hipertensión, es que

4 4 debería aguantarse la sed, pero ADH de todas maneras va a actuar, por lo tanto si uno lo mira desde el punto de vista de regulación en lo que no se puede incidir de manera voluntaria es sobre la actividad renal de ADH, por lo tanto esta hormona debería ser mas importante desde el punto de vista de regulación, que lo que puede generar la sed, ya que la sed podría inhibirse. Pero si la persona no sabe, la persona va a tomar mucha agua y la ADH va hacer subir la presión. En el caso 3, generalmente el riñón lo que va a hacer, es como aumento el volumen no tiene problemas, porque debería haber más flujo sanguíneo renal, filtrar más y como ADH no está estimulada, debería eliminar más orina y no debería generar ningún problema desde el punto de vista de regulación renal. Ahora, siempre y cuando el riñón no sea la causa de este balance positivo de agua y de sodio, porque si el riñón es la causa, no va a poder eliminar agua ni electrolitos, porque realmente el generó el problema. Por ejemplo, si uno se basa en que este aumento pudo ser generado, porque se administró fluido, agua y electrolitos en exceso en ese caso si el riñón está funcionando bien, debería de eliminarlos sin ningún problema. Esta modificación de agua y de sodio es menos dañina que las anteriores, el balance positivo no genera efecto nocivo sobre la célula. En cambio, en los otros 2 casos vamos a ver efectos sobre la célula que pueden llevar a coma del paciente producto del daño que se genera en el SNC, cuando se produce edema, por el daño que puede generar cuando hay deshidratación. Hay edema, pero no intracelular. Lo mas dañino para el organismo es que se modifique el volumen de la célula, por lo tanto cuando ingresa mucha agua o ingresa mucho sodio, en ambos casos se produce modificación del volumen celular y eso va a ser perjudicial, porque la actividad metabólica de la célula está relacionada con la cantidad de agua que tiene, por eso generalmente cuando aumenta la osmolaridad y sale agua de la célula se va a modificar la actividad intracelular.

5 5 Cuando hay edema celular el problema mayor va a ser que la célula va a ser más grande, las células nerviosas del sistema nervioso central van a ser mas grande, por lo tanto van a ocupar mas espacio, un espacio que está limitado que no se puede expandir, como es la caja craneana, lo que va a causar el problema y lo va a llevar a coma. Además que el exceso de agua de alguna manera diluye electrolitos intracelular y también va a afectar el funcionamiento celular. Cuando uno observa el esquema, lo importante es ver las líneas que están en rojo generalmente son lo que indican el volumen normal, la osmolaridad normal, y aquello que está en color indica la modificación que se ha producido tanto en volumen como en osmolaridad. Sobrehidratacion: aumento anormal del total de agua, LEC en particular Hipertónica LIC Ingesta excesiva de sal DESHIDRATACION CELULAR LEC Suero Hipertónico Isotónica Ingreso de solución Salina, LIC LEC Edema Hipotónica Ingreso excesivo de Agua, EDEMA CELULAR LIC En el caso que halla una sobre hidratación y el exceso sea un balance positivo de agua y de sodio, en el cual la de electrolitos es excesiva, por ejemplo, por una ingesta excesiva de sal, en ese caso se va a generar una condición, en la que se va a modificar la osmolaridad, la osmolaridad va a ser mayor a 300, se va a generar un efecto de atracción de agua desde el extracelular sacando agua, producto de la osmolaridad, modificando el extracelular, por lo tanto la célula va a entregar agua y eso va a generar deshidratación celular y vamos a LEC Suero hipotónico, Exceso de ADH

6 6 tener finalmente un volumen del extracelular que va a ser mayor que el normal. Si uno mira los esquemas, en todos los casos el volumen del extracelular es mayor que el normal, por lo tanto, en todos los casos va a haber hipervolemia. En el caso, por ejemplo, de un ingreso de una solución salina isotónica, el cambio solamente se produce en el extracelular, aumenta el volumen del extracelular, es mayor que 42 litros, para este caso y el volumen del intracelular se mantiene y la osmolaridad del intracelular se mantiene también. El volumen de intracelular es de a 28 litros que corresponde a un individuo con 42 litros como agua corporal total. En el caso por ejemplo, de la sobre hidratación sea por ingreso excesivo de agua, va a producir un balance positivo de agua, va a ser una sobre hidratación hipotónica y en ese caso generalmente la tendencia es incorporar agua a la célula, porque la osmolaridad del intracelular está bajo lo cual aumenta el volumen del extracelular y también aumenta el volumen del intracelular y la osmolaridad va a ser menor a 300 por eso es un medio hipotónico. (menor que 300 hipertónico e igual a 300 isotónico). Las posibilidades son ingreso excesivo de agua, suero hipotónico, exceso de ADH, en todos los casos va a producir una retención de agua que es mayor que la de los solutos, por lo tanto, va a bajar la osmolaridad y en el caso de ingesta excesiva de sal, va a aumentar la osmolaridad. En el esquema se asume que el individuo tiene 70 Kg. de peso corporal, el 60% de 70 son 42 litros de agua corporal total. Como se sabe que 2/3 del total del agua corporal (40% del peso corporal) es agua intracelular, 7 x 4 es 28 litros. En el último caso, se asume que el caso fue generado por un ingreso excesivo de agua, lo que va a disminuir la osmolaridad en el espacio extracelular, por lo tanto como la osmolaridad es baja, la tendencia de parte del agua va a ser ingresar a la célula y va a hacer que se genere

7 7 edema celular, este va a provocar que la osmolaridad también sea baja y aumente la cantidad que hay dentro de la célula, por lo tanto antes tenía 28 L. de agua intracelular y ahora tiene algo mas que 28, porque el agua ingresó, la que diluyó los electrolitos que hay dentro de la célula y la osmolaridad es menor que la normal. Ese va a ser el efecto inmediato, ya que luego que se produce la distribución de agua entre los compartimentos. Sobre hidratación se refiere a que el individuo por diversas razones va a terminar teniendo mas agua de lo normal, gracias a que inicialmente ingresa agua o a que ingresa solamente sodio y producto de la respuesta finalmente va a haber una retención de agua, con lo que va a tener un exceso de agua y de electrolitos. Entonces sobre hidratación es un balance positivo de agua y electrolitos. Si una persona tiene una presión sistólica baja se le podría administrar una solución hipertónica para compensar eso? No tiene que ver con la presión sistólica, porque la presión sistólica baja va a estar determinada por la hipovolemia, pero la hipovolemia puede ser por edema celular, por deshidratación celular o en células que estén normales, si le administro una solución hipertónica, porque tiene una presión sistólica baja, podría ocurrir un error, porque si el paciente tenía deshidratada las células y yo le administro suero hipertónico, lo voy a deshidratar mas aún y podría entrar en coma, por deshidratación celular, por lo tanto, lo que si tengo que tener en cuenta es que tengo que administrarle fluido y el fluido con mas lógica a utilizar sería el suero isotónico. En el primer caso, cuando uno habla de sobre hidratación se refiere a que el individuo va a tener exceso de agua y va a tener exceso de electrolitos. Y cuando uno habla de edema celular, eso está en torno de la variación de la osmolaridad, se va a producir edema intracelular cuando baje la osmolaridad del vascular, cualquier variación que baje la osmolaridad fuera de la célula va a provocar edema celular. Si uno parte de la premisa que la condición que lleva a edema celular, es baja de osmolaridad que lleva a que el agua se mueva hacia la célula y que finalmente termina con una célula mas grande, esa baja de

8 8 osmolaridad puede ser producida, porque disminuye la ingesta de sodio o podría ser generada porque aumenta el ingreso de agua, las 2 condiciones pueden generar edema celular, por lo tanto, no necesariamente está asociado a un exceso de agua, sino que puede estar asociado a una disminución del ingreso de sodio, por lo tanto el concepto importante para explicar el edema celular es la baja de la osmolaridad. De la misma manera, cuando uno habla de deshidratación celular, el concepto importante es el aumento de la osmolaridad, si aumenta la osmolaridad el agua sale de la célula y se deshidrata. La osmolaridad podría aumentar, porque ingresa mas sodio o porque sale mas agua. Entonces vamos a ver que tanto en el balance positivo de agua como los balances negativos, uno podría llegar perfectamente igual deshidratación celular y edema celular. INGESTA DE 4 L DE SOLUCION SALINA ISOTONICA

9 9 EBV: aumento de la volemia, volumen sanguíneo. BP: presión arterial. Cuando uno habla de balance positivo de agua y asume que ese balance positivo es en base a una solución isotónica, esta explicación es para explicar el porqué en el último caso el agua no ingresa a la célula, no ingresa a la célula porque para eso tiene que haber diferencia de osmolaridad, por lo tanto si administro una solución isotónica a un individuo, toda esa solución se distribuye en el espacio extracelular, podemos ver la diferencia, en el intracelular eran 28 L, considerando un paciente de 70 Kg. Y después de haberle administrado solución salina isotónica siguen siendo 28 L. Lo que se modificó fue solamente el extracelular, porque como no se modifico la osmolaridad, el agua se distribuyó fuera de la célula y esto ocurre porque una ves que el agua ingresa al vascular, al aumentar la presión hidrostática del capilar, empieza a aumentar la filtración y va a quedar distribuido en el extracelular. Se va a distribuir en el extracelular ¼ (1L) del agua que se administra va a quedar en el vascular y ¾ (3L) de esa agua finalmente va a quedar en el espacio intersticial. Por lo tanto, el suero isotónico solamente se distribuye en el extracelular. Y si un individuo tiene insuficiencia renal crónica y retiene agua y electrolitos, el agua que retenga también va a generar un efecto en el extracelular, va a aumentar el volumen del vascular, puede aumentar el volumen del intersticio y si esto es así, un paciente con IRC va a tener edema intersticial, porque parte importante del agua va a quedar en el intersticio. Ahora, si el paciente tiene un funcionamiento renal normal, debería generar un efecto, porque se modifica el agua corporal total, ya sabíamos que de 70 Kg. Eran 42 L. De agua en este caso eran 46 L. Y frente a eso se va a generar una respuesta que va a estar directamente relacionada con aumento de la volemia, aumento de la presión sanguínea y eso va a generar una condición sobre los barorreceptores, para que no actúe el sistema nervioso simpático y eso va a llevar que no se active renina, no se active angiotensina, no halla actividad de aldosterona, por lo tanto, no se reabsorbe sodio y eso va a hacer que

10 10 finalmente como no hay reabsorción de sodio el agua se va a empezar a perder. Además si no hay reabsorción de sodio, no se modifica la osmolaridad, por lo tanto, toda el agua que filtre este individuo y legue al túbulo contorneado distal y colector, prácticamente va a ser eliminado porque no va a haber actividad de ADH, porque el ADH se va a activar cuando se modifique la osmolaridad y en este caso eso no ocurre. Aumenta el flujo renal, aumenta la tasa de filtración glomerular, se modifica la fracción de filtración, va a haber una disminución proximal de reabsorción de sodio y agua y finalmente eso va a generar un aumento de la excreción de sodio y agua y se va a terminar con un valor que era el que normalmente tenía. Mientras la presión arterial se mantenga alta, el individuo se va a ver forzado a filtrar mas y por lo tanto, a eliminar l excedente de suero que tenía (partiendo de la base que partió con una cantidad d agua normal). Ahora si a un individuo se le administra una solución salina isotónica 4L. Y estaba deshidratado no lo va a eliminar, lo va a retener hasta que la presión arterial sea normal, porque un individuo que esta deshidratado, habitualmente tiene una volemia baja, tiene una presión que es baja, por lo tanto, se va a disminuir la actividad de los barorreceptores y eso va a aumentar la actividad del sistema nervioso simpático que va a producir mas renina, mas aldosterona, se retiene mas sodio y se puede activar ADH. BALANCE POSITIVO DE AGUA GANANCIA DE H20 HIPEREMIA

11 11 OLARIDAD CORRECCION DEL EXCESO DE H2O Cuando se habla de balance positivo de agua, vamos a tener por un lado, aumento de volumen y por otro lado vamos a tener disminución de la osmolaridad. Si ocurre esto el riñón, al tener aumentado el volumen va a filtrar mas, y debería eliminar mas agua y esto va a ocurrir porque, como la osmolaridad esta baja no activa ADH, por lo tanto la mayor parte del filtrado que llega al túbulo colector va a ser eliminado en la orina. Por lo tanto, no hay problema en compensar la cantidad de agua ingresada. A no ser que la cantidad de agua ingresada sea tanta que sobrepase la capacidad de eliminación del riñón y eso es como 5L. En menos de media hora y esa condición es difícil, ya que sobre pasa la capacidad de regulación del riñón. Si hay exceso de volumen filtra más, si hay disminución de osmolaridad reabsorbe menos, va a producir una cantidad alta de orina no concentrada y de esa manera va a eliminar agua. Además que la disminución de la osmolaridad genera una inhibición de la sed y tampoco va a ingresar agua; entonces ingresa menos agua,

12 12 filtra mas, reabsorbe menos y de esa manera se elimina el exceso de agua retenido. Si fuese el riñón la causa de ese balance positivo de agua, la situación va a ser bastante más crítica, por toda la actividad de este riñón, 1º va a tener que filtrar y después tiene que no reabsorber. Ahora, cuando hay IR el problema mayor, por el cual se produce balance positivo de agua es porque, prácticamente no puede filtrar y si no filtra independientemente que reabsorba o no, el problema es bastante severa y se va a mantener en el tiempo. Qué es mas importante el cambio de volumen o el cambio de osmolaridad? Para este caso, da lo mismo porque, en el fondo los 2 se van a complementar. El que tenga mas volumen significa que va a filtrar mas, el que no actúa ADH, significa que la cantidad mayor de volumen que va a llegar al túbulo colector, no lo puede reabsorber y por lo tanto, la cantidad de volumen que se va a producir puede ser alta. Un individuo no concentrando orina puede llegar a producir hasta 18 L de orina por día, por lo tanto puede producir una cantidad alta de orina, desde 1,5 L que se produce normalmente, tiene un rango alto para eliminar el exceso de agua que se pudo haber ingresado. CONSECUENCIAS: - En todos los casos se producía hipervolemia y si hay hipervolemia se produce hipertensión arterial. Y esto se produce porque, el aumento de volumen genera mayor fuerza sobre la pared de los vasos, si tiene mayor volumen, tiene mayor retorno, tiene mayor llenado y si tiene mayor llenado podría a través de la ley de Starling contraerse con mas fuerza y generar mayor volumen de presión sistólica, si el volumen de presión sistólica es mayor, de alguna manera aumenta el gasto y ese debería ser otro factor que va a influir en que presente hipertensión arterial. - Se va a producir, cuando hay hipervolemia, insuficiencia cardiaca izquierda, porque el volumen que tiene que mover es tanto que va a

13 13 llegar el momento que no va a ser capaz de moverlo y va a transformarse en una condición de ICI. - Se va a producir por la hipervolemia aumento de la presión hidrostática capilar, por lo tanto debería haber tendencia a edema intersticial, siempre que aumente la volemia, el capilar va a filtrar mas y va a filtrar más porque aumenta la PHc. - Además de edema intersticial se puede llegar a producir edema agudo pulmonar, y es bien característico lo siguiente, una de las condiciones clínicas que lleva a hipervolemia habitualmente es la insuficiencia renal, cuando hay IR hay hipertensión arterial, se va a producir ICI, y después de este se va a producir edema agudo pulmonar. Habitualmente el paciente con IR muere por ICI o por edema agudo pulmonar. La natremia, es una condición que se va a modificar y está relacionada con la osmolaridad. Natremia significa concentración de sodio. En los balances positivos la concentración de sodio puede estar normal, disminuida o aumentada. Es normal cuando el balance es positivo de agua y de sodio aumentan los 2 en proporción similar. La concentración de sodio está diminuida cuando hay balance positivo solo de agua, por ejemplo, los pacientes que tienen síndrome de producción excesiva de ADH, va a tener un balance positivo de agua, porque retiene mas agua que lo normal. Puede ser que la natremia esté aumentada cuando hay un ingreso de sodio de una manera excesiva o cuando se retiene sodio de una manera excesiva, por ejemplo, cuando hay hiperaldosteronina. En esos casos va a producirse en el caso de la natremia normal, en donde casi no hay modificación en el LEC ni en el LIC, la osmolaridad no debería generar problemas desde el punto de vista del movimiento de agua. En el caso de la natremia disminuida va a producir edema celular, porque cuando baja la osmolaridad el agua tiende a entrar a la célula. Y aparece un concepto que es importante, que sirve cuando hay balance positivo y cuando hay deshidratación que es la relación que uno debe considerar entre hematocrito y volumen tanto extracelular como intracelular. Cuando uno habla de hematocrito, generalmente uno tiene un factor de aprox. un 40% que corresponde a células y en esta células está el agua intracelular, y hay una fracción de aprox. el

14 14 60% que corresponde a plasma, que es líquido extracelular. Si uno mira por ejemplo, el tejido sanguíneo el plasma es el líquido extracelular y el líquido dentro de la célula es LIC. Y se mantiene esta relación cuando la relación de los 2 volúmenes se mantiene constante, por ejemplo si se aumenta la cantidad que hay dentro de la célula, y además se aumenta la cantidad de líquido que hay en el extracelular, entonces aumenta LEC y LIC, el hematocrito no se modifica, se mantiene constante. Y si aumenta el LEC significa que aumentó en una proporción que va a ser 1/3 y el LIC se modifica en 2/3, del agua total corporal, a pesar que las células sean mas grandes, la proporción se mantiene y el hematocrito no se modifica. Por otro lado es importante el concepto que el hematocrito se va a modificar siempre y cuando el volumen varíe en un sentido como va a ocurrir en el caso de que aumente la osmolaridad, vamos a tener que aumenta el volumen del LEC y disminuye el volumen del LIC en este caso como la variación se produce en diverso sentidos y se produce una modificación del hematocrito. Y pasaría lo mismo si es que fuese una deshidratación, varían los volúmenes en diferentes sentidos hay modificaciones del hematocrito. Por lo tanto, cuando uno hace análisis de agua Intracelular y extracelular, y el hematocrito se utiliza como elemento para evaluar eso, y solamente va a tener sentido, cuando los volúmenes varíen en diferentes sentidos. Entonces si aumenta el LEC es edema celular? No, el aumento del volumen extracelular no es edema, es edema intersticial e hipervolemia. Y dilución del LIC es deshidratación. Entonces en el caso anterior vamos a tener mucho volumen fuera el plasma va a aumentar su porcentaje y poco volumen adentro, por lo tanto, el espacio que va a ocupar la célula va a ser menor al 40% y por eso se dice que en este caso el hematocrito diminuye. Sólo porcentualmente, no es que las células hayan disminuido, son variaciones relativas a diferencias de otras que son verdaderas en el caso de algunas anemias. Hay aumento de osmolaridad y cuando esto ocurre aumenta el balance positivo de sodio, se van a estimular los receptores hipotalámicos y eso

15 15 va a desencadenar como respuesta sed y ADH. Los receptores hipotalámicos son células nerviosas que le ocurren exactamente lo mismo que a las otras células cuando aumenta la osmolaridad en el extracelular, se van a deshidratar y por lo tanto, va a aumentar también la osmolaridad dentro de la célula. Se va a producir sed y ADH y eso va a llevar inicialmente a un aumento del volumen del extracelular, como en este caso lo que se va a retener es fundamentalmente agua producto del aumento de osmolaridad, el agua que ingrese va a tratar de reducir la osmolaridad del extracelular y el agua posteriormente debería de ingresar a la célula, si ingresa agua va a disminuir la osmolaridad. Si esta osmolaridad ahora, es mas baja que la de la célula, parece razonable de que el agua o parte de ella tenga tendencia de ingresar a la célula. Por lo tanto, inicialmente se produce aumentote volumen del extracelular, pero a la larga también se va a formar un efecto volumétrico en la célula recuperando el volumen que había perdido producto de la osmolaridad que había permitido que el agua salga. La deshidratación celular, como el edema celular, finalmente van a producir muerte. La diferencia entre un paciente que tiene edema celular y otro que tiene deshidratación celular, va a ser porque el que tiene deshidratación celular inicialmente presenta un estado de hiperexcitación, muy estimulado, e incluso puede llegar a tener convulsiones y luego entra en etapa de apatía, coma y muerte. El paciente que tiene edema celular inicialmente, va a estar en una etapa secuencial, como somnoliento, apático, y finalmente en coma. El organismo responde frente a modificaciones del extracelular, mas que del intracelular. Nueva explicación: Lo que pasa es que cuando uno habla, por ejemplo que el paciente tenía aumentada la osmolaridad y producto de eso va a estimular ADH y va a generar sed y lo que va a hacer eso es que va a ingresar mas agua al organismo, inicialmente al vascular para luego pasar al intersticial. Como llega al vascular y aquí la osmolaridad está alta, como resultado de eso se debería bajar la osmolaridad, esta

16 16 osmolaridad inmediatamente es mas baja que el resto de las osmolaridades, por lo tanto el agua, se va a mover al intersticio primero hasta que la osmolaridad sea igual y después la osmolaridad del extracelular completa va a ser mas baja que la de la célula, por lo tanto el agua ingresa a la célula hasta que ambas osmolaridades queden iguales. Siempre el agua se va a mover siguiendo un gradiente de osmolaridad, el agua se mueve hacia donde hay mayor osmolaridad. El edema intersticio era otra de las consecuencias que producía el balance positivo, se produce porque, se modifican parámetros relacionados con la actividad capilar, la función del capilar es filtrar y filtra en base a la diferencia de presiones, por lo tanto va a haber edema cuando aumenta la filtración y el aumento de filtración es agua y es esta la que produce finalmente el edema intersticial. Pero también se va a producir edema intersticial, porque el agua que normalmente pasa no se mueve y eso significa que debería haber una dilución de la proporción, si no se mueve el agua se va a quedar acumulada y voy a tener 2 formas de tener edema intersticial, 1) aumentando la filtración 2) disminuyendo la remoción Ahora, la filtración aumenta porque, se modifican las fuerzas que inciden sobre la capacidad de filtrar del capilar, para que filtre mas la presión hidrostática capilar debería aumentar y la presión oncótica debería de disminuir. Otro factor que aumenta la filtración es el aumento de la permeabilidad del capilar, por lo tanto nosotros tenemos 3 factores que pueden aumentar la filtración el aumento de la presión hidrostática capilar, disminución de la presión oncótica capilar y aumento de la permeabilidad. La presión hidrostática capilar aumenta porque aumentó la volemia, hipervolemia y esta puede producirse por un balance positivo de electrolitos, por insuficiencia renal. Entonces el edema intersticial se puede producir por insuficiencia renal, este produce hipervolemia, la hipervolemia produce aumento de la presión hidrostática capilar y el aumento de este produce aumento en la filtración. Esto también se podría llegar a producir por un aumento en la ingesta de agua y tendría que pasar la capacidad funcional de el riñón para producir una hipervolemia.

17 17 Si agrego sodio va a aumentar la osmolaridad y esta se va a traducir en una hipervolemia, ya que el agua se va a empezar a mover en el sentido del capilar, provocando edema. Una posibilidad de aumentar la presión hidrostática es aumentando el volumen, cualquier condición que aumente el volumen va a generar aumento de la presión hidrostática capilar y eso genera mayor filtración, tanto en el glomérulo como en el capilar intersticial debería de pasar lo mismo. Con hipertensión también podríamos aumentar la PHc, llega mas flujo. También ocurre en una insuficiencia cardiaca derecha, donde se produce un aumento de volumen que se va a empezar a quedar a nivel de vena y eso va a dificultar la salida de la sangre, por lo tanto, se va a producir un aumento de la PHc, provocando edema intersticial. Ahora, la presión oncótica podría disminuir por disminución de albúmina, ya que las proteínas son producidas a nivel de hígado, pero que ocurre si el hígado está funcionando bien y la albúmina esta disminuida por un problema de ingesta, concepto ingreso egreso al pensar en proteinuria se debe pensar en que primero debe ingresar primero los elementos para producir síntesis de proteínas. Si se ingiere poca proteína, puede que halla un problema con la cantidad de albúmina producida y eso va a disminuir la presión oncótica. Pero no basta solo con la ingestión de proteína estas también tiene que absorberse, si no ocurre esto a pesar de haber una ingesta normal, el individuo podría terminar con una presión oncótica baja, producto de la cantidad de aminoácidos que llega al hígado para producir albúmina no es suficiente y podría se que cuando se ingresa las proteínas el individuo no las absorbe porque, puede tener problemas bacterianos o viral que dificulten la absorción, pero también podría ocurrir por falta en la degradación de proteínas por un problema en las enzimas, entonces podría haber un problema en el páncreas, para que las enzimas pancreáticas actúen sobre las proteínas se necesita de la actividad de una enzima que es una enteroquinasa, y esta es producida por el intestino y si este está dañado la cantidad de enteroquinasa que produce es baja y la activación de la enzima que normalmente produce el páncreas puede ser deficiente y eso puede llevar a un déficit de absorción de proteínas.

18 18 Los cambios de ph van a incidir sobre las proteínas fundamentalmente, porque las enzimas pancreáticas generalmente son enzimas que actúan a un ph alcalino, si se acidificara el ph y el organismo por alguna razón no generara el suficiente bicarbonato para alcalinizar, en ese caso podría ser que las enzimas no actuaran, pero lo que es muy difícil que ocurra. Podría ser que el hígado esté dañado y no produzca suficiente albúmina (proteína que está en mayor proporción en el plasma) y en ese caso vamos a tener una insuficiencia hepática, que sería otra condición que podría producir edema intersticial. La albúmina genera una atracción de sodio y el sodio genera la atracción del agua. Además como proteína en si genera atracción del agua. El cambio de permeabilidad es modificación del endotelio de tal manera, que el poro aumente de tamaño y esto puede ser producido por sustancias que tengan efecto sobre la célula endotelial, como la histamina. Esta genera la contracción de los capilares con lo que aumenta el tamaño del poro, en la arteriola aumenta el diámetro de esta o disminuye el tono, por lo tanto si se produce reacción anafiláctica, la cantidad de sangre que llega al capilar aumenta y esto produce un aumento de la PHc, y el paciente filtra mas por el aumento de la permeabilidad y por el aumento de la PHc, finalizando en edema ( 2 minutos) muy rápido y generalizado (labios, párpados, lóbulos de la oreja y en el resto del cuerpo, pero poco visible, bronco constricción por la histamina, le va a costar respirar)y le da muchísima picazón en el cuerpo, a diferencia del hepático donde se ve afectado principalmente las extremidades. Al relajarse una arteriola aumenta la cantidad de sangre que llega a diferencia de un vaso contraído. El problema de remoción es fácil verlo, porque generalmente cuando se produce el problema de remoción del drenaje linfático, si se produce por ejemplo, en el brazo se va a generar solo en un lado del individuo, va a estar aumentado el volumen mucho, el tamaño de una extremidad, y esto se puede diferenciar de un edema inflamatorio (con calor y dolor), en el caso del edema intersticial (no duele al presionar)

19 19 va a ser asimétrico a diferencia del inflamatorio. Las causas con aumento de la PHc, disminución de la presión oncótica, aumento de la permeabilidad y disminución del drenaje linfático. En el caso que se genere edema intersticial por disminución de la presión oncótica capilar, vamos a tener que mientras la presión oncótica sea baja se va a mantener el edema intersticial, porque al disminuir la pº oncótica capilar, aumenta la filtración del capilar el agua que pasó del vascular al intersticio se queda aquí y en el vascular va a haber menos agua y eso va a explicar porqué finalmente se va a producir hipovolemia, si ocurre esto va a haber disminución del flujo sanguíneo renal, el aparato yuxtaglomerular produce renina, esta va a actuar sobre el angiotensinógeno producido por el hígado, se va a producir angiotensina I, esta va a circular va principalmente a nivel de pulmón, se va a transformar a angotensina II y esta va a estimular la producción de aldosterona a nivel de corteza renal. Y aldosterona lo que hace es producir retención de sodio y luego se va a estimular la retención de agua, se aumenta la volemia a lo normal y nuevamente vamos a llegar a que la PHc es mayor a la Pºoncótica y va a volver a filtrar, se va a generar nuevamente hipovolemia y se mantiene el ciclo, va a aumentar la reabsorción de sodio y por lo tanto, no se va a poder superar la situación mientras el problema de la presión oncótica no se solucione. Si fuese por ejemplo, un paciente que está en huelga de hambre, lo lógico sería aumentar la concentración de proteínas y cuando esto se solucione debería de desaparecer el edema. Si es un paciente que tiene insuficiencia hepática, es muy difícil poder llegar a generar un aumento de la presión oncótica. Los expansores plasmáticos son elementos en base a proteínas, no necesariamente de albúmina y que ayudan a retener agua dentro del vascular.

20 20 El balance negativo: H2O Na H2O H2O H 2 O + Na De agua y de sodio, tiene que ver con disminución de ingreso y también tiene que ver con una mayor eliminación de producto. Las causas generalmente están asociadas a: - La disminución de ingreso a la disminución de ingesta, puede disminuir la ingesta por ausencia de la sed, porque el individuo esta en estado de coma y no puede beber, porque el individuo

21 21 tiene parálisis esofágica y no puede ingerir agua o parálisis motora y no puede moverse al lugar donde está el agua, por un tumor esofágico. - El aumento de egreso en el pulmón, por disnea, hiperventilación, producen aumento del ciclo respiratorio por lo tanto, debería aumentar la pérdida de agua. La piel pierde agua y electrolitos por evaporación asociada a quemaduras, heridas de una parte importante de la superficie corporal o puede ser sudoración profusa lo cual, puede estar asociado a ejercicio o fiebre. La sudoración va a ser mas profusa mientras mas intenso sea el ejercicio y mientras mas alta sea la temperatura ambiental donde se está realizando el ejercicio (en un sauna la sudoración seria enorme). El sistema digestivo pierde agua y electrolitos por diarrea y vómitos, fístula gástrica, obstrucción intestinal, en todos los casos hay pérdida de agua y electrolitos. Ahora un detalle importante es que la diarrea y los vómitos se notan rápidamente a diferencia de una obstrucción intestinal, en donde sale agua de los vasos sanguíneos hacia el intestino es agua que se pierde, independientemente que el individuo la elimine hacia el exterior o no, esa agua la pierde. La fístula gástrica es una comunicación entre el estomago y el exterior, en algunos casos de patologías es necesario el uso de estas fístulas. Importante: cuando uno habla de egreso de agua o eliminación de agua, es necesario sólo que salga de los vasos, independientemente lo que ocurra después de salir de estos si se elimine al exterior o no. Por eso en la obstrucción intestinal y en la sobrecarga gástrica el agua sale de los vasos intestinales sin darnos cuenta a diferencia de los vómitos y diarrea. Mientras no vuelva a incorporarse se perdió. En el caso de la sobrecarga gástrica y en la obstrucción gástrica es probable que se elimine a través del vómito, pero en el caso de la sobrecarga gástrica pasa a ser dilatación gástrica, la única forma de sacar esa agua es con una sonda. Generalmente todas las pérdidas por vía digestiva son isotónicas por lo tanto, disminuye el volumen y la osmolaridad queda constante. El riñón también pierde agua, a través de diversas vías, poliuria asociadas a IRC inicialmente, también el paciente con diabetes

22 22 mellitas, también produce poliuria. Se va a producir diuresis osmótica todas las veces que se filtre un elemento en cantidad suficiente y ese elemento tenga un efecto osmótico, si se filtrara otro elemento que no tiene ese efecto osmótico no va a producir diuresis osmótica por ejemplo, puede ser que el organismo elimine mucho potasio, pero el potasio no tiene gran efecto osmótico, en cambio la urea si tiene efecto osmótico, lo mismo que la glucosa y para que ésta genere un efecto osmótico la cantidad de glucosa filtrada tiene que ser mayor a la capacidad del riñón para absorberla, normalmente la absorbe toda, pero si filtra mucho y no puede filtrarla toda es la que finalmente produce la diuresis osmótica. María Paz García Guarda.