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5 TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS 1 EDITORES Acad. Dr. Roberto N. Pradier Dr. Carlos García Salas Dra. Marta Zerga Dr. Ricardo Kirchuk AUTORES Alimentación Lic. Viviana Candlish Lic. Susana Padula Lic. Sandra Rocasalvo Anestesiología Dr. Juan Carlos Gatti Dr. Roberto Steinbach Cabeza y cuello Dr. Roque Adan Dr. Juan José Acoglani Prof. Dr. Leonardo Califano Dr. Abel González Acad. Roberto Pradier Dr. Carlos Rufino Dr. Pedro Saco Dr. Gustavo Urrutia Dra. Ana Inés Voogd Cardiología Dr. Alfredo D Ortencio Dr. Enrique Porterie Cirugía de partes blandas Dr. Juan Carlos Biscochea Dr. Néstor Calónico Dr. Jorge Chapela Dr. José Arturo Otero Dr. Sergio Quildrian Dr. Gastón Sokol Cirugía torácica Dr. Andrés Colombatti Dr. Osvaldo Salariato Prof. Dr. Carlos Spector Dr. Luis Thompson Clínica Oncológica Dra. María Ester Cabalar Dr. Oscar De Cristófaro Dr. Raúl Giglio Dr. Ricardo Kirchuk Dra. María Clara Horsburgh Dr. Alfredo Navigante Dra. Celia Brosio Cuidados Paliativos Dr. Alvaro Sauri Dr. Marcelo Iwan Dermatología Dra. Roxana del Aguila Dra. Nora Yolanda Molinari Dra. Silvia Perduca Dra. Carolina Spinelli Arizmendi Dra. Demis Mabel Zanassi Endocrinología Dra. Inés Califano Dr. Norberto Martínez Rosende Enfermería Enf. Nancy Calatayud Enf. Norma Calderón Enf. Roberto Carbone Enf. Mirta Córdoba Lic. Elsa N. Gómez Lic. Liliana Martin Lic. M. Cristina Piñeyro Enf. Tita Olarte Enf. Zulema Torres Gastrointestinal Dr. Fernando Abregú Prof. Dr. Eduardo Bumaschny Dr. Jorge Cardoso Cúneo Dra. Mariana Defendente Dr. Horacio Focaraccio Dr. Ignacio Raffa Dr. Pablo Reichman Ginecología Dra. Diana De Dios Dr. Sergio Gianni Dra. Cristina Kremer Dra. Marcela Ostojich Dr. Hugo Porcella Hematología Dra. María Julia Caffaro Dr. Juan Cicco Dra. Ana María Chirife Dra María Silvana Cugliari Dr. Héctor de María Dra. Giselda De Stéfano Dra. Liliana Giménez Dr. José Luis Saavedra Dra. Marta Elisa Zerga Hemoterapia Dra. Liliana Cristina Adan Dr. Adalberto Rodríguez Infectología Dra. Patricia Constantini Kinesiología y Fisiatría Lic. Marcelo Bussalino Lic. Mirtha Kwiatkowski Mastología Dr. Eduardo Armanasco Dra. María Eugenia Azar Dr. Eduardo González Dr. Carlos Cresta Morgado Dra. Diana Montoya Dra. Cristina Noblía Medicina Nuclear Dra. Amparo Armesto Dra. Celina Mayosky Dra. Patricia Parma Neurocirugía Dr. Carlos García Salas Dr. Eduardo González Monteagudo Dr. Roberto Rosler Neurología Dra. Alejandra Báez Dra. Mariana Báez Dra. María Noel Durán Dr. Ignacio Casas Parera Dr. Juan Cardozo Oliver Dra. Tamara Rudy Oncología Clínica Dra. Ana María Alvarez Dra. Gabriela Cinat Dra. Viviana Cuartero Dr. Carlos Garzón Dra. Elizabeth Mickiewicz Dr. Claudio Nicolás Ortopedia y Traumatología Dr. Juan José Bruni Dr. Jorge Vanetta Patología Dra. Liliana Giménez Dra. Susana Gorostidy Dra. Ana María Saenz de Chirife Psicopatología Lic. Mirta Di Pretoro Dra. Adriana Romeo Radioterapia Dr. Pablo Menéndez Dra. Berta Roth Dra. Catalina Pogany Terapia intensiva Dr. Pablo Boschini Urología Prof. Dr. Alberto Casabé Dr. Segismundo Kes Dr. Héctor Malagrino Dr. Leonardo Pasik Los editores agradecen la colaboración de la Fundación Angel A. Roffo» en los aspectos administrativos de esta publicación

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7 2 PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO INSTITUTO DE ONCOLOGÍA ÁNGEL H. ROFFO Dirección General Acad. Roberto N. Pradier Dirección Área Quirúrgica Dr. Carlos Cresta Morgado Dirección Área Clínica Dr. Juan Cicco Dirección Área Diagnóstica Ana María Sáenz de Chirife Dirección Área Terapia Radiante y Diagnóstico por Imágenes Dra. Berta Roth Dirección Área Investigación Prof. Dra. Elisa Bal de Kier Joffé Dirección Área Técnica Dr. Humberto Moyano Secretaría Carolina Lubrano

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9 ÍNDICE 1 ÍNDICE Introducción... 9 Cabeza y cuello Reglas para la estadificación de los tumores (UICC) Cáncer de labio Cavidad oral Orofaringe Cáncer de hipofaringe y esófago cervical Carcinoma nasofaríngeo Cáncer de laringe Carcinoma de cavidad nasal y senos paranasales Tumores de glándulas salivales Melanomas de mucosas Tumores primitivos no hallados Tumores malignos de tiroides Rehabilitación fonoaudiológica en pacientes oncológicos Tratamientos odontológicos en pacientes con cáncer de cabeza y cuello Gastroenterología Cáncer gástrico Cáncer de colon y recto Cáncer de ano Tumores primarios malignos del hígado Metástasis hepáticas Cáncer de vías biliares, vesícula biliar, conductos biliares principales, ampolla de Vater Cáncer de páncreas Tórax Cáncer de pulmón Mesotelioma difuso Tumores del mediastino Tumores de la pared torácica Metástasis pulmonares Cáncer del esófago Tumores óseos Tumores óseos primarios Metástasis óseas Sarcomas de partes blandas Sarcomas de partes blandas Dermatología Cáncer de piel no melanoma Cirugía micrográfica de Mohs Melanoma cutáneo Linfomas cutáneos Sarcoma de Kaposi

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11 INTRODUCCIÓN 9 INTRODUCCIÓN El cáncer es una enfermedad que, por su incidencia, la multiplicidad de los factores etiológicos, las características evolutivas, el elevado costo y la complejidad de las técnicas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento, sólo puede ser resuelta a través de la actividad concertada del equipo de salud. La posibilidad de realizar terapéuticas efectivas está íntimamente relacionada con la rapidez y precisión del diagnóstico. Cabe a los institutos especializados no solamente incorporar nuevas técnicas que permitan la aplicación de las constantes adquisiciones científicas, sino también difundir entre los profesionales del país las pautas que puedan contribuir al manejo coherente de los pacientes. Para el diagnóstico temprano es tan importante la educación sanitaria de la población, que impulsa al enfermo a una rápida consulta, como la adecuada instrucción del médico, quien debe conocer la real magnitud del problema. Pautas comunes de diagnóstico, tratamiento y seguimiento evolutivo evitan pérdidas innecesarias de tiempo y dinero, fundamentales en una enfermedad prolongada y desgastante como ésta. Estas pautas han sido elaboradas por los profesionales del Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, dependiente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. El Instituto tiene una amplia trayectoria dedicada a la especialidad. Surgió como consecuencia de la inquietud creada en la sesión del 18 de octubre de 1912 de la Academia Nacional de Medicina, ante la presentación de un importante trabajo científico: Cáncer experimental, cuyo autor fue el Dr. Ángel Honorio Roffo. Con un enfoque novedoso, destacaba la posibilidad de reproducir el tumor por injerto en animales, la reacción inmunológica que ello provocaba y la acción de sustancias de afinidad electiva. Este estudio, que mereció en 1914 el Premio Nacional de Ciencias, impulsó al Dr. Domingo Cabred, el destacado psiquiatra a quien tanto debe el sanitarismo argentino, a proponer la creación del Instituto de Medicina Experimental para el Estudio y Tratamiento del Cáncer. Inició sus actividades en el año 1922, época en que las instituciones similares del mundo se podían contar con los dedos de una mano. Constituyó un centro de atracción visitado por médicos de Europa y América. Aún frente a las difíciles alternativas que sacudieron al país, desde su fundación pudo mantener conjuntamente tareas asistenciales, docentes, de investigación básica y clínica. El Instituto Ángel H. Roffo, su denominación actual, ocupa un predio de casi 4 hectáreas, con amplios espacios verdes y 13 pabellones. Atiende consultas anuales, de primera vez, y produce egresos anuales (2005). El tiempo de estadía es corto para un instituto oncológico (5 días). El área quirúrgica opera entre 180 y 200 pacientes mensuales; consta de 6 quirófanos dotados de aire acondicionado, oxígeno y vacío centrales, con buena iluminación y mesas de anestesia completas con los controles adecuados. Existe una baja incidencia de infecciones operatorias. El área médica cuenta con un Hospital de Día para quimioterapia ambulatoria donde se realizan 400 tratamientos mensuales además de los que se hacen en las salas de internación, y con un área de aislamiento para pacientes neutropénicos y servicio de Hemoterapia con separadores celulares. En los últimos años se han publicado 50 trabajos de investigación clínica, 34 de ellos en el extranjero. Están en curso 10 protocolos de investigaciones clínicas con la aprobación de la ANMAT, y 15 se concluyeron en los 2 últimos años. Existe un moderno Departamento de Diagnóstico por Imágenes funcionando normalmente, con ecógrafos, ecodoppler color, tomografía computada, mamógrafos de alta resolución, así como un activo servicio de medicina nuclear con dos cámaras gamma y SPECT. Está en pleno funcionamiento un acelerador lineal de 15 MEV (Mevatron Prima de Siemens), único hasta ahora en un hospital público de adultos en la capital y el conurbano. El equipo fue provisto por el Ministerio de Salud de la Nación y la obra civil generosamente donada por la Fundación Max y Nancy Bardin. Se ha incorporado en fecha reciente un equipo de braquiterapia de alta tasa de dosis también provisto por el Ministerio de Salud y el único que funciona en un hospital público en todo el país. La Comisión Nacional de Energía Atómica está construyendo un edificio en terrenos de este Instituto donde a la brevedad se instalará un PET/CT y un ciclotrón.

12 10 PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO En la docencia del pregrado, en distintas asignaturas, se reciben más de 300 alumnos por año. La escuela de enfermería, con su internado, instruye a 30 alumnos por año en su ciclo de 3 años. La docencia de post-grado es donde se ejerce con más efectividad la función de difusión de técnicas y conocimiento en el área oncológica. En las residencias de cirugía oncológica y clínica oncológica, que funcionan exitosamente desde hace más de 20 años, se han formado oncólogos que ocupan cargos de responsabilidad en el medio publico y privado, tanto en la ciudad de Buenos Aires como en el resto del país. Las residencias en radiología, radioterapia y posbásica en anatomía patológica son de creación más reciente. En el contexto de estas residencias, hay unidades académicas correspondientes a las carreras de médicos especialistas universitarios de la UBA en Cirugía oncológica, Cirugía torácica, Clínica oncológica y Radioterapia. Se dicta anualmente un curso de Cultivo de tejidos muy prestigiado y se realizan las Jornadas Anuales Multidisciplinarias (la próxima será la XVI). El área de investigación tiene como principales las siguientes líneas de trabajo: modulación de moléculas que regulan el crecimiento y la progresión tumoral, epidemiología, transferencia genética: desarrollando transferencia genética con vectores no virales para terapia del cáncer, marcadores diagnósticos y pronósticos en oncología clínica, papel del óxido nítrico en biología tumoral, bioterio y cáncer experimental (ratones BALB/c) con tumores espontáneos de pulmón y mama. Además de los trabajos publicados en nuestro país por el área de investigación, en los últimos años fueron aceptados en el exterior 67 trabajos, algunos por las revistas de mayor jerarquía científica. Los profesionales de todas las ramas se reúnen varias veces por semana en ateneos, comités, conferencias, donde la regla es el amplio intercambio de opiniones. Estas normas pretenden hacer partícipes de la experiencia recogida en el Instituto Roffo a los médicos que no hacen de la oncología su ocupación específica. No pueden por cierto sustituir un buen entrenamiento individual ni mucho menos reemplazar al equipo interdisciplinario formado por el clínico, el cirujano, el patólogo, el bioquímico, el experto en las técnicas de diagnóstico por imágenes, el radioterapeuta, el quimioterapeuta, el psicólogo. No se puede soslayar el carácter multidisciplinario de la asistencia. El Instituto aspira a apoyar al médico general poniendo especial énfasis en: 1. el conocimiento de los factores epidemiológicos que permiten una vigilancia más estricta de los grupos de alto riesgo, 2. los signos incipientes que llevan a una sospecha temprana, 3. la metodología diagnóstica, la elección de los recursos complementarios más sensibles y específicos, y su utilidad relativa en función de resultados y costos, 4. la estadificación de cada caso, con las consiguientes implicancias pronósticas y terapéuticas, 5. el conocimiento preciso de las variedades histológicas de los tumores de una misma localización, y su historia natural, 6. las terapéuticas iniciales de elección, el uso secuencial o simultáneo de las mismas, 7. la restadificación quirúrgica y patológica en el post-operatorio, 8. la forma en que deben ser vigilados posteriormente los enfermos en remisión, la frecuencia de los exámenes, las indicaciones de procedimientos complementarios de diagnóstico para detectar actividad tumoral, recidiva local, regional y/o metástasis, así como segundos primarios. Se han incluido conceptos epidemiológicos cuyo conocimiento es de utilidad tanto en el diagnóstico como en la prevención de los tumores. A este respecto se definen: tasa de incidencia: como el número de casos nuevos de cáncer, producidos en una población en riesgo, en un período de tiempo dividido por la población en riesgo para el mismo período. tasa de mortalidad: como el número de muertes por cáncer producidas en una población en riesgo, en un período de tiempo, dividido por la población en riesgo para el mismo período. Se entiende por población en riesgo la población total de la Argentina cuando se trata de tasas para todo el país. Cuando se trata de tasas para un sexo determinado, la población en riesgo, o sea el denominador de la tasa, es la de ese sexo solamente. Las tasas se expresan por habitantes por año. Para las de mortalidad, el período utilizado fue Las tasas de incidencia corresponden al período Los datos de incidencia citados para la Argentina provienen del Registro poblacional de tumores de Concordia, Entre Ríos para ese período. Fueron publicados en Cáncer Incidence in Five Continents, 2002, Vol. III Parkin DM; Whelan SL; Ferlay J; Thomas, D.B., editores IARC Scientific Publication Nº 155 Lyon, IARC. Las tasas de incidencia internacionales fueron tomadas de la misma fuente. Los datos de mortalidad corresponden a la segunda edición del Atlas de Mortalidad por Cáncer,

13 INTRODUCCIÓN 11 Argentina, de Matos, E. L.; Loria, D.I.; Zengarini, N.; Rosso, S; Spitale, A.; Fernández, M.; Guevel, C.G; Marconi E. Las tasas fueron ajustadas por edad tomando como estándar la población mundial. Este ajuste permite comparar las tasas de mortalidad independientemente del efecto que puede producir una estructura etárea distinta. Para la estadificación de los distintos tipos de tumores se empleó, siempre que fue posible, la TNM classification of malignant tumours de la Unión Internacional contra el Cáncer, Se exceptuaron aquellos casos en que el uso generalizado consagró otras clasificaciones. Las dosis de agentes quimioterápicos han sido omitidas exprofeso, por decisión unánime del Comité de Redacción. Creemos que cada tratamiento debe adaptarse al paciente y a sus condiciones. Por lo tanto, las dosis habituales pueden sufrir variaciones que son imposibles de especificar en un texto. Se sugiere que quienes deseen hacer la consulta puntual se dirijan (con los datos del paciente) por fax al o telefónicamente al /9 de 8 a 13 hs., o por a: direccion@institutoroffo.com.ar. Pese a las limitaciones presupuestarias de la Universidad de Buenos Aires, de quien depende el Instituto, y las dificultades derivadas de la reducción de personal, la presente edición demuestra que la dedicación de su cuerpo técnico, el esfuerzo de la empresa editorial y el apoyo de la industria especializada han sido capaces de ofrecer al país un instrumento para que sus médicos puedan manejar mejor la enfermedad oncológica.

14 12 PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO CABEZA Y CUELLO ACLARACIÓN PRELIMINAR La clasificación TNM tiene como propósito fundamental obtener grupos de poblaciones lo más homogéneas posibles con respecto a las características tumorales, con factores clínicos de riesgo equivalentes que permitan la confrontación interinstitucional de resultados terapéuticos. El reconocimiento y aceptación de estos resultados, con el conocimiento de otros factores de evaluación clínicos de riesgo podrá a su vez ser el motor de nuevos cambios en la clasificación TNM para adaptarla a estas nuevas circunstancias. Así mismo, la estratificación de los pacientes dentro de dichos grupos, lo más homogéneos posibles, (por lo menos en cuanto a los factores dependientes del tumor), facilita la tarea de proponer pautas institucionales con tratamientos adaptables con cierta elasticidad a las características propias de cada paciente, a la posibilidad y a la preferencia en la utilización de los recursos médicos disponibles. En el año 2002 la AJCC introdujo algunas variantes en la clasificación de los tumores y que no han sido modificadas hasta la actualidad. En esa oportunidad en lo referente al área de Cabeza y Cuello se introdujeron cambios importantes en cuanto a los tumores de tiroides y senos paranasales. En la parte correspondiente a resto de vía aerodigestiva superior, los cambios fueron menores y se circunscribieron a considerar una nueva categoría de T4: los tumores considerados inoperables (T4b). Esta nueva categoría, a nuestro criterio, agregó un dato importante, aunque con un componente subjetivo considerable, a la descripción de la extensión tumoral. Desde ya que inoperable no es sinónimo de intratable ni aún de incurable. Así mismo, hay tumores inoperables con menor volumen tumoral que uno tratable (entre otros motivos por una razón de localización particular), pero es evidente que un tumor inoperable refleja muchas veces una mayor agresividad y casi siempre la pérdida de uno de los recursos (el quirúrgico) más probados y eficaces para controlar la enfermedad loco-regional. Al agregar una nueva categoría de T, surgió también una nueva subdivisión del Estadio IV en E IV A: enfermedad avanzada resecable, E IV B: enfermedad avanzada irresecable y E IV C: enfermedad avanzada con metástasis a distancia. Con respecto al tratamiento en sí, la modificación producida no presupone un cambio mayor en las conductas terapéuticas, que ya fueron enumeradas para la eventualidad de los tumores inoperables. La estadificación ganglionar no ha sufrido modificaciones, salvo la adición de un indicador de dónde asienta la metástasis ( U para porción superior del cuello, por arriba del borde inferior del cartílago cricoides y L para la inferior). Tal vez resultaría útil agregar, en concordancia con lo resuelto para el T, una subcategoría a la del N que contemplara, además del tamaño, la inoperabilidad del mismo. Esto podría ser útil a los fines de comparar experiencias, en cuanto a que un paciente sea declarado inoperable por causa del tumor primario o por causa ganglionar (o ambas). REGLAS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES (UICC) a) La clasificación se aplica sólo a carcinomas de la superficie de la mucosa seca del labio (bermellón) y de la mucosa de cavidad oral, faringe, laringe y senos paranasales, incluyendo a los tumores de glándulas salivales menores. b) Debe haber confirmación histológica de la enfermedad. c) Se recomienda la revisión de los preparados por el patólogo del grupo de trabajo cuando la histología provenga de otra institución. d) La extensión de la enfermedad debe evaluarse mediante examen clínico, endoscópico y por imágenes. En los pacientes con carcinomas epidermoides avanzados, con antecedentes de tabaquismo importante, es aconsejable efectuar una tomografía computada de tórax antes de decidir el tratamiento, debido a la considerable posibilidad de que existan metástasis no detectadas en una radiografía simple. e) La estadificación de cada caso debe ser decidida antes del tratamiento y no se debe modificar cualesquiera sean los hallazgos surgidos luego de iniciado el mismo. Tales hallazgos podrán ser agregados a la clasificación original pero no la

15 CABEZA Y CUELLO 13 modificarán. Cuando surjan dudas con respecto a la estadificación, siempre se asignará la categoría más baja. f) Se recomienda consignar la ubicación de las adenopatías y encasillarlas en los siguientes niveles ganglionares: Nivel I: Contiene los ganglios submandibulares y submaxilares. Está limitado hacia abajo por el vientre anterior y posterior del músculo digástrico y el hueso hioides y hacia arriba por el cuerpo de la mandíbula. Nivel II: Contiene los ganglios yugulares superiores y se extiende por arriba desde la base del cráneo hasta el hueso hioides por debajo. Nivel III: Contiene los ganglios yugulares medios. Se extiende desde el hueso hioides por arriba hasta el borde inferior del cartílago cricoides por debajo. Nivel IV: Contiene los ganglios yugulares bajos. Se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides por arriba hasta la clavícula por debajo. Nivel V: Contiene los ganglios en el triángulo posterior, limitado por detrás por el borde anterior del músculo trapecio, por delante por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y por debajo por la clavícula. Con propósitos descriptivos puede ser divido en niveles alto, medio y bajo según dos planos horizontales que pasan, el superior por el hueso hioides y el inferior por el borde inferior del cartílago cricoides. Nivel VI: Contiene los ganglios del compartimento central. Se extiende desde el hueso hioides por arriba, hasta el hueco supraesternal por debajo. Sus límites laterales lo forman, a cada lado, los bordes internos de la vaina carotídea. Nivel VII: Contiene los ganglios por debajo del hueco supraesternal, ubicados en el mediastino superior. g) Se recomienda utilizar un esquema preimpreso con el fin de graficar más objetivamente la ubicación y tamaño del tumor primario y las adenopatías. Esto no debe obviar la completa y detallada descripción escrita de los mismos. Los sitios y subsitios, las categorías de T y el agrupamiento por estadio se agregan en cada localización. Las categorías de N (salvo para nasofaringe) y M son comunes a todas las localizaciones: N - Ganglios linfáticos regionales NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados. N0 No hay metástasis regional de ganglios linfáticos. N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menos en su máxima dimensión. N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de más de 3 cm pero menos de 6 cm en su máxima dimensión; o en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor a 6 cm en su máxima dimensión; o en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor a 6 cm en su máxima dimensión. N2a Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de más de 3 cm pero menos de 6 cm en su máxima dimensión. N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales; ninguno de más de 6 cm en su máxima dimensión. N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales; ninguno de más de 6 cm en su máxima dimensión. N3 Metástasis en un ganglio linfático de más de 6 cm en su máxima dimensión. Nota: los ganglios de la línea media son considerados ganglios ipsilaterales. M - Metástasis a distancia MXLas metástasis a distancia no pueden ser valoradas. M0No hay evidencia de metástasis a distancia. M1Hay evidencia de metástasis a distancia. l Agrupamiento por estadíos Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 Estadio IVA T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 Estadio IVB T4b cualquier N M0 Cualquier T N3 M0 Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1

16 14 PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO Normas de tratamiento Las pautas se aplican para carcinomas de la vìa aerodigestiva superior. Los más frecuentes (> 90%) son los carcinomas epidermoides con distintos grados de diferenciación (desde el anaplásico hasta el muy diferenciado). Los tratamientos indicados para cada localización y grado de T, N y M son una guía general que admite frecuentes excepciones determinadas por el estado del paciente, sus preferencias y las de su familia o sus posibilidades de seguir correctamente todos los pasos terapéuticos o de rehabilitación y el seguimiento post-tratamiento. Los métodos terapéuticos tradicionales (cirugía y radioterapia, solas o combinadas) parecen haber alcanzado desde hace unos años una meseta en cuanto a mejorar la sobrevida de los pacientes con enfermedad avanzada. Por esta razón, hay un interés mundial en ensayar planes de terapia sistémica que permitan revertir esta situación. Los resultados obtenidos con planes de quimioradioterapia en estadios avanzados de faringe (naso, oro e hipofaringe) y laringe han demostrado mejores resultados que la radioterapia sola. Dichos planes han aumentado la tasa de respuestas, disminuído las de recidivas locorregionales, permitido la conservación de órganos y en algunos estudios se ha observado una disminución de la aparición de metástasis a distancia. Asimismo, los tumores considerados inoperables se benefician claramente con los planes de quimio y radioterapias asociadas. Los tumores avanzados de senos paranasales parecerían también beneficiarse de dicha terapéutica combinada. Recientemente, la asociación de terapia con anticuerpos monoclonales, generalmente asociada a radioterapia, parece haber abierto un panorama promisorio en el tratamiento de los tumores avanzados y recurrentes. La inclusión de estos pacientes en estudios protocolizados y controlados será indispensable para asegurar la validez de su empleo. La conducta a adoptar con los ganglios luego de radioterapia o quimio radioterapia es un punto de debate. Por ello hemos agregado en cada parte pertinente, la aclaración siguiente: Aclaración para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa en el cuello y en el primario, clínica y por imágenes (TAC y/o RNM) luego de RT o QT-RT: en la actualidad no hay evidencia terminante sobre los beneficios de llevar a cabo una linfadenectomía profiláctica en estos casos. Las complicaciones sobrevinientes a la cirugía en estos pacientes son frecuentes y graves, consecuencia de la deficiente vascularización y acentuada fibrosis tisular, que cobra más importancia luego de las 4-6 semanas de terminada la radioterapia. Por lo tanto, se propone la cirugía (linfadenectomía cervical) para aquellos pacientes con características locales que determinan un examen físico difícil, o estudios por imágenes no concluyentes en cuanto a la exclusión razonable de enfermedad metastásica ganglionar o con posibilidades de seguimiento no satisfactorias (residencia alejada del centro terapéutico, nivel socio-económico que haga dudar sobre la capacidad de concurrencia en fechas acordadas o bajo nivel de alerta en el paciente y su grupo familiar para detectar eventuales recidivas). Para el resto de los pacientes: se propone estrecho seguimiento y eventual linfadenectomía ante la recidiva ganglionar objetivada o sospechada (clínica o por imágenes). En esta última situación, podría considerarse la utilidad de recurrir a un estudio con FDG-PET. Por las razones antes expuestas (vascularización deficiente y fibrosis que se instala más notoriamente luego de las 5 semanas de finalizada la radioterapia), en los casos en que no se obtenga una respuesta ganglionar satisfactoria con el tratamiento médico, se procurará indicar a la brevedad la linfadenectomía de rescate, en lo posible antes de cumplirse las 5 semanas post tratamiento. Como una alternativa general que deberá ser evaluada en forma criteriosa en cada caso en particular, para los pacientes con tumores primarios chicos (T1-T2) ubicados en sitios que se juzgan con alta posibilidad de control local con radioterapia, y con adenopatías voluminosas (mayores de 3 cm) se propone efectuar en primer término una linfadenectomía cervical y luego tratamiento con quimio y radioterapia concurrentes. La racionalidad de esta adyuvancia se basa en que por ser estadios avanzados (EIV) por causa ganglionar, tienen estadísticamente altas posibilidades de recidiva locoregional y a distancia. En estos casos, convendrá supeditar el tipo y dosis de radioterapia a las características y ubicación del tumor primario. Es recomendable, como parte de la estadificación pretratamiento, una TAC de tórax en los casos de primarios avanzados o con ganglios clínicamente positivos. Este mismo estudio es imprescindible en el caso de planear un rescate de las recidivas luego de cualquier tratamiento. Cirugía La cirugía ofrece, en muchas localizaciones y particularmente en lesiones con infiltración profunda, o compromiso óseo o cartilaginoso, la mejor oportunidad de control local definitivo. Se admite en general que es el tratamiento preferible para la invasión ganglionar, sobre todo voluminosa. Ofrece la ventaja de poder efectuar el estudio anatomopatológico de la pieza de exéresis.

17 CABEZA Y CUELLO 15 Asimismo, en casos de lesiones tratables indistintamente por radioterapia o cirugía, ésta constituye el método preferible a indicar en pacientes jóvenes. Los márgenes macroscópicos considerados aceptables en la mayoría de los tumores de Cabeza y Cuello son de 1,5 a 2 cm. La certificación de la negatividad microscópica de dichos márgenes debe efectuarse mediante la biopsia por congelación durante el acto operatorio. En la actualidad se observa un marcado interés por la cirugía que reseca parcialmente los órganos afectados (en especial en laringe), preservando la función aún en caso de lesiones avanzadas. La reconstrucción luego del tiempo de exéresis quirúrgica deberá evaluarse para cada caso en particular, de acuerdo con el defecto creado, la alteración funcional y estética resultante y las habilidades o preferencias del equipo quirúrgico actuante. Las posibilidades de reparar dichos defectos (en especial con el advenimiento de los colgajos microvascularizados) permiten en la actualidad en un gran número de casos llevar a cabo cirugías resectivas que eran impensables hace 20 o 30 años. A medida que las técnicas reconstructivas se han vuelto más confiables (en especial las que emplean colgajos microquirúrgicos, que superan el 90% de viabilidad), se llevan a cabo resecciones más amplias con reconstrucciones más seguras (por ejemplo en base de cráneo). Pero no sólo es necesario lograr una reconstrucción confiable sino también funcionalmente correcta y sobre todo cada vez más en nuestros días, alcanzar un resultado estético adecuado que permita en forma temprana y satisfactoria la reinserción social y laboral del paciente. Sin embargo, en algunas localizaciones de función especialmente compleja (laringe y lengua por ejemplo), el tratamiento quirúrgico de las lesiones voluminosas crea a menudo una seria alteración de la función que puede menoscabar una adecuada calidad de vida. La introducción de planes de quimioterapia, (basados fundamentalmente en platino y fluorouracilo), asociada a la radioterapia, ha introducido la posibilidad, en casos seleccionados, de mantener la misma tasa de sobrevida que la de los métodos tradicionales, preservando la función del órgano afectado. (Ver apartado sobre protocolo de preservación laríngea). Radioterapia En términos generales, la radioterapia con intención curativa está particularmente indicada en las lesiones con poca infiltración en profundidad, bien perfundidas (no necróticas) sin compromiso óseo o cartilaginoso. También se indicará en aquellos pacientes que no estén en condiciones de ser sometidos a cirugía o que rechacen el procedimiento. En caso de utilizar radioterapia normofraccionada, la dosis total que debe recibir el tumor primario y los ganglios linfáticos regionales comprometidos por tumor es de 70 Gy con un fraccionamiento de 2 Gy por día. Las regiones ganglionares cervicales y supraclaviculares no comprometidas por tumor y con bajo riesgo de compromiso tumoral metastásico, recibirán una dosis de 50 Gy con igual fraccionamiento. El tratamiento se realizará de lunes a viernes por un período de siete semanas. En caso de utilizar radioterapia como única modalidad terapéutica, en nuestra Institución priorizamos la utilización de radioterapia hiperfraccionada. En dicho caso, el tumor primario y las regiones ganglionares comprometidas recibirán una dosis total de 74.4 Gy con dos fracciones diarias de 1.2 Gy separadas por un intervalo de seis horas entre cada fracción. Las regiones ganglionares cervicales y supraclaviculares no comprometidas por tumor y con bajo riesgo de compromiso tumoral metastásico, recibirán una dosis de 50 Gy con una fracción diaria de 2 Gy. El tratamiento se realizará de lunes a viernes por un período de seis semanas y media. En caso de tumores inoperables, se debe utilizar un tratamiento de radioquimioterapia concurrente (ver plan inoperables.). En este caso la dosis total de radioterapia a administrar a nivel del tumor primario y ganglios linfáticos comprometidos será de 70 Gy. Se utilizarán dos fracciones diarias de 1.5 Gy cada una separadas por un intervalo se seis horas con excepción del día en que se administra la quimioterapia en cuyo caso se utilizará una fracción de 2 Gy. Las regiones ganglionares cervicales y supraclaviculares no comprometidas por tumor y con bajo riesgo de compromiso tumoral metastásico, recibirán una dosis de 50 Gy con una fracción diaria de 2 Gy. El tratamiento se realizará de lunes a viernes durante cinco semanas. Adyuvancia postoperatoria La adyuvancia post-operatoria se indicará cuando se presenten uno o más de los siguientes factores de riesgo: 1.Márgenes de exéresis inciertos o positivos. 2.Primario voluminoso (T3-T4). 3.Infiltración perineural. 4.Infiltración linfática o vascular. 5.Ruptura de la cápsula ganglionar. 6.Ganglios numerosos. 7.Ganglios ubicados fuera del área de drenaje primario del tumor (primer escalón).

18 16 PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO Los factores mencionados son predictivos del riesgo de recidiva o persistencia luego de cirugía; éstos son los universalmente aceptados, pero no los únicos. Aunque no todos tienen el mismo valor, se entiende que la presencia de varios de ellos empeora el pronóstico más que cuando se presentan en forma aislada. Dos importantes estudios randomizados han demostrado el beneficio sobre la radioterapia sola, de efectuar la adyuvancia postoperatoria con tratamientos concurrentes de quimio (100 mg CDDP en los días ) y radioterapia convencional. Por tal motivo, la adyuvancia con quimio y radioterapia convencional concurrentes será la modalidad a realizar en los pacientes que presenten alguno de los factores de riesgo enunciados más arriba. En caso de contraindicación para quimioterapia, se indicará directamente tratamiento radiante. De ser factible, el tratamiento adyuvante deberá comenzar antes de la 5ª semana de postoperatorio. La dosis de radioterapia postoperatoria propuesta es de 60 Gy en casos de tener márgenes negativos y de 66 Gy en caso de márgenes positivos o ganglios con ruptura capsular. El fraccionamiento es de 2 Gy por día cinco días por semana. l Plan para tumores inoperables Para los casos de M1, y los técnicamente irresecables, tanto a nivel del primario cuanto de las adenopatías, se propone realizar plan de inoperables. En los M1 se deberá además evaluar la posibilidad de una metastasectomía según el resultado del tratamiento sobre el primario y cuello. Tratamiento actual de quimioterapia + radioterapia concurrente en el Instituto Ángel H. Roffo Día 1 CDDP. Día 1 a 5 fluorouracilo infusión continua. Día 21 CDDP. Día 21 a 25 fluorouracilo infusión continua. Día 28 a 60 radioterapia hiperfraccionada. (ver abajo:*) Día 35 CDDP + fluorouracilo en bolo. Día 42 CDDP + fluorouracilo en bolo. Día 49 CDDP + fluorouracilo en bolo. Día 56 CDDP + fluorouracilo en bolo. *La dosis total de radioterapia a administrar a nivel del tumor primario y ganglios linfáticos comprometidos será de 70 Gy. Se utilizarán dos fracciones diarias de 1.5 Gy cada una separadas por un intervalo de seis horas con excepción del día en que se administra la quimioterapia en cuyo caso se utilizará una fracción de 2 Gy. Las regiones ganglionares cervicales y supraclaviculares no comprometidas por tumor y con bajo riesgo de compromiso tumoral metastásico, recibirán una dosis de 50 Gy con una fracción diaria de 2 Gy. El tratamiento se realizará de lunes a viernes durante cinco semanas. Generalidades sobre tratamiento de la enfermedad recurrente a) Con intención curativa En general los pacientes pasibles de rescate de recidivas luego de tratamientos con intención curativa son aquellos tratados por estadios tempranos. Lamentablemente son pocos los tratados por enfermedad avanzada y recidivada que pueden rescatarse con éxito y ello a un costo muy alto, sobre todo con sacrificio de una adecuada calidad de vida. No obstante, algunas localizaciones como la laringe se prestan más, por su especial anatomía, a la posibilidad de rescate. Las técnicas quirúrgicas actuales con su mejor armamentario reconstructivo, facilitan en algunos casos el intento terapéutico. También las nuevas técnicas de irradiación externa e interna contribuyen a este cometido, muchas veces con la posibilidad de asociarlas con los procedimientos quirúrgicos. Asimismo, en la actualidad, se ha visto que es posible reirradiar a dosis altas y útiles, asociadas o no con quimioterapia concurrente, a pacientes previamente irradiados con dosis también altas de radioterapia externa, aunque con una toxicidad muy elevada. Afortunadamente, hoy en día contamos con más medios de soporte que hacen posible intentar estos esfuerzos verdaderamente importantes. Debemos recordar que la peor evolución de estos pacientes es padecer una enfermedad locorregionalmente descontrolada. b) Con intención paliativa En estos casos queda la opción de quimioterapia para tratar de lograr, si las condiciones del paciente lo permiten, respuestas parciales (muy raramente completas). En los casos en que esto no sea viable, recordar que son de suma importancia todas las medidas (nutricionales, de analgesia, de apoyo psicológico y espiritual) que puedan contribuir a proporcionar una mejor calidad de sobrevida y de muerte, en conjunto con la contención necesaria del grupo familiar. Pautas de seguimiento l Pacientes con carcinoma epidermoide o indiferenciado de vía aerodigestiva superior Los pacientes que finalizaron su tratamiento por un carcinoma de vía aerodigestiva superior serán controlados clínicamente una vez cada dos meses durante el primer año de seguimiento y cada cuatro meses durante el segundo año.

19 CABEZA Y CUELLO 17 A partir del tercer año y hasta el quinto se controlarán cada seis meses y a partir del quinto, una vez por año. En aquellos pacientes en los que el examen sea difícil por características propias del paciente o, más frecuentemente, como resultado de tratamientos realizados (por ejemplo quimio y radioterapia), es aconsejable acortar los intervalos antes mencionados. Se procurará instruir a los pacientes para aumentar su estado de alerta ante posibles recidivas o segundos primarios, tanto de la vía aerodigestiva superior como de otros sitios (pulmón, esófago, vejiga, fundamentalmente) que comparten los mismos factores carcinogénicos. A aquellos pacientes que fuman y beben alcohol, se los instruirá para que dejen de hacerlo definitivamente (en realidad esto debería lograrse antes de comenzar cualquier tratamiento) y para que adopten hábitos higiénico-dietéticos adecuados. Todos los pacientes que hayan recibido radioterapia en la zona inferior del cuello, deben ser evaluados periódicamente en su función tiroidea para despistar un hipotiroidismo secuelar.

20 18 PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO CÁNCER DE LABIO El labio es una estructura de transición entre la piel y la mucosa oral. Para su clasificación se lo considera formando parte de la cavidad oral y se divide en 3 subsitios: labio superior, inferior y comisuras. El cáncer de labio es el tumor maligno más frecuente de la cavidad oral. La edad promedio es 60 años. Más del 90% de los casos se presentan en el sexo masculino y en el labio inferior. El factor etiológico más importante es la exposición prolongada a la radiación ultravioleta (esta superficie mucocutánea expuesta tiene un pigmento insuficiente para proteger de los efectos nocivos de la radiación UV). Es más frecuente entre personas de piel clara y también entre aquellos que tienen una exposición profesional al sol. Es uno de los pocos tumores que presentan mayor incidencia en poblaciones rurales que en urbanas. El antecedente de lesiones preneoplásicas está presente en el 20% de los casos: queilitis actínicas, leucoplasias, etc. Histológicamente el verdadero cáncer de labio es el carcinoma epidermoide. Más del 85% son bien diferenciados. Si bien pueden desarrollarse en esta localización tumores de glándulas salivares menores o carcinomas basocelulares que invaden secundariamente el labio, en realidad no se los considera verdaderos cánceres de labio. La conducta biológica del cáncer de labio (capacidad de invasión local y diseminación linfática) es intermedia entre el cáncer de piel y el de la mucosa oral. Clasificación Categorías T y N definidas por el examen clínico; la M por clínico y radiológico. Labio superior: superficie cutáneo-mucosa (mucosa seca) (140.0). Labio inferior: superficie cutáneo-mucosa (mucosa seca) (140.1). Comisuras: (140.6). Estadificación Ver cavidad oral Factores pronósticos Localización: peor pronóstico labio superior o comisuras (mayor % diseminación ganglionar) Tumor Factores histológicos* Invasión mandibular Compromiso ganglionar Tratamiento De acuerdo con la experiencia internacional la cirugía y la radioterapia ofrecen resultados comparables en el tratamiento del cáncer de labio. Ambas tienen ventajas y desventajas. La elección dependerá de la infraestructura disponible, experiencia y preferencia del equipo tratante. En el Instituto Angel H Roffo se considera a la cirugía como primera opción. La radioterapia se reserva para pacientes con contraindicaciones formales para la cirugía (coagulopatías, cardiopatías, etc.) o para pacientes que rechacen el tratamiento quirúrgico. Ventajas de la cirugía permite el estudio histológico de los márgenes de resección menor tiempo de tratamiento y rehabilitación evita complicaciones y secuelas de radioterapia: osteoradionecrosis, fibrosis retracción y atrofia muscular**. las recidivas post RT son de diagnóstico más difícil y comportamiento biológico más agresivo el resultado cosmético mejora con el tiempo l Cirugía del primario El margen de resección sugerido varía entre 0.5 a 1 cm. de acuerdo con las características del tumor primario. Serán pasibles de resecciones más amplias las lesiones con bordes imprecisos, infiltrantes, con histología agresiva o recidivadas. En todos los casos es imprescindible el control histológico intraoperatorio de los márgenes. De no contar con un patólogo entrenado durante el acto quirúrgico es preferible diferir el procedimiento. carcinoma in situ - lesiones preneoplásicas extensas resección del bermellón y avance mucoso. lesiones que involucren menos del 30% del labio resección en cuña, reconstrucción con cierre directo *espesor, patrón de crecimiento, número de mitosis, grado de diferenciación, invasión perineural, muscular, vascular **las secuelas de la RT se presentan en forma tardía, (10 años o más luego del tratamiento), por esta razón es preferible emplearla sólo en pacientes mayores de 60 años.