Nuevas estrategias en el tratamiento de la hiponatremia en el paciente oncológico

Transcripción

1 Nuevas estrategias en el tratamiento de la hiponatremia en el paciente oncológico Ramón de las Peñas Bataller Consorcio Hospital Provincial, Castellón

2 Hiponatremia y Cáncer (Na+sérico < 135 mmol/l) 880 pacientes hospitalizados. 3% de hiponatremias <120 mmol/l Porcel A, et al. Arch Intern Med. 2002;162: pacientes con cáncer hiponatremias en el trascurso del ingreso -87 hipopotasemias -49 hipocalcemias Berghmans T, et al. Support Care Cancer 1999; 8(3):

3 La hiponatremia disminuye la supervivencia.

4 Causas de hiponatremia en el paciente con cáncer. Quimioterapia: Ciclofosfamida, Vincristina, Vinblastina, Cisplatino, Melfalán Inmunomoduladores: Interferón, IL2 Anticuerpos monoclonales Emesis Hidratación Morfina y otros narcóticos Dolor Estrés físico y emocional

5 unexplained failure of renal sodium conservation. ectopic production and secretion by neoplastic cells of antidiuretic hormone (ADH) or an ADH-like substance. Schwartz WB, et al. Am J Med 1957; 23:

6 escenario Varón de 40 a. Afectación de pares craneales + dolor Ca. Indiferenciado sinonasal T4bN0 Na mmol/l Varón de 73 a. Desorientación, apatía, náuseas/vómitos Ca. bronquial de células pequeñas Na mmol/l

7 Diagnóstico y manejo de la hiponatremia por SIADH en el paciente oncológico SIADH ocurre en muchos tumores siendo más frecuente en cáncer de pulmón de células pequeñas (del 11 al 46%). Tipos de cáncer asociados con SIADH: - Pulmón de células pequeñas - Cabeza y cuello - Cerebral (primario y metastásico) - Hematológico (LLC, MM, LNHK...) - Piel (melanoma) - Gastrointestinal (esófago, gástrico, pancreático, colon) - Ginecológico - Mama - Próstata - Vejiga - Sarcoma -Timoma - Adrenal

8 Hiponatremia asociada al SIADH La secreción de vasopresina está inadecuadamente incrementada osmolaridad plasmática <275 mosm/kg 1. Yamamura Y, et al. OPC41061 a highly potent human vasopressin V2 receptor antagonist: Pharmacological profile and aquaretic by single and multiple oral dosing in rats. J Pharmacol Exp Therp 1998; 287(3):

9 SIADH: Definición Hiponatremia hipoosmolar con euvolemia - Descartada hipervolemia - Descartada hipovolemia - No situaciones de estímulo fisiológico de la ADH (postoperatorio, dolor ) Na +p < 135 mmol/l Osmo p < 275 mosm/kg Osmo u > 100 mosm/kg Na +u > 40 mmol/l con aporte de Na

10 HIPONATREMIA Na< 135 meq/l Osm p normal ó elevada Medir osmolalidad plasmática (Osm p ) Osm p disminuida ESTADO HIPOSMOLAR - Hiperglucemia - Administración manitol - Post-resección transuretral - Pseudohiponatremias - Hiperlipidemia - Hiperproteinemia Medir osmolalidad urinaria (Osm o ) y/o Iones en orina (Na o + K o ) Osm u > 100 mosm/kg Na o +K o >Na p Estimar el volumen Extracelular (VEC) Osm u < 100 mosm/kg Na o +K o < Na p - Polidipsia psicógena - Administración oral ó endovenosa de líquidos hipotónicos. - Disminución del filtrado glomerular. VEC VEC Hiponatremia HIPERVOLÉMICA VEC Ø Hiponatremia HIPOVOLÉMICA Hiponatremia NORMOVOLÉMICA - Insuficiencia Cardiaca - Cirrosis - Síndrome nefrótico - Insuficiencia renal - SIADH (buscar causa: fármacos, neurológica, pulmonar ) - Hipotiroidismo - Insuficiencia suprarrenal, hipocortisolismo Na o y Cl o < 20 meq/l Pérdidas extrarenales: - Vómitos - Diarrea - Cutáneas - Tercer espacio Na o y Cl o > 20 meq/l Pérdidas renales: - Diuréticos - Nefropatía pierde sal - Bicarbonaturia - Cetonuria - Diuresis osmótica - Síndrome cerebral pierde sal

11 PROGRESION SINTOMÁTICA

12 SIADH: opciones terapéuticas Restricción hídrica Suero salino isotónico Suero salino hipertónico Diuréticos de asa Demeclociclina Litio Urea Terapias extracorpóreas Antagonistas de los receptores de la vasopresina: vaptanes

13 SIADH: opciones terapéuticas Restricción hídrica Tratamiento inicial de elección en SIADH.? 0.8 L/día Corrección lenta de Na + y osm Sed y recurrencia de la hiponatremia corregida Bajo cumplimiento No debería ser utilizada para tratar hiponatremia sintomática

14 SIADH: opciones terapéuticas Suero salino hipertónico Indicado en pacientes sintomáticos No hay estudios randomizados Exige un control muy estricto Tasa de corrección: no superar 12 mmol/l en las primeras 24h y los 18 mmol/l en las primeras 48h. Peso= ml/h de SS al 3%= corrección de 1 mmol/l de Na + /h Probables complicaciones neurológicas severas N Engl J Med 2000

15 SIADH: opciones terapéuticas Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES J Pharmacol Exp Ther, 2006

16 Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES Lancet, 2008

17 Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES Lancet, 2008

18 Estudios de eficacia de los antagonistas v2 N Engl J Med 2006

19 Estudios de eficacia de los antagonistas v2 Tolvaptan en SIADH: estudios SALT-1 y SALT-2 Solo un 5% de pts exceden los límites de corrección. No hay complicaciones neurológicas Se corrige hiponatremia evitando restricción hídrica Control inicial de Na + cada 6-8 h parece suficiente, aumentando el control en casos de riesgo: alcoholismo, malnutrición, hipokaliemia, hiponatremia severa de inicio. no hay datos de supervivencia ni calidad de vida No hay datos sobre los trat. antineoplásicos utilizados en pts con SIADH asociado a cáncer Eur J of Endoc, 2011

20 Antagonistas V2: cuestiones pendientes Qué pacientes deben ser tratados? Hiponatremia aguda severa: No estudios comparativos con SSH, ni estudios de eficacia con Na<120mmol/L Posiblemente mejor iniciar con SSH Hiponatremia moderada o crónica y sintomática: No estudios comparativos con RH Posiblemente mejor iniciar con vaptanes Qué pacientes no deben ser tratados? Posiblemente en hiponatremia aguda severa (<120 mmol/l) hiponatremia hipovolémica Hiponatremia post-hsa anuria Embarazo y lactancia Suspensión del tratamiento? Siempre que exista hipernatremia a las 6-8 semanas con monitorización y reinicio si hiponatremia Papel en SIADH asociado a cáncer quimiosensible? PENDIENTE: no estudios específicos en SIADH asociado a cáncer

21 Algoritmo de tratamiento de la hiponatremia

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25 Conclusiones Hiponatremia= trastorno electrolítico más frecuente en ptes hospitalizados, con significativa morbi-mortalidad La causa más frecuente de hiponatremia= SIADH El diagnóstico de SIADH exige una correcta valoración de osmolaridad y volumen extracelular El manejo del SIADH en pacientes con cáncer incluye: suero salino hipertónico, restricción hídrica y antagonistas V2 Quedan por definir: Papel de los antagonistas V2 en el tratamiento de la hiponatremia aguda sintomática Lugar de los antagonistas V2 en el tratamiento de la hiponatremia de tumores quimiosensibles